Превенција инфламаторних постоперативних компликација у гинекологији

Антибактеријска профилакса инфламаторних постоперативних компликација у гинекологији

Уз хируршке (патогенетска преоперативна припрема, рационална хируршка тактика, активно вођење постоперативног периода, пажљив третман ткива током операције, радикално уклањање места деструкције, минимална хируршка траума и губитак крви) и организационе (теоријска обука особља, обука у хируршкој техници) аспекте, рационална антибиотска профилакса је од великог значаја за повољан исход хируршке интервенције. Микробна контаминација хируршке ране је неизбежна, а у 80-90% случајева она постаје засејана. Стога, учесталост постоперативних инфламаторних компликација нема тенденцију смањења и, према различитим ауторима, креће се од 7 до 25%.

Међутим, тренутно су се међу лекарима многих гинеколошких и акушерских одељења практичних здравствених установа формирали и укоренили ставови који не одговарају савременом приступу овом проблему: од потпуног занемаривања улоге антибиотика (јер присталице овог гледишта верују да су постоперативне компликације само недостаци у раду хирурга) до жеље да се након било које операције пропише „профилактички“ курс антибиотика у трајању од 3 до 7 дана.

Озбиљан фактор који одређује ефикасност антибиотске профилаксе је време примене лека. Чини се логичним да бактерицидна концентрација антибактеријског лека у ткивима хируршке ране треба да се одржава током целог трајања операције до њеног завршетка (наношења шавова).

Профилактичка примена антибиотика много пре операције није оправдана, јер не обезбеђују преоперативну стерилизацију пацијента, а ризик од појаве микроорганизама отпорних на антибиотике значајно се повећава.

Познато је да су прва 3 сата од тренутка када бактерије уђу у рану критична за развој постоперативне инфекције.

Показано је да је примена антибиотика више од 2 сата пре операције или 3 сата након операције повезана са већим ризиком од развоја инфекције (3,8 и 3,3%, респективно) него његова периоперативна примена (0,5%), односно употреба антибиотика након операције је у већини случајева непотребна и не доводи до даљег смањења процента инфекције.

Нажалост, прилично честа заблуда је да продужење антибактеријске профилаксе неколико дана након операције барем неће проузроковати штету, а највероватније ће смањити ризик од инфективних компликација.

Експериментални и клинички подаци добијени као резултат мултицентричних рандомизованих студија убедљиво су доказали да рационална антибиотска профилакса у хируршкој пракси смањује учесталост постоперативних компликација са 40-20% на 5-1,5%.

Резултати мета-анализе спроведене у САД на основу података из литературе указују да рационална антибиотска профилакса може смањити учесталост бактеријских компликација након абортуса за 50%.

Генерално, питање антибиотске профилаксе је у свету решено до краја 1970-их, и тренутно нико не доводи у питање њене предности. Данас се у литератури не расправља о питању да ли треба прописивати антибиотску профилаксу, већ се расправља о конкретном леку који треба користити са становишта његове клиничке и фармакоекономске ефикасности. Употреба антибактеријских лекова у профилактичке сврхе треба да буде оправдана, а индикације за профилактичку примену антибиотика треба да буду разликоване и одмерене.

Тренутно, антибиотска профилакса значи једнократну или максимално трократну периоперативну примену антибиотика који делује на главне могуће узрочнике ране и локалне инфекције.

Антибиотска терапија је пуни 5-7-дневни курс снажних доза лека који делује на главне потенцијалне узрочнике гнојних постоперативних компликација.

У хирургији постоје четири врсте хируршких интервенција: „чисте“, „условно чисте“, „контаминиране“ и „прљаве“ операције са могућим ризиком од инфективних компликација од 2 до 40%.

Да бисмо стандардизовали ризик од постоперативних инфекција код гинеколошких пацијенткиња, идентификовали смо и четири врсте хируршких интервенција. Ова класификација је радна шема и заснива се на степену ризика од развоја бактеријских компликација у одсуству прописивања антибактеријских лекова.

Превенција током „чистих“ операција се спроводи само у присуству фактора ризика, који укључују:

• екстрагенитални фактори: старост преко 60 година, анемија, хипотрофија или гојазност, дијабетес мелитус, имунодефицијенција, хронична бубрежна или јетрена инсуфицијенција, циркулаторна инсуфицијенција, инфекције других локализација (бронхопулмонални, уринарни систем итд.);
• генитални фактори: ношење спирале, претходне интраутерине интервенције; присуство хроничног салпингоофоритиса, неплодности или хроничних рекурентних полно преносивих инфекција (трихомонијаза, хламидија, бактеријска вагиноза, генитални херпес итд.);
• болнички фактори: антибиотска терапија неколико дана пре операције, дуготрајна (посебно више од 5 дана пре операције) или поновљена хоспитализација;
• интраоперативни фактори: трајање интервенције - 2,5 сата или више, губитак крви - више од 800-1000 мл, недовољна хемостаза (крварење), хипотензија током операције; употреба страних материјала, недовољна квалификација хирурга.

