Миоклонус

Миоклонус је изненадно, кратко, трзање мишића које се јавља као резултат активне контракције мишића (позитивни миоклонус) или (ретко) пада постуралног мишићног тонуса (негативни миоклонус).

Нозолошкој дијагностици треба да претходи адекватан синдромски опис миоклонуса. Потоњи има неколико сложених клиничких карактеристика. Посебно, клиничка анализа миоклонуса мора нужно узети у обзир његове карактеристике као што су степен генерализације и природа дистрибуције (локализације), тежина, синхроност/асинхроност, ритмичност/аритмија, перманентност/епизодичност, зависност од провоцирајућих стимулуса, динамика у циклусу „будност-сан“.

На основу горе наведених карактеристика, миоклонични синдроми могу значајно да варирају код појединачних пацијената. Дакле, миоклонус је понекад ограничен на захваћеност једног мишића, али чешће погађа неколико или чак много мишићних група до потпуне генерализације. Миоклонични трзаји могу бити строго синхрони у различитим мишићима или асинхрони, углавном су аритмични и могу, али и не морају бити праћени покретом у зглобу. Њихова тежина може варирати од једва приметне контракције до оштрог општег трзаја, који може довести до пада пацијента. Миоклонус може бити појединачни или понављајући, веома упоран или флуктуирајући, или строго пароксизмалан (на пример, епилептични миоклонус). Осцилаторни миоклонус карактеришу изненадни („експлозивни“) покрети који трају неколико секунди, обично су узроковани неочекиваним стимулусима или активним покретима. Постоји спонтани миоклонус (или миоклонус у мировању) и рефлексни миоклонус, изазван сензорним стимулусима различитих модалитета (визуелни, аудитивни или соматосензорни). Постоје миоклонуси узроковани вољним покретима (акциони, намерни и постурални миоклонус). Коначно, постоје миоклонуси зависни и независни од циклуса „будност-сан“ (нестају и не нестају током спавања, појављују се само током спавања).

Према дистрибуцији, разликују се фокални, сегментни, мултифокални и генерализовани миоклонус (слично синдромској класификацији дистоније).

Горе наведене клиничке карактеристике миоклонуса (или, другим речима, синдромске анализе) обично се допуњују патофизиолошком и етиолошком класификацијом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоматски миоклонус

Симптоматски (секундарни) миоклонус се развија у оквиру различитих неуролошких болести.

Болести складиштења су низ болести које показују карактеристичан скуп синдрома у облику епилептичних напада, деменције, миоклонуса и неких неуролошких и других манифестација. Многе од ових болести почињу у одојчади или детињству.

• Лафорина болест је редак поремећај који се наслеђује аутозомно рецесивно. Болест дебитује у узрасту од 6-19 година. Типични су генерализовани тонично-клонични епилептични напади, који се често комбинују са парцијалним окципиталним пароксизмима у облику једноставних визуелних халуцинација, појаве скотома или сложенијих визуелних поремећаја. Визуелни пароксизми су карактеристичан знак Лафорине болести, код 50% пацијената се јављају већ у раним стадијумима болести. Убрзо се развија тешки миоклонични синдром, који често прикрива пратећу атаксију. Описано је пролазно кортикално слепило. У терминалној фази развија се тешка деменција, пацијенти су везани за кревет. ЕЕГ показује епилептичку активност у облику комплекса „шиљак-спори талас“ и „полишиљак-спори талас“, посебно у окципиталним пределима. У дијагностици се велики значај придаје детекцији Лафориних телашца у биопсији коже у пределу подлактице (употребом светлосне микроскопије). Фатални исход се јавља неколико година након почетка болести.
• ГМ ₂ - ганглиозидоза (Теј-Саксова болест) се наслеђује аутозомно рецесивно и дебитује у првој години живота са менталном ретардацијом; неуролошки статус открива прогресивну генерализовану хипотонију, слепило и губитак свих вољних покрета. Хипотонију замењује спастичност и опистотонус; развијају се епилептични генерализовани и парцијални миоклонични напади и хелолепсија. Приликом прегледа фундуса открива се симптом „коштице трешње“. Пацијенти умиру у 2. или 3. години живота.
• Цероидну липофусцинозу карактерише таложење липопигмената у централном нервном систему, хепатоцитима, срчаном мишићу и мрежњачи. Постоји неколико врста цероидне липофусцинозе: инфантилна, касноинфантилна, рана јувенилна (или интермедијарна), јувенилна и адултна. У свим варијантама, централна манифестација је прогресивна миоклонусна епилепсија. Електронска микроскопија коже и лимфоцита открива карактеристичне профиле „отиска прста“.

