Ретко мокрење и други симптоми: бол, грозница, оток

Међу поремећајима повезаним са уринарном функцијом, уролози обраћају пажњу на такав симптом као што је ретко мокрење - смањење запремине урина који производе бубрези (диуреза) и, сходно томе, смањење његовог излучивања из бешике.

Ово одступање се назива олигурија (грчки oligos – мало + uron – урин), означено кодом R34 према ICD-10.

Тешко је прецизно одредити норму излученог урина, јер овај биохемијски процес зависи од уноса течности, физичке активности и многих других фактора. Међутим, просечна дневна количина урина код здраве одрасле особе сматра се 1,4-1,7 литара, а број мокрења обављених током дана може варирати од пет до седам. А први знаци олигурије су смањење ових индикатора за трећину.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Према стручним проценама Центара за контролу и превенцију болести (САД), олигурија погађа људе свих узраста, али се чешће открива код новорођенчади и раног детињства због коморбидитета и високог морбидитета који доводе до дехидрације. Дијагностикује се 11,5% чешће код мушких пацијената.

По учесталости, дијагноза „анурије и олигурије“ заузима седмо место на листи симптома повезаних са проблемима са уринарним трактом, а налази се на другом месту међу најопаснијим знацима нефролошких и уролошких болести.

Према подацима објављеним у Међународном друштву за нефрологију, учесталост олигурије и смањеног излучивања урина значајно варира у зависности од клиничке ситуације. У Северној Америци, овај симптом се бележи код приближно 1% одраслих пацијената које лече уролози и до 5% оних који су хоспитализовани.

Акутна бубрежна инсуфицијенција са олигуријом се утврђује код скоро 10% пацијената на одељењу интензивне неге новорођенчади, а након кардиохируршких интервенција достиже 15-30%. Штавише, више од две трећине пацијената са историјом ретког мокрења није испуњавало критеријуме за ниво креатинина у крвном серуму. И само смањење излучивања урина, које се примећује код више од половине пацијената у критичном стању, предодређује значајно већи ризик од смрти.

Према званичној статистици, 2015. године у Сједињеним Државама два пацијента су умрла од акутне олигурије, а смртни исход за 683 пацијента са тешким клиничким током болести постао је неизбежан због погоршања стања услед смањења запремине и учесталости излучивања урина.

[ 5 ]

Узроци ретко мокрење

Одмах ћемо напоменути да ретко мокрење у врућини нема никакве везе са патологијом: једноставно, када је температура ваздуха превисока, тело се штити од прегревања повећаним знојењем, а како би се спречила дехидрација и поремећај хомеостазе воде и соли, аутономни нервни систем даје бубрезима „команду“ да смање активност излучивања воде и повећају њену реапсорпцију у тубулама.

Екстраренална олигурија је повезана са узроцима ретког мокрења као што је опструкција уринарног тракта - ако су делимично блокирани тумором у бешици или каменцима у бубрегу. Иако, пре свега, међу болестима и патолошким стањима код којих се јављају симптоми ретког мокрења, уролози укључују:

• дехидрација тела (дехидрација) због губитка течности услед продуженог повраћања или дијареје, као и хиперхидроза услед грознице и инфективне интоксикације;
• смањење брзине гломеруларне филтрације код акутне бубрежне инсуфицијенције (хепаторенални синдром) и хроничне бубрежне инсуфицијенције;
• акутни тубулоинтерстицијални нефритис;
• пијелонефритис;
• гломерулонефритис (запаљење бубрежних гломерула);
• наследна полицистична болест бубрега;
• бубрежна амилоидоза;
• цироза;
• хронична срчана инсуфицијенција, коронарна болест срца, инфаркт;
• миокардитис (запаљење срчаног мишића);
• тешка артеријска хипертензија (која може довести до развоја артериоларне нефросклерозе са делимичном бубрежном дисфункцијом). Поред тога, хипертензија обично прати акутни гломерулонефритис, тј. може бити секундарна променама васкуларног тонуса;
• хипотиреоза или аутоимуни тироидитис;
• аутоимуне болести као што су системски лупус или Гудпастуров синдром.

Излучивање урина је нагло смањено у развоју стања која захтевају хитну медицинску интервенцију: перитонитис и сепса; кардиогени и анафилактички шок; хемоуремијски синдром; крварење и хиповолемијски (хеморагични) шок.

[ 6 ]

Фактори ризика

Поред свих наведених болести, фактори ризика за олигурију укључују повећану секрецију хормона хипофизе вазопресина (антидиуретски хормон, АДХ) – физиолошког регулатора излучивања воде путем бубрега. Поремећај његове производње може настати због оштећења хипоталамуса и хипофизе: формирање тумора, краниоцеребрална траума, инфективна упала (менингитис или енцефалитис), конгениталне аномалије (хидроцефалус, церебеларна атрофија итд.), патологије периферног нервног система.

