Постпорођајне гнојно-септичке болести - Лечење

Једини радикални метод лечења одложених компликација царског реза је хируршки. Тактика лечења пацијента треба да буде индивидуална, природа хируршке компоненте треба да буде одређена обликом гнојно-септичке инфекције, а пре свега присуством или одсуством њене генерализације. Рано препознавање секундарног неуспеха шавова на материци и употреба активне тактике омогућавају нам да рачунамо на повољан исход за пацијента.

У одсуству генерализоване инфекције, применљиве су две опције хируршког лечења:

• Опција I - конзервативно хируршко лечење, у којем је хируршка компонента хистероскопија;
• Опција II - хируршко лечење које чува органе - примена секундарних шавова на материцу.

Прве две врсте хируршког лечења се предузимају у одсуству неповољних клиничких, ехографских и хистероскопских знакова који указују на ширење и генерализацију инфекције (потпуни неуспех шавова на материци, панметритис, формирање апсцеса); у овом случају, прва опција, односно хистероскопија, користи се код свих пацијенткиња, укључујући и пре примене секундарних шавова на материци као адекватну преоперативну припрему.

• Опција III - радикално хируршко лечење се предузима код пацијената у случајевима касног пријема са већ генерализованом инфекцијом, као и у одсуству ефекта од конзервативног хируршког лечења и откривања неповољних клиничких, ехографских и хистероскопских знакова који указују на прогресију инфекције.

Конзервативно хируршко лечење обухвата хистероскопију (хируршку компоненту лечења) и терапију лековима.

Хистероскопија нужно мора почети „испирањем“ патолошке подлоге (фибрина, гноја) из материчне дупље док вода не постане бистра млазом хладне антисептичке течности, обухватити циљано уклањање некротичног ткива, материјала за шавове, остатака плацентарног ткива и завршити уметањем силиконске цеви са двоструким луменом у материчну дупљу ради накнадне активне аспирације материчне дупље током 1-2 дана помоћу апарата ОП-1.

Методологија

Да би се створили најповољнији услови за зарастање шавова на материци, у материчну дупљу се убацује силиконска гумена цев са два лумена пречника 11 мм са перфорираним крајем и доводи до њеног дна. АПД се изводи негативним притиском од 50-70 цм Х2О и увођењем раствора фурацилина (1:5000) кроз уски лумен цеви брзином од 20 капи/мин. АПД се наставља 24-48 сати у зависности од тежине процеса. Једина контраиндикација за ову методу је присуство неуспеха шавова на материци након царског реза са знацима дифузног перитонитиса, када је, наравно, неопходна хитна хируршка интервенција. Ова метода локалног лечења је патогенетска, јер у примарном жаришту обезбеђује:

• активно испирање и механичко уклањање инфицираног и токсичног садржаја материчне дупље (фибрин, некротично ткиво), што доводи до значајног смањења интоксикације;
• заустављање даљег раста микробне инвазије (хипотермични ефекат охлађеног фурацилина);
• повећана покретљивост материце;
• смањење отока у погођеном органу и околним ткивима;
• спречавање уласка токсина и микроорганизама у крв и лимфни систем. Обезбеђивање поуздане дренаже течности за лаваж и лохија елиминише могућност повећаног интраутериног притиска и продора садржаја материце у трбушну дупљу.

Дакле, у развоју постоперативног ендометритиса након царског реза, терапијска и дијагностичка хистероскопија треба да се изврши 5.-7. дана. Рана дијагностика и активна тактика (укључујући хистероскопију са уклањањем патолошког супстрата, лигатуре, испирање материчне дупље антисептичким растворима, активну аспирацију и дренажу материчне дупље) повећавају вероватноћу опоравка или извођења реконструктивне хирургије у случају некомпетентног шава на материци након царског реза и помажу у спречавању генерализације инфекције.

Уз хистероскопију и накнадну аспирационо-испирајућу дренажу материчне шупљине, спроводи се и терапија лековима. Њене компоненте су:

1. Антибактеријска терапија.

За лечење постпорођајног ендометритиса, литература препоручује употребу следећих лекова који делују на највероватније узрочнике инфламаторног процеса.

