Пнеумоторакс

Пнеумоторакс је присуство ваздуха у плеуралној шупљини, што доводи до делимичног или потпуног колапса плућа. Може се развити спонтано или на позадини постојећих плућних болести, повреда или медицинских процедура. То је знак повреде херметичности плућа, што се може јавити код руптуре була и циста код булозног емфизема, руптуре код адхезивне плеуродезе, отказивања патрља након ресекција, код трауме грудног коша услед руптуре (код затворене трауме грудног коша) или повреде (код пенетрирајуће трауме грудног коша), оштећења или одвајања бронха.

Пнеумоторакс може бити чист, када постоји само акумулација ваздуха, и у комбинацији са ексудатима, на пример, хемопнеумоторакс. Дијагноза пнеумоторакса заснива се на физичком прегледу и рендгенском снимку грудног коша. Већина пнеумоторакса захтева аспирацију или дренажу плеуралне шупљине.

Интраплеурални притисак је нормално негативан (мањи од атмосферског притиска); ово обезбеђује независно ширење плућа када се грудни кош шири. Код пнеумоторакса, ваздух улази у плеуралну шупљину кроз оштећени зид грудног коша или лумен медијастиналних органа. Као резултат тога, интраплеурални притисак се повећава, што доводи до ограниченог ширења плућа.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци пнеумоторакса

У зависности од запремине колапса плућа, пнеумоторакс може бити мали (до 25%), средњи (50-75%), тотални (100%) и напети, када долази до померања медијастинума. У зависности од врсте ваздуха који улази у плеуралну шупљину и његовог кретања у њој, разликују се:

• затворени пнеумоторакс са ваздухом који улази из бронхија у плеуралну шупљину током удисања (најповољније, али у присуству упале бронхија, плеурална шупљина може се инфицирати);
• отворени пнеумоторакс, када постоји довољна комуникација између плеуралне шупљине и површине грудног коша и ваздух улази у њега кроз рану током издисаја (опасно само због инфекције);
• вентилски пнеумоторакс, када ваздух из бронха улази у плеуралну шупљину током удисаја, а током издисаја комад плућа или комадићи була покривају отвор у бронхусу и не дозвољавају ваздуху да излази у бронхијално стабло, све више се урушавајући са сваким удисајем (најопаснији тип, јер се компресија плућа брзо повећава са померањем медијастинума и развојем плућне срчане инсуфицијенције). Најчешће је пнеумоторакс једнострани, али може бити и билатерални.

Врсте пнеумоторакса укључују хемопнеумоторакс и пиопнеумоторакс, који су праћени развојем израженог кардиопулмоналног синдрома, клинички подсећа на инфаркт миокарда, и респираторном инсуфицијенцијом. Пиопнеумоторакс се развија када апсцес пробије из плућа, када бронхијални патрљак пропадне након ресекције плућа и када се формира бронхоплеурална фистула. Поред накупљања гноја, колапс плућа је обезбеђен протоком ваздуха. Пиопнеумоторакс, посебно код мале деце, мора се разликовати од дијафрагмалне киле (знаци цревне опструкције), лобарног емфизема (код њега долази до померања медијастинума). Код одраслих је потребно запамтити могућност огромне плућне цисте, али код ње нема интоксикације.

Примарни спонтани пнеумоторакс се јавља код особа без основне плућне болести, посебно код високих, мршавих младих одраслих особа млађих од 20 година. Сматра се да је резултат директне руптуре субплеуралних апикалних мехурића или була услед пушења или наследних фактора. Пнеумоторакс се обично јавља у мировању, мада се неки случајеви јављају при напору при дохватању или истезању предмета. Примарни спонтани пнеумоторакс се може јавити и током роњења и летења на великим висинама због неравномерних промена притиска у плућима.

