Остеогени сарком

Остеогени сарком је малигни тумор костију који се развија као резултат малигне трансформације брзо пролиферирајућих остеобласта и састоји се од вретенастих ћелија које формирају малигни остеоид.

МКБ-10 код

• C40. Малигна неоплазма костију и зглобне хрскавице екстремитета.
• C41. Малигни тумор костију и зглобне хрскавице других и неспецификованих локализација.

Епидемиологија

Учесталост остеогеног саркома је 1,6-2,8 случајева на 1 милион деце годишње. До 60% свих случајева болести јавља се у другој деценији живота.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Шта узрокује остеосарком?

Већина случајева болести је спонтана, али је доказан значај излагања зрачењу и претходне хемотерапије у накнадном развоју осгеогеног саркома, као и веза са присуством гена ретикобластома RB-1. Повећана инциденца се бележи код особа са Пеџетовом болешћу (деформишућа остеоза) и Олијеровом болешћу (дисхондроплазија).

Типичан извор раста тумора је метадијафизна зона раста. Оштећење метадијафизе је типичније за остеогени сарком него за Јуингов, али не може служити као његов патогномонични симптом. У 70% случајева захваћена је зона поред коленског зглоба - дистална метадијафиза фемура и проксимална метадијафиза тибије. У 20% случајева захваћена је проксимална метадијафиза хумеруса. Оштећење костију кичме, лобање и карлице јавља се изузетно ретко и обично је повезано са фаталном прогнозом због немогућности радикалне операције.

Како се остеосарком манифестује?

Остеогени сарком костију, који се обично јавља у централним деловима, уништава кортекс током раста и захвата мека ткива удова у тумору. Из тог разлога, до тренутка дијагнозе, обично стиче двокомпонентну структуру, односно састоји се од коштане и екстраосеалне (мекоткивне) компоненте. Уздужни пресек кости ресетиране заједно са тумором открива екстензивну инвазију медуларног канала.

Према морфологији раста тумора, разликују се следећи типови остеогеног саркома: остеопластични (32%), остеолитички (22%) и мешовити (46%). Ови морфолошки типови одговарају варијантама радиографске слике тумора. Преживљавање пацијената не зависи од радиоморфолошке варијанте. Посебно се издваја болест са хрскавичном (хондрокнемијус) компонентом. Њена учесталост је 10-20%. Прогноза за ову варијанту тумора је лошија него за остеогени сарком са одсуством хрскавчне компоненте.

На основу локације у односу на канал коштане сржи, радиолошки, тумор се дели на класични, периостални и паростеални облик.

• Остеогени сарком класичног облика чини огромну већину случајева ове болести. Карактерише га типични клинички и радиолошки знаци оштећења целог попречног пресека кости са процесом који се протеже до периоста и даље у околна ткива са формирањем мекоткивне компоненте и испуњавањем канала коштане сржи туморским масама.
• Остеогени сарком периосталног облика карактерише се оштећењем кортикалног слоја без ширења тумора у медуларни канал. Можда би овај облик требало сматрати варијантом или фазом развоја класичног тумора пре његовог ширења у медуларни канал.
• Паростални остеогени сарком потиче из кортекса и шири се дуж периферије кости без продирања дубоко у кортекс или у медуларни канал. Прогноза за овај облик, који чини 4% свих случајева и јавља се првенствено у старијој животној доби, је боља него за класични облик.

Како се лечи остеосарком?

Стратегија лечења од времена описа овог тумора од стране Јуинга 1920. године до 1970-их била је ограничена на операције уклањања органа - ампутације и егзартикулације. Према литератури, петогодишња стопа преживљавања са таквом тактиком није прелазила 20%, а учесталост локалних рецидива достигла је 60%. Смрт пацијената наступала је, по правилу, у року од 2 године због метастатског оштећења плућа. Са савременог становишта, узимајући у обзир способност остеосаркома за рану хематогену метастазу, могућност повољног исхода без употребе хемотерапије је мало вероватна.

Почетком 1970-их пријављени су први случајеви ефикасног хемотерапеутског лечења овог тумора. Од тада је чврсто утврђено да, као и код других малигних тумора код деце, само лечење које укључује полихемотерапију може бити успешно код остеосаркома. Тренутно је у лечењу доказана ефикасност антрацикличних антибиотика (доксорубицин), алкилујућих средстава (циклофосфамид, ифосфамид), деривата платине (цисплатин, карбоплатин), инхибитора топоизомеразе (етопозид) и високих доза метотрексата. Хемотерапија се примењује у неадјувантном (пре операције) и адјувантном (после операције) режиму. Регионална (интраартеријска) хемотерапија није ефикаснија од системске (интравенске). Узимајући ово у обзир, треба дати предност интравенској инфузији цитостатика. Остеогени сарком је радиорезистентни тумор и радиотерапија се за њега не користи.

Питање редоследа хируршких и хемотерапеутских фаза лечења плућних метастаза остеосаркома одлучује се у зависности од тежине и динамике метастатског процеса. У случајевима када се у једном плућном крилу открије до четири метастазе, препоручљиво је започети лечење уклањањем метастаза, а затим хемотерапијом. Ако се у плућима открије више од четири метастазе или билатералне метастатске лезије, прво се спроводи хемотерапија, а затим евентуална радикална операција. У случају почетно неоперабилне природе метастатских плућних лезија, присуства туморског плеуритиса и перзистенције неоперабилних метастаза након хемотерапеутског лечења, покушај хируршког лечења метастаза је неприкладан.

Каква је прогноза за остеосарком?

Прогноза је боља у старосној групи од 15 до 21 године у поређењу са млађим пацијентима, у свим старосним групама прогноза је боља код особа женског пола. Остеогени сарком има лошију прогнозу, што је већа кост у којој је настао, што је повезано са могућим дужим латентним током туморског процеса и постизањем веће масе туморских ћелија пре фазе дијагнозе и почетка посебног лечења.

Тренутно је постигнута укупна петогодишња стопа преживљавања од 70% за остеогени сарком, под условом да се спроводи програмски третман. Стопе преживљавања се не разликују у зависности од операције уклањања или очувања органа. У случају метастатских лезија плућа, укупна петогодишња стопа преживљавања је 30-35%. Рана појава (у року од 1 године од завршетка лечења) метастаза у плућима значајно смањује вероватноћу опоравка, у поређењу са дијагнозом метастаза у каснијем датуму. Прогноза је фатална у случају неоперабилних плућних метастаза, метастатских лезија костију и лимфних чворова и неоперабилности примарног тумора. Прогноза је лошија што је пацијент млађи. Девојчице се чешће опорављају од дечака.