Прогресивна миоклонусна епилепсија.

Прогресивна миоклонусна епилепсија је полиетиолошки синдром. Тренутно је идентификовано око 15 нозолошких облика који су комбиновани са прогресивном миоклонусном епилепсијом. Прогресивна миоклонусна епилепсија је сложен синдром који обухвата комбинацију миоклонуса, епилепсије, когнитивног оштећења и разних других неуролошких поремећаја (најчешће церебеларне атаксије) са прогресивним током.

Дијагностичка тријада прогресивне миоклонусне епилепсије:

1. Миоклонични напади.
2. Тоничко-клонични напади.
3. Прогресивни неуролошки поремећаји (обично атаксија и деменција).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Болести код којих се јавља прогресивна миоклонусна епилепсија

Прогресивна миоклонусна епилепсија се јавља код следећих болести:

1. Унверихт-Лундборгова болест:
   • 1. „Балтички миоклонус“;
   • 2. „Медитерански миоклонус“.
2. Лафорина болест.
3. Денто-рубро-паллидо-Левисова атрофија.
4. Цероидна липофусциноза:
   • 1. Касно инфантилно;
   • 2. Средњи;
   • 3. Малолетник;
   • 4. Одрасли.
5. Гошерова болест тип 3.
6. Сијалидоза, тип 1.
7. Салидоза, тип 2, галактосијалидоза.
8. МЕРФ синдром.
9. ГМ2 ганглиозидоза (тип III).

Болести које се граниче са прогресивном миоклонус-епилепсијом (комбинација епилепсије и миоклонуса):

1. Комбинација примарне епилепсије и фамилијарног миоклонуса (ретко)
2. Теј-Саксова болест
3. Фенилкетонурија
4. Липофусциноза новорођенчета (Сантавуори-Халтиа синдром)
5. Субакутни склерозирајући паненцефалитис
6. Вилсон-Коноваловљева болест
7. Кројцфелдт-Јакобова болест

Акутна стања у којима се може јавити миоклонус епилепсије:

1. Интоксикација метил бромидом, бизмутом, стрихнином.
2. Вирусни енцефалитис.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Унверихт-Лундборгова болест

Ова болест је описана у две подгрупе пацијената. Један облик је први пут идентификован у Финској и касније је назван балтички миоклонус. Други - на југу Француске (Марсеј) и тренутно се назива медитерански миоклонус.

Дијагностички критеријуми за Унверихт-Лундборгову болест укључују:

• Почетак болести је између 6. и 15. године (у 86% случајева - између 9. и 13. године).
• Тоничко-клонични епилептични напади.
• Миоклонус.
• ЕЕГ: пароксизми шиљака или полишиљкасто-таласних комплекса са фреквенцијом од 3-5 у секунди.
• Прогресивни ток са додатком тешке церебеларне атаксије и деменције.

Миоклонус код Унверихт-Лундборгове болести, као и код свих прогресивних миоклонусних епилепсија, односи се на кортикални миоклонус. Може бити спонтан и примећен у мировању, или повезан са покретима (акциони миоклонус или миоклонус акције) и тиме значајно отежати свакодневне активности пацијента. Миоклонус трзања такође изазивају сензорни стимулуси (стимулусно-сензитивни или рефлексни миоклонус) као што су додир, светлост, звук итд. Миоклонус може имати различиту дистрибуцију по телу и варира у интензитету чак и код истог пацијента. Обично је асинхрон, може преовладавати у једном екстремитету или једној половини тела, са појачавањем се може проширити на друге делове тела и понекад се јавља као генерализовани миоклонусни напад са или без минималног оштећења свести. Код већине пацијената, миоклонус има прогресиван ток.

Епилепсија код Унверихт-Лундбергове прогресивне миоклонусне епилепсије најчешће се јавља у облику генерализованих клонично-тонично-клоничних нападаја кратког трајања, који се називају и „миоклонична каскада“. У терминалној фази прогресивне миоклонусне епилепсије често се примећује клонични епилептични статус.

Већина пацијената развија тешку церебеларну атаксију и деменцију.

Код пацијената са медитеранским миоклонусом (раније познатим као Рамзеј Хантов синдром), епилептични напади и деменција су веома слабо изражени, а у неким случајевима могу чак и бити одсутни. Ген одговоран за Унверихт-Лундбергову болест налази се на хромозому 21, што је потврђено код пацијената са медитеранском варијантом болести.

