Пареза гласних жица: узроци, симптоми, дијагноза

Говор у људском друштву је главно средство комуникације, које такође доприноси развоју виших менталних функција: размишљања, пажње, памћења итд. Од детињства учимо да разумемо и репродукујемо звукове, речи, фразе. Ови општеприхваћени сигнали и њихове конфигурације олакшавају међусобно разумевање међу људима. Савремени човек чак ни не размишља о томе како да изрази своје мисли, ставове, емоције на друге начине како би били разумљиви другима и помогли у изградњи односа. Није изненађујуће што су било какве патологије вокалног апарата (на пример, пареза гласних жица), лишавајући особу способности нормалне вербалне (говорне) комуникације, данас озбиљан проблем, и то не само медицинске природе.

Мало анатомије

Није тајна да је говор важна карактеристика људи, која их разликује од других представника животињског света. Њихов говорни апарат је сложена структура, која обухвата органе повезане са различитим функционалним системима. Говорни апарат се састоји од 2 дела: централног и периферног. Периферни део обухвата:

• слушни апарат (спољашње, средње и унутрашње ухо), који нам омогућава да чујемо звукове и говор,
• говорни апарат (респираторни, вокални и артикулаторни апарат) помоћу којег можемо да производимо различите гласове, формирамо разне звучне комбинације и речи.

Централни део говорног апарата обухвата говорне зоне мозга и нервна влакна која преносе импулсе из централног нервног система до периферних органа дисања и говора који учествују у производњи звука, и у супротном смеру. То нам даје могућност не само да изговарамо појединачне гласове, већ и да контролишемо њихов изговор, анализирамо и формирамо одређене ланце гласова (речи) које користимо за означавање одређеног предмета, радње, карактеристике итд. [ 1 ]

Основа вокалног апарата је гркљан, који се састоји од хрскавице и мишића и прекривен је слузокожом. У горњем делу гркљана, који је у основи генератор звука, његова унутрашња мембрана формира 2 набора који се састоје од мишићног и влакнастог везивног ткива. Везивноткивни делови набора називају се гласне жице, мада се најчешће овај термин односи на гласне наборе, односно њихове мишићне и везивноткивне делове.

Због покрета у зглобовима гркљана, присуства еластичних мишића и нервних влакана која их инервишу, ткиво гласних жица може се контраховати и истезати. Као резултат тога, мења се затегнутост гласних жица и величина размака између њих, под утицајем струје издахнутог ваздуха долази до вибрације жица (како целе њихове масе, тако и појединачних делова) и формира се звук различитих тоналитета.

Гласне жице мењају свој положај и затегнутост под утицајем нервних импулса који долазе из централног дела говорног апарата. Импулси иду дуж нервних влакана. Јасно је да ће свако оштећење нерава који повезују централни нервни систем и гласовни апарат свакако утицати на квалитет изговора.

Епидемиологија

И иако, према статистици, људи чија професија захтева да много говоре најчешће траже помоћ због изгубљеног или промуклог гласа: наставници, диспечери, спикери итд., важно је разумети да велико оптерећење гласних жица није ни близу једини разлог за поремећај формирања гласа. Штавише, у овом случају говоримо о једноставном реверзибилном типу парезе повезаном са поремећајем снабдевања крвљу (због преоптерећења жица, могу пући мали капилари, погоршава се исхрана оближњих меких ткива, смањује се тонус мишића гркљана и гласних жица).

Према истраживањима, 60% пареза гласних жица повезано је са неоплазмама у гркљану, једњаку или штитној жлезди и хируршким операцијама на истој локализацији. Штавише, операција штитне жлезде је на првом месту. Идиопатска пареза непознате етиологије дијагностикује се у 20% случајева, а обично је прави узрок болести вирусна инфекција. Пареза услед оштећења нерава током неурохируршких операција и неуролошких патологија јавља се у 5% случајева. Инфективне и инфламаторне болести мозга, грла и респираторног система узрокују дисфункцију вокалног апарата у 4-5%. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Бенингер и др. су израчунали да билатерална парализа гласних жица може бити повезана са хируршком траумом у 44% случајева, малигнитетом у 17% случајева, секундарно након интубације трахеје у 15% случајева, неуролошким обољењима код 12% пацијената и идиопатским узроцима у 12% случајева.[ 5 ]

Дакле, постаје јасно да је пареза гласних жица мултифакторска патологија која захтева пажљиво испитивање и идентификацију узрока болести. Само на тај начин лекар може разумети механизам насталог поремећаја фонације (производње звука) и прописати одговарајући третман (симптоматски и усмерен на искорењивање узрока болести).