• Сијалидоза.
  • Миоклонус коштице трешње је сијалидоза типа I. Болест се заснива на недостатку неуроаминидазе (тип наслеђивања је аутозомно рецесиван). Болест почиње између 8. и 15. године живота. Главни симптоми су: оштећење вида, миоклонус и генерализовани епилептични напади. Миоклонус се примећује у мировању, појачава се при вољним покретима и при додиру. Сензорна стимулација изазива развој масивног билатералног миоклонуса. Најтипичнији симптом је миоклонус мишића лица: спонтан, неправилан, са претежном локализацијом око уста. Миоклонус лица перзистира током спавања. Карактеристична је атаксија. На очном дну - симптом „костице трешње“, понекад - замућење стакластог тела. Ток је прогресиван. На ЕЕГ-у - комплекси „шиљак-спори талас“, који се поклапају са генерализованим миоклонусом.
  • Још један редак облик сијалидозе је галактосијалидоза. Манифестује се недостатком галактозидазе (одређене у лимфоцитима и фибробластима), што се манифестује менталном ретардацијом, ангиокератомом, хондродистрофијом и ниским растом, епилептичним нападима и миоклоничном хиперкинезом.
• Гошеова болест је позната у 3 облика: инфантилном (тип I), јувенилном (тип II) и хроничном (тип III). Управо тип III понекад може да се манифестује као прогресивна миоклонусна епилепсија, као и спленомегалија, смањена интелигенција, церебеларна атаксија и пирамидални синдром. ЕЕГ показује епилептичку активност у облику комплекса „полиспајк-спори талас“, а у неким случајевима се повећава амплитуда ССЕП-а. Акумулације глукоцереброзида налазе се у биопсијама различитих органа, лимфоцита и коштане сржи.

Наследне дегенеративне болести малог мозга, можданог стабла и кичмене мождине (спиноцеребеларне дегенерације).

• Унверихт-Лундборгова болест је најпознатији облик такозваних прогресивних миоклонусних епилепсија. Детаљно су проучаване две популације пацијената са овом болешћу: у Финској (ова варијанта миоклонуса је недавно названа Балтички миоклонус) и Марсејска група (Рамзијев Хантов синдром, такође назван Медитерански миоклонус). Обе варијанте имају сличну клиничку слику, старост појаве болести и тип наслеђивања (аутозомно рецесивно). У око 85% случајева, болест почиње у 1-2. деценији живота (6-15 година). Главни синдроми су миоклонусни и епилептични. Епилептични напади су најчешће клонично-тонично-клоничне природе. Акциони миоклонус постепено напредује и постаје главни маладаптивни фактор. Миоклонус се може трансформисати у напад. Могућа је и блага атаксија и споро прогресивно интелектуално оштећење. Други неуролошки симптоми нису карактеристични.
• Фридрајхова атаксија, поред осталих симптома, може се манифестовати и као миоклонични синдром. Болест почиње пре краја пубертета (у просеку 13 година), типични су споро прогресивна атаксија (сензорна, церебеларна или мешовита), пирамидални синдром, дисбазија, дизартрија, нистагмус и соматски поремећаји (кардиомиопатија, дијабетес мелитус, скелетни деформитети, укључујући Фридрајхово стопало).

Наследне дегенеративне болести са претежним захватањем базалних ганглија.

• Вилсон-Коноваловљева болест се често развија у младом добу на позадини симптома дисфункције јетре и манифестује се полиморфним неуролошким (разне врсте тремора, хореја, дистонија, акинетско-ригидни синдром, миоклонус), менталним и соматским (хеморагични синдром) поремећајима. Проучавање метаболизма бакра и протеина и откривање Кајзер-Флајшеровог прстена омогућавају нам да поставимо исправну дијагнозу.
• Торзиона дистонија се прилично често комбинује са миоклонусом (као и са тремором), али је ова комбинација посебно карактеристична за симптоматску миоклоничну дистонију (Вилсон-Коноваловљева болест, постенцефалитички паркинсонизам, лизозомалне болести складиштења, одложена постаноксична дистонија итд.) и наследни дистонијско-миоклонусни синдром.
• Халерворден-Шпацова болест је ретка породична болест која почиње у детињству (пре 10. године) и карактерише се прогресивном дисбазијом (деформитет стопала и споро растућа крутост у удовима), дизартрија и деменција. Извесна хиперкинеза (хореја, дистонија, миоклонус) се открива код 50% пацијената. У неким случајевима описани су спастичност, епилептични напади, пигментни ретинитис и атрофија оптичког нерва. ЦТ или МРИ показују оштећење глобус палидуса услед акумулације гвожђа („тигрово око“).
• Кортикобазална дегенерација је болест код које се миоклонус сматра прилично типичним симптомом. Прогресивни акинетско-ригидни синдром код зрелог пацијента, праћен невољним покретима (миоклонус, дистонија, тремор) и латерализованом кортикалном дисфункцијом (апраксија удова, синдром ванземаљске руке, сложени поремећаји осетљивости) указују на кортикобазалну дегенерацију. Болест се заснива на асиметричној фронтопаријеталној атрофији, која се понекад открива на ЦТ или МРИ.

Неке болести које се манифестују као деменција, попут Алцхајмерове болести и посебно Кројцфелдт-Јакобове болести, могу бити праћене миоклонусом. У првом случају, неваскуларна деменција долази у први план у клиничкој слици, док се у другом случају деменција и миоклонус јављају на позадини других прогресивних неуролошких синдрома (пирамидалних, церебеларних, епилептичних итд.) и карактеристичних ЕЕГ промена (тро- и полифазна активност акутног облика са амплитудом до 200 μV, која се јавља на фреквенцији од 1,5-2 Hz).