Секундарни спонтани пнеумоторакс се јавља код особа са основним плућним обољењем и најчешће је узрокован руптурираним мехурићима или булама код пацијената са тешким обликом ХОБП-а (форсирани експираторни волумен у 1 секунди < 1 Л), инфекцијом Pneumocystis jiroveci (раније названом P. carinii) код пацијената са ХИВ инфекцијом, цистичном фиброзом или било којом другом паренхималном плућном болешћу. Секундарни спонтани пнеумоторакс је обично озбиљнији од примарног спонтаног пнеумоторакса јер се јавља код старијих пацијената са мањом компензаторном резервом плућне и срчане функције.

Катаменијални пнеумоторакс је редак облик секундарног спонтаног пнеумоторакса који се развија у року од 48 сати од почетка менструалног крварења код жена у пременопаузи, а повремено и код жена у постменопаузи које узимају естрогене. Узрокован је интраторакалном ендометриозом, вероватно због миграције абдоминалног ендометријума кроз дијафрагмалне дефекте или емболизацијом карличних вена. Током менструације, дефект се формира у плеури како се ендометријум одбацује.

Трауматски пнеумоторакс је честа компликација тупих и продорних рана грудног коша.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци спонтаног пнеумоторакса

Примарни

Руптура субплеуралних була изазвана пушењем

Секундарно

Чешће

• Бронхијална астма
• ХОБП
• Цистична фиброза
• Некротизирајућа пнеумонија
• Инфекција изазвана Pneumocystis jiroveci (раније познатом као P. carinii)
• Туберкулоза

Ређе

• Болести плућа
  • Идиопатска плућна фиброза
  • Грануломатоза Лангерхансових ћелија
  • Рак плућа
  • Лимфангиолеиомиоматоза
  • Саркоидоза
• Болести везивног ткива
  • Анкилозни спондилитис
  • Елерс-Данлосов синдром
  • Марфанов синдром
  • Полимиозитис/дерматомиозитис
  • Реуматоидни артритис
  • Сарком
  • Системска склероза
  • Ендометриоза грудне дупље
  • Туберозна склероза

Тензиони пнеумоторакс је пнеумоторакс који узрокује прогресивно повећање интраплеуралног притиска до вредности које прелазе атмосферски притисак током целог респираторног циклуса, што доводи до колапса плућа, померања медијастинума и оштећеног венског повратка у срце. Ваздух наставља да улази у плеурални простор, али не може да изађе. Без адекватног лечења, смањени венски повратак може изазвати системску хипотензију и респираторни и срчани застој у року од неколико минута. Ово стање се обично јавља код пацијената на механичкој вентилацији са позитивним експираторним притиском (посебно током реанимације). Ретко је компликација трауматског пнеумоторакса, где рана на зиду грудног коша делује као једносмерни вентил који пропушта све веће и веће запремине ваздуха у плеурални простор током инспирације, који тада не може да изађе.

Јатрогени пнеумоторакс је узрокован медицинским интервенцијама укључујући трансторакалну аспирацију иглом, торакоцентезу, постављање централног венског катетера, механичку вентилацију и кардиопулмоналну реанимацију.

[ 7 ], [ 8 ]

Симптоми пнеумоторакса

Клиничка слика зависи од степена колапса плућа, али је прилично изражена: бол у грудима је умерен, константан, веза са дисањем и кашљањем је слаба, развија се убрзано дисање, са колапсом већим од 25% запремине, појављује се отежано дисање, цијаноза лица и усана.

Грудни кош заостаје у акту дисања на страни пнеумоторакса, међуребарни простори се испупчују, посебно при дубоком удисају и кашљу; код тензионог пнеумоторакса, отечен је.

Перкусија: са колапсом до 25% запремине - светао тимпанитис; са великим запреминама - кутијасти звук. Аускултација: са колапсом до 25% запремине - оштро ослабљено дисање; са великим запреминама - „тихо“ плуће. Са тензионим пнеумотораксом, изражена плућно-кардијална инсуфицијенција са променама на ЕКГ-у сличним инфаркту миокарда.

