Хондроперихондритис ларинкса: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Хондроперихондритис ларинкса је запаљење перихондријума и хрскавица ларингеалног скелета, узроковано било горе описаним болестима (ларингеални тонзилитис, акутни ларингобронхитис, субмукозни ларингеални апсцес), било као резултат трауматске повреде ларинкса са оштећењем слузокоже и перихондријума и секундарном инфекцијом, или као резултат улцерације слузокоже код болести као што су сифилис, туберкулоза итд.

Класификација хондроперихондритиса ларинкса

1. Примарни хондроперихондритис ларинкса:
   1. трауматско;
   2. настају као резултат латентне инфекције;
   3. метастатске као компликације уобичајених инфекција (тифус и тифусна грозница, грип, упала плућа, постпорођајна сепса итд.).
2. Секундарни хондроперихондритис ларинкса:
   1. компликације обичног акутног ларингитиса;
   2. компликације обичног хроничног ларингитиса;
   3. компликације специфичних болести ларинкса.

Узрок ларингеалног хондроперихондритиса. Стрептококе, стафилококе, пнеумококе и микроорганизми специфичних инфекција (МБТ, бледи трепонема, вируси грипа итд.) сматрају се узрочницима хроничног ларингеалног хондроперихондритиса.

Патолошка анатомија и патогенеза. Патолошке промене у хрскавицама гркљана одређене су различитом отпорношћу на инфекцију спољашњих и унутрашњих слојева перихондријума. Спољашњи слојеви су отпорнији на инфекцију и реагују на њено продирање само извесном инфилтрацијом и пролиферацијом ћелија везивног ткива, док су унутрашњи слојеви, који обезбеђују васкуларизацију и раст хрскавица гркљана, мање отпорни на инфекцију. Када дође до упале перихондријума, између ових слојева, с једне стране, и хрскавице, појављује се слој гноја, који одваја перихондријум од хрскавице, што га лишава трофичког и имуно-заштитног дејства перихондријума и, као резултат тога, доводи до некрозе и секвестрације хрскавице (хондритиса). Дакле, углавном су погођене хијалинске хрскавице, које нису снабдевене крвним судовима, већ се хране кроз васкуларни систем перихондријума.

Код метастатских инфекција, инфламаторни процес може почети као остеомијелитис у подручју острваца осификације хрскавице, формирајући, како је Лихер показао, вишеструке инфламаторне жаришта.

У већини случајева, хондроперихондитис ларинкса погађа само једну од ларингеалних хрскавица (аритеноидну, крикоидну и штитну, ређе - епиглотисну хрскавицу). Када су захваћене штитна и крикоидна хрскавица, запаљенски процес се може проширити на спољашњи перихондријум, што се манифестује отоком на предњој површини врата, често хиперемијом коже и, како болест напредује, гнојним фистулама на њеној површини. У зависности од локализације субперихондријумског апсцеса, разликују се унутрашњи и спољашњи перихондритис.

Након што се инфламаторни процес елиминише, обично се развија цикатрицијална стеноза ларинкса различитог степена. Треба напоменути да развој инфламаторног инфилтрата перихондријума не завршава увек апсцесом; у овом случају, процес прелази у склерозирајући перихондритис, који се манифестује задебљањем перихондријума.

Према Б. М. Млечину (1958), најчешће је погођена аритеноидна хрскавица, затим крикоидна, ређе штитна жлезда, а епиглотис је изузетно ретко погођен. Код примарног хондроперихондитиса гркљана, апсцес може достићи велике величине, посебно код упале спољашњег перихондријума, пошто кожа, за разлику од слузокоже која покрива унутрашњи перихондријум, дуго времена спречава продор гноја споља и формирање фистуле. Секундарни хондроперихондитис гркљана је лишен ове препреке, стога код њих апсцеси не достижу велику величину и рано пробијају у лумен гркљана.

Симптоми и клинички ток хондроперихондитиса ларинкса. Примарни хондроперихондитис ларинкса је акутан, праћен високом телесном температуром (39-40°C), грозницом, инспираторном диспнејом, општим тешким стањем, израженим инфламаторним појавама у крви. Секундарни хондроперихондитис ларинкса је мање акутан и, по правилу, тром; код специфичних инфекција карактеришу га одговарајући симптоми и патолошке промене.