Следећи лекови или њихове комбинације се користе, делујући на главне патогене. Морају се примењивати интраоперативно, тј. током хистероскопије (интравенска примена у максималној једнократној дози) и наставити антибактеријску терапију у постоперативном периоду током 5 дана:

• комбинације пеницилина са инхибиторима бета-лактамазе, као што је амоксицилин/клавуланска киселина (Аугментин). Једнократна доза Аугментина је 1,2 г интравенозно, дневна доза је 4,8 г, курсна доза је 24 г, доза која се користи током хистероскопије је 1,2 г лека интравенозно;
• цефалоспорини друге генерације у комбинацији са нитроимидазодима и аминогликозидима, на пример, цефуроксим + метронидазол + гентамицин:
  • цефуроксим у једнократној дози од 0,75 г, дневној дози од 2,25 г, курсној дози од 11,25 г;
  • метрогил у једнократној дози од 0,5 г, дневној дози од 1,5 г, курсној дози од 4,5 г;
  • гентамицин у једнократној дози од 0,08 г, дневној дози од 0,24 г, курсној дози од 1,2 г;
  • 1,5 г цефуроксима и 0,5 г метрогила се примењују интравенозно током операције;
• цефалоспорини прве генерације у комбинацији са нитроимидазолима и аминогликозидима, на пример, цефазолин + метрогил + гентамицин:
  • цефазолин у једнократној дози од 1 г, дневној дози од 3 г, курсној дози од 15 г;
  • метрогил у једнократној дози од 0,5 г, дневној дози од 1,5 г, курсној дози од 4,5 г;
  • гентамицин у једнократној дози од 0,08 г, дневној дози од 0,24 г, курсној дози од 1,2 г;
  • Интраоперативно се интравенозно примењује 2,0 г цефазолина и 0,5 г метрогила.

Након завршетка антибактеријске терапије, сви пацијенти треба да се подвргну корекцији биоценозе терапијским дозама пробиотика: лактобактерина или ацилакта (10 доза 3 пута) у комбинацији са стимулансима раста нормалне цревне микрофлоре (на пример, хилак форте 40-60 капи 3 пута дневно) и ензимима (фестал, мезим форте 1-2 таблете уз сваки оброк).

2. Инфузиона терапија: одговарајућа запремина трансфузије је 1000-1500 мл дневно, трајање терапије је индивидуално (у просеку 3-5 дана). Она обухвата:
   • кристалоиди (5 и 10% раствори глукозе и супститути), који помажу у обнављању енергетских ресурса, као и коректори електролитског баланса (изотонични раствор натријум хлорида, раствор Рингера-Лока, лактасол, јоностерил);
   • колоиди који замењују плазму (реополиглуцин, хемодез, желатинол, 6 и 10% HAES-стерилни раствори);
   • протеински препарати (свеже замрзнута плазма; 5, 10 и 20% раствори албумина);
   • Употреба дезагреганата (трентал, курантил), који се додају инфузионим медијумима у количини од 10 или 4 мл, респективно, помаже у побољшању реолошких својстава крви.
3. Потребно је користити средства која подстичу контракцију материце у комбинацији са антиспазмодицима (окситоцин 1 мл и но-шпа 2,0 интрамускуларно 2 пута дневно).
4. Употреба антихистаминика у комбинацији са седативима је оправдана.
5. Препоручљиво је користити имуномодулаторе - тималин или Т-активин, 10 мг дневно током 10 дана (100 мг по курсу).
6. Употреба нестероидних антиинфламаторних лекова, који такође имају аналгетичко и антиагрегационо дејство, патогенетски је оправдана. Лекови се прописују након прекида узимања антибиотика. Препоручује се употреба диклофенака (Волтарен) 3 мл интрамускуларно дневно или сваког другог дана (курс од 5 ињекција).
7. Препоручљиво је прописати лекове који убрзавају репаративне процесе - актовегин 5-10 мл интравенозно или солкосерил 4-6 мл интравенозно кап по кап, затим 4 мл интрамускуларно дневно.

Резултати лечења се процењују на основу природе промена температурне реакције, параметара крви, времена инволуције материце, природе лохија, ултразвучних података и контролне хистероскопије.

Ако је конзервативни хируршки третман ефикасан, клинички и лабораторијски параметри (температура, број леукоцита, укупни протеини, ниво средњих молекула) се нормализују у року од 7-10 дана, долази до инволуције материце, а ултразвуком се открива позитивна динамика.