Дејство антибактеријског лека који се користи за превенцију требало би да се прошири на главне узрочнике постоперативних инфекција. Након било које операције могу се развити два главна типа инфективних компликација: прво, то је инфекција ране, углавном повезана са грам-позитивном флором коже (углавном Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis), који су узрок упале поткожног ткива код 70-90% пацијената; друго, то је инфекција у ткивима директно повезаним са подручјем хируршке интервенције. У овом другом случају постоји полимикробни спектар патогена, те стога антибактеријски лек мора бити активан и против грам-негативних бактерија и анаеробних микроорганизама.

Антибиотик за профилаксу треба да има узак спектар деловања, усмерен на главне, али не и на све вероватне узрочнике постоперативних компликација, док трајање профилаксе треба да буде што краће (само једна или три ињекције). Није потребно, а и немогуће је, постићи потпуно уништење бактерија - смањење њиховог броја већ олакшава рад имуног система у спречавању гнојне инфекције.

Основни захтеви за антибиотике за превенцију:

• лек мора бити активан против главних патогена који изазивају постоперативне компликације;
• лек мора бити бактерицидан, са минималном токсичношћу;
• лек мора добро продрети у ткива;
• антибиотици са бактериостатским дејством (тетрациклини, хлорамфеникол, сулфонамиди) не треба користити;
• лек не би требало да повећа ризик од крварења;
• резервни антибиотици који се користе за лечење (цефалоспорини III-IV генерације, карбапенеми, флуорокинолони, уреидопеницилини) не треба користити за превенцију;
• Лек не би требало да интерагује са анестетицима.

Избор најбезбеднијег антибиотика у профилактичке сврхе изгледа много важнији него за лечење, јер се у овом случају лек прописује скоро свим пацијентима упућеним на хируршко лечење.

Због тога је неразумно користити аминогликозиде, чији нефро- и ототоксични ефекти могу довести до озбиљних последица. Поред тога, аминогликозиди, због своје фармакодинамичке интеракције са мишићним релаксантима, могу довести до неуромускуларне блокаде.

Све неопходне захтеве из огромног арсенала антибактеријских лекова испуњавају првенствено заштићени пеницилини - бета-лактамазни антибиотици са фиксним инхибиторима бета-лактамазе, на пример, аугментин (комбинација амоксицилина и клавуланске киселине).

Поред чињенице да лекови ове групе имају бактерицидно дејство на грам-позитивну и грам-негативну флору, њихова предност лежи и у чињеници да су активни против анаероба и ентерокока.

Цефалоспорини су најчешће коришћени лекови за антибактеријску профилаксу. На основу степена ризика, важно је одредити оне ситуације у којима је употреба цефалоспорина пожељнија. Употреба цефалоспорина друге генерације (бактерицидно дејство на део грам-позитивне и грам-негативне флоре) као монолека за профилаксу је довољна само за „чисте“ операције, када углавном спречавамо инфекцију ране; у другим случајевима, препоручљива је њихова комбинација са антианаеробним лековима, као што је метронидазол.

Цефалоспорини треће генерације не би требало да буду „стандардни“ лекови за антибиотску профилаксу; њихова употреба треба да остане резерва за лечење развијених бактеријских компликација.

Антибиотска профилакса треба да буде индивидуална, њен избор треба да зависи не само од врсте операције, већ и од присуства фактора ризика, чије присуство и природа мењају фокус превенције и у неким случајевима га пребацују са превенције на терапију, што има неоспорну предност у односу на традиционалну „касну“ терапију због снажне периоперативне заштите.

Широко распрострањена употреба антибиотске профилаксе (78% свих пацијената) није повећала број компликација и омогућила је значајно смањење потребе за антибиотицима.

Спровели смо упоредну студију ефикасности антибиотске профилаксе и традиционалног режима примене антибиотика: клиничка ефикасност једне до трократне периоперативне примене антибиотика премашила је ефикасност традиционалне примене уз практично потпуно одсуство нежељених ефеката повезаних са дуготрајном употребом.

Препоручује се спровођење антибиотске профилаксе према следећим шемама:

За „чисте“ операције, током индукције анестезије, препоручљиво је дати једну интравенску ињекцију од 1,5 г цефуроксима (зинацефа).

Опције: цефазолин 2,0 г интравенски.

За „условно чисте“ операције, током индукције анестезије, препоручљиво је дати једну интравенску ињекцију комбинације амоксицилина/клавуланске киселине (Аугментин) 1,2 г.

Опције: цефуроксим (зинацеф) 1,5 г интравенозно у комбинацији са метронидазолом (метрогил) - 0,5 г.

Код „контаминираних“ операција, препоручљиво је користити комбинацију амоксицилина/клавуланске киселине (Аугментин) 1,2 г једном током индукције анестезије и, ако је потребно (присуство два или више фактора ризика), још 2 ињекције од 1,2 г интравенозно након 6 и 12 сати.

Опције: цефуроксим (зинацеф) 1,5 г интравенозно током индукције анестезије и додатно 0,75 г интрамускуларно након 8 и 16 сати у комбинацији са метронидазолом (метрогил) - 0,5 г интравенозно интраоперативно, као и након 8 и 16 сати.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]