Такође постоји велика вероватноћа да се овај поремећај уринарног тракта јави код онколошких болести које погађају плућа, штитну жлезду, генитоуринарне органе мушкараца и жена, гастроинтестинални тракт и панкреас; код Јуинговог саркома и леукемије код деце и адолесцената.

Диуреза се може смањити приликом узимања лекова као што су антихолинергички и антихипертензивни агенси, диуретици петље, аминогликозидни и кинолонски антибиотици, деривати нитрофурана, антитуморски лекови (метотрексат, цисплатин, алвоцидиб, итд.).

Нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) инхибирају бубрежну синтезу вазодилататорних простагландина, а њихова употреба код деце са грозницом и интеркурентном дехидрацијом изазива акутну олигурију.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза

Са прекомерним лучењем АДХ и, сходно томе, значајним повећањем његове концентрације у крвној плазми, диуреза код одраслих може се смањити на 0,4-0,5 литара дневно, што у многим случајевима објашњава патогенезу смањења броја мокрења.

Дакле, прекомерна производња АДХ се примећује током дехидрације организма - када се запремина међућелијске течности нагло смањи и број мокрења смањи - у акутним стањима и тешким облицима болести. Исто се дешава и код наглог смањења запремине циркулишуће крви (хиповолемија) - у случајевима крварења.

Синтеза овог хормона је повећана код хипертензије - као одговор на повећане нивое алдостерона (хормона коре надбубрежне жлезде) и ангиотензина II које производе бубрези. Као део система који одржава равнотежу воде и соли (ренин-ангиотензин-алдостерон), оба ова неурохормона изазивају задржавање воде у телу, појачавајући антидиуретички ефекат вазопресина.

Код хроничне срчане инсуфицијенције и цирозе јетре, ослобађање АДХ може бити резултат такозваног осмотског окидача, када неуротрансмитери реагују на недостатак интраваскуларног волумена крви као да је у питању хиповолемија.

Недостатак хормона штитне жлезде, узрокован хипотиреозом или аутоимуним тироидитисом, системски сузбија метаболизам и узрокује ретко мокрење.

А са гломерулонефритисом и почетном фазом акутне бубрежне инсуфицијенције, процес филтрације крвне плазме гломерулима нефрона се успорава, што доводи до смањења диурезе и смањења броја мокрења.

У присуству онкологије, патогенеза развоја олигурије повезана је са синдромом лизе туморских ћелија и ослобађањем повећаних количина калијума, фосфата и азотних база у крв. А затим њихово разграђивање мокраћном киселином доводи до хиперурикемије и хиперфосфатемије, услед чега високе концентрације мокраћне киселине и калцијум фосфата у бубрежним тубулама потенцирају ризик од акутног оштећења бубрега и смањења производње урина.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми ретко мокрење

Између осталих симптома, ретко мокрење са едемом се јавља код хроничне срчане инсуфицијенције и цирозе јетре, гломерулонефритиса и упале бубрега код деце. Едем у комбинацији са олигуријом, као и повећана жеђ и ретко мокрење уз обилно пијење могу бити присутни у клиничким симптомима трећег степена артеријске хипертензије.

Едем бубрежног паренхима - са смањењем броја мокрења, протеинуријом и хематуријом - примећује се у случајевима њихове амилоидне дистрофије уз редовну хемодијализу.

Код пацијената који су претрпели акутни цереброваскуларни инцидент, ретко мокрење након можданог удара (хеморагичног или исхемијског) је део неуролошких поремећаја. А ово може бити још једна потврда опсежног оштећења можданих структура (хипоталамус, темпорална и фронтална зона) због његове краткотрајне хипоксије.

Ретко мокрење са болом било које локализације објашњава се рефлексним смањењем диурезе: симпатички нервни систем реагује на синдром бола ослобађањем адреналина и норепинефрина, што повећава ниво вазопресина, што утиче на стварање урина у бубрезима.

Пацијенти са гломерулонефритисом, артериоларном нефросклерозом и полицистичном болешћу бубрега жале се на ретко мокрење и болове у леђима. Поремећај одлива урина из бубрега - конгенитална хидронефроза код деце, као и развој едема бубрега и уретера код трудница узрокују смањење мокрења, праћено болом у леђима, боку или трбушној дупљи, као и мучнином и повраћањем. Главобоље и болни осећаји у трбушној пределу примећују се код ацетонемијског синдрома.