Лафорина болест

Болест се наслеђује аутозомно рецесивно и почиње у узрасту од 6-19 година. Манифестна манифестација су генерализовани тонично-клонични епилептични напади. Потоњи се често комбинују са парцијалним окципиталним пароксизмима у облику једноставних халуцинација, скотома или сложенијих визуелних поремећаја. Визуелни пароксизми су карактеристичан знак Лафорине болести, примећени код 50% пацијената већ у раним стадијумима болести. Након епилептичних напада, обично се развија тешки миоклонус мировања и акције. Атаксија је често маскирана тешким миоклонусом. Когнитивно оштећење може се манифестовати већ на почетку болести. Тежи ментални поремећаји карактеристични су за узнапредовали стадијум болести. Могуће је пролазно кортикално слепило. У терминалној фази, пацијенти су везани за кревет и имају деменцију. Смрт наступа 2-10 година након почетка болести.

На ЕЕГ-у у почетним фазама болести детектују се појединачни спајк-талас или полиспајк-талас комплекси. Карактеристичан је феномен фотосензитивности. Како болест напредује, главна активност се успорава, повећава се број горе поменутих пароксизмалних пражњења, појављују се фокалне аномалије, посебно у потиљачним пределима, а физиолошки обрасци ноћног сна су грубо поремећени. На ЕМГ-у се детектује миоклонус у мировању.

Дијагноза. Светлосна микроскопија открива Лафорина тела у можданој кори, ткиву јетре и скелетним мишићима. Најинформативнија и најприступачнија метода је преглед биопсија коже, посебно у пределу подлактице.

Денто-рубро-паллидо-Левисова атрофија

Ово је ретка болест која се наслеђује аутозомно доминантним обрасцем и карактерише се дегенерацијом денто-рубралног и палидо-Луис система. Патогенеза се заснива на присуству CAG триплета. Карактеристична је антиципација у наредним генерацијама и варијабилна клиничка експресивност наследног дефекта. Старост почетка варира од 6 до 69 година. Карактеристична је церебеларна атаксија, комбинована са дистонијом, хореоатетозом, а понекад и паркинсонизмом. Прогресивна миоклонус епилепсија и брзо прогресивна деменција се примећују у 50% случајева. Главни дијагностички проблем је разликовање ове болести од Хантингтонове хореје. ЕЕГ показује изливе спорих таласа и генерализоване „шиљкасте таласе“.

[ 10 ]

Цероидна липофусциноза

Цероидна липофусциноза (цереброретинална дегенерација) је липидоза коју карактерише таложење аутофлуоресцентних липопигмената у централном нервном систему, хепатоцитима, срчаном мишићу и мрежњачи. Примарни биохемијски дефект који је у основи болести није познат. Цероидна липофусциноза је један од узрока прогресивне миоклонусне епилепсије. Постоји неколико врста цероидне липофусцинозе: инфантилна, касноинфантилна, рана јувенилна или интермедијарна, јувенилна и одрасла форма.

Инфантилни тип Сантавуори-Халтије се манифестује након 6-8 месеци и у строгом смислу не припада прогресивним миоклонусним епилепсијама.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Касни инфантилни тип Јанског-Билшовског

Јански-Стронгијелшовски почиње у узрасту од 1 до 4 године са поремећајима покрета, атаксијом, поремећајима говора. Типична је ментална ретардација. Развијају се епилептични напади и миоклонус. До 5. године обично се развија атрофија оптичког живца. Ток је брзо прогресиван. ЕЕГ показује епилептичку активност у облику шиљака и комплекса „полишиљ-талас“. Електронска микроскопија открива грануларне лизозомске инклузије у биопсијама коже, периферних нерава и ректумалне слузокоже.

Јувенилни тип Спиелмеиер-Вогт-Сјогрен

Шпилме-јер-Фогт-Шегренова болест је честа у скандинавским земљама. Болест почиње у узрасту од 4 до 14 година (у 70% случајева - од 6 до 10 година) са смањењем оштрине вида (ретинитис пигментоза) и постепеним прогресирањем менталних поремећаја. После 2-3 године, придружују се екстрапирамидални симптоми (успореност покрета, тремор сличан Паркинсоновој болести), церебеларна атаксија, миоклонус, пирамидална инсуфицијенција, апсанси или генерализовани тонично-клонични напади. Миоклонус је јасно заступљен у мишићима лица. Редослед симптома може да варира. У терминалној фази болести, миоклонични напади постају готово константни и често се развија клонични епилептични статус. Смрт обично наступа око 20 година старости. Ултраструктурни преглед коже и лимфоцита открива вакуолизоване лимфоците периферне крви и карактеристичне профиле интрацелуларних (интрализозомалних) инклузија у облику „отисака прстију“.

Куфса, облик за одрасле

Куфс је ретка болест. Старост почетка болести варира од 11 до 50 година. Постепено се развијају деменција, церебеларна атаксија и дискинезија. У терминалној фази се примећују епилептични напади и миоклонус. Нема оштећења вида. Смртоносни исход се јавља приближно 10 година након почетка болести. Типичне патоморфолошке промене се налазе у биопсијама мозга: интрацелуларне инклузије у облику „отисака прстију“ и осмофилне грануларне групе. Приликом прегледа других органа, дијагноза је теже поставити.