Вирусни енцефалитиси, посебно енцефалитис изазван вирусом херпес симплекса, субакутни склерозирајући енцефалитис, Економов енцефалитис и арбовирусни енцефалитис, често су праћени (заједно са другим неуролошким манифестацијама) миоклонусом, што је прилично карактеристичан елемент њихове клиничке слике.

Метаболичке енцефалопатије код болести јетре, панкреаса, бубрега, плућа, поред поремећаја свести, често се манифестују симптомима као што су тремор, миоклонус, епилептични напади. Негативни миоклонус (астериксис) је веома карактеристичан за метаболичку енцефалопатију (видети доле), у овим случајевима је обично билатерални и понекад се јавља у свим удовима (па чак и у доњој вилици). Астериксис може имати и кортикално и субкортикално порекло.

Посебну групу метаболичких енцефалопатија чине неке митохондријалне болести праћене миоклонусом - MERRF и MELAS синдроми.

• Миоклонус епилепсија, искидана црвена влакна (MERRF) наслеђује се по митохондријалном типу. Старост почетка болести варира од 3 до 65 година. Најтипичније манифестације су синдром прогресивне миоклонус епилепсије, који је праћен церебеларном атаксијом и деменцијом. Иначе, клиничку слику карактерише полиморфизам: сензоринеурална глувоћа, миопатски симптоми, атрофија оптичког нерва, спастичност, периферна неуропатија, сензорно оштећење. Тежина тока је такође изузетно варијабилна. ЕЕГ показује абнормалну основну активност (80%), комплексе спајк-спори талас, комплексе полиспајк-спори талас, дифузне споре таласе, фотосензитивност. Откривају се џиновски SSEP-ови. ЦТ или МРИ откривају дифузну кортикалну атрофију, промене беле масе различитог степена тежине, калцификације базалних ганглија и фокалне кортикалне лезије ниске густине. Биопсија скелетних мишића открива карактеристичну патоморфолошку особину - „поцепана“ црвена влакна. Биохемијска анализа открива повишен ниво лактата.
• Митохондријална енцефаломиопатија са лактатном ацидозом и епизодама сличним можданом удару (МЕЛАС синдром) је узрокована специфичним мутацијама у митохондријалној ДНК. Први знаци болести се обично јављају у узрасту од 6-10 година. Један од најважнијих симптома је нетолеранција на физички напор (након чега се пацијент осећа горе, јавља се мишићна слабост, а понекад и мијалгија). Карактеристичне су главобоље сличне мигрени са мучнином и повраћањем. Још један необичан и карактеристичан симптом су епизоде сличне можданом удару са главобољом, фокалним неуролошким симптомима (пареза и парализа удова и мишића инервисаних кранијалним нервом, коматозна стања), изазивају их грозница, интеркурентне инфекције и склоне су рецидиву. Узроковане су акутним недостатком енергетских ресурса у ћелијама и, као резултат тога, високом осетљивошћу на потенцијалне токсичне ефекте („метаболички мождани удари“). Карактеристични симптоми су епилептични напади (парцијални и генерализовани конвулзивни), миоклонус, атаксија. Како болест напредује, развија се деменција. Генерално, слика је веома полиморфна и варијабилна код појединачних пацијената. Миопатски синдром је такође варијабилан и обично слабо изражен. Биохемијски тестови крви откривају лактатну ацидозу, а морфолошки преглед биопсије скелетних мишића открива симптом „поцепаних“ црвених влакана.

Токсичне енцефалопатије, које се манифестују, поред осталих симптома, као миоклонус, могу се развити као резултат тровања (бизмут, ДДТ) или употребе/предозирања одређених лекова (антидепресиви, анестетици, литијум, антиконвулзиви, леводопа, МАО инхибитори, неуролептици).

Енцефалопатије изазване физичким факторима могу се манифестовати и као типичан миоклонични синдром.

• Постхипоксична енцефалопатија (Ланц-Адамсов синдром) карактерише се намерним и акционим миоклонусом, понекад комбинованим са дизартријом, тремором и атаксијом. У тешким случајевима, пацијент се ослобађа миоклонуса само у потпуно опуштеном лежећем положају, сваки покушај покрета доводи до „експлозије“ генерализованог миоклонуса, лишавајући сваку могућност самосталног кретања и бриге о себи. Лек избора је клоназепам, а добар ефекат овог лека сматра се једном од потврда дијагнозе.
• Миоклонус код тешке трауматске повреде мозга може бити или њена једина последица или комбинован са другим неуролошким и психопатолошким поремећајима.

Фокалне лезије централног нервног система (укључујући дентато-оливарне лезије које узрокују палатински миоклонус) различите етиологије (мождани удар, стереотактичка интервенција, тумор), поред миоклонуса, праћене су изразитим истовременим неуролошким симптомима и одговарајућим анамнезним подацима, што олакшава дијагнозу.