Узроци пареза гласних жица

Пареза је делимични губитак функција вокалног апарата, који се може сматрати независном болешћу или се јавити на позадини других патологија. Најчешће се такав поремећај фонације примећује на позадини инфламаторних болести гркљана:

• Ларингитис је запаљење гркљана услед негативног утицаја инфекције, иритације слузокоже гркљана удисаним хемикалијама или киселинама које улазе у усну дупљу (одатле могу ући и у почетне делове гркљана) код рефлуксне болести, преоптерећења гласних жица током гласног разговора, викања, током вокалних вежби. Узроци могу бити и трауматске повреде, ширење запаљеног процеса из доњих или горњих дисајних путева на слузокожу гркљана, тумори у врату и медијастинуму, смањење мишићног тонуса повезано са старењем, услед чега храна улази у респираторни тракт и може изазвати упалу. [ 6 ]
• Ларинготрахеитис је запаљење слузокоже гркљана и почетних делова суседне трахеје. Обично је инфективног порекла (најчешће вирусног, ређе бактеријског) и јавља се као компликација инфективних и инфламаторних болести носа, грла, бронхија и плућа. Иако се алергијска природа болести не може искључити.

Упалу увек прате метаболички поремећаји (едем ткива), хиперемија (црвенило слузокоже услед поремећаја циркулације) и, као резултат тога, смањен мишићни тонус гркљана. Није изненађујуће да се код горе описаних патологија примећује грубост или промуклост гласа, смањење његове снаге, а ако се не води рачуна током болести, онда потпуни недостатак гласа или шапат говор. [ 7 ]

• Хондроперихондритис ларингеалних хрскавица са парезом гласних жица је инфламаторна болест хрскавичног ткива главног органа фонације. Крикоидна и аритеноидна хрскавица, на које су причвршћене гласне жице, најосетљивије су на болест. [ 8 ] Промене гласа у овом случају се примећују паралелно са кршењем гутања. Узрок болести назива се инфекција. То могу бити опортунистичке и патогене бактерије, вируси који продиру и активирају се у ткивима ларинкса као резултат убода и прострелних рана, опекотина, респираторних болести, унутрашњих инфекција (туберкулоза, сифилис, упала плућа, тифус), еризипела. Понекад се хондроперихондритис ларинкса развија након тупе трауме грла, као компликација након хируршких интервенција и медицинских манипулација (интубација, бронхоскопија, трахеотомија, бужирање једњака итд.). [ 9 ] У неким случајевима, болест је изазвана радиотерапијом за рак, што је смањило отпорност организма на инфекције. [ 10 ] Ако се болест занемарује, глас се можда неће сам опоравити.

Фактори ризика

Фактори ризика за такву компликацију као пареза гласних жица могу се сматрати било којом респираторном заразном болешћу (АРИ, грип, тонзилитис, бронхитис, упала и туберкулоза плућа, дифтерија), као и инфекцијама мозга (менингитис, менингоенцефалитис) и кичмене мождине (полиомијелитис).

Поремећаји производње звука могу се дијагностиковати код одређених заразних патологија гастроинтестиналног тракта (на пример, када је респираторни тракт погођен узрочником тифуса, глас се мења, постаје промукао, пригушен; код ботулизма се често примећује назални глас), тифуса, озбиљних повреда главе, формирања локалних шупљина у кичменој мождини и мозгу (сирингобулбија), сифилитичке инфекције, церебралне парализе.

Код неуромускуларне аутоимуне патологије назване „мијастенија“, пареза гласних жица може настати као резултат јаке напетости у мишићима гркљана (дуг или гласан разговор, једење итд.). Код тешког полиомиозитиса (инфламаторна лезија попречно-пругастих мишића), мека ткива врата и гркљана могу се упалити, што је праћено делимичним поремећајем њихове функционалности (слабљење, смањење тона).

Дисфункција мишића гласних жица може бити повезана са васкуларним поремећајима мозга (церебрална атеросклероза, мождани удар), туморским процесима у њему (близу говорних центара и пролаза нерава одговорних за инервацију гркљана) и неурохируршким операцијама (на пример, са делимичним оштећењем језгара вагусног нерва). Пареза гласних жица након операције узрокована оштећењем вагусног нерва (његових језгара и грана) је ретка компликација која се примећује код 5-6 пацијената од 100.

