Хормонска терапија за рак простате

Хормонска терапија за рак простате се прописује у раним стадијумима болести, у случају рецидива, а такође и младим пацијентима како као део комбинованог лечења, тако и као независна метода.

Још 1941. године утврђена је хормонска природа рака простате (РП), будући да су кастрација и увођење естрогена успорили прогресију метастатских тумора. Од тада се антиандрогена терапија сматра основом за лечење касних стадијума РП. Међутим, режими и шеме лечења нису јасно дефинисани.

Иако хормонска терапија за рак простате има добре симптоматске ефекте, није доказано да утиче на преживљавање.

Раст и функционисање простате захтевају стимулацију андрогенима. Тестостерон, који није канцероген, појачава пролиферацију туморских ћелија. Већину андрогена производе тестиси, а само 5-10% андрогена (андростендион, дехидроепиандростерон, дехидроепиандростерон сулфат) производе надбубрежне жлезде. Секрецију андрогена регулише хипоталамус-хипофизно-гонадни систем. Гонадотропин-ослобађајући хормон који лучи хипоталамус стимулише ослобађање лутеинизујућег и фоликулостимулишућег хормона из предњег режња хипофизе. Под утицајем лутеинизујућег хормона, Лајдигове ћелије тестиса синтетишу тестостерон. У ћелијама простате, под утицајем 5α-редуктазе, он се трансформише у дихидротестостерон, који премашује тестостерон у андрогеној активности за 10 пута. У периферним ткивима, ароматаза катализује конверзију тестостерона у естрадиол, и оба пружају негативну повратну спрегу, инхибирајући секрецију лутеинизујућег хормона. У одсуству андрогена, ћелије простате подлежу апоптози (програмираној смрти). Антиандрогена терапија се односи на било који третман који омета дејство андрогена.

Дејство андрогена може се пореметити сузбијањем њихове секреције у тестисима (употребом хируршке или медикаментозне кастрације) или блокирањем андрогених рецептора у простати (употребом антиандрогена). Могућа је комбинација ових метода.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Индикације за хормонску терапију за рак простате

Индикација	Образложење
Кастрација
Удаљене метастазе; постоје симптоми	Смањење симптома и смањење ризика од тешких компликација (компресија кичмене мождине, патолошки преломи, опструкција уринарног тракта, екстраосеалне метастазе)
Удаљене метастазе; без симптома	Успоравање прогресије и спречавање повезаних симптома и компликација
Метастазе у лимфним чворовима	Продужење преживљавања и периода без рецидива
Локално узнапредовали тумори	Успоравање прогресије
Антиандрогени
Кратки курс	Смањење ризика од погоршања на почетку лечења аналозима гонадотропин-ослобађајућег хормона
Монотерапија (за нестероидне антиандрогене)	Алтернатива кастрацији за локално узнапредовале туморе

Код удаљених метастаза, медијално преживљавање је 28-53 месеца, само 7% пацијената преживи 10 година. Прогноза зависи од почетног нивоа ПСА, Глисоновог индекса, броја метастаза и присуства болова у костима. Код тумора Т _3-4 М ₀ М ₀, медијално преживљавање често прелази 10 година.

Код дуготрајне хормонске терапије за рак простате, посебно код релативно младих пацијената који су сексуално активни, подношљивост лечења је од кључне важности. У том смислу, све већа пажња се посвећује монотерапији нестероидним андрогенима (бикалутамид), која омогућава одржавање нормалног нивоа тестостерона и има умерене нежељене ефекте.

Нежељени ефекти дуготрајне антиандрогене терапије познати су већ дуго времена. Неки од њих смањују квалитет живота (посебно код младих пацијената), а у старости погоршавају ток пратећих болести.

Орхиектомија

Хируршка кастрација се и даље сматра „златним стандардом“ са којим се упоређују друге врсте хормонске терапије за рак простате. Билатерална орхиектомија смањује ниво тестостерона за 95%>, али не и на нулу. Орхиектомија - регуларна или субкапсуларна (са очувањем тунике албугинее и епидидимиса) - је једноставна операција, практично без компликација и лако се изводи под локалном анестезијом. Главни недостатак орхиектомије је психолошка траума, због које неки мушкарци нису спремни да пристану на такву операцију. Последњих година орхиектомија се ређе користи, што је последица ране дијагнозе и развоја не мање ефикасне кастрације лековима.

