Повреде гркљана: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Повреде гркљана спадају међу најопасније по живот, које, ако не и фаталне, најчешће осуђују жртву на трајну употребу каниле, инвалидитет и значајно погоршање квалитета живота.

Повреде гркљана, посебно продорне ране, погоршавају се близином великих крвних судова, чије оштећење у већини случајева доводи до брзе смрти жртве. Присуство великих нервних стабала у близини такође је фактор који значајно отежава клинички ток повреда гркљана, јер њихова повреда доводи до тешких шок стања са израженом дисфункцијом виталних нервних центара. Комбиноване повреде гркљана, ларингофаринкса и цервикалног једњака узрокују појаву поремећаја исхране на природан начин, што захтева низ тешких мера за обезбеђивање ове виталне функције. Дакле, повреде гркљана могу подразумевати или промене у целом организму које су неспојиве са животом (асфиксија, крварење, шок), или стања која захтевају хитну медицинску помоћ из виталних индикација, што није увек и не свуда могуће предузети. Ако се жртва може спасити, јављају се други проблеми, наиме, обезбеђивање правилног дисања, прихватљивог начина исхране, спречавање инфекције и посттрауматске стенозе гркљана, а потом и низ дугорочних рехабилитационих мера усмерених на обнављање природних функција повређених органа (гркљана, једњака, нервних стабала).

Повреде гркљана се деле на спољашње и унутрашње. Спољашње повреде укључују тупе трауме и ране, унутрашње повреде укључују термичке и хемијске опекотине, унутрашње ране гркљана са прободним и секућим страним телима и сама страна тела, која изазивају, поред опструкције, декубитусе, некрозу и секундарну инфекцију. Унутрашње повреде такође укључују последице продужене интубације трахеје (интубациони грануломи, цисте, декубитуси) и јатрогене повреде (присилне или случајно настале током једне или друге ендоларингеалне хируршке интервенције).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патогенеза и патолошка анатомија повреда гркљана

Тупе спољашње повреде гркљана могу изазвати модрице, контузије, руптуре меких ткива, преломе и различите степене гњечења хрскавица гркљана, ишчашења у зглобовима, као и комбиноване повреде анатомских структура које окружују гркљан. Модрице изазивају стање шока, док контузије, преломи, ишчашења, гњечење нарушавају морфолошку и анатомску структуру и интегритет гркљана, узрокујући крварење и оштећење његовог нервног апарата. Ишчашења у зглобовима и руптуре њихових кеса, хеморагије нарушавају покретљивост епиглотиса, аритеноидних хрскавица, услед чега пате обтураторне, респираторне и вокалне функције, а присуство крварења доводи до аспирације крви и, у зависности од њеног интензитета, до различитих компликација - од аспирационе пнеумоније до асфиксије. У непосредном периоду након повреде јавља се интерстицијални едем гркљана, посебно изражен у пределу ариепиглотичних набора и аритеноидних хрскавица. По правилу, ишчашења у зглобовима гркљана су комбинована са преломима његових хрскавица, а у изолованом облику су изузетно ретка. Код деце и младих, када процес калцификације хрскавица још није започео, због њихове еластичности и покретљивости гркљана у односу на кичму, ове повреде се јављају ређе него код особа старијих од 40-50 година.

Штитна хрскавица је најчешће подложна преломима, при чему се разарање дешава дуж средње линије која спаја латералне плоче; често се јављају и преломи рогова штитне хрскавице. Код вешања најчешће се јављају преломи горњих рогова и хиоидне кости. Прелом крикоидне хрскавице се јавља у пределу њеног лука или ближе плочи испред крикоаритеноидног зглоба, по правилу, у комбинацији са преломом доњих рогова штитне хрскавице и руптуром горњих и доњих крикоаритеноидних лигамената. Истовремено са овим повредама јављају се и дислокације аритеноидних хрскавица у крикоаритеноидним зглобовима.