Према нашим подацима, код већине породиља, применом свеобухватне конзервативно-хируршке тактике (хистероскопија и адекватна терапија лековима), ожиљак на материци је зарастао секундарном интенцијом. Током контролне хистероскопије након 3 месеца, код 21,4% пацијенткиња је откривено бледожуто ткиво (гранулационо ткиво) у пределу истмуса иза унутрашњег отвора дуж целог ожиљка, које је уклоњено биопсионим форцепсом. Код преосталих пацијенткиња, ендометријум је одговарао секреторној фази, подручје ожиљка није визуализовано. Менструална функција код пацијенткиња се наставила након 3-5 месеци.

Током контролних студија (ултразвук са Доплером) спроведених након 6, 12 и 24 месеца, нису откривене патолошке промене.

Код једног броја пацијенткиња, обично са неповољном акушерском анамнезом (губитак или траума деце током порођаја), са изолованим процесом и позитивном динамиком у процесу конзервативног хируршког лечења, ипак је током контролних студија (подаци ултразвука и хистероскопије) остао значајан дефект зида материце, који је, чак и у случају продуженог зарастања секундарном интенцијом и одсуства активације процеса (менструација, итд.) и његове генерализације, претио руптуром материце током накнадне трудноће. Код овог контингента породиља користили смо метод наношења секундарних шавова на материцу.

Индикације за употребу технике: ублажавање акутног инфламаторног процеса и присуство локалне зоне некрозе у доњем сегменту у одсуству генерализације инфекције, што доказује следеће:

• након конзервативног хируршког лечења, уз позитивну динамику клиничких и лабораторијских параметара (смањење температуре на нормалне или субфебрилне вредности, побољшање крвних параметара), долази до перзистентне субинволуције материце, чија величина прелази за 4-6 цм вредност која одговара периоду нормалне инволуције;
• током ултразвука, матерична шупљина остаје проширена, откривају се знаци локалног панметритиса;
• Током контролне хистероскопије откривају се знаци заустављеног ендометритиса или његових резидуалних појава, док дефект ожиљка на материци остаје.

Техника хируршке интервенције

Трбушна дупља се отвара поновљеним резом дуж старог ожиљка. Прираслице у трбушној дупљи и карличној дупљи се оштро раздвајају, задњи зид мокраћне бешике и везикутеринални набор се одвајају од предњег зида материце. Да би се створила максимална доступност истмуса, мокраћна бешика се широко раздваја. Интраоперативна слика обично изгледа овако: тело материце је увећано у периоду од 7-12 недеља трудноће, у неким случајевима срасло са предњим трбушним зидом, нормалне боје, серозни омотач је ружичаст, конзистенција материце је мека. По правилу, постоперативни шав на материци је прекривен задњим зидом мокраћне бешике или везикутериналним набором.

Након акутног одвајања мокраћне бешике, налази се шав са дефектом, чија је величина прилично варијабилна - од 1 до 3 цм. Ивице дефекта су инфилтриране, жуљевите, са мноштвом кетгутских или синтетичких лигатура и детритуса. Миометријум дуж линије шава је некротичан. Промене у миометријуму и серозном омотачу у пределу дна материце и задњег зида нису примећене.

Карактеристике технике наношења секундарних шавова на материцу су:

• Пажљива мобилизација предњег зида материце и задњег зида бешике.
• Оштра ексцизија свих некротичних и деструктивних ткива доњег сегмента (до непромењених подручја миометријума), потпуно уклањање остатака старог материјала за шав.
• Наношење секундарних шавова на материцу у једном реду, тј. наносе се само прекинути миомускуларни шавови. Затварање ране на овај начин је поузданије - ткива се упарују без померања; ако се једна нит прекине, остале настављају да држе упарене ивице ране. Количина материјала за шав код ове методе је минимална. Ширење микроорганизама дуж линије прекинутих шавова је такође мање вероватно него дуж континуираног шава.
• За држање подударних ткива треба користити углавном вертикалне шавове. Иста подручја се хватају са обе стране ране: игла се убацује, повлачећи се 1-1,5 цм од ивице ране, оптимално растојање између шавова је 1-1,5 цм.
• Накнадно затварање подручја секундарних шавова врши се помоћу задњег зида мокраћне бешике или везикутериног набора, који су фиксирани за серозни слој материце изнад линије шава на материци одвојеним шавовима.
• Као материјал за шивење користе се само апсорбујуће синтетичке нити (викрил, монокрил, полисорб).
• Да би се спречио бактеријски токсични шок и накнадне компликације током операције, свим пацијентима се истовремено прописују следећи антибиотици:
  • тикарцилин/клавуланска киселина (тиментин) 3,1 г,