Спинални миоклонус карактерише локална дистрибуција, стабилност манифестација, независност од егзогених и ендогених утицаја, а развија се са различитим лезијама кичмене мождине.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патофизиолошка класификација миоклонуса

Патофизиолошка класификација миоклонуса указује на извор његовог настанка у нервном систему:

• кортикални (соматосензорни кортекс);
• субкортикални (између кортекса и кичмене мождине);
• стабљика (ретикуларни);
• кичмени;
• периферни (у случају оштећења кичмених коренова, плексуса и живаца).

Неки аутори комбинују субкортикални и миоклонус можданог стабла у једну групу.

• Кортикалном миоклонусу претходе ЕЕГ промене у облику шиљака, комплекса шиљак-спори талас или спорих таласа. Латентни период између ЕЕГ и ЕМГ пражњења одговара времену спровођења побуђења дуж пирамидалног тракта. Кортикални миоклонус може бити спонтан, изазван покретом (кортикални акциони миоклонус) или спољашњим стимулусима (кортикални рефлексни миоклонус). Може бити фокални, мултифокални или генерализовани. Кортикални миоклонус је најчешће дистални и јавља се у флексорима; често се комбинује са Кожевниковљевом епилепсијом, Џексоновим и секундарно генерализованим тонично-клоничним нападима. Примећује се патолошко повећање амплитуде ССЕП-ова (до формирања џиновских ССЕП-ова). Поред тога, код кортикалног миоклонуса, полисинаптички рефлекси дуге петље су значајно појачани.
• Код субкортикалног миоклонуса не постоји временска веза између ЕЕГ-а и ЕМГ-а. ЕЕГ пражњења могу пратити миоклонус или потпуно бити одсутна. Субкортикални миоклонус може бити генерисан таламусом и манифестује се генерализованим, често билатералним, миоклонусом.
• Ретикуларни миоклонус настаје у можданом стаблу повећаном ексцитабилношћу каудалне ретикуларне формације, углавном гигантоцелуларног језгра, одакле се импулси преносе каудално (до спиналних моторних неурона) и рострално (до кортекса). Ретикуларни миоклонус се често карактерише генерализованим аксијалним трзањем, при чему су проксимални мишићи више захваћени него дистални. Код неких пацијената може бити фокални. Ретикуларни миоклонус може бити спонтан, акциони или рефлекторни. За разлику од кортикалног миоклонуса, ретикуларном миоклонусу недостаје веза између ЕЕГ и ЕМГ промена и џиновских SSEP-ова. Полисинаптички рефлекси су појачани, али кортикално евоковани одговор није. Ретикуларни миоклонус може подсећати на појачани рефлекс преплашања (примарна хипереплексија).
• Спинални миоклонус може се јавити код инфаркта, инфламаторних и дегенеративних болести, тумора, повреда кичмене мождине, спиналне анестезије итд. У типичним случајевима, фокални је или сегментни, спонтан, ритмичан, неосетљив на спољашње стимулусе и, за разлику од миоклонуса церебралног порекла, не нестаје током спавања. Код спиналног миоклонуса, ЕМГ активност прати сваку контракцију мишића, а ЕЕГ корелати су одсутни.

Ако покушамо да „вежемо“ патофизиолошку класификацију за одређене болести, то ће изгледати овако.

• Кортикални миоклонус: тумори, ангиоми, енцефалитис, метаболичке енцефалопатије. Међу дегенеративним болестима, ова група укључује прогресивне моклонусне епилепсије (MERRF синдром, MELAS синдром, липидозе, Лафорина болест, цероидна липофусциноза, фамилијарни кортикални миоклонусни тремор, Унверихт-Лундборгова болест са варијантама балтичког и медитеранског миоклонуса, целијакија, Ангелманов синдром, дентато-рубро-палидо-Луисова атрофија), јувенилну миоклонусну епилепсију, постаноксични Ленс-Адамсов миоклонус, Алцхајмерову болест, Кројцфелдт-Јакобову болест, Хантингтонову хореју, оливопонтоцеребеларну дегенерацију, кортикобазалну дегенерацију. Кожевниковска епилепсија, поред крпељног енцефалитиса, може бити повезана са Расмусеновим енцефалитисом, можданим ударом, туморима и, у ретким случајевима, мултиплом склерозом.
• Субкортикални миоклонус: Паркинсонова болест, мултипла системска атрофија, кортикобазална дегенерација. Ова група треба да укључи и велопалатински миоклонус (идиопатски, са можданим ударом, туморима, мултиплом склерозом, трауматском повредом мозга, неуродегенеративним болестима).
• Спинални миоклонус: инфламаторна мијелопатија, тумори, траума, исхемијска мијелопатија итд.
• Периферни миоклонус: оштећење периферних нерава, плексуса и коренова.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Етиолошка класификација миоклонуса

Треба напоменути да је патофизиолошки механизам неких миоклоничних синдрома још увек слабо познат, стога је лекару вероватно погодније да размотри етиолошку класификацију, која миоклонус дели у 4 групе: физиолошки, есенцијални, епилептични, симптоматски (секундарни).