Природа прелома хрскавице зависи од места примене, правца и величине трауматске силе. Могу бити отворени (са повредом интегритета слузокоже) и затворени - без овог другог. Померени фрагменти хрскавице повређују слузокожу, перфорирају је, што узрокује унутрашње крварење (претња аспирационе асфиксије) и емфизем међуткивних простора који окружују гркљан (претња компресионе асфиксије). Најмасивнији емфиземи настају када је оштећење хрскавичавог оквира и слузокоже локализовано у субглотичном простору због чињенице да се у овом случају формира својеврсни вентил, чији је механизам да издахнути ваздух, наилазећи на препреку у нивоу глотиса, затвореног као резултат оштећене покретљивости аритеноидних хрскавица, под притиском јури кроз руптуре у слузокожи у околна ткива, док нема повратног удара због механизма вентила који формирају плутајући делови покидане слузокоже. Код таквих трауматских повреда гркљана, емфизем може достићи медијастинум, спречавајући дијастолу срца. Од секундарних компликација, потребно је напоменути апсцесе и флегмоне, перихондритис, цикатрицијалне деформације гркљана, медијастинитис, сепсу.

Код продорних рана гркљана (убодних, посекотинских, прострелних рана), гркљанска шупљина може бити отворена у различитим правцима, комуницирајући са једњаком, медијастинумом, превертебралним простором, а у посебно тешким случајевима - са великим венама и артеријама врата. Урезне ране, чије је порекло последица покушаја убиства или самоубиства, имају попречни правац, налазе се изнад предње ивице штитне хрскавице, захватају средњи штитни и хиоидно-епиглотичне лигаменте, као и епиглотис. Када се пресеку мишићи који фиксирају гркљан за хиоидну кост, посебно тирохиоидни мишић, гркљан се, под дејством стернотироидних мишића, помера надоле и напред, што чини његову шупљину видљивом кроз отвор ране. Ова конфигурација ране пружа жртви релативно слободно дисање кроз рану и хитну помоћ на лицу места ширењем њених ивица ради слободног приступа ваздуху. Ако предмет за сечење (нож, бријач) удари у густу тироидну хрскавицу, он склизне надоле и пресече крикотироидни лигамент (мембрану) који почиње од лука крикоидне хрскавице и причвршћује се за доњу ивицу тироидне хрскавице. У овом случају, ларингеална шупљина постаје видљива одоздо, а почетни делови трахеје - одозго. Ова околност такође омогућава предузимање хитних мера за обезбеђивање дисања, на пример, уметањем трахеотомске каниле у трахеју кроз канал ране.

Код рана које се налазе између крикоидне хрскавице и трахеје, потпуно их раздвајајући, трахеја се урушава у медијастинум; истовремено долази до јаког крварења из оштећене штитне жлезде. Због чињенице да велики крвни судови покривају моћне стерноклеидомастоидне мишиће, и због чињенице да обично када се нанесе повреда, глава рефлексно скреће уназад, а са њом се и велики крвни судови врата померају уназад, ови последњи ретко подлежу повредама, што, по правилу, спасава живот жртве.

Прострелне ране гркљана су најтеже и често су неспојиве са животом због оштећења суседних виталних органа (каротидне артерије, кичмена мождина, велики живци). Штетни предмети код ових рана су фрагменти (гранате, мине, гранате итд.), меци и секундарни штетни предмети (камење, стакло итд.). Најопсежније оштећење гркљана настаје код рана од шрапнела, будући да се зона разарања значајно протеже изван самог гркљана.

Код спољашњих повреда, могу бити оштећени и живци гркљана, било директно од инструмента за рану, или секундарно - од компресије едемом, хематомом или фрагментом хрскавице. Дакле, оштећење рекурентног нерва горе наведеним факторима доводи до његове парализе и довођења гласног набора у медијалну линију, што значајно погоршава респираторну функцију гркљана, узимајући у обзир брзо развијајући интерстицијални едем.

Спољашње повреде гркљана

Ларинкс, због свог топографског анатомског положаја, може се препознати као орган који је прилично добро заштићен од спољашњих механичких утицаја. Одозго и спреда је заштићен доњом вилицом и штитном жлездом, одоздо и спреда манубријумом грудне кости, са страна снажним стерноклеидомастоидним мишићима, а отпозади телима вратних пршљенова. Поред тога, ларинкс је покретан орган који лако апсорбује механички утицај (удар, притисак), и помера се и масовно и делимично захваљујући свом зглобном апарату. Међутим, код прекомерне механичке силе (тупа траума) или код убодних и сечних прострелних рана, степен оштећења ларинкса може варирати од благог до тешког, па чак и неспојивог са животом.