Једним од најчешћих узрока парезе гласних жица сматрају се туморски процеси у врату и медијастинуму, који компресују живце који спроводе импулсе до периферног дела говорног апарата, и траума гркљана, када је оштећен вагусни нерв или његове гране: рекурентни и доњи гркљански нерв. Најчешће говоримо о оштећењу рекурентног гркљанског нерва, што је могуће током хируршких интервенција на штитној жлезди, интубације, блокаде брахијалног плексуса методом мердевина, спољашње трауме гркљана. [ 11 ]

Компресија и дистрофија рекурентног нерва могућа је код различитих болести грудних органа. Гране вагусног нерва, идући у супротном смеру (од грудних органа до ждрела и гркљана), директно контактирају многе виталне органе (срце, плућа, једњак, медијастинум, штитна жлезда). Било које патолошке формације и процеси у ткивима ових органа могу:

• врше притисак на живац (аортна анеуризма, запаљење мембрана или увећање доњих комора срца, тумори, гушавост, упала плућа са њиховим увећањем, ексудативни и ожиљни процеси у плеури)
• или узрокују његово уништење (онколошке болести: рак једњака, малигни процеси у штитној жлезди, медијастинуму итд.).

Рекурентни нерв такође може бити компримован увећаним лимфним чворовима (цервикалним, перибронхијалним, медијастиналним). [ 12 ]

Повећано оптерећење гласних жица и удисање хладног ваздуха кроз уста изазивају инфламаторне болести ткива ждрела и гркљана, што нарушава њихово снабдевање крвљу и функционалност. Идентична ситуација се примећује при удисању јако прашњавог ваздуха, дима, каустичних хемикалија, као и код тешке интоксикације организма. У овом случају се дијагностикује ларингитис, који има компликацију у облику парезе гласних жица.

Пошто је периферни део говорног апарата директно повезан са активношћу централног нервног система, сваки поремећај у његовом раду може негативно утицати на процес формирања звука. Пареза гласних жица може се приметити код психопатије, хистеричних напада, неуроза (на пример, астено-неуротског синдрома), неуроциркулаторне дистоније (познате и као вегетативно-васкуларна или ВСД). Понекад глас људи нестаје или значајно слаби због нервозе као резултат стреса или тешког психо-емоционалног шока. [ 13 ]

Још један изузетно редак узрок билатералне рекурентне парализе ларингеалног нерва је Гилен-Бареов синдром (ГБС), најчешћа стечена демијелинизирајућа неуропатија. Иако се Гилен-Бареов синдром класично манифестује као губитак дубоких тетивних рефлекса са узлазном парализом мишића, поред периферних нерава могу бити захваћени и кранијални нерви. ГБС се такође може манифестовати синдромом респираторног дистреса који захтева механичку вентилацију, развојем срчаних аритмија и хемодинамском нестабилношћу.[ 14 ]

Патогенеза

Патогенеза болести назване пареза гласних жица заснива се на поремећају проводљивости нерава (вагусног живца и његових грана), који преносе импулсе до ткива гркљана, укључујући и мишићно ткиво гласних жица. То јест, говоримо о поремећају инервације вокалног апарата, што је узрок смањења тонуса његових мишића и огледа се у снази, звучности и тембру гласа. Ови поремећаји у логопедији се обједињују под једним називом - дисфонија, а у случају потпуног одсуства гласа, говоре о афонији. [ 15 ], [ 16 ]

Пареза гласних жица и њене последице немају преференције у погледу пола или старости. Ова патологија се може јавити са једнаком вероватноћом код мушкараца, жена и деце. [ 17 ]

Симптоми пареза гласних жица

Узимајући у обзир чињеницу да је пареза гласних жица мултифакторски поремећај функционалности говорног апарата, може се посумњати да се комбинације симптома код различитих врста патологије могу значајно разликовати. У ствари, ако одбацимо симптоме основне болести (а слабљење мишићно-лигаментног апарата гркљана се често примећује на позадини постојећих здравствених проблема), специфична клиничка слика је видљива у свим случајевима.

Први знаци парезе гласних жица су обично промене у гласу (његовој звучности, тембру, тону) и проблеми са дисањем. Ови симптоми могу бити изражени у различитом степену. Код једностране парезе гласних жица, до изражаја долазе непријатне промене у гласу. Постаје необичан, промуклије, пригушенији, храпавији. Често се примећује грубост гласа и необично звецкање звукова током разговора.

Брзи замор када морате много да причате, повезан са напетошћу при издисају (звук се формира при издисају), објашњава се истим променама у гласу. Формирање звукова и речи код људи се врши на рефлексном нивоу. Научивши да говоримо, више не размишљамо о томе како да репродукујемо овај или онај звук. Али код парезе, звукови се мењају, њихов звук постаје необичан, па особа мора више да напреже гласовни апарат да би вратила звучност гласа и правилно изговорила звукове и речи. То доводи до брзог замора, нелагодности у грчу, а понекад и до грчева његових мишића.