Код спољашњег хондроперихондитиса гркљана, примећује се умерен бол при гутању, фонирању и кашљању, бол у предњем делу врата при окретању главе. Како се клиничка слика погоршава, ови болови се интензивирају и зраче ка уху. Бол се јавља при палпацији гркљана. Флуктуација се утврђује у пределу формираног апсцеса. На месту највећег истанјења коже формира се плавичаста, па жућкаста мрља, затим апсцес, ако се не отвори на време, сам пробија са формирањем гнојне фистуле. То доводи до побољшања општег стања пацијента, смањења телесне температуре и опоравка.

Акутни унутрашњи хондроперихондитис ларинкса је много тежи. Карактерише га брзо повећање знакова стенозе ларинкса: дисање постаје бучно, стридорно, учестало; хипоксија се повећава тако брзо да је понекад потребно извршити трахеотомију поред пацијентовог кревета. Карактеристични знаци овог облика хондроперихондитиса ларинкса нису толико промуклост и слабост гласа, колико промена његовог тембра до непрепознатљивости, посебно код хондроперихондитиса ларинкса аритеноидних хрскавица са укључивањем ариепиглотичних набора у запаљен процес. Пробој гноја у лумен ларинкса доноси олакшање само ако се највећи део садржаја апсцеса избаци као резултат кашљања. Ако се апсцес испразни током спавања, онда постоји ризик од аспирационе пнеумоније или чак асфиксије као последица ларингеалног спазма.

Ендоскопска слика унутрашњег хондроперихондитиса гркљана је изузетно разнолика и зависи од локализације патолошког процеса. Слузокожа је хиперемична, испупчена у облику сферне формације или у облику заобљених инфилтрата који изглађују контуре захваћених хрскавица. Перихондритични апсцеси на унутрашњој површини штитне хрскавице испупчују слузокожу у гркљан и узрокују његово сужавање. Понекад је видљива интрарингеална фистула, најчешће у пределу предње комисуре (термини „предња“ и „задња комисура“ се често користе, одајући почаст традицији, али у ствари постоји једна комисура у гркљану, која се налази у углу штитне хрскавице; реч комисура значи фузија, спој, у гркљану нема других таквих анатомских формација; концепт „задње комисуре“ је нетачан, јер аритеноидне хрскавице које се тамо налазе нису анатомски повезане и постоји значајно растојање између њих које се мења током фонације и дисања, што је потпуно некарактеристично за праве комисуре).

Код дифузног хондроперихондитиса ларинкса, опште стање пацијента постаје изузетно тешко и може се погоршати сепсом, општом хипоксијом и некрозом хрскавице са формирањем секвестера. Током ларингоскопије, секвестери се откривају као беличасти хрскавичави фрагменти различитих облика са истањеним, уситњеним ивицама који су подложни гнојном топљењу. Опасност од секвестера је њихова стварна трансформација у страна тела, чије су последице непредвидиве.

Случајеви опоравка од дифузног гангренозног хондроперихондитиса ларинкса завршавају се цикатрицијалним процесом и колапсом његових зидова, што потом узрокује синдром стенозе ларинкса, који се манифестује хроничном хипоксијом и последицама до којих ово стање доводи.