Естрогени код рака простате

Естрогени сузбијају лучење гонадотропин-ослобађајућег хормона, убрзавају инактивацију андрогена и, према експерименталним подацима, имају директно цитотоксично дејство на епител простате. Обично се користи диетилстилбестрол. Раније се препоручивало да се прописује у дози од 5 мг/дан орално, али због стварања метаболита током првог пролаза кроз јетру, што изазива тромбозу, често су се јављале кардиоваскуларне компликације (главни узрок високе смртности). Било је покушаја да се диетилстилбестрол пропише у дози од 3 и 1 мг/дан. По ефикасности је био упоредив са орхиектомијом, али је ризик од компликација и даље био знатно већи. У том смислу, након открића антиандрогена и аналога гонадотропин-ослобађајућег хормона, диетилстилбестрол је изгубио своју популарност.

Три фактора су одиграла улогу у обновљеном интересовању за естрогене:

• естрогени не изазивају остеопорозу и когнитивно оштећење (за разлику од аналога гонадотропин-ослобађајућег хормона);
• учесталост ремисија (смањење нивоа ПСЛ) на позадини употребе диетилстилбестрола и диетилстилбестрол дифосфата достиже 86%;
• Откривени су естрогенски рецептори укључени у патогенезу тумора.

Да би се смањили нежељени ефекти естрогена на кардиоваскуларни систем, препоручује се њихова парентерална примена (заобилазећи јетру) и комбиновање са кардиопротекторима. У скандинавском испитивању које је обухватило 917 пацијената и упоредило ефикасност интрамускуларне примене полиестрадиол фосфата и флутамида са орхиектомијом или терапијом трипторелином, преживљавање и ризик од смрти од кардиоваскуларних болести били су исти, иако је полиестрадиол фосфат много чешће изазивао кардиоваскуларне компликације. Приликом додавања ниских доза варфарина (1 мг/дан) или ацетилсалицилне киселине (75-100 мг/дан) диетилстилбестролу (1-3 мг/дан), ризик од кардиоваскуларних болести и плућне емболије остао је висок.

Мета-анализа је потврдила једнаку ефикасност диетилстилбестрола и орхиектомије, али нежељени ефекти који се јављају чак и при прописивању ниских доза лека спречавају његову широку употребу. Закључно, може се рећи да су потребна даља истраживања за даљу употребу естрогена као хормонске терапије прве линије за рак простате.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Аналози гонадотропин-ослобађајућег хормона код рака простате

Аналози ГнРХ дугог дејства (бусерелин, госерелин, леупрорелин и трипторелин) користе се око 25 година и тренутно су главни облик хормонске терапије за рак простате.

Ови лекови се примењују једном на свака 1, 2 или 3 месеца. Они стимулишу рецепторе гонадотропин-ослобађајућег хормона хипофизе и изазивају краткотрајни налет лучења лутеинизујућег хормона, фоликулостимулишућег хормона и тестостерона (2-3 дана након прве ињекције; трајање дејства - до краја прве недеље). Дуготрајно лечење смањује број рецептора гонадотропин-ослобађајућег хормона и на крају сузбија производњу горе наведених хормона. Ниво тестостерона пада на посткастрацијски ниво након 2-4 недеље, али овај ефекат је одсутан код 10% пацијената.

Према мета-анализи, аналози GnRH су еквивалентни по ефикасности орхиектомији и диетилстилбестролу. Индиректна поређења показују да су сви лекови у овој групи еквивалентни.

