Рецидив рака простате након радикалног лечења

Ризик од рецидива рака простате (локалног или системског) у року од 10 година након простатектомије или радиотерапије је 27-53%. У року од 5 година након почетног лечења, 16 до 35% пацијената прима антирецидивну терапију.

Раније се рецидив схватао као тумор палпабилан кроз ректум, као и удаљене метастазе. Сада се рецидивом сматра повећање нивоа ПСА. Критеријум за рецидив након простатектомије се обично сматра ниво ПСА од 0,2 нг/мл или више у два узастопна мерења. Према ASTRO критеријумима, рецидив након радиотерапије може се сматрати са три узастопна повећања нивоа ПСА.

[ 1 ], [ 2 ]

Локална и системска рецидива рака простате

Ако се открије повећање ПСА, важно је утврдити природу рецидива - локални или системски. Након простатектомије, можемо говорити о локалном рецидиву, у другим случајевима - само о системском рецидиву или комбинацији оба.

Време до повећања нивоа ПСА, брзина повећања и време удвостручавања садржаја ПСА, његов почетни ниво и Глисонов индекс помажу у разликовању локалног рецидива од системског рецидива.

Повећање нивоа ПСА у првих шест месеци након операције обично указује на системски рецидив. Медијанско време за удвостручавање нивоа ПСА код системских рецидива може бити 4,3 месеца, код локалних рецидива - 11,7 месеци. Стопа повећања нивоа ПСА мања од 0,75 нг/мл годишње примећује се код пацијената са локалним рецидивима, више од 0,7 нг/мл годишње - код пацијената са удаљеним метастазама.

Локални рецидив након радиотерапије је индикован спорим одложеним повећањем нивоа ПСА. Локални рецидив се потврђује позитивним резултатом биопсије урађене 18 месеци након зрачења и касније (у одсуству удаљених метастаза према ЦТ, МРИ и сцинтиграфији).

Вероватноћа локалног рецидива након простатектомије је 80% са касним порастом ПСА (више од 3 године), временом удвостручавања ПСА дуже од 11 месеци, Глисоновим скором мањим од 6 и стадијумом болести испод pT _3a N ₀ и pT _x R _1. Вероватноћа системског рецидива након простатектомије прелази 80% са раним порастом ПСА (мање од годину дана), временом удвостручавања ПСА од 4-6 месеци, Глисоновим скором од 8-10 и стадијумом pT _3b и pT _x N _1. Локални рецидив након радиотерапије и HIFU-а дијагностикује се позитивним резултатом биопсије у одсуству удаљених метастаза. Биопсија простате је индикована само код одабраних пацијената када се планира поновљени локални третман (нпр. простатектомија или поновљена HIFU сесија).

Преглед за сумњу на рецидив рака простате

Да би се потврдио рецидив када нивои ПСА порасту, обично се изводе физички преглед, ултразвук, ЦТ или МРИ карлице и биопсија туморског ложа и анастомотског подручја. У одсуству симптома, ове студије ретко откривају тумор, јер нивои ПСА обично порасту 6-48 месеци пре очигледног рецидива.

Дигитални ректални преглед са нултим или веома ниским нивоом ПСА обично не даје резултате. Са повећањем нивоа ПСА, прописују се МРИ карлице, ЦТ абдоминалне дупље и сцинтиграфија костију, али због ниске осетљивости и специфичности у раном рецидиву, ове студије су мало информативне. Са повећањем нивоа ПСА након простатектомије, резултат сцинтиграфије је позитиван само код 4,1% пацијената. Вероватноћа позитивног резултата сцинтиграфије не прелази 5% док ниво ПСА не достигне 40 нг/мл. Просечан ниво ПСА при коме сцинтиграфија открива метастазе треба да пређе 60 нг/мл, а стопа повећања нивоа ПСА треба да буде 22 нг/мл годишње. Ниво и стопа повећања садржаја ПСА омогућавају предвиђање резултата сцинтиграфије, а стопа повећања нивоа ПСА - резултата ЦТ. Дакле, са нивоом ПСА мањим од 20 нг/мл или стопом раста ПСА мањом од 20 нг/мл годишње, сцинтиграфија и ЦТ не пружају додатне информације. Ендоректална МРИ открива локални рецидив код 81% пацијената са просечним нивоом ПСА од 2 нг/мл.