Нетрауматски пнеумоторакси су понекад асимптоматски. У другим случајевима, развијају се симптоми пнеумоторакса као што су диспнеја, плеуритични бол у грудима и анксиозност. Диспнеја се може развити изненада или постепено, у зависности од брзине развоја и обима пнеумоторакса. Бол може имитирати исхемију миокарда, мишићно-скелетне лезије (са зрачењем у раме) или абдоминалну патологију (са зрачењем у абдомен).

Класичне физичке промене укључују одсуство вокалног фремитуса, повећане перкусијске звуке и смањене звуке дисања на страни пнеумоторакса. Код значајног пнеумоторакса, захваћена страна може бити увећана, а трахеја може бити приметно померена на супротну страну.

Компликације пнеумоторакса

Три главна проблема која се јављају у лечењу пнеумоторакса су усисавање ваздуха у плеуралну шупљину, неуспех у постизању експанзије плућа и ревентилациони плућни едем.

Ваздух се обично усисава у плеуралну шупљину кроз примарни дефект, али може доћи и кроз место грудног дренажа ако рана није правилно зашивена и затворена. Чешћи је код секундарних него код примарних спонтаних пнеумоторакса. Већина случајева се спонтано решава за мање од 1 недеље.

Неуспех у поновном ширењу плућа обично је последица сталног задржавања ваздуха у плеуралној шупљини, ендобронхијалне опструкције, оклопљеног плућа или неправилног постављања плеуралне дренаже. Ако ваздух у плеуралној шупљини или непотпуно ширење потрају дуже од 1 недеље, неопходна је торакоскопија или торакотомија.

Плућни едем настаје због његовог прекомерног растезања и брзог ширења након покушаја стварања негативног притиска у плеуралној шупљини након што је плуће било у колабираном стању дуже од 2 дана. Терапија кисеоником, употреба диуретика и терапија подршке за функцију плућа и срца су ефикасне.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дијагноза пнеумоторакса

Дијагноза „пнеумоторакса“ се поставља на основу рендгенског снимка грудног коша током инспирације у вертикалном положају пацијента, када се открије акумулација радиолуцентног ваздуха и одсуство плућног ткива у простору између колабираног целог плућа или његовог режња и паријеталне плеуре. Код великих пнеумоторакса визуализује се и померање трахеје и медијастинума.

Величина пнеумоторакса се дефинише као проценат запремине хемиторакса заузетог ваздухом и израчунава се као 1 - однос ширине плућа подигнуте на трећи степен и ширине захваћеног хемиторакса такође подигнуте на трећи степен. На пример, ако је ширина хемиторакса 10 цм, а ширина плућа 5 цм, однос коцки ових димензија је 5/10 = 0,125. Дакле, величина пнеумоторакса одговара: 1 - 0,125 = 0,875 или 87,5%. Присуство адхезија између плућа и зида грудног коша спречава симетрични колапс плућа, услед чега пнеумоторакс може изгледати атипично или подељен на фрагменте, што омета прорачуне.

Од инструменталних студија, најинформативнији је рендгенски снимак грудног коша (за утврђивање присуства стања као што је пнеумоторакс и степен колапса плућа); торакоскопија за идентификацију узрока (ако су доступна техничка средства, могуће је једностепено заптивање плућа). За идентификацију заптивања плућа и синдрома компресије плућа врши се плеурална пункција. Тензиони пнеумоторакс карактерише чињеница да ваздух улази под притиском. Ако се фистула у плућима сама запечатила, ваздух се тешко уклања и плућа се исправљају, што ће бити потврђено контролним рендгенским снимком.

Хемоторакс и хемопнеумоторакс прате клиничке карактеристике ексудативног негнојног плеуритиса. Оштећење грудног лимфног канала прати развој хилоторакса, који се клинички манифестује као плеуритис, али када се пунктира плеурална шупљина, добија се хилозна (слична масној емулзији) течност.