• Физиолошки миоклонус.
  • Миоклонус спавања (заспавање и буђење).
  • Миоклонус страха.
  • Миоклонус изазван интензивним физичким напорима.
  • Штуцање (неке његове варијанте).
  • Бенигни инфантилни миоклонус током храњења.
• Есенцијални миоклонус.
  • Наследни миоклонус-дистонски синдром (Фридрајхов мултипли парамиоклонус или миоклонична дистонија).
  • Ноћни миоклонус (периодични покрети удова, синдром немирних ногу).
• Епилептични миоклонус.
  • Кожевниковска епилепсија.
  • Миоклоничне апсансе.
  • Инфантилни спазми.
  • Леннок-Гастоов синдром.
  • Јувенилна миоклонична епилепсија Јанса.
  • Прогресивна миоклонична епилепсија и неке друге епилепсије детињства.
• Симптоматски миоклонус.
  • Болести складиштења: болест Лафориних тела, ГМ ганглиозидоза (Теј-Саксова болест), цероидна липофусциноза, сијалидоза, Гошеова болест.
  • Наследне дегенеративне болести малог мозга, можданог стабла и кичмене мождине (спиноцеребеларне дегенерације): балтички миоклонус (Унверихт-Лундборгова болест), медитерански миоклонус (Рамзи-Хантов синдром), Фридрајхова атаксија, атаксија-телангиектазија.
  • Дегенеративне болести са претежним оштећењем базалних ганглија: Вилсон-Коноваловљева болест, торзиона дистонија, Халерворден-Шпацова болест, кортикобазална дегенерација, прогресивна супрануклеарна парализа, Хантингтонова хореја, мултипла системска атрофија итд.
  • Дегенеративне деменције: Алцхајмерова болест, Кројцфелдт-Јакобова болест.
  • Вирусни енцефалитис (херпесни енцефалитис, субакутни склерозирајући паненцефалитис, Економов енцефалитис, арбовирусни енцефалитис итд.).
  • Метаболичке енцефалопатије (укључујући митохондријалне, као и отказивање јетре или бубрега, синдром дијализе, хипонатремију, хипогликемију итд.).
  • Токсична енцефалопатија (интоксикација бизмутом, антидепресивима, анестетицима, литијумом, антиконвулзивима, леводопом, МАО инхибиторима, неуролептицима).
  • Енцефалопатије изазване излагањем физичким факторима (постхипоксични Ланц-Адамсов синдром, посттрауматски миоклонус, топлотни удар, електрични удар, декомпресија).
  • Фокална лезија ЦНС-а (мождани удар, неурохирургија, тумори, трауматска повреде мозга).
  • Повреде кичмене мождине.
• Психогени миоклонус.

[ 13 ], [ 14 ]

Физиолошки миоклонус

Физиолошки миоклонус се може јавити под одређеним околностима код здраве особе. Ова група обухвата миоклонус спавања (успавање и буђење); миоклонус трзања; миоклонус изазван интензивним физичким напором; штуцање (неке од његових варијанти) и бенигни миоклонус одојчади током храњења.

• Понекад природни физиолошки тремори приликом успављивања и буђења код анксиозних особа могу постати узрок страха и неуротичних искустава, али се лако елиминишу рационалном психотерапијом.
• Миоклонус престраха може бити не само физиолошки, већ и патолошки (синдром престраха, видети доле).
• Интензивна физичка активност може изазвати изоловане пролазне миоклоничне контракције бенигне природе.
• Штуцање је честа појава. Овај симптом се заснива на миоклоничној контракцији дијафрагме и респираторних мишића. Миоклонус може бити и физиолошки (на пример, након преједања) и патолошки (код болести гастроинтестиналног тракта или, ређе, грудних органа), укључујући болести нервног система (иритација френичног нерва, оштећење можданог стабла или оштећење горњих вратних сегмената кичмене мождине). Штуцање може бити узроковано токсичним ефектима. Коначно, може бити и чисто психогено.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Есенцијални миоклонус

Есенцијални миоклонус је прилично ретка наследна болест. Постоје и фамилијарни (аутозомно доминантно наслеђивање) и спорадични облици. Болест почиње у 1. или 2. деценији живота и није праћена другим неуролошким и менталним поремећајима, нема промена на ЕЕГ-у. Клиничке манифестације укључују неправилно, аритмично и асинхроно трзање и трзање са мултифокалном или генерализованом дистрибуцијом миоклонуса. Потоњи се погоршавају вољним покретима. ССЕП нису повећани чак ни током миоклоничног покрета, што указује на његово субкортикално порекло. До недавно се ова болест називала Фридрајхов мултипли парамиоклонус. Пошто може изазвати дистоничне симптоме (тзв. дистонични миоклонус), а сам синдром је осетљив на алкохол, мултипли парамиоклонус и миоклонична дистонија се сада сматрају истом болешћу и називају се наследни миоклонус-дистонијски синдром.