Проблеми са дисањем код парезе гласних жица објашњавају се сужавањем глотиса као резултат смањеног мишићног тонуса набора. Чињеница је да трахеја није само орган фонације, већ и део респираторног система. Када ћутимо, оне су отворене, и ваздух може слободно да циркулише у респираторном тракту. Гласни набори се затварају само током разговора. Ако је њихов тон смањен као резултат слабљења централне контроле или трофике ткива, набори остају затворени или се не отварају у потпуности чак ни током тишине, што представља препреку протоку ваздуха.

У случају једностране парезе гласних жица, која настаје када је њихова инервација поремећена на једној страни, нема посебних проблема са дисањем. Нормално функционишући гласни жица омогућава формирање празнине која је довољна за слободан пролаз ваздуха и изговор, чак и ако је донекле искривљена. Након неколико месеци, дефекти у изговору постају мање приметни, јер се изгубљена функција погођеног жица надокнађује нормалним функционисањем здравог, који сада ради за два.

Али када је у питању билатерална пареза, ситуација је донекле другачија. Сужавање глотиса са обе стране већ је озбиљан проблем за дисање, удисање и издисање су отежани за особу. Ово је посебно приметно током физичког напора, када се јавља кратак дах или током живог разговора (особа говори са аспирацијом, прави честе паузе да би удахнула, удисање и издисање су необично бучни).

Поред тога, са слабим гласним жицама, постаје немогуће изговорити већину, а понекад чак и све, гласове говора. У таквом случају, пацијент или говори шапатом или комуницира гестовима (афонија). Међутим, потпуни недостатак фонације са парезом је изузетно редак, за разлику од парализе гласних жица, када способност производње звукова и дисања у потпуности зависи од положаја који захваћене жице одржавају. Дакле, билатерална парализа са затвореним жицама може довести до изненадне асфиксије и смрти пацијента.

Упркос чињеници да гркљан није орган дигестивног система, многи пацијенти са парезом гласних жица, које се налазе у непосредној близини ждрела, имају потешкоћа са гутањем хране. Ако се слабљење функционалности гласних жица комбинује са кршењем инервације епиглотиса, који блокира улаз у гркљан током јела, повећава се ризик од уласка хране у респираторни тракт: гркљан и трахеју, што такође може изазвати асфиксију.

Једнострана пареза гласних жица може бити праћена смањеном функционалношћу других оближњих органа (језик, усне) и дисфагијом (поремећај гутања) као резултат оштећења нерава одговорних за инервацију различитих органа главе и врата. Дакле, вагусни нерв (или боље речено пар нерава) проводи импулсе из мозга у трбушну дупљу, а његове гране су одговорне за инервацију не само артикулационог апарата, већ и других области главе, врата, грудног коша и трбушне дупље. Овај нерв садржи и моторна и сензорна влакна, тако да његово оштећење може бити праћено и повредом моторне функције органа и смањењем њихове осетљивости (утрнулост).

Када су вагусни нерв и његове гране оштећени, централни нервни систем делимично или потпуно губи контролу над функционисањем одређеног дела тела (посебно органа гркљана и усне дупље), тако да свесни вољни напори не дозвољавају да се процес производње звука исправи у кратком временском периоду.

Код функционалне парезе која се јавља код особа са нестабилним психоемоционалним стањем, клиничка слика може се донекле разликовати. Она укључује неспецифичне симптоме који су често субјективни. У огромној већини случајева, такви симптоми су изражени много слабије него што их пацијенти описују. Пацијенти се могу жалити на бол у грлу, голицање или пецкање у грлу, квржицу у грлу итд., као и на главобоље, поремећаје спавања, повећану анксиозност, што није директно карактеристично за парезу.

Обрасци

Разноврсност узрока парезе гласних жица захтевала је класификацију парезе у зависности од фактора који је изазивају. Стога се поремећаји продукције звука (дисфонија) обично деле на органске и функционалне. Органски поремећаји обухватају случајеве дисфункције вокалног апарата узроковане инфламаторним болестима, неоплазмама у гласним жицама и моторичким поремећајима (посебно пареза и парализа мишића гркљана и гласних жица).

Ако нема знакова упале, облик и боја гласних жица су нормални, али постоји вокална дисфункција, оториноларинголози говоре о функционалној дисфонији узрокованој неправилним односом између процеса ексцитације и инхибиције у мозгу или функционалним психогеним поремећајима.

Раније је било уобичајено поделити парезу вокалних жица и гркљана на 2 типа:

• миогени (миопатски)
• неурогени (неуропатски).