Најчешћи узроци спољашњих повреда гркљана су:

1. ударци предњом површином врата о избочене тврде предмете (волан или корман мотоцикла, бицикла, ограде степеница, наслон столице, ивица стола, растегнути кабл или жица итд.);
2. директни ударци у гркљан (дланом, песницом, стопалом, коњским копитом, спортском опремом, предметом баченим или откинутим током ротације јединице итд.);
3. покушаји самоубиства вешањем;
4. ножем, убодом, посекотином, ранама од метака и гелера.

Спољашње повреде гркљана могу се класификовати према критеријумима који имају одређени практични значај како за успостављање одговарајуће морфолошке и анатомске дијагнозе, тако и за одређивање тежине повреде и доношење адекватне одлуке о пружању помоћи повређеном.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Класификација спољашњих повреда гркљана

Ситуациони критеријуми

1. домаћинство:
   1. као последица несреће;
   2. за убијање;
   3. за самоубиство.
2. производња:
   1. као последица несреће;
   2. као резултат непоштовања безбедносних прописа.
   3. ратне повреде.

По тежини

1. Благе (непродорне) - повреде у облику модрица или тангенцијалних рана без оштећења интегритета зидова гркљана и његове анатомске структуре, не изазивајући тренутно поремећај његових функција.
2. Умерена тежина (пенетрирајућа) - повреде у облику прелома хрскавице гркљана или продорних рана тангенцијалне природе без значајног уништења и руптуре појединачних анатомских структура гркљана са тренутним, благим оштећењем његових функција које не захтевају хитну помоћ за виталне индикације.
3. Тешке и изузетно тешке - опсежне фрактуре и гњечење хрскавица гркљана, посекотине или прострелне ране које потпуно блокирају његове респираторне и фонаторне функције, некомпатибилне (тешке) и комбиноване (изузетно тешке и некомпатибилне са животом) са повредом главних артерија врата.

Према анатомским и топографско-анатомским критеријумима

Изоловане повреде гркљана.

• У случају тупе трауме:
  • руптура слузокоже, унутрашње субмукозно крварење без оштећења хрскавице и дислокације у зглобовима;
  • прелом једне или више ларингеалних хрскавица без њихове дислокације и оштећења интегритета зглобова;
  • преломи и руптуре (раздвајање) једне или више хрскавица гркљана са руптурама зглобних капсула и дислокацијама зглобова.
• За ране од ватреног оружја:
  • тангенцијална повреда једне или више хрскавица гркљана без продора у његову шупљину или у један од његових анатомских делова (вестибулум, глотис, субглотични простор) без значајног оштећења респираторне функције;
  • пенетрирајући слепи или продорни рана гркљана са различитим степеном оштећења респираторних и вокалних функција без пратећег оштећења околних анатомских структура;
  • пенетрирајућа слепа или пролазна рана гркљана са различитим степеном оштећења респираторних и вокалних функција уз присуство оштећења околних анатомских структура (једњак, васкуларно-нервни сноп, кичма итд.).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Унутрашње повреде гркљана

Унутрашње повреде гркљана су мање трауматске повреде гркљана у поређењу са његовим спољашњим повредама. Могу бити ограничене на оштећење слузокоже, али могу бити и дубље, оштећујући субмукозни слој, па чак и перихондријум, у зависности од узрока повреде. Важан узрок који компликује унутрашње повреде гркљана је секундарна инфекција, која може изазвати појаву апсцеса, флегмона и хондроперихондритиса са накнадном цикатрицијалном стенозом гркљана у различитом степену.

Класификација унутрашњих повреда гркљана

Акутне повреде гркљана:

• јатрогено: интубација; као резултат инвазивних интервенција (галванокаутерија, дијатермокоагулација, ендоларингеалне традиционалне и ласерске хируршке интервенције);
• оштећења од страних тела (пробијање, сечење);
• опекотине гркљана (термичке, хемијске).

Хроничне повреде гркљана:

• декубитуси настали услед продужене интубације трахеје или присуства страног тела;
• интубациони грануломи.