Или

• • Цефотаксим (Клафоран) 2 г или цефтазидим (Фортум) 2 г у комбинацији са метронидазолом (Метрогил) у дози од 0,5 г

Или

• • меропенем (меронем) у дози од 1 г.
• Операција се завршава санитацијом карличне дупље антисептичким растворима (диоксидин, хлорхексидин) и дренажом материчне дупље (у њу се убацује силиконска цев са двоструким луменом ради активне аспирације садржаја и стварања услова за зарастање „суве“ ране).

У постоперативном периоду, активно одводњавање материчне шупљине се наставља до два дана. Током 10-14 дана спроводи се сложен антиинфламаторни третман, усмерен на спречавање прогресије ендометритиса и побољшање репаративних процеса.

Антибактеријска терапија укључује следеће лекове.

• комбинације бета-лактамских антибиотика са инхибиторима бета-лактамазе - тикарцилин/клавуланска киселина (тиметин) у једнократној дози од 3,1, дневно - 12,4 г и курс - 62 г;
• комбинације линкозамина и аминогликозида, на пример, линкомицин + гентамицин или клиндамицин + гентамицин:
  • линкомицин у једнократној дози од 0,6 г, дневној дози од 2,4 г, курсној дози од 12 г;
  • клиндамицин у једнократној дози од 0,15 г, дневној дози од 0,6 г, курсној дози од 3 г;
  • гентамицин у једнократној дози од 0,08 г, дневној дози од 0,24 г, курсној дози од 1,2 г;
• цефалоспорини треће генерације или њихове комбинације са нитроимидазолима, на пример, цефотаксим (клафоран) + метронидазол или цефтазидим (Фортум) + метронидазол: цефотаксим (клафоран) у једнократној дози од 1 г, дневна доза од 3 г, курсна доза од 15 г;
  • цефтазидим (Фортум) у једнократној дози од 1 г, дневној дози од 3 г, курсној дози од 15 г;
  • метронидазол (Метрогил) у једнократној дози од 0,5 г, дневној дози од 1,5 г, курсној дози од 4,5 г;
• монотерапија са меропенемима, на пример;
  • меронем у једнократној дози од 1 г, дневној дози од 3 г, курсној дози од 15 г.

Класичан третман ендомиометритиса након царског реза је употреба клиндамицина у комбинацији са аминогликозидима (гентамицин или тобрамицин). Овај третман је усмерен и против аеробних и против анаеробних бактерија. Верује се да се антианаеробни цефалоспорини (цефокситин, цефотетан), као и полусинтетски пеницилини (тикарцилин, пиперацилин, мезлоцилин), могу користити као монотерапија за постпорођајну инфекцију.

Инфузиона терапија у запремини од 1200-1500 мл се спроводи ради корекције метаболичких поремећаја и побољшања репаративних стања. Препоручује се примена протеинских препарата, углавном свеже замрзнуте плазме, по 250-300 мл дневно или сваког другог дана, колоида (400 мл) и кристалоида у запремини од 600-800 мл. У склопу инфузионе терапије препоручује се употреба етилованог скроба HAES-6 или HAES-10. За нормализацију микроциркулације, препоручљиво је у инфузиони медијум додати дезагреганате (трентал, курантил) и лекове који убрзавају репаративне процесе - актовегин по 5-10 мл интравенозно или солкосерил по 4-6 мл интравенозно кап по кап, затим 4 мл интрамускуларно дневно.

Стимулација црева се врши „меким“, физиолошким методама кроз употребу епидуралне блокаде, корекцију хипокалемије и употребу препарата метоклопрамида (церукал, реглан). У одсуству довољног ефекта, индикована је употреба прозерина, калимина, убретида.

Хепарин, који помаже у појачавању дејства антибиотика, побољшању својстава агрегације крви и репаративних процеса, примењује се у просечној дневној дози од 10 хиљада јединица (2,5 хиљаде јединица под кожу абдомена у пупчаној регији).