Миогене промене су биле оне у унутрашњим слојевима мишићног ткива гркљана, узроковане акутном и хроничном упалом, напрезањем гласног апарата, интоксикацијом итд., тј. поремећајима у снабдевању крвљу и исхрани мишића. Неуропатска пареза се сматрала парезом узрокованом слабошћу мишића гласних жица услед поремећаја њихове инервације (компресија, оштећење, дисфункција нерава). [ 18 ]

Данас, неки научници класификују миопатску парезу гласних жица као функционалну дисфонију хипотонског типа и сматрају је привременим поремећајем фонације који се обнавља локалним деловањем на мишиће. А само она патолошка стања која су повезана са поремећајем вагусног нерва и његових грана, односно неурогене патологије, сматрају се ларингеалном парезом.

Неуропатски облици парезе могу бити и органски и функционални, односно настали услед неуропсихијатријских поремећаја. Органски поремећаји се деле на патологије централног и периферног порекла.

Парезе централног порекла, чији су узроци болести мозга и операције на њему, чине само 10% од укупног броја. Ту спадају: оштећење коре можданих хемисфера, кортиконуклеарних путева (снопови нервних влакана који преносе импулсе до моторних језгара кранијалних живаца, у овом случају говоримо углавном о влакнима која иду до нервних центара вагусног нерва) или директно до језгара овог нерва који се налазе у продуженој мождини. Настају као резултат церебралне исхемије, тумора у њој, озбиљних повреда главе, инфективних и запаљенских процеса у мозгу и кичменој мождини. Функционална слабост гласних жица може се дијагностиковати код церебралне парализе, мултипле склерозе или бити резултат грешака током неурохируршких интервенција.

Пареза периферног порекла настаје као резултат оштећења нерава који преносе информације из мозга до лигамената и назад. Такви нерви су управо гране вагусног нерва. Узроци: повреде нерва, његова компресија различитим неоплазмама и увећаним органима грудног коша, лимфним чворовима, метастазама канцерогених тумора итд.

Такође се прави разлика између конгениталне и стечене парезе. У првом случају, патологију изазива поремећај у формирању различитих делова говорног апарата током пренаталног периода (инфекције, интоксикације, недостатак витамина код труднице у раним фазама, траума фетуса) или порођајне повреде које доводе до поремећаја инервације периферног дела говорног апарата код одојчета. Стечена слабост вокалног апарата је последица или компликација других патолошких процеса или резултат пренапрезања вокалног апарата, иако у већини случајева говоримо о утицају више провокативних фактора истовремено, на пример, активног разговора и удисање хладног ваздуха, пренапрезања мишића гласних жица на позадини постојећег поремећаја централног нервног система итд.

Пареза гласних жица може бити једнострана (сматра се најчешћом и карактерише се оштећењем десне или леве гласне жице) или билатерална, [ 19 ] када су захваћене обе гласне жице. Упркос разноврсности узрока и фактора који могу изазвати парезу леве или десне гласне жице, [ 20 ] једнострана патологија се сматра мање опасном, јер се углавном односи на поремећаје фонације и повезане психолошке проблеме.

У случају билатералног слабљења лигамената, које се развија као компликација након операција на врату и штитној жлезди, на позадини повреда, интубације, неуродистрофичних и неуромускуларних болести, говоримо не само о једноставном кршењу формирања звука, већ и о патологији респираторне функције, што се сматра опасном по живот ситуацијом.

Компликације и посљедице

Људски говор је способност потпуне и темељне комуникације са другим представницима своје врсте, способност преношења сопствених мисли у разумљивом облику и примања корисних информација од других људи. Особе са поремећајима фонације (због различитих разлога) не доживљавају смањење разумевања туђег говора, али немогућност јасног и разумљивог изражавања сопствених мисли свакако постаје озбиљан психолошки проблем. Ово је посебно приметно ако професионална активност особе поставља захтеве у погледу изговора.

Наставник са промуклим гласом тешко говори и држи пажњу ученика, што повлачи за собом кршење дисциплине и усвајање представљеног градива. Логопед без јасног изговора гласова не може научити своје штићенике да правилно говоре. Певач са дисфонијом нема право уопште да почне да ради, што је праћено извесним незадовољством руководства и спонзора. Дакле, пареза гласних жица и резултирајуће кршење гласовне функције не само да ограничавају могућности нормалне комуникације, већ могу проузроковати и инвалидитет особе, посебно у случају дисфункције нерава повезане са њиховим оштећењем (дистрофични процеси, непажљива ресекција), који су често неповратни.