Напомена: смеђи урин и ретко мокрење су знак недостатка течности у телу, што доказује вишак садржаја урохрома (супстанце која садржи жучне пигменте) у урину.

Ретко мокрење код детета

Нормална учесталост мокрења код деце варира у великој мери и зависи од узраста. Тако, већина деце до треће или четврте године мокри око десет пута дневно, а тинејџери - колико и одрасли.

Али и деца могу патити од олигурије. Истина, физиолошки условљено ретко мокрење код детета у прва два или три дана након рођења је последица успостављања лактације код мајке и ванматеричног варења код бебе. Али у будућности, случајеви смањеног мокрења и засићеније боје урина не би требало да прођу незапажено: овај симптом може бити упозорење на развој дехидрације, коју мала деца изузетно тешко подносе.

Штавише, код одојчади, олигурија са палпабилним бубрезима указује на тромбозу бубрежних вена, полицистичну болест бубрега, мултицистичну дисплазију или хидронефрозу.

Искуство показује да су разлози за ретко мокрење код деце у основи исти као и код одраслих, али код било каквих инфекција и хипертермије, симптом смањене диурезе код деце је израженији.

Према речима педијатара, овај симптом се најчешће јавља код заразних болести (укључујући респираторне вирусне болести) и акутне бубрежне инсуфицијенције код деце.

Ретко мокрење код жена

Поред горе наведених општих разлога за ретко мокрење код жена, постоје и специфични разлози - током реструктурирања тела повезаног са менопаузом и трудноћом.

Ретко мокрење током трудноће најчешће се примећује код ране токсикозе (због честог повраћања) и гестозе (са повишеним крвним притиском). Поред тога, током периода трудноће, активност антидиуретског хормона (АДХ) се повећава, што је олакшано повећањем нивоа неурохормона ангиотензиногена у крви - као одговор на повећање садржаја женских полних хормона (естрогена и естрадиола) у крви, што је природно за ово стање, чији се рецептори налазе у органима уринарног система.

Током менопаузе, олигурију изазивају функционални поремећаји аутономног нервног система, делимично регулисани неурохормонима хипофизе и хипоталамуса, као и промене у функционисању ендокриног система и општег метаболизма.

Ретко мокрење код мушкараца

По правилу, ретко мокрење код мушкараца се примећује код бубрежне инсуфицијенције, уролитијазе, упалних процеса у генитоуринарним органима, тумора у генитоуринарном систему, срчаних проблема, високог крвног притиска, болести мозга или кичмене мождине.

На пример, ретко мокрење са болом, сечењем и грчевима у доњем делу стомака може бити узроковано сужавањем уретре, хиперплазијом, аденомом или малигним тумором простате. Међутим, најчешће се у овим случајевима дијагностикује исхурија - задржавање урина због немогућности потпуног пражњења бешике.

Индиректни фактори који нарушавају нормалан процес мокрења могу укључивати алкохолизам (који изазива цирозу јетре), злоупотребу диуретика, интензивну антибиотску терапију, нервну напетост итд.

Обрасци

Као што сте видели, патолошко смањење броја мокрења може бити узроковано многим разлозима, а у зависности од етиологије, олигурија - као симптом уринарне дисфункције - дели се на врсте: примарну бубрежну, секундарну бубрежну и екстрареналну.

Примарна бубрежна олигурија (ренална) је директно повезана са оштећењем структуре бубрега или исхемијом његових крвних судова. То укључује конгениталне патологије и дисфункције бубрега, инфламаторне процесе, акутну тубуларну некрозу, примарне гломеруларне болести и васкуларне лезије (на пример, артериоларну нефрослерозу).

Секундарна бубрежна олигурија (преренална) је функционална реакција структурно нормалних бубрега на недовољну циркулацију крви (хипоперфузију) током крварења, сепсе, шок стања, дехидрације (изазване повраћањем, дијарејом, опсежним опекотинама), можданих удара, кардиоваскуларних болести итд. Да би се нормализовао интраваскуларни волумен - због мобилизације ренин-ангиотензин-алдостеронског система и активације симпатичког нервног система - долази до смањења брзине гломеруларне филтрације, повећава се реапсорпција електролита и воде, а смањује се излучивање урина. Чини две трећине свих дијагностикованих случајева смањеног мокрења код акутне бубрежне инсуфицијенције.

Екстраренална олигурија (постренална) односи се на ретко мокрење због механичке или функционалне опструкције протока урина у уретеру, бешици или уретри.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Компликације и посљедице

Генерално, продужена уринарна инсуфицијенција и акутна бубрежна инсуфицијенција могу имати озбиљне краткорочне и дугорочне последице и компликације. Све зависи од етиологије, старости и стања других система организма.

