Постменопаузална остеопороза

Постменопаузална остеопороза је мултифакторијална системска болест скелета коју карактерише смањење коштане масе и поремећај микроархитектуре коштаног ткива, што доводи до повећане крхкости костију, а развија се након природне или хируршке менопаузе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиологија

Остеопороза је на 4. месту после кардиоваскуларних, онколошких и респираторних болести. Учесталост постменопаузалне остеопорозе у развијеним земљама је 25–40%, са претежношћу међу белим женама. Учесталост остеопорозе код жена старијих од 50 година је 23,6%.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Фактори ризика

Пацијенте чија медицинска историја открива факторе ризика за остеопорозу треба прегледати на постменопаузалну остеопорозу:

• историја прелома костију;
• присуство остеопорозе код блиских рођака;
• старост;
• мала телесна тежина (индекс телесне масе мањи од 20);
• касна менарха (након 15 година);
• рана менопауза (пре 45 година);
• билатерална оофоректомија (посебно у младој доби);
• продужена (више од 1 године) аменореја или периоди аменореје и/или олигоменореје;
• више од 3 порођаја током репродуктивног доба;
• дуготрајна лактација (више од 6 месеци);
• недостатак витамина Д;
• смањен унос калцијума;
• злоупотреба алкохола, кафе, пушења;
• прекомерна физичка активност;
• седентарни начин живота.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми постменопаузална остеопороза

Симптоми остеопорозе су прилично оскудни. Болест карактерише бол у кичми, карличном пределу и тибији, преломи сунђерастих костију (компресивни преломи пршљенова, преломи дисталног радијуса, скочних зглобова, врата бутне кости). Како остеопороза напредује, долази до деформације тела пршљенова, повећава се мишићна слабост, мења се држање (формира се кифоза грудног дела кичме), покрет у лумбалној кичми је ограничен, а висина се смањује.

Обрасци

Прави се разлика између примарне и секундарне остеопорозе. Примарна остеопороза се развија током менопаузе. Секундарна остеопороза се јавља у условима следећих стања:

• ендокрине болести (хипертиреоза, хипопаратиреоза, хиперкортицизам, дијабетес, хипогонадизам);
• хронична бубрежна инсуфицијенција;
• болести гастроинтестиналног тракта, код којих је смањена апсорпција калцијума у цревима;
• продужена имобилизација;
• нутритивни недостаци (недостатак витамина Д, смањен унос калцијума);
• прекомерна конзумација алкохола, кафе, пушење;
• дуготрајна употреба кортикостероида, хепарина, антиконвулзива.

[ 20 ]

Дијагностика постменопаузална остеопороза

• Да би се потврдила дијагноза остеопорозе или остеопеније, минерална густина костију (БМД) мора се одредити помоћу дензитометрије костију. Златни стандард међу методама дензитометрије костију је двоенергетска рендгенска дензитометрија.
• Постоје и једнофотонски дензитометри за мерење БМД шаке, дисталног дела подлактице и потколенице. Међутим, треба узети у обзир да се индикатори БМД дисталних костију код већине жена у климактеријском периоду мало разликују од оних у норми и не одражавају увек метаболичке промене повезане са узрастом.
• Ултразвучна дензитометрија калканеуса се такође користи за дијагнозу остеопорозе.
• Рентгенска дијагностика је информативна само када је дошло до губитка више од 30% коштане масе.
• Биохемијски маркери ресорпције костију у урину:
  • јонизујућег калцијума/креатинина;
  • хидроксипролин/креатинин;
  • структурне компоненте колагена типа I (пиридолин и дезоксипирининолин);
  • костна алкална фосфатаза.
• Серумски остеокалцин.