Дисфонија нема најбољи ефекат на децу, посебно ако је такав поремећај настао у раном узрасту, када дете тек учи да говори. Што се проблем пре реши, мање ће последица имати. На крају крајева, развијене погрешне стереотипе о изговору гласова биће касније веома тешко променити, упркос обновљеној гласовној функцији. То ће створити потешкоће у комуникацији, и у разумевању речи, у разумевању образовног материјала. [ 21 ]

Посебно је тешко људима који потпуно изгубе глас. Они постају практично неми, а задржавају слух и разумевање говора. Ово стање је психолошки тешко за већину пацијената: повлаче се у себе, покушавају да ограниче контакте и постају депресивни.

Пареза изазвана заразним и инфламаторним болестима или неуропсихијатријским поремећајима је обично реверзибилна, а уз одговарајући третман глас се брзо обнавља. Међутим, пацијенти не траже увек посебну помоћ, очекујући да ће болест сама проћи, и покрећу патологију. Али што дуже гласне жице доживљавају недостатак кисеоника и хранљивих материја, то ће им бити теже да се опораве од болести. [ 22 ]

Потпуно лечење неуропсихијатријских поремећаја је немогуће без учешћа специјалиста (психолог, психијатар), а без стабилизације централног нервног система, повратак гласа може трајати веома дуго.

Дијагностика пареза гласних жица

Пареза гласних жица је патологија која може имати потпуно различите, неповезане узроке. Њене спољашње манифестације у облику дисфоније (афоније) могу мало рећи о факторима који су довели до поремећаја производње гласа. И прерано је постављати дијагнозу само на основу овога, јер слабост мишића гласних жица не настаје сама од себе. Треба је сматрати компликацијом постојећих патологија и функционалних промена у раду органа узрокованих метаболичким поремећајима, инфекцијом, интоксикацијом, оштећењем нерава током операције итд.

То јест, дисфонија, која је управо главни симптом парезе врпце, сматра се независном болешћу само у изолованим случајевима. На пример, код слабости гласних жица код новорођенчади. Али чак и у овом случају, то је прилично удаљена последица интраутериних поремећаја који су довели до таквих аномалија у развоју детета.

У већини случајева, пацијенти траже медицинску помоћ не толико због саме дисфоније (осим ако се не ради о израженом облику или глас особа користи као радни инструмент), већ због поремећаја дисања и гутања, сумњајући на кардиопулмоналне болести, дифтерију, тонзилитис, круп (код детета) итд. У неким случајевима, пареза гласних жица се дијагностикује неочекивано, паралелно са основном болешћу, о чему је потребно консултовати лекара (то се често дешава код респираторних болести, ендокриних патологија, туморских процеса, болести срца, једњака итд.).

Било како било, али дијагноза поремећаја формирања гласа и идентификација узрока овог процеса почиње посетом лекару. Прво, пацијенти се обраћају терапеуту који одлучује да ли може сам да постави дијагнозу (на пример, код дисфоније услед заразних и инфламаторних болести грла и респираторног система) или ће бити потребна помоћ уских специјалиста: оториноларинголога, неуролога, неурохирурга, психијатра, пулмолога, ендокринолога итд. Ако говоримо о дисфонији на позадини преоптерећења мишића вокалног апарата, може бити потребна консултација и помоћ фонијатра, коме се обично обраћају људи који се професионално баве вокалом.

Приликом прве посете лекару, специјалисти се ослањају на пацијентове тегобе, визуелни преглед грла и анамнезу. Информације о прележаним и постојећим болестима, извршеним хируршким интервенцијама омогућавају брзо сналажење у ситуацији и сужавање спектра могућих узрока дисфоније, респираторне инсуфицијенције и дисфагије, које су манифестације парезе гласних жица. Дакле, склоност ка психогеним патологијама омогућава претпоставку функционалне парезе, а операције на грудима, медијастинуму, срцу, штитној жлезди, једњаку, као и неурохируршке интервенције могу се сматрати могућим узроком органског оштећења вагусног или рекурентног нерва.

Али ове информације нису довољне. Лабораторијски тестови такође не могу открити јасну слику патологије. Уз њихову помоћ (тест крви) могуће је само утврдити присуство запаљенских процеса у телу и неких метаболичких поремећаја (на пример, повишен ниво глукозе код дијабетеса).

Специјални тестови прописани када се сумња на малигне болести (биопсија и хистолошки преглед биопсије) пружају само могућност разликовања малигног тумора од бенигног, али нису показатељ да је управо неоплазма изазвала поремећај функционалности гласних жица и изговора.

