Постпорођајне гнојно-септичке болести

Постпорођајне гнојно-септичке болести представљају озбиљан проблем и један су од главних узрока материнског морбидитета и морталитета.

Учесталост гнојно-септичких болести након царског реза варира, према различитим ауторима, од 2 до 54,3%. Код жена са високим ризиком од инфекције, учесталост инфламаторних компликација достиже 80,4%.

Прочитајте такође:

• Лечењепостпорођајних гнојно-септичких болести
• Превенција инфламаторних постоперативних компликација у гинекологији

Најчешћа компликација царског реза је ендометритис. Он је главни узрок генерализације инфекције и формирања неадекватног ожиљка на материци. Учесталост ендометритиса, према неким ауторима, достиже 55%. У већини случајева, ендометритис се излечи адекватним лечењем.

Ако гнојни ендомиометритис поприми продужени, спори ток, у подручју шава долази до микроапсцесирања, што доводи до дивергенције ивица ране и стварања неадекватног ожиљка на материци (одложене компликације - секундарно зарастање ожиљка материце).

Процес се може даље ширити формирањем панметритиса, гнојних тубо-оваријалних формација, гнојно-инфилтративног параметритиса, гениталних фистула, карличних апсцеса, ограниченог перитонитиса и сепсе.

Постпорођајне заразне болести директно повезане са трудноћом и порођајем развијају се 2-3 дана након порођаја до краја 6. недеље (42 дана) и узроковане су инфекцијом (углавном бактеријском).

Болничка инфекција (болничка, нозокомијална) је свака клинички изражена заразна болест која се јавља код пацијенткиње током боравка у акушерској болници или у року од 7 дана након отпуста из ње, као и код медицинског особља као резултат њиховог рада у акушерској болници.

Већина бактеријских болничких инфекција јавља се у року од 48 сати након хоспитализације (рођења детета). Међутим, сваки случај инфекције треба процењивати појединачно у зависности од периода инкубације и нозолошког облика инфекције.

Инфекција се не сматра стеченом у болници ако:

• присуство инфекције код пацијента током инкубационог периода пре пријема у болницу;
• компликације или наставак инфекције коју је пацијент имао у време хоспитализације.

Инфекција се сматра болничком ако:

• куповина у болници;
• интрапартална инфекција.

Профили резистенције на антибиотике су комбинација детерминанти резистенције сваког изолованог соја микроорганизма. Профили резистенције на антибиотике карактеришу биолошке карактеристике микробног екосистема који се формирао у болници. Болнички сојеви микроорганизама имају вишеструку резистенцију на најмање 5 антибиотика.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци постпорођајне гнојно-септичке болести

Главни узрочници акушерских септичних компликација су асоцијације грам-позитивних и грам-негативних анаеробних и аеробних микроба, при чему преовладава опортунистичка микрофлора. У последњој деценији, одређену улогу у овим асоцијацијама почеле су да играју и инфекције нове генерације које се преносе сексуалним путем: хламидија, микоплазма, вируси итд.

Стање нормалне микрофлоре женских гениталних органа игра важну улогу у развоју гнојно-септичке патологије. Утврђена је висока корелација између бактеријске вагинозе (вагиналне дисбактериозе) код трудница и инфекције амнионске течности, компликација трудноће (хориоамнионитис, превремени порођај, превремена руптура мембрана, постпорођајни ендометритис, инфламаторне компликације фетуса).

Код болничких инфекција, које се јављају 10 пута чешће, егзогени унос бактеријских патогена је од примарног значаја. Главни узрочници нозокомијалних инфекција у акушерској и гинеколошкој пракси су грам-негативне бактерије, међу којима су најчешће ентеробактерије (цревна панночка).

Упркос великој разноликости патогена, у већини случајева постпорођајне инфекције детектују се грам-позитивни микроорганизми (25%). Staphylococcus aureus - 35%, Enterococcus spp. - 20%, Коагулаза-негативни стафилококи - 15%, Streptococcus pneumoniae - 10%, остали грам-позитивни - 20%;

Грам-негативни микроорганизми (25%). Ешерихија коли - 25%, Клебсијела/Цитробактер - 20%, Псеудомонас аеругиноса - 15%, Ентеробактерије - 10%, Протеус - 5%, остало - 25%; гљивице Кандида - 3%; анаеробна микрофлора - коришћењем посебних техника истраживања (20%); неидентификована микрофлора - у 25% случајева.

[ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза

Упала је нормалан одговор тела на инфекцију; може се дефинисати као локализовани заштитни одговор на оштећење ткива, чија је главна сврха уништавање узрочног микроорганизма и оштећеног ткива. Али у неким случајевима, тело реагује на инфекцију масивним, прекомерним инфламаторним одговором.

Системска инфламаторна реакција је системска активација инфламаторног одговора, секундарна због функционалне немогућности механизама ограничавања ширења микроорганизама и њихових отпадних производа из локалног подручја оштећења,

Тренутно се предлаже употреба концепта као што је „синдром системског инфламаторног одговора“ (ССИО) и његово посматрање као универзални одговор имуног система организма на утицај јаких иританата, укључујући инфекцију. У случају инфекције, такви иританти су токсини (егзо- и ендотоксини) и ензими (хијалуронидаза, фибринолизин, колагеназа, протеиназа), које производе патогени микроорганизми. Један од најмоћнијих окидача каскаде ССИО реакција је липополисахарид (ЛПС) мембрана грам-негативних бактерија.

Основа SIRS-а је формирање прекомерно великог броја биолошки активних супстанци - цитокина (интерлеукини (IL-1, IL-6), фактор некрозе тумора (TMFa), леукотриени, γ-интерферон, ендотелини, фактор активирања тромбоцита, азот-оксид, кинини, хистамини, тромбоксан А2, итд.), који имају патогени ефекат на ендотел (ремете процесе коагулације, микроциркулацију), повећавају васкуларну пропустљивост, што доводи до исхемије ткива.

Постоје три фазе развоја SIRS-а (RS Bone, 1996):

• Фаза I - локална производња цитокина; као одговор на инфекцију, антиинфламаторни медијатори играју заштитну улогу, уништавају микробе и учествују у процесу зарастања рана;
• Фаза II - ослобађање мале количине цитокина у системски крвоток; контролисано антиинфламаторним медијаторским системима, антителима, стварајући предуслове за уништавање микроорганизама, зарастање рана и одржавање хомеостазе;
• Фаза III - генерализована инфламаторна реакција; количина инфламаторних каскадних медијатора у крви се повећава до максимума, њихови деструктивни елементи почињу да доминирају, што доводи до поремећаја ендотелне функције са свим последицама.

Генерализовани инфламаторни одговор (SIRS) на јасно идентификовану инфекцију дефинише се као сепса.

Могући извори постпорођајне инфекције који могу постојати пре трудноће укључују:

• инфекција горњих дисајних путева, посебно када се користи општа анестезија;
• инфекција епидуралних мембрана;
• тромбофлебитис; доњи екстремитети, карлица, места венске катетеризације;
• инфекција уринарног тракта (асимптоматска бактериурија, циститис, пијелонефритис);
• септички ендокардитис;
• апендицитис и друге хируршке инфекције.

Повољни фактори за развој постпорођајних инфективних компликација укључују:

• царски рез. Присуство материјала за шав и формирање жаришта исхемијске некрозе инфицираних ткива, заједно са резом на материци, стварају идеалне услове за септичке компликације;
• продужени порођај и прерана руптура мембрана, што доводи до хориоамнионитиса;
• траума ткива током вагиналног порођаја: примена форцепса, перинеални рез, поновљени вагинални прегледи током порођаја, интраутерине манипулације (ручно вађење плаценте, ручни преглед материчне дупље, унутрашња ротација фетуса, унутрашње праћење стања фетуса и контракција материце итд.);
• репродуктивне инфекције;
• низак друштвени ниво у комбинацији са лошом исхраном и незадовољавајућом хигијеном.

Узроци генерализације инфекције могу бити:

• нетачна хируршка тактика и неадекватан обим хируршке интервенције;
• неправилан избор запремине и компоненти антибактеријске, детоксикујуће и симптоматске терапије;
• смањена или измењена имунореактивност макроорганизма;
• присуство тешке истовремене патологије;
• присуство сојева микроорганизама отпорних на антибиотике;
• недостатак било каквог третмана.

Симптоми постпорођајне гнојно-септичке болести

Постпорођајна инфекција је претежно инфекција ране. У већини случајева, примарни фокус је локализован у материци, где је подручје плацентарног места након одвајања плаценте велика површина ране. Могућа је инфекција руптура перинеума, вагине и грлића материце. Након царског реза, инфекција се може развити у хируршкој рани предњег трбушног зида. Токсини и ензими које производе микроорганизми који су изазвали инфекцију ране могу ући у васкуларни корито на било којој локализацији примарног фокуса.