[ 21 ], [ 22 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика се спроводи у присуству:

• ендокрине болести (хипертиреоза, хипопаратиреоза, хиперкортицизам, дијабетес, хипогонадизам);
• хронична бубрежна инсуфицијенција;
• болести гастроинтестиналног тракта, код којих је смањена апсорпција калцијума у цревима;
• продужена имобилизација;
• нутритивни недостаци (недостатак витамина Д, смањен унос калцијума);
• прекомерна конзумација алкохола, кафе, пушење;
• дуготрајна употреба кортикостероида, хепарина, антиконвулзива.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Третман постменопаузална остеопороза

Циљ лечења постменопаузалне остеопорозе је блокирање процеса ресорпције костију и активирање процеса ремоделирања (формирања) костију.

Немедикаментозно лечење постменопаузалне остеопорозе

Код остеопорозе се препоручује вођење активног, здравог начина живота са умереном физичком активношћу. Посебно је потребно избегавати нагле покрете, падове и подизање тешких предмета.

Исхрана треба да укључује храну богату калцијумом (риба, морски плодови, млеко), а такође искључи алкохол, кафу и престанак пушења.

Терапија лековима за постменопаузалну остеопорозу

Код постменопаузалне остеопорозе се спроводи патогенетска системска хормонска терапија замене. Користе се и лекови из других група.

• Калцитонин 50 ИЈ субкутано или интрамускуларно сваког другог дана или 50 ИЈ интраназално 2 пута дневно, курс од 3 недеље до 3 месеца са минималним симптомима остеопорозе или као терапија одржавања. У случају тешке остеопорозе и прелома пршљенова, препоручује се повећање дозе на 100 ИЈ дневно субкутано или интрамускуларно 1 пут дневно током 1 недеље, затим 50 ИЈ дневно или сваког другог дана током 2-3 недеље.
• Бисфосфонати (етидронска киселина) 5–7 мг/кг телесне тежине током 2 недеље свака 3 месеца.
• Алендронска киселина 1 капсула једном недељно.
• Калцијум карбонат (1000 мг) у комбинацији са холекалциферолом (800 ИЈ). Лек је индикован како за превенцију остеопорозе и прелома, тако и за комплексну терапију остеопорозе у комбинацији са калцитонином или бисфосфонатом. Узимање калцијум карбоната са холекалциферолом је индиковано доживотно.
• Тамоксифен или ралоксифен, 1 таблета једном дневно не дуже од 5 година, обично се прописује за рак дојке и остеопорозу. Лекови немају антиестрогено својство, али имају естрогену сличан ефекат на коштано ткиво, што резултира повећањем БМД-а.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Хируршко лечење постменопаузалне остеопорозе

Не користити за ову болест.

Едукација пацијената

Потребно је објаснити пацијенту да је теже обновити коштано ткиво него га сачувати. Максимална коштана маса се постиже у доби од 20-30 година, а 3 главна заштитна фактора: физичка активност, адекватна исхрана и нормалан ниво полних хормона - неопходан су услов за њено очување.

Даље лечење пацијента

Терапија за постменопаузалну остеопорозу је дугорочна. Потребно је пратити БМД помоћу коштане дензитометрије једном годишње.

За динамичку процену ефикасности лечења, препоручује се одређивање маркера формирања коштаног ткива:

• серумски остеокалцин;
• изоензим алкалне фосфатазе;
• проколаген пептиди.

Превенција

Да би се спречила остеопороза, препоручује се уравнотежена исхрана са довољним садржајем калцијума и одустајање од лоших навика. Ако је унос калцијума храном недовољан, препоручује се додатни унос препарата калцијума у комбинацији са витамином Д3.

Рана примена хормонске терапије замене у перименопаузи или након тоталне оофоректомије спречава постменопаузалну остеопорозу, јер ремоделирање костију зависи од нивоа полних стероида (естрогена, прогестерона, тестостерона, андростендиона, дехидроепиандростерон сулфата) у женском телу.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Прогноза

Сумњиво, будући да је теже обновити коштано ткиво него га сачувати. Одржавање довољног нивоа полних хормона код жена током менопаузе и адекватна терапија значајно смањују ризик од прогресије постменопаузалне остеопорозе.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]