Тренутно, аналози ГнРХ су стандардни тип хормонске терапије за рак простате, јер немају недостатке орхиектомије (операција, психолошка траума) и диетил естерола (кардиотоксичност). Њихов главни недостатак је ризик од погоршања због кратког ослобађања тестостерона: повећан бол у костима, компресија кичмене мождине, опструкција уретре (до бубрежне инсуфицијенције), инфаркт, плућна емболија (због повећаног згрушавања крви). Међутим, велика већина погоршања се јавља код мале групе пацијената (4-10%) са М1 туморима _који имају масивне, клинички изражене коштане метастазе. Много чешће се примећује само асимптоматско повећање нивоа ПСА или патологија у сцинтиграфији костију. Истовремена примена антиандрогена значајно смањује ризик од погоршања, али га не искључује у потпуности. Антиандрогени се прописују од дана примене аналога гонадотропин-ослобађајућег хормона и прекидају се након 2 недеље. Ако постоји ризик од компресије кичмене мождине, врши се тренутно смањење тестостерона употребом орхиектомије или антагониста гонадотропин-ослобађајућег хормона.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Антагонисти гонадотропин-ослобађајућег хормона код рака простате

Ови лекови се такмиче са гонадотропин-ослобађајућим хормоном за његове рецепторе у хипофизи и одмах смањују ниво лутеинизујућег хормона, фоликулостимулишућег хормона и тестостерона. Уз ову важну предност, антагонисти нису без својих недостатака; многи од њих изазивају алергијске реакције опасне по живот, а лекови дугог дејства нису развијени.

Поређење антагониста GnRH абареликса са леупрорелином и комбинацијом леупрорелина и бикалутамида показало је слична смањења нивоа тестостерона и ПСА (без пролазног повећања). Нежељени ефекти (укључујући алергијске реакције) су упоредиви са свим лековима. Дугорочни резултати њихове употребе још нису добијени. Абареликс је недавно одобрен за употребу у Сједињеним Државама, али само у случајевима када метастатски поремећаји онемогућавају друге третмане.

Антиандрогени за рак простате

Антиандрогени се такмиче са тестостероном и дихидротестостероном за везивање за андрогене рецепторе, што доводи до апоптозе туморских ћелија. Постоје нестероидни, или чисти (нилутамид, флутамид, бикалутамид), и стероидни антиандрогени (дипротерон, мегестрол, медроксипрогестерон). Ако први само блокирају андрогене рецепторе и не смањују ниво тестостерона (понекад се чак и благо повећава), други такође имају прогестогени ефекат, сузбијајући секреторну активност хипофизе.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Стероидни антиандрогени

Стероидни антиандрогени су синтетички аналози хидроксипрогестина, блокатори андрогених рецептора. Поред тога, имајући прогестогени ефекат, сузбијају ослобађање лутеинизујућег и фоликулостимулишућег хормона и инхибирају функцију надбубрежне жлезде. Мегестрол у високим дозама има цитотоксични ефекат.

Смањење нивоа тестостерона које се јавља приликом узимања стероидних антиандрогена доводи до импотенције, смањеног либида, а понекад и гинекомастије. Поред тога, могуће су дисфункције јетре и кардиоваскуларног система (ризик од овога је чак 40% приликом узимања ципротерона).

Ципротерон је први широко коришћени лек у овој групи. У једином испитивању које га је упоређивало са медицинском кастрацијом, преживљавање је било значајно ниже са ципротероном него са госерелином.

Студија која је упоређивала монотерапију са различитим антиандрогенима (EOCTC-30892) обухватила је 310 пацијената и показала је слично преживљавање са ципротероном и флутамидом са средњим временом праћења од 8,6 година.

Нестероидни антиандрогени

Антиандрогенска терапија је могућа у режиму монотерапије, јер је пацијенти боље подносе него кастрацију. Ангиоандрогени не смањују ниво тестостерона, што спречава слабост, остеопорозу и губитак сексуалне жеље код пацијената.

Гинекомастија, бол у брадавицама и валови врућине јављају се са једнаком учесталошћу код бикалутамида и флутамида, али су други нежељени ефекти ређи код бикалутамида него код флутамида.