ПЕТ се препоручује за рану дијагнозу рецидива различитих тумора.

Сцинтиграфија са антителима на антиген простатичке мембране (простасцинт) једна је од нових метода за откривање рецидива. Њена дијагностичка тачност достиже 81%. Без обзира на ниво ПСА, метода открива појаву рецидива код 60-80% пацијената, што може помоћи у избору тактике лечења. Сцинтиграфија са овим антителима је позитивна код 72 од 255 пацијената са нивоом ПСА од 0,1-4 нг/мл након простатектомије, а акумулација изотопа се примећује на било ком нивоу ПСА.

Биопсија зоне анастомозе може открити рецидив код само 54% пацијената. Само у присуству палпабилне или хипоехогене формације вероватноћа позитивног резултата је близу 80%. Постоји јасна веза између овог индикатора и нивоа ПСА: са садржајем ПСА мањим од 0,5 нг/мл, резултат је позитиван код 28% пацијената, са нивоом ПСА већим од 2 нг/мл - код 70% пацијената. С обзиром на ове податке, биопсија из зоне анастомозе се обично не узима и руководи се нивоом ПСА и његовом стопом удвостручавања. Поред тога, преживљавање у случају доказаних рецидива је приближно исто као и код регистровања изолованог повећања ПСА.

Према препорукама ASTRO, ако се нивои ПСА повећају након радиотерапије, биопсија простате није индикована. Међутим, биопсија је кључна за одлучивање о простатектомији или HIFU код таквих пацијената. Након радиотерапије (дистантне или брахитерапије), биопсија се обично изводи најраније 18 месеци након криодеструкције или 6 месеци након ултразвучне деструкције.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечење рекурентног рака простате

Лечење рекурентног рака простате након радикалне простатектомије

Време и тактика лечења повишеног ПСА након простатектомије или радиотерапије су контроверзни. У случају рецидива након операције, могуће је посматрање, зрачење туморског ложа, ХИФУ терапија рецидива, хормонска терапија за рак простате (укључујући комбиновану, периодичну или комбиновану употребу финастерида и антиандрогена), као и комбинација хормона и хемотерапије. Ове методе су применљиве и код рецидива након радиотерапије.

Хормонска терапија

У случају високог преоперативног нивоа ПСА (више од 20 нг/м², Глисонов индекс већи од 7, нерадикалне хирургије и локално узнапредовалих тумора pT3b _,pTxN1 ) _{препоручује} се рана хормонска терапија. Међутим, њен утицај на преживљавање још није утврђен. Код ране хормонске терапије, метастазе се јављају ређе него код одложене терапије, преживљавање је у оба случаја приближно исто. Потребу за хормонском терапијом потврђује MRC студија, у којој је забележен рецидив код свих пацијената који су примали радиотерапију због пораста нивоа ПСА након простатектомије код тумора pT3b, _pTxN1и Глисоновог _{индекса} 8.

Пацијенти боље подносе монотерапију антиандрогеним лековима него комбиновану терапију (валунзи, смањена потенција, губитак сексуалне жеље се јављају ређе), али антиандрогени изазивају гинекомастију и бол у брадавицама. Код пацијената без удаљених метастаза, бикалутамид (150 мг/дан) значајно смањује ризик од прогресије болести. Стога, антиандрогени могу бити алтернатива кастрацији када се ниво ПСА повећа након радикалног лечења (посебно код релативно младих пацијената без пратећих болести).

Праћење рекурентног рака простате

Динамичко посматрање се обично врши са Глисоновим индексом мањим од 7, касним (2 године након операције) повећањем нивоа ПСА и временом удвостручавања већим од 10 месеци. У таквим случајевима, средње време до појаве метастаза је 8 година, а средње време од појаве метастаза до почетка смрти је још 5 година.

ХИФУ терапија

У последње време појављује се све више података о резултатима ХИФУ терапије за локални рецидив након РП. Најчешће се рецидив открива ТРУС-ом и потврђује хистолошки (биопсија). Међутим, ХИФУ терапија често одлаже време хормонске терапије. Не постоје тачни подаци о преживљавању.

Клиничке смернице за лечење рецидива након простатектомије

У случају локалног рецидива и нивоа ПСА мањег од 1,5 нг/мл, индикована је радиотерапија до СОД 64-66 Gy.