Међутим, развој акутне бубрежне инсуфицијенције јавља се у скоро две трећине случајева, а код деце млађе од годину дана, тешко акутно оштећење бубрега које захтева терапију замене бубрежне функције има веома високу стопу смртности (до 30%).

Као резултат задржавања течности, натријума и калијума у телу, долази до кршења хомеостазе воде и електролита и кисело-базне равнотеже, што доводи до развоја метаболичке ацидозе; компликација кардиоваскуларног система (укључујући артеријску хипертензију, срчану инсуфицијенцију са аритмијом и плућним едемом); хематолошких и неуролошких поремећаја.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Дијагностика ретко мокрење

Лако је открити такав симптом као ретко мокрење: олигурија се дефинише ако је излучивање урина мање од 1 мл по килограму телесне тежине на сат код деце и мање од 0,5 мл код одраслих. Ово је један од клиничких знакова бубрежне инсуфицијенције повезане са смањеном диурезом.

Напори лекара усмерени су на утврђивање узрока овог симптома, за шта је неопходан преглед. Раде се анализе крви: опште, биохемијске, за ниво креатинина, ренина, АДХ, за присуство нефрогених антитела и имунореактивности; код мушкараца - за присуство простатног антигена.

Код акутне олигурије одређује се хемодинамика са запремином циркулишуће крви.

Узимају се анализе урина: опште (клиничке), дневне, бактериолошке, за ниво натријума, специфичну густину и осмолалност. По потреби се прописују и други лабораторијски тестови ради разјашњења дијагнозе.

Инструментална дијагностика подразумева визуелизацију релевантних органа, за шта се користи ултразвучни преглед бубрега и бешике, рендгенски снимак уретре (уретрографија). Одређују се карактеристике функционисања бешике (пуњење, пражњење и његова брзина), за шта се изводе урофлоуметрија и цистометрија. У ретким случајевима је потребна магнетна резонанца уз употребу контрастног средства.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Диференцијална дијагноза

С обзиром на спектар болести са овим симптомом, диференцијалну дијагностику могу спроводити лекари различитих специјализација (уз додатни преглед). Али све наведено се своди на анализе крви и урина у хитним ситуацијама.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Третман ретко мокрење

Погрешно је мислити да лечење ретког мокрења може бити само симптоматско - уз помоћ диуретика; или да ће лечење народним лековима помоћи (што је у овом случају неприхватљиво, јер већина коришћених биљака има диуретичка својства).

Уролози упозоравају да се диуретици користе за лечење секундарне бубрежне олигурије (то јест, изазване хипертензијом, срчаном инсуфицијенцијом или цирозом јетре) - када екскреторна функција бубрега није оштећена, а као одговор на дејство лека, моћи ће да обезбеде филтрацију плазме и производњу урина у нормалним количинама.

Дакле, етиологија овог симптома и стање бубрега одређују метод лечења олигурије и лекове који се користе, а циљ терапије је нормализација уринарне функције. И код већине пацијената, акутно стање је подложно интензивној терапији без развоја тешке бубрежне инсуфицијенције.

Да би се повећала диуреза у случајевима секундарне (пререналне) олигурије, обично се примењују диуретици петље манитол (манитол, диосмол, ренитол) или фуросемид (интравенозно кап по кап); доза се израчунава на основу телесне тежине. Употреба ових лекова захтева праћење нивоа натријума и калијума у серуму.

А за побољшање интрареналне циркулације крви (ако пацијент нема тешку дехидрацију), допамин се такође користи интравенозно.

Да би се обновио садржај течности и повећала диуреза, деци се парентерално даје натријум хлорид у облику изотоничног раствора, као и Рингеров раствор.

За повећање запремине урина у случајевима ретког мокрења са едемом повезаним са хроничном срчаном и надбубрежном инсуфицијенцијом, хипертензијом или хипотиреозом, може се користити лек Толваптан (инхибитор антидиуретичког хормона), који повећава ниво натријума у крви.

Превенција

Просечна одрасла особа излучује око 75-80% течности која се дневно конзумира урином, тако да је главни метод спречавања ретког мокрења оптималан режим пијења и контрола количине воде која улази у организам.

Лекари снажно саветују да престанете да пијете алкохол, лечите постојеће болести и узимате лекове само у складу са лекарским препорукама.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Прогноза

Да би се нагласила стварна опасност од наглог смањења учесталости мокрења и критичног смањења производње урина бубрезима, довољно је напоменути веома висок проценат смртних исхода - у одсуству благовремене хитне (често реанимационе) медицинске помоћи. Ако се ретко мокрење остави без пажње, развој овог симптома може довести до терминалног стања.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]