Инструментална дијагностика игра одлучујућу улогу у дијагнози парезе гласних жица и ларинкса. Најједноставнија и најприступачнија метода коју користе оториноларинголози је ларингоскопија – преглед грла и ларинкса помоћу инструмената. Индиректна ларингоскопија користи огледало и лампу за осветљење. Директна ларингоскопија се изводи помоћу ларингоскопа уметнутог у пацијентов ларинкс (и дијагностичка и терапијска процедура), што омогућава визуелизацију и гласних жица и унутрашњег дела ларинкса. [ 23 ]

Ларингоскопија омогућава откривање запаљенских жаришта, промена на слузокожи гркљана, малих и великих хеморагија које нису приметне током нормалног прегледа. Може се користити за процену стања гласних набора: њиховог положаја током дисања и фонације, патолошких промена у покрету, боје, облика, величине глотиса.

Електронски стробоскоп се користи за одређивање природе вибрација гласних жица. Омогућава процену присуства или одсуства вибрација гласних жица током репродукције звука, уједначености и синхроности постојећих вибрација у фреквенцији и амплитуди, идентификовање непотпуног затварања жица, облика гласних жица итд.

За већу објективност студије, може се прописати видеоларингоскопија или видеоларингостробоскопски преглед, што омогућава приказивање увећане слике гркљана на монитору, снимање и документовање информација за накнадну дискусију међу специјалистима.

Релативно нова метода за проучавање фонационих карактеристика гласа је глотографија. Глотограф је уређај који генерише струје ултра високе фреквенције и мери отпор када ове струје пролазе кроз гркљан. Функционалност гласних жица може се проценити по промени јачине струје. На монитору уређаја може се видети крива која се код здравих људи карактерише израженом цикличношћу и уједначеношћу појединачних циклуса. Код различитих патологија, крива има одређена одступања: периодичност је поремећена, фазе осцилација нису одређене, појављују се специфични фрагменти са зубима. [ 24 ]

Уколико лекар открије неспособност затварања гласних жица, ограничену покретљивост једне од њих (или обе) или друге абнормалности које омогућавају сумњу на отказивање мишићног ткива или недовољну нервну регулацију, пацијент се упућује на додатни преглед. Користе се методе које помажу у процени контрактилности ларингеалних мишића (електромиографија) и карактеристика неуромускуларне трансмисије (електронеурографија). Међутим, електромиографија не пружа довољно информација о осцилацијама гласних жица и указује на парезу ларингеала, која се може комбиновати са слабљењем гласних жица, а неурографија је релевантна само у случају неурогене природе патологије и прописује се након консултације са неурологом. [ 25 ]

Уколико се сумња на парезу централне генезе (булбарну, повезану са патологијама продужене мождине, где се налази језгро вагусног нерва, или кортикално, повезану са оштећењем мождане коре и њених проводних путева), потребно је темељно испитивање можданих структура на присуство тумора, хеморагија и дегенеративних процеса. Таква студија је могућа коришћењем компјутеризоване томографије или магнетне резонанце мозга, као и скенирања можданих структура (МСКТ), које се спроводи у случајевима трауме, ради идентификације развојних аномалија, акутних хеморагија. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Уколико лекар посумња на периферну парезу гласних жица, односно ону насталу компресијом грана вагусног живца на путу до вокалног апарата, прописује се општи рендгенски снимак грудног коша, томографија медијастинума или једњака, ултразвучна дијагностика срца и штитне жлезде.

Радиографија и томографија гркљана помажу у процени целокупне слике органа, али не пружају могућност одређивања природе покрета гласних жица, па су такве студије релевантније за идентификацију тумора и дегенеративних процеса у ткивима гркљана или у његовој близини. [ 29 ], [ 30 ]

Ако преглед пацијента не показује никакве морфолошке промене (структура и облик гласних жица су нормални, у телу нису пронађени органски поремећаји који би могли утицати на функцију производње звука), лекар закључује да пареза може бити функционална. У овом случају не би било сувишно консултовати психолога и психијатра, спровести психолошко тестирање са дијагностиком могућих психоемоционалних поремећаја.

Диференцијална дијагноза

Посебна пажња се посвећује диференцијалној дијагностици, јер је много лакше дијагностиковати парезу или парализу гласних жица него утврдити њен узрок. Оглушивање и промуклост гласа могу се приметити како код респираторних патологија, што је честа ситуација и не захтева специфичан третман (често су довољне стандардне процедуре за лечење бола у грлу), тако и код неуролошких поремећаја, који се могу идентификовати само уз помоћ посебних инструменталних студија. Стога, при утврђивању правог узрока и слике патологије, велику улогу игра заједница лекара различитих области.