Ако је пацијент ослабљен или се противи зрачењу, могуће је динамичко посматрање у случају локалног рецидива.

Ако се ниво ПСА повећа, што указује на системски рецидив, индикована је хормонска терапија, јер смањује ризик од метастаза.

Хормонска терапија може укључивати аналоге гонадотропин-ослобађајућег хормона, кастрацију или бикалутамид (150 мг/дан).

Лечење рецидива након радиотерапије

Најчешће, пацијенти са рецидивом након радиотерапије примају хормонску терапију (до 92%). Без лечења, време од повећања нивоа ПСА до манифестације рецидива је око 3 године. Поред хормонске терапије, могуће је и локално лечење рецидива након зрачења - простатектомија, ХИФУ терапија, криотерапија, брахитерапија. Простатектомија није нашла широку примену због честих компликација (уринарна инконтиненција, оштећење ректума), као и због високог ризика од локалног рецидива. Међутим, уз пажљив одабир пацијената, ова операција може обезбедити дуг период без рецидива,

Према најновијим подацима. 5-годишње преживљавање без рецидива након радиотерапије одговара оном након примарне простатектомије изведене у истим стадијумима болести, 10-годишње преживљавање је 60-66%. У року од 10 година, 25-30% пацијената умире од прогресије тумора. Код локализованих тумора, одсуства туморских ћелија на маргини ресекције, инвазије семенских кесица и метастаза у лимфне чворове, преживљавање без рецидива достиже 70-80% у поређењу са 40-60% код локално узнапредовалих тумора.

Простатектомија за локални рецидив је оправдана у одсуству тешких истовремених болести, очекиваног животног века од најмање 10 година, тумора са Глисоновим индексом мањим од 7 и нивоа ПСА мањим од 10 нг/мл. У другим случајевима, тешко је утврдити обим тумора пре операције, што повећава ризик од предње или тоталне екзентерације, компликација и рекурентног рецидива.

Динамичко посматрање се препоручује за пацијенте са вероватним локалним рецидивом (из групе ниског ризика, са касним рецидивом и спорим растом нивоа ПСА), који су против поновљеног радикалног лечења. Ретроспективна анализа није открила никакве предности хормонске терапије у поређењу са динамичким посматрањем када је време удвостручавања ПСА било дуже од 12 месеци; 5-годишње преживљавање без метастаза било је 88% са хормонском терапијом и 92% са посматрањем.

Клиничке смернице за испитивање сумње на рекурентни рак простате

Након простатектомије, ако је ниво ПСА мањи од 20 нг/мл и његова стопа раста је мања од 20 нг/мл годишње, ЦТ абдоминалне дупље и карлице је од мало информација.

Ендоректална магнетна резонанца помаже у откривању локалног рецидива при ниским нивоима ПСА (1-2 нг/мл). ПЕТ још увек није ушао у широку употребу.

Сцинтиграфија са обележеним антителима на антиген мембране простате омогућава откривање рецидива код 60-80% пацијената без обзира на ниво ПСА.

Биопсија за потврду локалног рецидива се врши 18 месеци или више након зрачења.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Клиничке смернице за лечење рецидива након радиотерапије

Код одабраних пацијената са локалним рецидивом, може се извршити простатектомија.

Уколико постоје контраиндикације за операцију, може се извршити брахитерапија, ХИФУ терапија или криодеструкција.

У случају вероватног системског рецидива, могућа је хормонска терапија за рак простате.

Клиничке смернице за лечење рецидива након радикалног лечења

Вероватни локални рецидив након простатектомије	Радиотерапија у дози од најмање 64 Gy је могућа и пожељно је започети када је ниво ПСА мањи од 1,5 нг/мл. У другим случајевима, пожељно је посматрање праћено хормонском терапијом.
Вероватни локални рецидив након радиотерапије	У неким случајевима, простатектомија је могућа, али пацијента треба обавестити о релативно високом ризику од компликација. У другим случајевима, пожељније је посматрање праћено хормонском терапијом.
Вероватни системски рецидив	Рана хормонска терапија успорава прогресију и може повећати преживљавање у поређењу са одложеном терапијом. Локални третман се користи само у палијативне сврхе.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]