Критеријуми за класификацију спољашњих повреда гркљана могу се донекле применити и на ову класификацију.

Хроничне повреде ларинкса најчешће се јављају код особа ослабљених дуготрајним болестима или акутним инфекцијама (тифус, пегави тифус итд.), код којих се смањује општи имунитет и активира сапрофитска микробиота. Акутне повреде ларинкса могу се јавити током езофагоскопије, а хроничне - током дугог боравка сонде у једњаку (током храњења пацијента преко сонде). Током интубационе анестезије често се јавља едем ларинкса, посебно често у субглотичном простору код деце. У неким случајевима, акутне унутрашње повреде ларинкса настају током присилног вриштања, певања, кашљања, кијања, а хроничне - током дуготрајног професионалног вокалног оптерећења (певачки чворићи, вентрикуларни пролапс ларинкса, контактни гранулом).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми повреда гркљана

Симптоми трауме гркљана зависе од многих фактора: врсте трауме (модрица, компресија, повреда) и њене тежине. Главни и први симптоми спољашње механичке трауме су шок, респираторна опструкција и асфиксија, као и крварење - спољашње или унутрашње, у зависности од оштећених крвних судова. Код унутрашњег крварења, механичка опструкција респираторног тракта праћена је аспирационом асфиксијом.

Ларингеалне контузије

У случају контузија гркљана, чак и ако се не открију спољашњи знаци оштећења, јавља се изражено стање шока, које може довести до брзе рефлексне смрти жртве услед респираторног застоја и срчане дисфункције. Полазне тачке овог фаталног рефлекса су сензорни нервни завршеци гркљанских живаца, каротидни синус и периваскуларни плексуси вагусног нерва. Стање шока је обично праћено губитком свести; по опоравку од овог стања, пацијент осећа бол у гркљану, који се појачава при покушају гутања и разговора, зрачећи у ухо (уши) и потиљачну пределу.

Вишење

Посебан клинички случај је вешање, што је компресија врата омчом под тежином сопственог тела, што доводи до механичке асфиксије и, по правилу, до смрти. Непосредни узрок смрти може бити сама асфиксија, цереброваскуларни инцидент услед компресије југуларних вена и каротидних артерија, срчани застој услед компресије вагусних и горњих ларингеалних живаца услед њихове компресије, оштећење продужене мождине зубом другог вратног пршљена приликом његове дислокације. Вешење може изазвати повреде ларинкса различитих врста и локализација, у зависности од положаја инструмента за дављење. Најчешће су то преломи ларингеалне хрскавице и дислокације у зглобовима, чије се клиничке манифестације откривају само уз благовремено спасавање жртве, чак и у случајевима клиничке смрти, али без накнадног синдрома декортикације.

Повреде гркљана

Ларингеалне ране, као што је горе наведено, деле се на урезне, убодне и прострелне ране. Најчешће су урезне ране на предњој површини врата, међу којима су ране са оштећењем тирохиоидне мембране, тироидне хрскавице, ране локализоване изнад и испод крикоидне хрскавице, транскрикоидне и ларингеалне трахеалне ране. Поред тога, ране на предњој површини врата деле се на ране без оштећења ларингеалних хрскавица, са њиховим оштећењем (пенетрирајуће и непенетрирајуће) и комбиноване ране ларингеала и ждрела, ларингеала и васкуларно-нервног снопа, ларингеала и вратних пршљенова. Према А.И. Јунини (1972), ларингеалне ране, у складу са клиничком и анатомском прикладношћу, треба поделити на:

• за ране супра- и сублингвалне регије;
• подручја вестибуларних и вокалних набора;
• субглотични простор и трахеја са или без оштећења једњака.

Код прве групе повреда, неизбежно се оштећују ждријело и ларингофаринкс, што значајно отежава повреду, компликује хируршку интервенцију и значајно продужава постоперативни период. Повреда тироидне хрскавице неизменично доводи до повреда гласних набора, пириформних синуса и често аритеноидних хрскавица. Ова врста повреде најчешће доводи до опструкције ларинкса и појаве гушења. Исте појаве се јављају и код повреда субглотичног простора.