Хипоксија, или кисеонично гладовање, је опште патолошко стање организма које настаје када је снабдевање ткива организма кисеоником недовољно или када је његово коришћење оштећено. Хипоксија се развија када је садржај кисеоника недовољан у удисаном ваздуху, на пример при успону на висину (хипоксична хипоксија) као последица поремећаја спољашњег дисања, на пример код болести плућа и респираторног тракта (респираторна хипоксија), код поремећаја циркулације (циркулаторна хипоксија), код болести крви (анемија) и неких тровања, на пример угљен-моноксидом, нитратима или метхемоглобинемијом (хемијска хипоксија), код поремећаја ткивног дисања (тровање цијанидима) и неких поремећаја метаболизма ткива (ткивна хипоксија). Код хипоксије се јављају компензаторне адаптивне реакције, усмерене на обнављање потрошње кисеоника од стране ткива (краткоћа даха, тахикардија, повећање минутног волумена циркулације крви и брзине протока крви, повећање броја еритроцита у крви због њиховог ослобађања из депоа и повећање садржаја хемоглобина у њима итд.). Са продубљивањем хипоксије, када компензаторне реакције нису у стању да обезбеде нормалну потрошњу кисеоника од стране ткива, долази до њиховог енергетског гладовања, при чему пре свега пате мождана кора и нервни центри мозга. Дубока хипоксија доводи до смрти организма. Хронична хипоксија се манифестује повећаним умором, отежаним дисањем и палпитацијама при мањем физичком напору, смањеном радном способношћу. Такви пацијенти су исцрпљени, бледи са цијанотичном бојом ивице усана, упалим очима, депресивним менталним стањем, немирним, плитким сном, праћеним ноћним морама.

Дијагноза хондроперихондитиса гркљана. Примарни перихондритис се практично не разликује од септичког едематозног ларингитиса и флегмона гркљана, појава чирева на слузокожи олакшава дијагнозу хондроперихондитиса гркљана. Едем предње површине врата, присуство гнојних фистула и секвестара су поуздани знаци ове болести. Дијагностику допуњује тешка клиничка слика, симптоми гушења и акутне хипоксије. Важно диференцијално дијагностичко помагало, уз директну ларингоскопију, јесте рендгенски преглед гркљана, у којем се инфламаторни едем, као и неинфламаторни едем, прилично лако разликују од трауматских и туморских лезија. Користи се томографска метода и латерална пројекција, које откривају зоне уништења хрскавица гркљана и процењују динамику патолошких промена код хондроперихондитиса гркљана.

Диференцијална дијагностика за хондроперихондитис ларинкса спроводи се са туберкулозом, сифилисом, раком ларинкса, посебно у случајевима када се код ових болести јавља секундарни инфламаторни процес (суперинфекција). У присуству спољашњих фистула, хондроперихондитис ларинкса се разликује од актиномикозе.

Лечење ларингеалног хондроперихондитиса у почетној фази спроводи се масивним дозама антибиотика широког спектра у комбинацији са хидрокортизоном, антихистаминицима и деконгестивним третманом. У случају апсцеса и секвестара, хируршко лечење се спроводи спољашњом или ендоскопском методом, чија је сврха отварање апсцеса (флегмона) и уклањање хрскавичавих секвестара. У многим случајевима, пре главне хируршке интервенције, изводи се доња трахеотомија ради давања ендотрахеалне анестезије, спречавања уливања гноја у трахеју и оних значајних потешкоћа са ендоларингеалном хирургијом, која се изводи без опште анестезије. Хируршка интервенција се изводи изузетно штедљиво. Спољашњим приступом покушава се да се не оштети унутрашњи перихондријум ларинкса, а обрнуто, ендоларингеалним приступом - спољашњи перихондријум. Током киретаже, чија је сврха уклањање неодрживих делова хрскавичавог ткива, покушава се да се не оштете хрскавице које имају нормалан изглед, посебно оне које обезбеђују фонаторну и респираторну функцију ларинкса. Након отварања апсцеса и његовог пражњења усисавањем, у насталу шупљину се уноси антибиотски прах помешан са сулфаниламидом.

Прогноза је повољнија код хондроперихондитиса ларинкса са спорим развојем запаљенског процеса, па чак и код акутнијих облика, ако се рано предузме адекватан третман. Код уобичајених облика хондроперихондитиса ларинкса, прогноза је опрезна, па чак и упитна. У неким случајевима, код имунодефицијенцијалних стања (СИДА, леукемија, ослабљење организма дуготрајном хроничном заразном болешћу), прогноза је често песимистична. Прогноза за вокалну и респираторну функцију је увек опрезна, јер чак ни благовремено и правилно лечење хондроперихондитиса ларинкса никада не доводи до задовољавајућих резултата у том погледу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]