Врсте електрохирургије

Прави се разлика између монополарне и биполарне електрохирургије. Код монополарне електрохирургије, цело тело пацијента је проводник. Електрична струја пролази кроз њега од хируршке електроде до пацијентове електроде. Раније су се називале активним и пасивним (повратним) електродама, респективно. Међутим, имамо посла са наизменичном струјом, где нема сталног кретања наелектрисаних честица са једног пола на други, већ се јављају њихове брзе осцилације. Хируршке и пацијентове електроде се разликују по величини, површини контакта са ткивом и релативној проводљивости. Поред тога, сам термин „пасивна електрода“ изазива недовољну пажњу лекара према овој плочи, што може постати извор озбиљних компликација.

Монополарна електрохирургија је најчешћи систем за испоруку радиофреквентне струје и у отвореним и у лапароскопским процедурама. Прилично је једноставан и практичан. Употреба монополарне електрохирургије током 70 година доказала је њену безбедност и ефикасност у хируршкој пракси. Користи се и за дисекцију (сечење) и за коагулацију ткива.

Код биполарне електрохирургије, генератор је повезан са две активне електроде монтиране у једном инструменту. Струја пролази само кроз мали део ткива стегнутог између чељусти биполарног инструмента. Биполарна електрохирургија је мање свестрана, захтева сложеније електроде, али је безбеднија, јер локално утиче на ткиво. Раде само у режиму коагулације. Плоча пацијента се не користи. Употреба биполарне електрохирургије је ограничена недостатком режима сечења, површинским сагоревањем и накупљањем угљеника на радном делу инструмента.

Електрично коло

Предуслов за високофреквентну електрохирургију је стварање електричног кола кроз које тече струја, производећи сечење или коагулацију. Компоненте кола се разликују када се користи монополарна и биполарна електрохирургија.

У првом случају, комплетно коло се састоји од ЕКГ-а, електроде која доводи напон хирурга, пацијентове електроде и каблова који их повезују са генератором. У другом случају, обе електроде су активне и повезане су са ЕКГ-ом. Када активна електрода додирне ткиво, коло се затвара. У овом случају, назива се електродом под оптерећењем.

Струја увек прати пут најмањег отпора од једне електроде до друге.

Када је отпор ткива једнак, струја увек бира најкраћи пут.

Отворено, али активно коло може изазвати компликације.

У хистероскопији се тренутно користе само монополарни системи.

Хистероскопска електрохируршка опрема се састоји од генератора високофреквентног напона, спојних жица и електрода. Хистероскопске електроде се обично постављају у резектоскоп.

Довољна дилатација материчне дупље и добра видљивост су неопходни за употребу електрохирургије.

Главни захтев за експанзивни медијум у електрохирургији је одсуство електричне проводљивости. У ту сврху се користе течни медијуми високе и ниске молекулске тежине. Предности и мане ових медијума су размотрене горе.

Велика већина хирурга користи течне медије са ниском молекулском тежином: 1,5% глицин, 3 и 5% глукоза, реополиглуцин, полиглуцин.

Основни принципи рада са резектоскопом

1. Висококвалитетна слика.
2. Активација електроде само када је у видљивој зони.
3. Активација електроде само када се помери према телу ресектоскопа (пасивни механизам).
4. Континуирано праћење запремине унете и излучене течности.
5. Прекид операције ако је дефицит течности 1500 мл или више.

Принципи ласерске хирургије

Хируршки ласер је први описао Фокс 1969. године. У гинекологији, CO2 ласер су први пут _{користили} Бруша и др. 1979. године током лапароскопије. Након тога, са побољшањем ласерских технологија, њихова употреба у хируршкој гинекологији се проширила. Године 1981, Голдрат и др. су први извршили фотовапоризацију ендометријума помоћу Nd-YAG ласера.

Ласер је уређај који генерише кохерентне светлосне таласе. Феномен се заснива на емисији електромагнетне енергије у облику фотона. Ово се дешава када се побуђени електрони враћају из побуђеног стања (Е2) у мирно стање (Е1).

Свака врста ласера има своју таласну дужину, амплитуду и фреквенцију.

Ласерска светлост је монохроматска, има једну таласну дужину, односно није подељена на компоненте, као обична светлост. Пошто се ласерска светлост веома мало расејава, може се фокусирати строго локално, а површина осветљена ласером биће практично независна од растојања између површине и ласера.

Поред снаге ласера, постоје и други важни фактори који утичу на фотон: ткиво - степен апсорпције, преламања и рефлексије ласерске светлости од стране ткива. Пошто свако ткиво садржи воду, свако ткиво кључа и испарава када је изложено ласерском зрачењу.

Светлост аргонских и неодимијумских ласера потпуно апсорбује пигментирано ткиво које садржи хемоглобин, али је не апсорбује вода и провидно ткиво. Стога, при коришћењу ових ласера, испаравање ткива се дешава мање ефикасно, али се успешно користе за коагулацију крварећих крвних судова и аблацију пигментираних ткива (ендометријум, васкуларни тумори).

У хистероскопској хирургији се најчешће користи Nd-YAG ласер (неодимијумски ласер), који производи светлост таласне дужине од 1064 nm (невидљиви, инфрацрвени део спектра). Неодимијумски ласер има следећа својства:

1. Енергија овог ласера се лако преноси кроз светлосни водич од ласерског генератора до потребне тачке у хируршком пољу.
2. Енергија Nd-YAG ласера се не апсорбује при проласку кроз воду и провидне течности и не ствара усмерено кретање наелектрисаних честица у електролитима.
3. Nd-YAG ласер пружа клинички ефекат због коагулације ткивних протеина и продире до дубине од 5-6 mm, односно дубље од CO2 _ласера или аргонског ласера.

Приликом коришћења Nd-YAG ласера, енергија се преноси кроз емитујући крај светловода. Минимална снага струје погодна за третман је 60 W, али пошто постоји мали губитак енергије на емитујућем крају светловода, боље је користити снагу од 80-100 W. Светловод обично има пречник од 600 μm, али се могу користити и светловоди већег пречника - 800, 1000, 1200 μm. Оптичко влакно већег пречника уништава већу површину ткива по јединици времена. Али пошто се дејство енергије мора ширити и дубље, влакно се мора полако кретати да би се постигао жељени ефекат. Због тога већина хирурга који користе ласерску технику користе стандардни светловод пречника 600 μm, провучен кроз хируршки канал хистероскопа.

Само одређени део снаге ласерске енергије апсорбују ткива, 30-40% се рефлектује и расејава. Расејање ласерске енергије са ткива је опасно за очи хирурга, па је неопходно користити посебна заштитна сочива или наочаре ако се операција изводи без видео монитора.

Течност која се користи за проширивање материчне дупље (физиолошки раствор, Хартманов раствор) се уводи у материчну дупљу под сталним притиском и истовремено усисава како би се обезбедила добра видљивост. За ово је боље користити ендомат, али се може користити и једноставна пумпа. Препоручљиво је операцију изводити под контролом видео монитора.

Постоје две методе ласерске хирургије - контактна и бесконтактна, детаљно описане у одељку о хируршким интервенцијама.

Код ласерске хирургије морају се поштовати следећа правила:

1. Активирајте ласер само када је видљив крај светлосног водича који емитује.
2. Не активирајте ласер дуже време када је у неактивном стању.
3. Ласер активирајте само када се крећете према хирургу и никада када се враћате ка фундусу материце.

Поштовање ових правила помаже у избегавању перфорације материце.