Повреде гркљана услед посекотина

Оштећење гркљана од посекотина може бити различитог степена тежине - од једва продорних до потпуне трансекције гркљана са оштећењем једњака, па чак и кичме. Повреда штитне жлезде доводи до тешко заустављивог паренхиматозног крварења, а повреда великих крвних судова, која је много ређа из горе наведених разлога, често доводи до обилног крварења, које, ако одмах не резултира смрћу жртве од губитка крви и хипоксије мозга, носи опасност од смрти пацијента од асфиксије изазване уливањем крви у респираторни тракт и стварањем угрушака у трахеји и бронхијама.

Тежина и обим повреде гркљана не одговарају увек величини спољашње ране, посебно код убодних рана и рана од метака. Релативно мале кожне лезије могу прикривати дубоко продорне ране гркљана, у комбинацији са ранама једњака, васкуларно-нервног снопа и пршљенова.

Продорна посекотина, убод или прострелна рана има карактеристичан изглед: при издисају се стварају мехурићи ваздуха са крвавом пеном, а при удисају се ваздух усисава у рану уз карактеристичан звук шиштања. Примећују се афонија и напади кашља, што повећава емфизем врата који почиње „пред нашим очима“, ширећи се на груди и лице. Респираторна инсуфицијенција може бити узрокована и крвљу која се улива у трахеју и бронхије, и деструктивним појавама у самом гркљану.

Жртва са повредом гркљана може бити у стању трауматског шока у стању сумрака или са потпуним губитком свести. У овом случају, динамика општег стања може стећи тенденцију кретања ка терминалном стању са кршењем ритма респираторних циклуса и срчаних контракција. Патолошко дисање се манифестује променом његове дубине, фреквенције и ритма.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Респираторна инсуфицијенција

Повећана фреквенција дисања (тахипнеја) и смањена фреквенција дисања (брадипнеја) јављају се када је оштећена ексцитабилност респираторног центра. Након форсираног дисања, може доћи до апнеје, односно дужег одсуства респираторних покрета, због ослабљене ексцитације респираторног центра узроковане смањењем садржаја угљен-диоксида у алвеоларном ваздуху и крви. Код оштре депресије респираторног центра, код тешке опструктивне или рестриктивне респираторне инсуфицијенције, примећује се олигопнеја - ретко плитко дисање. Периодични типови патолошког дисања који настају због неравнотеже између ексцитације и инхибиције у централном нервном систему укључују периодично Чејн-Стоксово дисање, Биоово и Кусмаулово дисање. Код плитког Чејн-Стоксовог дисања, површински и ретки респираторни покрети постају чешћи и дубљи и након достизања одређеног максимума поново слабе и постају ређи, затим долази до паузе од 10-30 с, а дисање се наставља у истом редоследу. Ова врста дисања се примећује код тешких патолошких процеса: цереброваскуларни инцидент, трауматска повреда мозга, разне болести мозга са оштећењем респираторног центра, разне интоксикације итд. Биотово дисање се јавља када се смањи осетљивост респираторног центра - наизменично дубоко дисање са дубоким паузама до 2 минута. Типично је за терминална стања, често претходи респираторном застоју и срчаној активности. Јавља се код менингитиса, тумора мозга и хеморагија у њему, као и код уремије и дијабетичке коме. Кусмаулово велико дисање (Кусмаулов симптом) - удари конвулзивних, дубоких удисаја, чујни на даљину - јавља се у коматозним стањима, посебно код дијабетичке коме, бубрежне инсуфицијенције.

Шок

Шок је тежак генерализовани синдром који се акутно развија као резултат деловања изузетно јаких патогених фактора на организам (тешка механичка траума, опсежне опекотине, анафилакса итд.).

Главни патогенетски механизам је оштар поремећај циркулације и хипоксија органа и ткива тела, пре свега централног нервног система, као и секундарни метаболички поремећаји као резултат поремећаја нервне и хуморалне регулације виталних центара. Међу многим врстама шока изазваних различитим патогеним факторима (опекотина, инфаркт миокарда, трансфузија некомпатибилне крви, инфекција, тровање итд.), најчешћи је трауматски шок, који се јавља код опсежних рана, прелома са оштећењем нерава и можданог ткива. Најтипичније шок стање у својој клиничкој слици јавља се код трауме гркљана, која може комбиновати четири главна шокогена фактора: бол услед повреде осетљивих гркљанских нерава, дискоординацију аутономне регулације услед оштећења вагусног нерва и његових грана, опструкцију респираторног тракта и губитак крви. Комбинација ових фактора значајно повећава ризик од тешког трауматског шока, који често доводи до смрти на месту инцидента.