Почетна диференцијална дијагностика оштећења се врши помоћу рендгенских снимака грудног коша. Плеурална пункција са лабораторијским тестирањем ексудата је обавезан услов за диференцијалну дијагностику патолошког процеса. Торакоскопија пружа највећи дијагностички ефекат.

Детекција малих пнеумоторакса је понекад тешка на рендгенском снимању грудног коша. Стања која имају идентичне радиографске карактеристике укључују емфизематозне булозе, наборе коже и суперпозицију желудачних или цревних сенки на плућним пољима.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лечење пнеумоторакса

Суви плеуритис и негнојни ексудативни плеуритис малих запремина лече се амбулантно или у терапијској болници. Ексудативни плеуритис великих запремина и гнојни плеуритис, хемоплеуритис и хемоторакс, пнеумоторакс, укључујући трауматске повреде, су у надлежности торакалних хирурга, а пацијент треба да буде хоспитализован у специјализованом одељењу.

Терапију кисеоником треба применити пре извођења рендгенског снимања грудног коша; кисеоник убрзава плеуралну реапсорпцију ваздуха. Лечење пнеумоторакса зависи од врсте, величине и клиничких манифестација пнеумоторакса. Примарни спонтани пнеумоторакси који су мањи од 20% величине и не изазивају респираторне или кардиоваскуларне манифестације могу се безбедно решити без лечења ако рендгенски снимци грудног коша урађени приближно 6 и 48 сати касније не покажу прогресију. Велике или симптоматске примарне спонтане пнеумотораксе треба евакуисати плеуралном дренажом.

Дренажа се постиже уметањем интравенске игле малог пречника или катетера са пигтејлом у други међуребарни простор на средњоклавикуларној линији. Катетер је повезан са тросмерним адаптером и шприцем. Ваздух се извлачи из плеуралног простора кроз адаптер у шприц и уклања. Поступак се понавља док се плућа поново не прошире или док се не уклони 4 литра ваздуха. Ако се плућа поново прошире, катетер се може уклонити, али може остати на месту након што се причврсти једносмерни Хајмлихов вентил (омогућавајући пацијенту кретање). Ако се плућа не прошире, неопходна је плеурална дренажа; у оба случаја, пацијенти се обично примају у болницу на посматрање. Примарни спонтани пнеумоторакс може се лечити почетним постављањем грудне цеви повезане са посудом напуњеном водом и евентуално уређајем за усисавање. Пацијентима који развијају примарни спонтани пнеумоторакс треба саветовати да престану са пушењем, јер је пушење главни фактор ризика за ово стање.

Секундарни и трауматски пнеумоторакси се обично лече плеуралном дренажом, мада се неки случајеви малих пнеумоторакса могу лечити амбулантно. Код симптоматских јатрогених пнеумоторакса, аспирација је најприкладнији третман.

Тензиони пнеумоторакс је хитно стање. Лечење пнеумоторакса треба одмах почети уметањем игле калибра 14 или 16 у други међуребарни простор на средњоклавикуларној линији, која се затим повезује са катетером. Звук ваздуха који излази под притиском потврђује дијагнозу. Катетер може бити остављен отворен или причвршћен за Хајмлихов вентил. Хитна декомпресија треба да се заврши уметањем торакостомске цеви, након чега се катетер уклања.

Како спречити пнеумоторакс?

Рецидив се јавља у року од 3 године од почетног спонтаног пнеумоторакса у око 50% случајева; пнеумоторакс се најбоље спречава видео-асистираном торакоскопском хирургијом, која укључује шивење була, плеуродезу, паријеталну плеуректомију или ињекцију талка; торакотомија се и даље изводи у неким центрима. Ови поступци се препоручују када плеурална дренажа не успе код спонтаног пнеумоторакса, код рекурентних пнеумоторакса или код пацијената са секундарним спонтаним пнеумотораксом. Стопа рецидива након ових процедура је мања од 5%. Када торакоскопија није могућа, хемијска плеуродеза путем грудног коктела је опција. Овај поступак, иако много мање инвазиван, смањује стопу рецидива за само око 25%.