Пареза гласних жица мора се разликовати од њихове парализе. У првом случају говоримо о непотпуном губитку функција нерава који инервишу гласне жице, односно о слабљењу њихове функционалности. Код парализе гласних жица, инервација је одсутна, што је видљиво током микролагиноскопије (помештање слузокоже гркљана услед ниског тонуса мишића гласних жица) и електроглотографије.

Потреба за разликовањем миопатске и неурогене патологије повезана је са различитим приступима лечењу болести различите етиологије. А у неким случајевима говоримо о кршењу инервације не толико гласних жица, колико артикулаторног апарата. Узроци патологије могу бити исти (оштећење или компресија нерава), али поред вагусног нерва, у овом случају се разматра патологија глософарингеалног и хипоглосалног нерва (њихових периферних делова и језгара смештених у продуженој мождини). Овде се такође јавља неправилан изговор појединачних гласова, промена јачине и тембра гласа.

Превенција

Дијагноза „пареза гласних жица“ звучи помало претеће, па би се могао стећи утисак да говоримо о тешкој, неповратној патологији говорног апарата. У ствари, прогноза болести и приступ њеном лечењу зависе од тежине поремећаја.

Миопатска пареза, која се развија као компликација ларингитиса и других заразних и инфламаторних болести респираторног тракта или као резултат прекомерног оптерећења гласних жица, прилично се лако лечи једноставним методама и пролази без последица. Функционални поремећаји вокалног апарата, који настају на позадини стреса и нервних поремећаја, такође се не сматрају неповратним. Говорна функција се обнавља како се психоемоционално стање стабилизује (у неким случајевима чак пролази и без лечења).

У већини случајева неурогене парезе, пацијент успева да обнови глас и исправи изговор, али више нема говора о обнављању вокалних способности. Штавише, неки пацијенти и даље имају дефекте у изговору, а утврђују се и неке тешкоће у контроли вокалног апарата. У случају тешких органских поремећаја које је тешко лечити, дуготрајно се примећује смањење вокалне функције, што доводи до атрофије мишића гласних жица и перзистентних поремећаја фонације. [ 31 ]

Превенција дисфункције гласних жица састоји се у доброј бризи о гласу, спречавању и благовременом лечењу заразних и запаљенских болести грла и респираторног тракта, као и у одржавању нервног и ендокриног система у добром стању.

У детињству се дисфонија обично јавља на позадини ларингитиса, па родитељи треба да обрате пажњу да се дете не прегреје пре изласка напоље, не пије ледену воду, не покушава да користи леденице као сладолед, мање прича на хладноћи итд. Од малих ногу је потребно деци у разумљивом облику објаснити чиме таква непажња може да се заврши, јер само свест о опасним последицама њихових поступака делује боље од једноставних предавања и казни.

Одрасли су често непажљиви према ваздуху који удишемо. Радећи у прашњавим условима, у хемијским постројењима, у лабораторијама, радионицама, не придржавају се увек захтева за заштиту респираторног система. Али иританти могу лако утицати на функционалност и респираторног и вокалног апарата, што ће променити природу говора и његове могућности. Захтев за ношењем респиратора, завоја од памучне газе и друге заштитне опреме је због потребе заштите респираторног система и формирања гласа, који су од виталног значаја за људе. То је превенција многих болести, укључујући парезу гркљана и гласних жица, коју карактерише дисфонија или афонија.

Људи одређених професија, посебно наставници, чији је глас одлучујући фактор у образовању и васпитању млађе генерације, уз сву жељу, нису увек у могућности да одрже здравље гласних жица. У овом случају, нагласак ће морати бити на превенцији компликација парезе гласних жица, односно дистрофичних процеса као резултат дуготрајне дисфункције вокалног апарата. Боље је водити рачуна и мање причати током акутног периода болести, што ће помоћи жицама да се брже опораве. У супротном, можете дуго чекати да се глас опорави, а такође морате бити спремни да ће накнадно имати неке непријатне карактеристике.

Рана дијагноза патологије назване „пареза гласних жица“ је кључ ефикасног лечења вокалног апарата (као и других система повезаних са њим) и обнављања гласа. Стога, треба се обратити лекару при првим знацима поремећаја фонације: променама у тембру и звучности гласа, његовој снази, ритму, посебно ако се јављају у постоперативном периоду или на позадини органских болести мозга. Али ни миопатску парезу не треба третирати немарно, јер дисфункција вокалног апарата током дужег временског периода, оштећено дисање и исхрана ткива вокалног апарата код инфламаторних болести могу изазвати развој дегенеративних процеса који утичу на квалитет гласа, комуникативну функцију и живот пацијента уопште.