Главни обрасци и манифестације трауматског шока су почетно генерализовано побуђивање нервног система изазвано ослобађањем катехоламина и кортикостероида у крв као резултат стресне реакције, што доводи до извесног повећања срчаног излаза, васкуларног спазма, хипоксије ткива и појаве такозваног кисеоничког дуга. Овај период се назива еректилна фаза. Краткотрајан је и не може се увек приметити код жртве. Карактерише га узбуђење, понекад вриштање, моторички немир, повишен крвни притисак, убрзани рад срца и дисање. Еректилној фази следи торпидна фаза изазвана погоршањем хипоксије, појавом жаришта инхибиције у централном нервном систему, посебно у субкортикалним регионима мозга. Примећују се поремећаји циркулације и метаболички поремећаји; део крви се таложи у венским судовима, смањује се снабдевање крвљу већине органа и ткива, развијају се карактеристичне промене у микроциркулацији, смањује се кисеонични капацитет крви, развија се ацидоза и друге промене у телу. Клинички знаци торпидне фазе манифестују се инхибицијом жртве, ограниченом покретљивошћу, ослабљеним одговором на спољашње и унутрашње стимулусе или одсуством ових реакција, значајним падом крвног притиска, убрзаним пулсом и плитким дисањем типа Чејн-Стокса, бледилом или цијанозом коже и слузокоже, олигуријом, хипотермијом. Ови поремећаји, како се шок развија, посебно у одсуству терапијских мера, постепено, а код тешког шока прилично брзо, погоршавају се и доводе до смрти организма.

Постоје три степена трауматског шока: I степен (благи шок), II степен (умерени шок) и III степен (тешки шок). Код I степена (у торпидној фази), свест је очувана али замагљена, жртва одговара на питања једносложно пригушеним гласом (код трауме гркљана, која је довела чак и до благог облика шока, вокална комуникација са пацијентом је искључена), пулс је 90-100 откуцаја/мин, крвни притисак (100-90)/60 mm Hg. Код шока II степена, свест је збуњена, летаргија, кожа је хладна, бледа, пулс је 10-130 откуцаја/мин, крвни притисак (85-75)/50 mm Hg, дисање је убрзано, долази до смањења мокрења, зенице су умерено проширене и тромо реагују на светлост. У III стадијуму шока - замућење свести, недостатак реакције на стимулусе, зенице проширене и не реагују на светлост, бледило и цијаноза коже прекривене хладним лепљивим знојем, често плитко аритмично дисање, нитасти пулс од 120-150 откуцаја/мин, крвни притисак од 70/30 mm Hg и ниже, нагло смањење мокрења, до анурије.

Код благог шока, под утицајем адаптивних реакција организма, а код умереног шока, додатно под утицајем терапијских мера, примећује се постепена нормализација функција и накнадни опоравак од шока. Тежак шок, чак и уз најинтензивније лечење, често постаје неповратан и завршава се смрћу.

Дијагноза повреда гркљана

Дијагноза спољашњих повреда гркљана није тако једноставна као што се на први поглед чини: прилично је лако утврдити чињеницу повреде гркљана и њену врсту, али је у почетку веома тешко проценити тежину и утврдити природу унутрашњих повреда како код рана, тако и код тупих повреда. Пре свега, на месту инцидента, здравствени радник процењује одрживост респираторне функције гркљана и искључује присуство крварења. У првом случају, пажња се обраћа на учесталост, ритам и дубину респираторних покрета и екскурзија грудног коша, као и на знаке, ако су присутни, експираторне или инспираторне диспнеје, која се манифестује испупчењем или повлачењем савитљивих површина грудног коша, цијанозом, оштећеном срчаном функцијом и анксиозношћу жртве, као и повећањем емфизема, што указује на руптуру слузокоже и стварање опструкције гркљана, спречавајући издисање. У другом случају, спољашње крварење се лако открива, за разлику од интрарингеалног крварења, које може бити скривено, али се одаје кашљањем и прскањем црвене крви која се ослобађа струјом ваздуха кроз уста. Пенетрирајућа повреда гркљана манифестује се бучним издисајем кроз отвор ране и крвавом пеном која се ослобађа кроз њега заједно са ваздухом. У свим случајевима трауме гркљана присутни су симптоми као што су респираторна инсуфицијенција, дис- или афонија, а врло често и дисфагија, посебно код оштећења горњих делова гркљана и ларингофаринкса. Преломи хрскавице се утврђују палпацијом предње површине гркљана (крепитус, дислокација).