Дакле, свака условно ограничена, локализована заштитним одговором постпорођајне инфекције може постати извор развоја сепсе.

Опште клиничке манифестације инфламаторне реакције су карактеристичне;

• локална инфламаторна реакција: бол, хиперемија, оток, локално повећање температуре, дисфункција погођеног органа;
• Општа реакција тела: хипертермија, грозница. Знаци интоксикације (општа слабост, тахикардија, смањен крвни притисак, тахипнеја) указују на развој СИРС-а.

Обрасци

У земљама ЗНД-а већ дуги низ година се користи класификација С. В. Сазонова-А. Б. Бартелса, према којој се различити облици постпорођајне инфекције сматрају одвојеним фазама динамичног инфективног (септичког) процеса и деле се на ограничене и широко распрострањене. Ова класификација не одговара савременом схватању патогенезе сепсе. Тумачење термина „сепса“ значајно се променило због увођења новог концепта – „синдрома системског инфламаторног одговора“.

Савремена класификација постпорођајних гнојно-инфламаторних болести претпоставља њихову поделу на условно ограничене и генерализоване облике. У условно ограничене спадају супурација постпорођајне ране, ендометритис, маститис. Генерализовани облици су представљени перитонитисом, сепсом, септичким шоком. Присуство системског инфламаторног одговора код породиље са условно ограниченим обликом болести захтева интензивно праћење и лечење као код сепсе.

Постпорођајна инфекција се највероватније јавља када телесна температура порасте изнад 38 °C и када се јави бол у материци 48-72 сата након порођаја. У првих 24 сата након порођаја, обично се често примећује пораст телесне температуре. Приближно 80% жена са порастом телесне температуре у првих 24 сата након вагиналног порођаја нема знаке инфективног процеса.

Међународна класификација болести ICD-10 (1995) такође идентификује следеће постпорођајне заразне болести под насловом „Постпорођајна сепса“:

085 Постпорођајна сепса

После порођаја:

• ендометритис;
• грозница;
• перитонитис;
• сепсис.

086.0 Инфекција хируршке акушерске ране

Заражен:

• рана од царског реза након порођаја;
• перинеални шав.

086.1 Друге инфекције гениталног тракта након порођаја

• цервицитис након порођаја
• вагинитис

087.0 Површински тромбофлебитис у постпорођајном периоду

087.1 Дубока флеботромбоза у постпорођајном периоду

• Дубока венска тромбоза у постпорођајном периоду
• Тромбофлебитис карлице у постпорођајном периоду

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Дијагностика постпорођајне гнојно-септичке болести

Током дијагностике узимају се у обзир следећи подаци:

• клинички: преглед оштећене површине, процена клиничких знакова, тегобе, анамнеза;
• лабораторија: општа анализа крви (леукограм), општа анализа урина, бактериолошки преглед ексудата, имунограм;
• инструментални: ултразвук.

[ 9 ]

Превенција

Главне методе спречавања гнојних компликација након царског реза су:

• идентификација ризичних група;
• употреба рационалне хируршке технике и адекватног материјала за шавове;
• спровођење периоперативне антибактеријске профилаксе (једно до три пута давање лекова) у зависности од степена ризика.

У случају ниског инфективног ризика, профилакса се спроводи једнократном интраоперативном (након стезања пупчане врпце) применом цефазолина (2,0 г) или цефуроксима (1,5 г).

У случају умереног ризика, препоручљива је интраоперативна (након стезања пупчане врпце) употреба Аугаентина у дози од 1,2 г, а по потреби (комбинација многих фактора ризика), лек у истој дози (1,2 г) се додатно примењује у постоперативном периоду - 6 и 12 сати након његове прве употребе. Могуће опције: цефуроксим 1,5 г + метрогил 0,5 г интраоперативно (након стезања пупчане врпце), а по потреби, цефуроксим 0,75 г + метрогил 0,5 г 8 и 16 сати након прве примене.

У случају високог реалног ризика од компликација - профилактичка антибактеријска терапија (5 дана) у комбинацији са АПД материчне дупље (сонда се убацује интраоперативно); стварање оптималних услова за репарацију постоперативне зоне; рано адекватно и ефикасно лечење ендометритиса након царског реза.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]