Препоручљиво је користити утеротоничне лекове у комбинацији са антиспазмодицима (окситоцин 1 мл у комбинацији са но-шпом 2,0 интрамускуларно 2 пута дневно).

Препоручљиво је користити имуномодулаторе (тималин или Т-активин, 10 мг дневно током 10 дана, 100 мг по курсу).

Након прекида узимања антибиотика и хепарина, препоручљиво је користити нестероидне антиинфламаторне лекове. Препоручује се употреба диклофенака (волтарен) 3 мл интрамускуларно дневно или сваког другог дана (током курса од 5 ињекција). Истовремено, сви пацијенти се подвргавају корекцији биоценозе, настављају интрамускуларну примену актовегина (солкосерил) и завршавају курс лечења имуномодулаторима.

Уколико је операција извршена према строгим индикацијама и строго поштована техника наношења секундарних шавова на материцу, ни у једном случају није било компликација (чак ни инфекције ране) након поновљене операције. Пацијенткиње су отпуштене кући 14-16. дана. Током даљег посматрања након 6, 12 и 24 месеца, није примећена менструална дисфункција.

Морфолошким прегледом исечених ткива постоперативног шава утврђени су знаци локалне упале комбиноване са ограниченом некрозом. Упала се карактерисала присуством изражене лимфоидне инфилтрације са примесом полиморфонуклеарних леукоцита и плазма ћелија, подручјима гранулационог ткива и жариштима некрозе. Леукоцити су се налазили у строми дифузно и у облику кластера различитих величина периваскуларно и перигландуларно. Промене у васкуларном зиду биле су посебно изражене у капиларима. Епителне ћелије крипти су отекле, постајале су веће, као да су заобљене, и изгледале су светлије када се боје. Стромалне жлезде су биле компримоване због едема и инфилтрације. Изражене дистрофичне промене су примећене и у интегументарном и у жлезданом епителу. У мишићном слоју откривена је инфламаторна инфилтрација дуж крвних судова и њихова тромбоза.

Пацијенти су отпуштени 14-16 дана након поновљене операције. Нису примећене компликације ни у једном случају.

Поновљени прегледи ултразвучном и хистероскопском контролом су спроведени након 3,6, 12 месеци и након 2 године. Након 3 и 6 месеци, ултразвучним прегледом је јасно визуализован ожиљак без знакова његове деформације, и нису примећене промене у материчној дупљи или миометријуму.

Током хистероскопске контроле након 6 и 12 месеци, ожиљак се јавио као гребенасто задебљање (до 0,2-0,3 цм) у пределу истмуса са глатким контурама. Након 2 године, ожиљак није визуелизован ни ултразвуком ни хистероскопијом. Није откривена менструална дисфункција.

Накнадна трудноћа код таквих жена је непожељна, међутим, у нашој пракси је забележен случај када је једна од пацијенткиња са контрацептивним дефектом затруднела 3 месеца након операције. Затруднела је без компликација, клиничких и ехографских знакова отказивања ожиљка. Порођај је обављен у уобичајено време царским резом. Постпорођајни период је протекао без компликација, жена је отпуштена 9. дана.

Хируршко лечење пацијената са генерализованим облицима гнојних постпорођајних болести спроводи се према принципима радикалног уклањања гнојног жаришта и његове адекватне дренаже. Препоручљиво је извршити операцију у условима ремисије гнојне упале.

Преоперативна припрема у таквим случајевима треба да буде усмерена на корекцију поремећаја метаболизма протеина и воде и електролита, имуног статуса, заустављање ексудативних и инфилтративних манифестација упале, побољшање микроциркулације и спречавање бактеријског шока. Антибактеријска терапија током овог периода је неприкладна, јер је природа гнојног процеса у таквим случајевима већ хронична, жариште гнојне упале је инкапсулирано (ограничено), стога антибактеријска терапија не постиже циљ, поред тога, пацијенти до овог времена, према нашим подацима, добијају 2-3 курса антибиотика. Трајање преоперативне припреме је 3-5 дана, ако нема индикација за хитну операцију (дифузни гнојни перитонитис, септички шок, ризик од перфорације карличних апсцеса у бешику). Према подацима истраживања, као резултат такве припреме, 71,4% пацијената је имало нормализовану температуру, 28,6% је имало субфебрилну температуру, 60,7% пацијената је имало смањен број леукоцита и ниво средњих молекула. Стабилнији показатељи који одражавају присуство и тежину деструктивног процеса били су померање леукоцитарне формуле и ниво хемоглобина. Тако је 53,6% пацијената имало помак леукоцитне формуле улево; 82,1% пацијената је имало умерену и тешку анемију.