На месту инцидента, „хитна“ дијагностика трауме гркљана је осмишљена да утврди индикације за хитну медицинску помоћ за виталне индикације, које се састоје од обезбеђивања дисања, заустављања крварења и сузбијања шока (видети доле). У болничким условима, жртва се подвргава детаљном прегледу ради процене општег стања и утврђивања природе повреде. По правилу, жртве са тешком траумом гркљана смештају се на одељење интензивне неге или директно у операциону салу ради хитне хируршке неге (коначно заустављање крварења лигацијом крвних судова, применом трахеостомије и, ако је могуће, пружањем специјализоване или квалификоване хируршке неге). Ако стање жртве дозвољава, врши се рендгенски преглед гркљана, који открива фрагменте хрскавице, дислокацију делова гркљана, дислокације у зглобовима и друге знаке оштећења његовог интегритета, присуство хематома и емфизема. Рендгенски преглед треба да обухвати и хиоидну кост, трахеју, плућа и грудни кош. Ако постоји сумња на оштећење једњака, он се такође испитује фиброскопијом и радиографијом са контрастом.

Ендоскопски преглед гркљана је препоручљиво извршити одмах након радиографије, што даје представу о природи повреде гркљана. Углавном се изводи директна микроларингоскопија, која омогућава детаљан преглед оштећених подручја гркљана и одређивање њихове локализације и преваленције.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Лечење повреда гркљана

Код спољашњих повреда гркљана, природа и обим прве помоћи и накнадног лечења, као и индикације за транспорт повређеног одређују се његовим општим стањем (одсуство шока, присуство компензованог или декомпензованог шока), природом повреде (модрица, преломи хрскавице, посекотина, убодна или прострелна рана, комбинована рана итд.), присуством животно угрожавајућих стања (респираторна опструкција, крварење) итд.

Прва помоћ за све врсте спољашњих повреда гркљана састоји се у хитном обезбеђивању адекватног волумена дисања било интубацијом трахеје, било коришћењем канала ране који комуницира са луменом трахеје, или коникотомијом или трахеотомијом. Специјализовани хируршки тим за хитне случајеве обично изводи ове процедуре на месту инцидента. За уметање трахеотомске или гумене цеви довољног пречника у рану може се користити Килијанов назални спекулум (са дугим гранчицама), јер дужина грана Трусо дилататора који је укључен у сет за трахеотомију може бити недовољна да продре у лумен гркљана или трахеје. У овом случају, ради сузбијања рефлекса кашља и синдрома бола, повређеном се даје промедол са атропином и дифенхидрамином. Листа приоритетних мера за пружање хитне помоћи повређеном такође укључује сузбијање шока, а лечење треба да буде свеобухватно и да се спроводи на одељењу интензивне неге или одељењу интензивне неге након пружања хитне помоћи ради спречавања асфиксије или крварења или истовремено са њим. У случају трауматског шока прописују се хипертензивни агенси (допамин, адреналин), глукокортикоиди (бетаметазон, хидрокортизон, дексаметазон, итд.), метаболити, супститути плазме и други супститути крви, инхибитори фибринолизе (апротинин, гордокс), неуролептици (дроперидол), средства за парентералну и ентералну исхрану (албумин), ензими и антиензими (апротинин). Сваки од горе наведених лекова прописује се према релевантним индикацијама у договору са лекаром реаниматологије.