Још један облик есенцијалног миоклонуса сматра се ноћним миоклонусом, познатим као „периодични покрети удова“ (термин предложен у међународној класификацији поремећаја спавања). Овај поремећај није прави миоклонус, иако је укључен у савремене класификације миоклоничних синдрома. Болест карактеришу епизоде понављајућих, стереотипних покрета у ногама у облику екстензије и флексије у зглобовима кука, колена и скочног зглоба, који се јављају током површинских (I-II) фаза сна и често су праћени дисомнијом. Покрети нису праћени променама на ЕЕГ-у или буђењем. Периодични покрети током спавања могу се комбиновати са синдромом немирних ногу. Потоњи карактерише изненадна појава и брзо растућа парестезија у ногама, која се обично јавља пре почетка сна и изазива неодољиву потребу за померањем ногу. Кратак покрет ногу тренутно елиминише осећај нелагодности. За оба синдрома, обично су ефикасни лекови леводопа и бензодиазепина (најчешће клоназепам) и опијати.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Епилептични миоклонус

Код епилептичног миоклонуса, миоклонични напади доминирају клиничком сликом, али нема знакова енцефалопатије, барем у почетним фазама. Епилептични миоклонус се може манифестовати у облику изолованих епилептичних миоклоничних трзања код epilepsia partialis continua (епилепсија Кожевниковског), фотосензитивне епилепсије, идиопатског „стимулус-сензитивног“ миоклонуса, миоклоничних апсана. Ова група такође укључује групу дечјих миоклоничних епилепсија са опсежнијим манифестацијама: инфантилни спазми, Ленокс-Гастоов синдром, јувенилна миоклонична епилепсија Јанца, прогресивна миоклонична епилепсија, рана миоклонична енцефалопатија, бенигна миоклонична епилепсија детињства.

Кожевниковски епилепсија (epilepsia partialis continud) је првобитно описана као једна од варијанти хроничног облика пролећно-летњег енцефалитиса који преносе крпељи, манифестује се константним фокалним ритмичким клоничним контракцијама мишића мале амплитуде (кортикални миоклонус), које захватају један део тела. Најчешће су захваћени мишићи лица и дистални делови удова. Трзање је константно, обично траје много дана, па чак и година, понекад се примећује секундарна генерализација у тонично-клонични напад. Сличан синдром, али са прогресивним током, описан је код дифузнијег хемисферичног оштећења (хронични Расмусенов енцефалитис), његова нозолошка независност остаје контроверзна. Кожевниковски епилепсијски синдром је описан и код болести као што су апсцес, гранулом, мождани удар, субдурални хематом, тумор, краниоцеребрална траума, некетотично хипергликемијско стање (посебно у присуству хипонатремије), хепатична енцефалопатија, мултипла склероза, MELAS синдром. Описани су и јатрогени облици (пеницилин, итд.).

Миоклоничне апсансе. Просечна старост појаве епилепсије са миоклоничним апсансима (Тасинаријев синдром) је 7 година (од 2 до 12,5 година). Нагли почетак апсанса прати се билатералним ритмичким миоклоничним трзајима, који се примећују у мишићима раменог појаса, руку и ногу, мишићи лица су укључени у мањој мери. Покрети могу повећати интензитет и добити тонички карактер. Кратки трзаји и тоничне контракције могу бити симетрични или преовладавати на једној страни, узрокујући окретање главе и трупа. Током напада могући су и респираторни застој и нехотично мокрење. Губитак свести током апсанса може бити потпун или делимичан. Свака епизода миоклоничног апсанса може трајати од 10 до 60 секунди. Напади се могу јављати више пута дневно, а чешћи су у јутарњим сатима (у року од 1-3 сата након буђења). У ретким случајевима, примећују се епизоде миоклоничног апсанса. У већини случајева, апсанси су комбиновани са генерализованим конвулзивним нападима, који се обично карактеришу ниском учесталошћу (отприлике једном месечно или ређе). Често се примећује смањење интелигенције. Резистенција на антиконвулзиве је прилично типична. Етиологија је непозната, понекад се примећује генетска предиспозиција.

Инфантилни спазми (Вестов синдром) класификују се као епилепсије зависне од старости. Прве манифестације болести јављају се у доби од 4-6 месеци. Синдром карактеришу типични напади, ментална заосталост и хипсаритмија на ЕЕГ-у (неправилна високонапонска спора спајк-талас активност), што је чинило основу Вестове тријаде. Инфантилни спазми се обично карактеришу симетричним, билатералним, изненадним и кратким контракцијама типичних мишићних група (флексорни, екстензорни и мешовити спазми). Најчешће се примећују флексорни спазми, који се манифестују као кратак наклон (ако су укључени трбушни мишићи), при чему руке изводе покрет аддукције или абдукције. Напади савијања трупа и аддукције руку подсећају на оријентални поздрав и називају се „салам напади“. Учесталост напада веома варира (у тешким случајевима јављају се неколико стотина пута дневно). Већина напада је груписана у кластере, често се јављају ујутру након буђења или приликом заспања. Током напада понекад се примећују девијација очију и нистагмоидни покрети. Инфантилни спазми могу бити секундарни (симптоматски), идиопатски и криптогени. Секундарни облици су описани код перинаталних лезија, инфекција, церебралних малформација, туберозне склерозе, повреда, конгениталних метаболичких поремећаја, дегенеративних болести. Инфантилне спазме треба разликовати од бенигних неепилептичних инфантилних спазми (бенигни миоклонус одојчади), потоњи није праћен епилептичним пражњењима на ЕЕГ-у и самостално пролази у наредним годинама (до 3 године). У будућности, 55-60% деце са инфантилним спазмима може развити друге врсте нападаја (Ленок-Гастоов синдром).