Више аутора описује могућност извођења суправагиналне ампутације материце у случају некомпетентног шава на материци са развојем перитонитиса након царског реза. Сматрамо да је извођење суправагиналне ампутације материце у условима распрострањеног гнојног процеса неадекватно, јер гнојно-некротичне промене у истмусу материце, исхемија ткива и перзистентна септичка тромбоза крвних судова у грлићу материце испод нивоа ампутације и даље представљају главни извор активације гнојног процеса и високог ризика од развоја апсцеса патрљака и карличне дупље, перитонитиса и сепсе. Ово је потврђено током студија, када није идентификован ниједан случај релапаротомије након екстирпације материце.

Посебности хируршке интервенције код ове подгрупе пацијената повезане су са израженим адхезивним процесом у трбушној дупљи и карличној дупљи, присуством вишеструких апсцеса, израженим деструктивним променама у материци и суседним органима, карличном ткиву, параметрију, ретровезикалном ткиву, зиду бешике и црева.

Морфолошку слику студије код пацијенткиња које су подвргнуте хистеректомији карактерисало је присуство екстензивне некрозе шавова у комбинацији са жариштима супурације. Некротична жаришта су се налазила и у ендометријуму и у миометријуму. Ендометријум је био у фази обрнутог развоја, регенерације, у неким случајевима су утврђена подручја децидуалног ткива са некрозом, депозитима фибрина, дифузном мешовитом инфламаторном инфилтрацијом. Потоња се, дуж интермускуларних и периваскуларних слојева везивног ткива, ширила на скоро целу дебљину миометријума, смањујући се према серозној мембрани. При бојењу по Малорију, пронађена је хеморагична импрегнација у пределу шава, вене које се нису контраховале у зони некрозе, мала жаришта фиброзе и бројне тромбозиране артериоле и тромби у венулама које су подвргнуте аутолизи.

На граници шава налазила се некротична зона. Ожиљавање шава се одвијало спорије од развоја некротичне зоне. Некротичне масе су биле позициониране у жариштима, што је спречавало ресорпцију некротичних маса и ожиљавање. Некротична подручја миометријума била су окружена хиперемичним крвним судовима, тромбозираним на различитим местима.

Радикалне операције су извршене код 85,8% пацијената, оне које су сачувале органе - код 14,2% случајева (у једнаким деловима за везикутерине и фистуле трбушног зида и материце). Карактеристике хируршке технике описане су у поглављу посвећеном гениталним фистулама. Свим пацијентима су интраоперативно дати антибиотици.

У постоперативном периоду, у свим случајевима, користи се аспирационо-прајна дренажа карличне дупље и зона деструкције трансвагиналном методом увођења дренаже кроз отворену вагиналну куполу током екстирпације материце или колпотомске ране када је она очувана. Трансвагинална метода омогућава дуготрајну дренажу без страха од формирања фистуле, развоја апсцеса и флегмона предњег трбушног зида.

У случају апсцеса који се налазе у субхепатичним и субдијафрагмалним просторима, додатна дренажа се уводи кроз контра-отворе у мезо- и епигастичном региону.

У постоперативном периоду, интензивна терапија се спроводи према горе описаној шеми (са изузетком утеротоничких лекова).

Ефикасност развијене хируршке технике потврђена је резултатима лечења многих пацијената. Дакле, ни у једном случају постоперативни период није био компликован генерализацијом гнојне инфекције (перитонитис, сепса), није било гнојних процеса у трбушној дупљи и постоперативној рани, тромбоемболијских компликација или смртних исхода.

Треба напоменути да су пацијенти са одложеним компликацијама царског реза који су подвргнути реоперацији имали висок ризик од развоја болести уринарног система као резултат оштећеног одлива урина услед компресије отвора уретера инфилтратима параметријума и паравезикалног ткива, некрозе ретровезикалног ткива и уништења зида бешике.