Монотерапија флутамидом се проучава већ преко двадесет година, али нису спроведене студије које би одредиле најефикаснију дозу лека. Активни метаболити флутамида имају полуживот од 5-6 сати, а да би се одржале терапијске концентрације, лек се прописује 3 пута дневно (дневна доза - 750 мг).

Главна предност флутамида је очување ерекције код 80% пацијената. Међутим, након 7 година од почетка лечења, не више од 20% пацијената може водити сексуални живот.

Преживљавање са монотерапијом флутамидом је слично преживљавању са орхиектомијом или комбинованом хормонском терапијом за рак простате. Специфични нежељени ефекти флутамида укључују дијареју и повећане ензиме јетре; пријављени су и смртни случајеви услед отказивања јетре.

Бикалутамид је у почетку давао као монотерапија у дози од 50 мг/цикл (често у комбинацији са аналозима GnRH), што је смањило преживљавање за 3 месеца у поређењу са кастрацијом. У дози од 150 мг/дан, бикалутамид доводи до смањења нивоа ПСА у истој мери као и кастрација, без погоршања подношљивости. Монотерапија бикалутамидом (150 мг/дан) је упоређена са хируршком и медицинском кастрацијом у две велике студије које су обухватиле 1435 пацијената.

Код метастатских тумора, бикалутамид је био инфериорнији у односу на кастрацију, али се медијан преживљавања разликовао за само 6 недеља. Додатна анализа је показала да је кастрација била ефикаснија само код пацијената са веома високим почетним нивоима ПСА (више од 400 нг/мл). Код локално узнапредовалих тумора, преживљавање се није значајно променило.

Према великом испитивању (Early Prostate Cancer Programme), које је обухватило 8113 пацијената без удаљених метастаза, додавање бикалугамида у дози од 150 мг/дан стандардном лечењу (простатектомија, радиотерапија или динамичко посматрање) смањило је ризик од прогресије или рецидива за 42% (медијанско време праћења - 3 године). Када је медијана достигла 5,4 године, ефекат бикалугамида код локално узнапредовалих тумора постао је још израженији, али код пацијената са локализованим туморима, преживљавање са бикалугамидом је било ниже него са плацебом.

Дакле, бикалутамид у високим дозама служи као алтернатива кастрацији код локално узнапредовалих тумора, а у неким случајевима и код метастатских тумора, али се не прописује за локализоване процесе.

Комбинована хормонска терапија за рак простате

Кастрација смањује ниво тестостерона за 95%, али постоје надбубрежни андрогени који се у простати претварају у дихидротестостерон. Додавање антиандрогена (комбинована хормонска терапија или максимална блокада андрогена) може елиминисати овај ефекат.

У поређењу са кастрацијом, комбинована хормонска терапија за рак простате повећава петогодишње преживљавање за мање од 5%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Комбинација антиандрогена са финастеридом

Финастерид (инхибитор 5α-редуктазе) смањује ниво дихидротестостерона у простати, а антиандрогени блокирају везивање овог другог за рецепторе. Ниво тестостерона у крви остаје нормалан, што побољшава подношљивост лечења (потенција се одржава). Комбинација финастерида и андрогена је посебно погодна за оне пацијенте који придају примарни значај квалитету живота. Међутим, још увек нема дугорочних резултата или података из рандомизованих испитивања, тако да је овај третман експерименталан.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Интермитентна хормонска терапија за рак простате

Антиандрогена терапија није у стању да елиминише све туморске ћелије и пре или касније (након око две године) тумор развија резистенцију на хормонску терапију. Према експерименталним подацима, резистенција се може развити веома рано због адаптације туморских матичних ћелија. Теоретски, ако се хормонска терапија прекине пре него што се развију резистентне ћелије, даљи раст тумора ће бити подржан само хормонски зависним матичним ћелијама, а наставак хормонске терапије ће поново изазвати ремисију; стога, прекиди у хормонској терапији могу успорити развој резистенције. Поред тога, такав третман ће пацијенти боље толерисати. У прелиминарним испитивањима, интермитентна хормонска терапија за рак простате имала је симптоматски ефекат и смањила ниво ПСА у истој мери као и континуирана комбинована хормонска терапија, али рандомизована испитивања још нису завршена. Стога, иако се ова метода широко користи код различитих група пацијената, ипак је треба сматрати експерименталном.