Ленокс-Гастоов синдром карактеришу типичне ЕЕГ промене [спикови-спори таласи са пражњењем на нижој фреквенцији (2 Hz) него код типичних апанси (3 Hz)], ментална ретардација и специфични типови нападаја, укључујући миоклоничне трзаје, атипичне апансе и астатичке нападе (епилептички напади пада, акинетички напади).

Синдром обично почиње изненадним падовима, напади постају чешћи, јавља се статус епилептикус, интелектуалне функције се погоршавају, могући су поремећаји личности и хроничне психозе. Приближно 70% деце са овим синдромом има тонске нападе. Кратки су, трају неколико секунди и манифестују се флексорним покретима главе и трупа или екстензијским покретима, као и девијацијом очију или падом пацијента. Напади могу бити асиметрични или претежно једнострани. Понекад тонску фазу прати аутоматско понашање. Већина тоничких нападаја развија се током спавања.

Атипичне апсансе се примећују код приближно једне трећине пацијената са Ленокс-Гасто синдромом. Оне су дуже од типичних апсанса и праћене су различитим моторичким феноменима (климање главом, фацијални миоклонус, постурални феномени итд.). Поред атоничних и тоничких напада, типични су миоклонични и миоклонично-атонски напади, који такође доводе до падова пацијента (епилепсија са миоклонично-астатичким нападима). Могући су и други типови нападаја (генерализовани тонично-клонични, клонични; парцијални напади се ређе примећују). Свест обично остаје јасна. Етиолошки, 70% случајева Ленокс-Гасто синдрома повезано је са перинаталним повредама.

Јувенилна миоклонична епилепсија Јанца („импулсивни петит мал“) почиње у другој деценији живота (најчешће између 12 и 24 године) и карактерише се миоклоничним нападима, понекад повезаним са генерализованим тонично-клоничним нападима и/или апсансима. Преовлађују миоклонични напади, које карактеришу изненадне кратке, билатерално симетричне и синхроне контракције мишића. Покрети углавном захватају рамена и руке, ређе мишиће трупа и ногу. Напади су изоловани или груписани у кластере. Пацијент може пасти на колена током напада. Током миоклоничних напада, свест остаје нетакнута, чак и ако се јављају у серији или у слици миоклоничног епилептичног статуса.

Генерализовани тонично-клонични напади се обично јављају након (у просеку, 3 године) појаве миоклоничних напада. Типично, напад почиње миоклоничним трзајима, повећавајући интензитет до генерализованог миоклонуса, који прелази у генерализовани тонично-клонични напад. Ова типична слика се назива „миоклонични гранд мал“, „импулсивни гранд мал“, „клонично-тоничко-клонични напад“). Напади се јављају готово искључиво након буђења ујутру.

Апсанси се обично примећују у атипичном облику и јављају се код 15-30% пацијената у просечној старости од 11,5 година. Интелигенција обично није погођена.

Тешка миоклонична епилепсија код одојчади почиње у првој години живота. У почетку се јављају генерализовани или унилатерални клонични напади без продромалних симптома. Миоклонични трзаји и парцијални напади се обично јављају касније. Миоклонични напади се често јављају у једној руци или глави, а затим се трансформишу у генерализоване; обично се јављају неколико пута дневно. Могу се јавити и атипични одсуства и сложени парцијални напади са атоничним или неповољним феноменима или аутоматизмима. Карактеристично је кашњење у психомоторном развоју и појава прогресивног неуролошког дефицита у облику атаксије и пирамидалног синдрома. Наследно оптерећење епилепсијом се открива код 15-25% пацијената. МРИ не открива специфичне абнормалности.

Рана миоклонична енцефалопатија почиње у првом месецу живота. Карактерише је рана појава парцијалних миоклоничних епилептичних трзаја, након чега следе једноставни парцијални напади (девијација ока, апнеја итд.), затим масивнији или генерализовани миоклонус, тонички грчеви (јављају се касније) и друге врсте напада. Карактеристична је хипотонија мишића трупа, билатерални пирамидални знаци и могуће захваћеност периферних нерава. Психомоторни развој је оштећен. Дете или умире у прве 2 године живота или пада у перзистентно вегетативно стање. Етиологија није прецизно позната.

