ХИФУ терапија и криодеструкција су минимално инвазивни третмани за рак простате

Пре само неколико година, једина опција доступна урологу и онкологу за рак простате била је билатерална орхидектомија. Почетком деведесетих година прошлог века, удео раних облика рака значајно се повећао у Сједињеним Државама и европским земљама, како међу младима, тако и међу старијим и сенилним особама.

Све чешће је коначан избор методе лечења био под утицајем мишљења пацијента. Пацијенти би требало да добију потпуне поуздане информације о могућим опцијама лечења и да имају могућност избора. Доста често пацијенти преферирају нешто мање ефикасне, али нежније методе од трауматске простатектомије. То је послужило као подстицај за развој нових ефикасних минимално инвазивних техника.

Крио- и ултразвучна деструкција тумора предложене су као алтернатива простатектомији и радиотерапији за локализовани рак простате. Потоња метода је укључена у препоруке Француског уролошког удружења, а криодеструкција у препоруке Америчког уролошког удружења. Обе методе се сматрају минимално инвазивним интервенцијама и, теоретски нису инфериорне у односу на хирургију и зрачење, повезане су са мањим ризиком од компликација.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Криодеструкција рака простате

Познати су следећи механизми ћелијске смрти током замрзавања:

• дехидрација повезана са денатурацијом протеина;
• руптура ћелијских мембрана кристалима леда;
• успоравање протока крви и капиларна тромбоза са оштећеном микроциркулацијом и исхемијом;
• апоптоза.

Под трансректалном ултразвучном контролом, у простату се убацује 12-15 игала за хлађење пречника 17 G. Сензори температуре се инсталирају на нивоу врата бешике и спољашњег сфинктера ректума, а грејач се убацује у уретру. Изводе се два циклуса замрзавања и одмрзавања (температура у дебљини жлезде и у пределу васкуларно-нервних снопова достиже -40 °C).

Криодеструкција се најбоље изводи код пацијената са ниским онколошким ризиком. Запремина жлезде не би требало да прелази 40 цм3 ⁽ у супротном, да би се избегло убацивање игала за замрзавање испод пубичне симфизе, започиње се хормонска терапија), ниво ПСА не би требало да прелази 20 нг/мл, а Глисонов индекс не би требало да прелази 6. Пошто практично нема података о удаљеним резултатима након 10 и 15 година, пацијенте са животним веком дужим од 10 година треба обавестити да удаљени резултати методе нису довољно проучени.

Када се говори о ефикасности различитих нових третмана, важно је запамтити да је ризик од смрти од локализованог рака простате у року од 10 година након простатектомије само 2,4%.

Тешко је проценити ефикасност криодеструкције на основу динамике нивоа ПСА, јер су критеријуми за рецидив различити при коришћењу различите опреме. На пример, при коришћењу опреме друге генерације у групи од 975 пацијената, 5-годишње преживљавање без рецидива у групама ниског, средњег и високог ризика било је 60, 45 и 36%, респективно (ако се рецидивом сматра повећање нивоа ПСА за више од 0,5 нг/мл) или 76, 71 и 61% (ако се рецидивом сматра ниво ПСА од око 1 нг/мл). Коришћење критеријума Америчког друштва за терапијску радиологију и онкологију (ASTRO), где се рецидивом сматрају три узастопна повећања нивоа ПСА, показује 7-годишње преживљавање без рецидива код 92% пацијената.

Криодеструкција са очувањем кавернозних живаца је могућа замрзавањем половине жлезде која је погођена тумором.

Еректилна дисфункција се јавља код приближно 80% пацијената (без обзира на коришћену технику). Приликом коришћења опреме треће генерације, одбацивање ткива се јавља код 3% пацијената, уринарна инконтиненција - код 4,4, задржавање урина - код 2, бол у доњем делу стомака - код 1,4% пацијената. Ризик од развоја уринарне фистуле не прелази 0,2%. У приближно 5% случајева долази до опструкције уретре, што захтева трансуретрално одвајање простате.

Према истраживању, већина функционалних поремећаја изазваних криодеструкцијом нестаје у року од годину дана. У наредне две године не дешавају се поуздане промене. Три године након криодеструкције, 37% пацијената може имати сексуалне односе.

Криодеструкција је могућа код група ниског ризика (Т _1-2а, Глисонов индекс мањи од 6, ниво ПСА мањи од 10 нг/мл) и средњег ризика (Т _2б ниво ПСА 10-20 нг/мл или Глисонов индекс 7). Запремина простате не би требало да прелази 40 ^цм3.

Петогодишње преживљавање без болести у групи са ниским ризиком је ниже него након простатектомије, али недостају подаци о дугорочним исходима и пацијенте треба обавестити о томе.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Високоинтензивна фокусирана ултразвучна аблација простате (HIFU терапија)

Ултразвучни таласи високог интензитета уништавају тумор помоћу загревања и акустичне кавитације. Тумор се загрева на 65 °C, што изазива коагулациону (суву) некрозу. Поступак се изводи под општом или спиналном анестезијом, у латералном положају. Уништавање сваких 10 г жлезданог ткива траје око 1 сат.

Као и у случају криодеструкције, тумачење резултата ултразвучне деструкције је компликовано због недостатка општеприхваћених критеријума за ефикасност. Поред тога, подаци из литературе нам омогућавају да проценимо студије спроведене на само 10 хиљада пацијената.

Скоро сви пацијенти доживљавају ретенцију урина, што захтева катетеризацију бешике током 7-10 дана или епицистостомију током 12-35 дана. Блага или умерена уринарна инконтиненција под стресом примећује се код 12% пацијената. Трансуретрална ресекција простате или дисекција врата бешике често су неопходне да би се елиминисала опструкција уретре. Истовремено извођење обе процедуре се сматра оптималним. Ризик од импотенције је 55-70%.

ХИФУ терапија и криодеструкција могу бити алтернатива хируршкој интервенцији код пацијената са животним веком мањим од 10 година или када се изводе на захтев пацијента.