Одложена хормонска терапија за рак простате

До данас, оптимално време за почетак хормонске терапије, као и утицај њеног одлагања (до појаве симптома прогресије) на квалитет живота и преживљавање код неоперабилних тумора, нису утврђени.

Према извештају Канцеларије за побољшање квалитета здравствене заштите (САД), рана хормонска терапија повећава преживљавање само у неким случајевима где је била главна метода лечења, али генерално нема поузданих разлика. Непосредна хормонска терапија за рак простате значајно је смањила ризик од прогресије и повезаних компликација, али је имала мали утицај на преживљавање. Петогодишње преживљавање и ризик од смрти од тумора нису се значајно разликовали, а десетогодишње преживљавање је било веће за само 5,5%. С обзиром на ове податке, Америчко друштво за клиничку онкологију не даје препоруке о времену почетка хормонске терапије. Према бројним испитивањима, истовремена и адјувантна хормонска терапија на позадини зрачења значајно продужава време до прогресије и преживљавања у поређењу са зрачењем и одложеном хормонском терапијом у случају прогресије болести.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Нежељени ефекти антиандрогенске терапије

Опис	Превенција и лечење
Кастрација
Губитак сексуалне жеље, еректилна дисфункција	Инхибитори фосфодиестеразе типа 5 (силденафил), интракавернозне ињекције, вакуумски уређаји
Врући таласи (код 55-80% пацијената)	Диетилстилбестрол, ципротерон, венлафаксин, клонидин
Гинекомастија и бол у брадавицама (дигестивни стилбестрол - 49-80% пацијената; кастрација - 10-20% пацијената; кастрација + антиандрогени - 50% пацијената)	Профилактичко зрачење, мастектомија, тамоксифен, инхибитори ароматазе
Гојазност	Физичка активност
Атрофија мишића	Физичка активност
Анемија (тешка - код 13% пацијената са комбинованом хормонском терапијом)	Епоетин-β
Остеопороза (осим диетилстилбестрола)	Физичка активност калцијум, витамин Д, дифосфонати
Смањена интелигенција (осим диетилстилбестрола)	Физичка активност, калцијум, витамин Д, дифосфонати
Естрогени
Кардиоваскуларни поремећаји (инфаркт миокарда, срчана инсуфицијенција, мождани удар, дубока венска тромбоза, плућна емболија)	Парентерална примена антикоагуланса
Антиандрогени
Стероиди смањени либидо, еректилна дисфункција, гинекомастија (ретко)	Инхибитори фосфодиестеразе типа 5 (силденафил), интракавернозне ињекције, вакуумски уређаји, профилактичка радиотерапија мастектомијом, тамоксифен, инхибитори ароматазе
Нестероидни: гинекомастија (49-66% пацијената), бол у брадавицама (40-72%), валови врућине (9-13%)	Профилактичко зрачење, мастектомија, инхибитори ароматазе тамоксифен, диетилстилбестрол, ципротерон, венлафаксин, клонидин

Квалитет живота током хормонске терапије за рак простате није довољно проучен. Први покушај да се добије субјективна процена физичког стања пацијента направио је Д.А. Карновски (1947), који је предложио индекс за процену квалитета живота код пацијената са раком простате. Ово је сумарни показатељ функције органа и система пацијента, који омогућава објективну процену ефикасности и безбедности лечења, а служи и као прогностички критеријум за ток рака простате. Распон градације је од 100% (нормално стање, нема знакова или симптома болести) до 0 (смрт).

Комбинација орхиектомије и флутамида погоршава квалитет живота у поређењу са орхиектомијом и плацебом, што је повезано са појавом емоционалних поремећаја и дијареје.

Непосредна хормонска терапија за рак простате (орхиектомија, аналози гонадотропин-ослобађајућег хормона или комбинована терапија) погоршава квалитет живота у поређењу са одложеном терапијом због развоја слабости, емоционалних поремећаја и смањених перформанси.