Бенигна миоклонична епилепсија код детињства обично почиње миоклоничним трзајима код иначе нормалног детета узраста између 4 месеца и 3 године. Дечаци су чешће погођени. Миоклонични трзаји могу бити суптилни, али временом постају очигледни. Напади се постепено генерализују и захватају труп и удове, што резултира климањем главом и подизањем руку у страну, као и флексијом доњих удова. Може се приметити девијација очију навише, а могући су и изненадни падови. Миоклонични напади су кратки (1-3 секунде) и могу се јавити неколико пута дневно. Свест је обично очувана. Друге врсте напада су одсутне.

[ 24 ], [ 25 ]

Други миоклонични синдроми

У закључку описа миоклонуса, прикладно је поменути још неколико изузетно јединствених синдрома који се ретко помињу у руској литератури.

Палатински миоклонус (миоклонус меког непца, велопалатински миоклонус, нистагмус меког непца, тремор меког непца) једна је од манифестација миоритмије. Може се посматрати изоловано као ритмичке (2-3 у секунди) контракције меког непца или у комбинацији са сличним ритмичким миоклонусом, готово неразлучивим од тремора, на језику, доњој вилици, гркљану, дијафрагми и дисталним деловима руку (класична миоритмија). Миоритмија је ритмички миоклонус који се разликује од тремора (паркинсонског) углавном по ниској фреквенцији (1-3 Hz) и карактеристичној дистрибуцији. Понекад се, уз велопалатински миоклонус, примећује и вертикални очни миоклонус („љуљање“); овај синдром се назива окулопалатински миоклонус. Миоритмија нестаје током спавања (понекад су патолошки покрети приметни током спавања). Миоритмија без палатинског миоклонуса је ретка. Изоловани миоклонус меког непца може бити идиопатски или симптоматски (тумори у малом мозгу и мосто-мозгом углу, мождани удар, енцефаломијелитис, траума). Идиопатски миоклонус често нестаје током спавања, анестезије и у коматозном стању. Симптоматски миоклонус меког непца је стабилнији у овим стањима. Најчешћи узроци генерализоване миоритмије су васкуларне лезије можданог стабла и церебеларна дегенерација повезана са алкохолизмом или синдромом малапсорпције.

Опсоклонус (синдром плешућих очију) је миоклонична хиперкинеза окуломоторних мишића, која се манифестује брзим трзајивим хаотичним, претежно хоризонталним покретима очних јабучица. Може се приметити хаотична смена хоризонталних, вертикалних, дијагоналних, кружних и покрета сличних клатнима различите фреквенције и амплитуде. Према неким запажањима, опсоклонус перзистира током спавања, интензивирајући се по буђењу, често се погрешно сматра нистагмусом, који се од опсоклонуса разликује по присуству 2 фазе: споре и брзе. Опсоклонус указује на органску лезију веза церебеларног стабла и често је праћен генерализованим миоклонусом, атаксијом, интенционим тремором, хипотонијом итд. Главни етиолошки фактори су вирусни енцефалитис, мултипла склероза, тумори можданог стабла и малог мозга, паранеопластични синдроми (посебно код деце), трауме, метаболичке и токсичне енцефалопатије (лекови, токсини, некетотична хипергликемија).

Негативни миоклонус („флутерски“ тремор, астериксис) изгледа као тремор. Међутим, не заснива се на активним контракцијама мишића, већ, напротив, на периодичним падовима тонуса постуралних мишића са биоелектричном „тишином“ у тим тренуцима. Астериксис је изузетно карактеристичан за метаболичку енцефалопатију код болести јетре, бубрега, плућа итд. У таквим случајевима је обично билатеран. Ретко, астерексис може бити знак локалног оштећења мозга (крварење у таламусу, паријеталном режњу итд.), манифестујући се у таквим случајевима на једној страни. Астериксис се најлакше открива приликом истезања руку напред.

Синдром преплашења обједињује групу болести које карактерише повећана реакција преплашења (дрхтавица) као одговор на неочекиване спољашње стимулусе (обично слушне и тактилне).

[ 26 ], [ 27 ]

Психогени миоклонус

Психогени миоклонус карактерише акутни почетак, варијабилност у учесталости, амплитуди и дистрибуцији миоклонуса. Постоје и друга одступања са типичним органским миоклонусом (на пример, одсуство падова и повреда упркос израженој нестабилности и љуљању тела итд.), спонтане ремисије, смањење хиперкинезе када је пажња ометена, повећање и смањење хиперкинезе под утицајем сугестије, психотерапије или као одговор на увођење плацеба, присуство других психогених моторних, менталних поремећаја.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Дијагноза и лечење миоклонуса

Дијагноза је клиничка. Лечење почиње корекцијом основних метаболичких абнормалности. Клоназепам 0,5-2 мг орално 3 пута дневно се често прописује. Валпроат 250-500 мг орално 2 пута дневно може бити ефикасан; понекад су корисни и други антиконвулзиви. Многи облици миоклонуса реагују на прекурсор серотонина 5-хидрокситриптофан (почетна доза 25 мг орално 4 пута дневно, затим се повећава на 150-250 мг орално 4 пута дневно) са инхибитором декарбоксилазе карбидопом (орално 50 мг ујутру и 25 мг у подне или 50 мг увече и 25 мг пред спавање).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]