[ 16 ], [ 17 ]

Гошерова болест

Гошеова болест је позната у три облика: инфантилном (тип I), јувенилном (тип II) и хроничном (тип III). Последњи тип Гошеове болести може се манифестовати као прогресивна миоклонусна епилепсија. Болест је узрокована недостатком бета-глукоцереброзидазе и карактерише се акумулацијом глукоцереброзида у различитим ткивима тела.

Почетак болести варира од детињства до одраслог доба. Болест се манифестује спленомегалијом, анемијом и неуролошким симптомима у облику супрануклеарне парализе погледа и/или страбизма, генерализованих тонично-клоничних или парцијалних напада. У раним фазама се такође примећују атаксија и умерена интелектуална ометеност. Како болест напредује, развијају се миоклонични пароксизми. Ток је прогресиван. На ЕЕГ-у се налазе мултифокални комплекси „полиспајк-талас“. Акумулације глукоцереброзида налазе се у биопсијама различитих органа, циркулишућих лимфоцита и коштане сржи, као и у ректалној слузокожи. Прогнозу болести карактерише значајна варијабилност.

Сијалидоза, тип I

Болест се заснива на недостатку неуроаминидазе. Тип наслеђивања је аутозомно рецесиван. Болест почиње између 8. и 15. године. Први симптоми су често оштећење вида (ноћно слепило), миоклонус и генерализовани епилептични напади. Интелигенција обично није погођена. Миоклонус се примећује у мировању, повећава се вољним покретима и додиром. Сензорна стимулација провоцира развој масивног билатералног миоклонуса. Најтипичнији симптом је миоклонус мишића лица - спонтан, неправилан, са претежном локализацијом у периоралном подручју. За разлику од миоклонуса у удовима, фацијални миоклонус перзистира током спавања. Често се примећују атаксија и парестезија у удовима. На очном дну се налази карактеристичан симптом „коштице трешње“, понекад - замућење стакластог тела. Ток је прогресиван. Миоклонус је повезан са генерализованим спајк-талас комплексима на ЕЕГ-у. Неуроамидазни недостатак се детектује у културама лимфоцита и фибробласта. У већини случајева (уз ретке изузетке), миоклонус брзо напредује и доводи до инвалидитета пацијента.

[ 18 ]

Сијалидоза, тип II

Сијалидоза типа II (галактосијалидоза) је узрокована недостатком бета-галактозидазе и описана је првенствено на јапанском језику. Манифестује се менталном ретардацијом, ангиокератомом, хондродистрофијом, хепатоспленомегалијом и ниским растом. На очном дну се види знак коштице трешње. Може се развити синдром прогресивног миоклонуса-епилепсије.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

МЕРФ синдром

МЕРФ синдром или „миоклонус-епилепсија са искиданим црвеним влакнима“ односи се на митохондријалне енцефаломиопатије (митохондријалне цитопатије). Болест се наслеђује по митохондријалном типу и преноси се по мајчиној линији. Старост појаве МЕРФ синдрома варира од 3 до 65 година. Поред миоклонуса и генерализованих напада, примећују се прогресивна деменција, церебеларна атаксија и спастичност; ређи су: атрофија оптичког нерва, сензоринеурални губитак слуха, миопатски симптоми, клинички и ЕМГ знаци периферне неуропатије. Редослед појаве симптома код МЕРФ синдрома варира од случаја до случаја: неуролошки, сензорни и ментални поремећаји могу се јавити неколико година пре појаве епилептичних напада, миоклонуса и атаксије. Клиничка експресивност је веома варијабилна и полиморфна чак и унутар породице. Тежина МЕРФ синдрома је такође веома варијабилна. ЕЕГ показује абнормалну позадинску активност у 80% случајева; комплексе шиљак-талас у 73%. Џиновски евокирани потенцијали се примећују у свим случајевима. Неуроимиџинг (КТ, МРИ) открива дифузну кортикалну атрофију, лезије беле масе различите величине, калцификације базалних ганглија и фокалне кортикалне лезије ниске густине. Биопсија скелетних мишића открива карактеристичну патоморфолошку особину - испрекидана црвена влакна. У неким случајевима, митохондријалне абнормалности се откривају током прегледа коже.

ГМ2 ганглиозидоза тип III

Болест се наслеђује аутозомно рецесивно. Болест се заснива на недостатку ензима хексозаминидазе типа А (као код Теј-Саксове болести, али не тако изражено и не тако екстензивно). Болест почиње да се манифестује у детињству или адолесценцији. Развија се церебеларна атаксија, дизартрија, затим напредују деменција, спастичност, дисфагија, дистонија, епилептични напади и миоклонус. Неки пацијенти имају атипичан феномен „кости трешње“ у фундусу. Болест напредује споро током много година. Неки пацијенти живе и до 40 година.