Када се лече аналозима гонадотропин-ослобађајућег хормона (без обзира на стадијум), пацијенти чешће пријављују лоше здравље, анксиозност и мање је вероватно да ће доживети позитиван ефекат од лечења него након орхиектомије.

Приликом поређења хормонске терапије за рак простате (леупрорелин, госерелин или ципротерон) и динамичког посматрања у каснијим стадијумима болести, лечење је чешће узроковало импотенцију и смањење интелигенције, али су емоционални поремећаји обично примећени на позадини узимања ципрогерона®.

У рандомизованом испитивању које је упоређивало ефикасност бикалутамида и кастрације, процењен је квалитет живота. Процењено је десет параметара: сексуална жеља, ерекција, перформансе, расположење, енергија, комуникација, ограничење активности, бол, трајање мировања у кревету и опште благостање. Период посматрања био је једна година. И код удаљених метастаза и код локално узнапредовалих тумора, бикалутамид је мање смањио перформансе и сексуалну жељу него кастрација. Додатна анализа је показала да су пацијенти који су били сексуално активни пре студије чешће одржавали сексуалну жељу и осећај своје привлачности док узимају бикалутамид. Познато је да моторна терапија бикалутамидом (за разлику од медикаментозне кастрације) помаже у избегавању развоја остеопорозе. Најчешћи нежељени ефекти антиандрогена су гинекомастија и бол у брадавицама (код 66 и 73% пацијената док узимају бикалутамид). Њихова појава је повезана са кршењем равнотеже између андрогена и естрогена у млечним жлездама. Пацијенти прилично лако толеришу ове симптоме и ретко захтевају прекид лечења. Обично се заустављају радиотерапијом подручја млечне жлезде, понекад се она спроводи непосредно пре именовања антиандрогена.

Што се тиче исплативости, орхиектомија је супериорнија у односу на друге методе (посебно ако се изводи када се појаве симптоми повезани са метастазама). Она пружа најдужи период релативно пуног живота. Најмање повољна метода је комбинована хормонска терапија, која повећава преживљавање када се пропише и економски је веома скупа.

У каснијим стадијумима болести, хормонска терапија за рак простате успорава прогресију рака простате, спречава компликације и има симптоматски ефекат; повећање преживљавања није доказано. Орхиектомија и разне врсте кастрације лековима (аналози гонадотропин-ослобађајућег хормона, диетилстилбестрол) су подједнако ефикасне у овом случају.

Код локално узнапредовалих тумора, нестероидни антиандрогени као монотерапија су једнако ефикасни као и кастрација.

Комбинација кастрације и нестероидних антиандрогена (комбинована хормонска терапија за рак простате) незнатно повећава преживљавање, али је пацијентима тешко подноси.

Ефикасност интермитентне хормонске терапије за рак простате и комбиноване употребе антиандрогена са финастеридом није доказана.

У каснијим фазама, непосредно започињање хормонске терапије смањује ризик од прогресије и пратећих компликација (у поређењу са одложеном хормонском терапијом).

Праћење током хормонске терапије

Главне индикације за хормонску терапију су локално узнапредовали и метастатски тумори.

Посматрање се спроводи ради процене ефикасности лечења, исправности поштовања прописаних лекова, откривања нежељених ефеката и прописивања симптоматског лечења у случају прогресије процеса. Потребно је јасно дефинисати индикације за додатна истраживања, јер у многим случајевима њихово спровођење није оправдано. Редовни преглед је неопходан у случају наставка лечења у случају прогресије болести. Шема посматрања хормонске терапије рака простате није регулисана.

Ниво ПСА је погодан маркер за процену тока метастатских тумора, поузданији од активности киселе фосфатазе. Многе студије су посвећене прогностичкој вредности почетног нивоа и брзини смањења садржаја ПСА. Почетни ниво одражава преваленцију процеса, али са ниском диференцијацијом, тумор понекад не производи ПСА. Трајање ремисије не треба процењивати на основу овог индикатора.