Пацијент се транспортује са места инцидента тек након што је крварење привремено заустављено (подвезивање крвног суда у рани, притискање великог крвног суда прстом итд.) и успостављено дисање (интубација трахеје, коникотомија). Жртва се транспортује у полуседећем положају, уз истовремено давање кисеоника или карбогена. Приликом транспорта несвесне жртве морају се предузети мере да се спречи упадање језика фиксирањем изван усне дупље.

У хируршком одељењу пажљиво се испитује трауматско оштећење гркљана и других респираторних органа како би се одредиле приоритетне мере за пружање помоћи и лечења жртви. Када је трахеја цепана, њен доњи крај се помера у грудну дупљу. У овим случајевима, бронхоскоп се убацује у дистални део трахеје, крв која је ушла у њега се усисава кроз њега и врши се вештачка вентилација.

Сваки лекар било које медицинске специјалности требало би да буде упознат са методама вештачке вентилације, чак и са оним најједноставнијим. Вештачка вентилација је терапијска техника усмерена на одржавање размене гасова у одсуству или тешком сузбијању сопственог дисања. Вештачка вентилација је део комплекса мера реанимације у случају циркулаторног и респираторног застоја, респираторне депресије услед разних болести, тровања, губитка крви, повреда итд. Приликом пружања прве помоћи најчешће се користи такозвана експираторна вештачка вентилација, као што је уста на уста или уста на нос. Пре почетка вештачке вентилације потребно је вратити проходност дисајних путева. Да би се то урадило, удубљени језик се извлачи помоћу депресора језика и фиксира шавовима изван усне дупље, или се жртва положи на леђа, глава му се забаци уназад, једна рука се ставља испод врата, а друга на чело. У овом положају, корен језика се одмиче од задњег зида ждрела, и обезбеђује се слободан приступ ваздуху до гркљана и трахеје. Да би се успоставила проходност дисајних путева, може се користити дисајни пут у облику слова S или интубациона цев. Ако се проходност спољашњих дисајних путева не може успоставити, врши се трахеотомија.

Техника вештачке вентилације дисајних путева жртве је следећа. У горе наведеном положају жртве, особа која пружа помоћ стиска нос прстима, дубоко удахне и, чврсто покривајући уста жртве уснама, снажно издахне, удувајући ваздух у плућа; након тога, доња вилица жртве се повуче надоле, уста се отварају и долази до спонтаног издаха због еластичности грудног коша. Током прве и друге фазе вештачке вентилације, особа која пружа помоћ прати кретање грудног коша - његово подизање при удувавању ваздуха и спуштање током пасивног издаха. Ако је ваздух удуван кроз нос жртве, онда, да би се олакшало издах, уста треба благо отворити. Да бисте избегли додиривање уста или носа пацијента уснама, можете ставити газу или марамицу на њих. Погодније је уметнути назофарингеалну канилу или гумену цевчицу кроз ноздрву до дубине од 6-8 цм и удувати ваздух кроз њу, држећи уста и другу ноздрву жртве.

Учесталост инсуфлација зависи од брзине пасивног издисаја ваздуха и код одрасле особе треба да буде између 10-20 у минути, а запремина ваздуха која се сваки пут удува треба да буде између 0,5-1 л.

Интензивна вештачка вентилација се наставља док цијаноза не нестане и пацијент не почне адекватно да дише. Ако срце стане, вештачка вентилација се смењује са индиректном масажом срца.

Када се жртва опорави од стања шока, торакални хирург пружа пацијенту хируршку помоћ усмерену на обнављање интегритета трахеје.

Код затворених прелома хрскавица гркљана са њиховим померањем, положај се обнавља помоћу трахеоскопске цеви и фиксира тампонадом око интубационе цеви уметнуте у гркљан. Код отворених прелома гркљана индикована је ларинготомија и репозиција његових одрживих фрагмената помоћу гумене цеви. Слободни фрагменти хрскавице који се не могу користити за пластичну рестаурацију лумена гркљана се уклањају.

Да би се спречила посттрауматска стеноза гркљана, користи се рана бужирана пластика његовог лумена.

Каква је прогноза за повреде гркљана?

Повреде гркљана имају веома озбиљну прогнозу, јер је живот жртве угрожен шоком, гушењем, крварењем и секундарним гнојним компликацијама.