Праћење динамике промена нивоа ПСА (апсолутне вредности након 3 и 6 месеци, стопа смањења и минимални ниво) омогућава нам да проценимо ефикасност хормонске терапије за рак простате. Ниво ПСА након 3 и 6 месеци одражава прогнозу, иако се не сматра апсолутним критеријумом. Пацијенти са нултим нивоом ПСА имају највеће шансе за стабилну ремисију на позадини хормонске терапије.

Након постизања ремисије, индиковано је редовно праћење како би се открили симптоми прогресије: у случају удаљених метастаза, оне се јављају у просеку након 12-18 месеци. Систематско одређивање концентрације ПСА омогућава нам да откријемо ране знаке прогресије процеса: ниво ПСА се обично повећава неколико месеци пре него што се симптоми појаве. Међутим, садржај ПСА не одражава у потпуности стање тумора. Код 15-34% пацијената, очигледна прогресија се примећује уз нормалан ниво ПСА. То се може објаснити чињеницом да смањење нивоа ПСА током лечења није увек пропорционално смањењу масе тумора. Поред тога, хормонска терапија за рак простате повећава удео слабо диференцираних ћелија које производе мање ПСА.

Одређивање нивоа креатинина омогућава откривање опструкције уринарног тракта, што захтева нефростомију или постављање стента. Смањење концентрације хемоглобина и повећање активности ензима јетре могу указивати на прогресију процеса или појаву нежељених ефеката, што ће захтевати прекид лечења (оштећење јетре узрокују нестероидни антиандрогени лекови).

Треба узети у обзир да хормонска терапија за рак простате доводи до смањења нивоа хемоглобина у просеку за 20%.

Проучавање активности алкалне фосфатазе и њеног коштаног изоензима може се користити за откривање коштаних метастаза, будући да хормонска терапија не утиче на ове индикаторе. Треба узети у обзир да повећање активности алкалне фосфатазе може бити повезано са остеопорозом на позадини недостатка андрогена. У таквим случајевима је неопходно одредити активност коштане алкалне фосфатазе.

Сцинтиграфија костију није индикована ако је ниво ПСА непромењен и нема симптома оштећења костију, јер је повећање ПСА поузданији знак прогресије. Поред тога, тумачење резултата сцинтиграфије може бити тешко, а појава нових жаришта или повећање старих у одсуству симптома не може бити основа за промену лечења.

Уколико клинички или лабораторијски подаци указују на прогресију болести, препоручује се рендгенски снимак грудног коша, ултразвук јетре, бубрега и ТРУС. У одсуству симптома, ове студије се не спроводе. У случају резистенције на хормонску терапију рака простате, шема испитивања се бира индивидуално.

Преглед се спроводи 3 и 6 месеци након почетка хормонске терапије:

• у одсуству или присуству удаљених метастаза;
• отпорност на хормонску терапију за рак простате.

Уколико је лечење ефикасно (смањење симптома, задовољавајуће емоционално стање, добра подношљивост лечења и пад нивоа ПСА на мање од 4 нг/мд), прегледи се обављају на сваких 3-6 месеци.

У случају монотерапије антиандрогеним лековима, оправдано је чешће испитивање, јер са прогресијом процеса њихово отказивање може побољшати стање пацијента.

Ако болест напредује и нема ефекта од терапије, потребно је израдити индивидуални план прегледа.

Клиничке смернице за праћење током хормонске терапије

Контролни преглед се врши 3 и 6 месеци након почетка хормонске терапије за рак простате. Он обухвата мерење нивоа ПСА, ДРЕ и темељну анализу симптома како би се утврдила ефикасност и нежељени ефекти лечења. Преглед се може допунити одређивањем нивоа хемоглобина, креатинина и активности алкалне фосфатазе.

План испитивања се одређује индивидуално (узимајући у обзир симптоме, прогнозу и врсту лечења).

Ако нема метастаза и лечење је ефикасно, преглед се врши сваких 6 месеци.

Напредовање болести и недостатак ефекта захтевају индивидуални план испитивања.

Рентгенски преглед није индикован у одсуству симптома прогресије процеса.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]