Хистероскопска миомектомија за субмукозни миом материце

Хистероскопска миомектомија за субмукозне фиброме материце

Хистероскопски приступ се тренутно сматра оптималним за уклањање субмукозних миоматозних чворова. Ова операција служи као алтернатива лапаротомији са минималном инвазивношћу и бољим резултатима.

Индикације за хистероскопску миомектомију:

1. Потреба за очувањем плодности.
2. Репродуктивна дисфункција узрокована присуством субмукозног чвора.
3. Патолошко крварење из материце.

Контраиндикације за хистероскопску миомектомију:

1. Опште контраиндикације за било коју хистероскопију.
2. Величина материчне шупљине је већа од 10 цм.
3. Сумња на рак ендометријума и леиосарком.
4. Комбинација субмукозног чвора са израженом аденомиозом и присуством миоматозних чворова на другим локацијама.

Након прелиминарне дијагностике и класификационих карактеристика субмукозног чвора, доноси се одлука о начину његовог уклањања, времену операције, потреби за преоперативном припремом и начину анестезије.

Најчешће се хистероскопска миомектомија изводи под интравенском општом анестезијом или епидуралном анестезијом, али приликом уклањања великог чвора са великом интерстицијалном компонентом, очекиваног дугог трајања операције и потребе за лапароскопском контролом, операција се изводи под ендотрахеалном анестезијом.

Преоперативна хормонска припрема се најбоље спроводи агонистима GnRH (золадекс, декапептил), обично су довољне 2 ињекције са размаком од 4 недеље. Ако је такав третман немогућ због високе цене или недоступности, спроводи се лечење гестагенима (неместран 2,5 мг 2 пута недељно, норетистерон 10 мг дневно или дановал 600-800 мг дневно) током 8 недеља, иако је мање ефикасан. Према ауторима књиге, преоперативна хормонска припрема пре трансцервикалне миомектомије треба да се спроведе у следећим случајевима:

• ако величина субмукозног чвора прелази 4-5 цм;
• у присуству субмукозног чвора на широкој бази, без обзира на његову величину.

Циљ преоперативне хормонске припреме није толико смањење величине чвора, већ смањење величине саме материце, док се чвор стиска у материчну дупљу и постаје субмукознији. Према ауторима, употреба агониста GnRH - лека Zoladex (Zeneca, Велика Британија) - омогућила је смањење величине чворова за 25-35%.

Преоперативни хормонски третман резултира атрофијом ендометријума, што побољшава услове за извођење операције због добре видљивости и смањује губитак крви током операције. Таква припрема такође омогућава враћање црвених крвних слика на нормалне вредности и извођење операције у повољнијим условима. Уз позитивне аспекте, понекад током лечења агонистима GnRH, миоматозни чворови великог пречника који се налазе у зиду материце постају интерстицијални, што компликује избор хируршке методе. У таквим случајевима често је потребно одложити операцију на неодређено време или извршити миомектомију коришћењем лапаротомског приступа.

У зависности од природе чвора (субмукозни чвор на уској бази или субмукозно-интерстицијални чвор), операција се може извести у једној фази или у две фазе. Једностепено уклањање је ризичније. Приликом уклањања интерстицијалног дела чвора, увек се мора имати на уму дубина оштећења зида материце, што повећава ризик од крварења и могућег преоптерећења васкуларног корита течношћу. Ако се операција изводи у једној фази, посебно приликом уклањања чвора са интерстицијалном компонентом, препоручује се да се након 2-3 месеца изврши контролна хистероскопија или хидросонографија како би се потврдило одсуство преосталих фрагмената миома.

Двостепена операција се препоручује за чворове, од којих се већина налази у зиду материце (тип II према ЕАГ класификацији). Након преоперативне хормонске припреме, изводи се хистероскопија и парцијална миомектомија (миолиза преосталог дела чвора помоћу ласера). Затим се поново прописују исти хормони током 8 недеља и изводи се поновљена хистероскопија. Током овог времена, преостали део чвора се стиска у материчну дупљу, што омогућава његово лако потпуно уклањање. Приликом уклањања субмукозних чворова типа II, неопходна је контрола операције (трансабдоминални ултразвук или лапароскопија).

Тејлор и др. (1993) предложили су следећу тактику за лечење пацијената са субмукозним чворовима.

Пацијенткињама са неплодношћу и вишеструким миомима препоручује се уклањање чворова на једном зиду материце током прве операције, а чворова који се налазе на супротном зиду након 2-3 месеца како би се избегло стварање интраутериних адхезија.

Тактика лечења пацијената са субмукозним миоматозним чворовима

Величина субмукозне компоненте	Величина чвора, цм
	< 2,5	2,5-5	> 5
>75%	Тренутно	Тренутно	Хормони + једнократно
75-50%	Тренутно	Хормони + једнократно	Хормони + једнократно
<50%	Хормони + једнократно	Хормони + једно- или двостепени	Хормони + двостепени

За жене старије од 40 година, многи аутори препоручују комбиновање миомектомије са ресекцијом или аблацијом ендометријума, што смањује ризик од поновне појаве менорагије за 1/3 у наредне 2 године. Ово питање је још увек предмет расправе.

Тренутно постоје три приступа хистероскопској миомектомији:

1. Механички.
2. Електрохируршки.
3. Ласерска хирургија.

Техника механичке хистероскопске миомектомије

Механичка миомектомија се користи за чисте субмукозне чворове на уској бази, са величинама чворова које не прелазе 5-6 цм. Могућност механичког уклањања чвора такође зависи од локације чвора; чворови који се налазе на дну материце се најлакше уклањају.

У случају великих величина чворова, препоручљиво је извршити преоперативну хормонску припрему. За уклањање чвора потребно је осигурати довољно проширење цервикалног канала Хегаровим дилататорима до бр. 13-16 (у зависности од величине чвора). Аутори књиге користе две методе уклањања субмукозних чворова.

1. Чвор се прецизно фиксира пинцетом за абортус и уклања одвртањем, затим се врши хистероскопски преглед.
2. Под контролом хистероскопа, капсула чвора или његова стабљика се дисецира резектором, затим се чвор уклања из материчне шупљине.

Ако је немогуће уклонити одсечени чвор из материчне шупљине, што се дешава веома ретко, дозвољено је оставити га у материци; после неког времена (обично током следеће менструације)

Ако медицинска установа нема резектор, капсула миоматозног чвора или његова педикула може се исећи маказама уметнутим кроз оперативни канал хистероскопа, али таква операција траје дуже.

Лекари су се уверили да могућност механичког уклањања субмукозног чвора не зависи толико од његове величине колико од његовог облика и покретљивости. Издужени чворови лако мењају своју конфигурацију и могу се одједном уклонити, чак и ако су велики (до 10 цм).

У неким случајевима, велики миоматозни чворови могу се уклонити сечењем, под сталном визуелном контролом помоћу хистероскопа.

Предности механичке миомектомије

1. Кратко трајање операције (5-10 минута).
2. Није потребна додатна опрема или посебан течни медијум.
3. Могућност избегавања компликација електрохируршке операције (преоптерећење васкуларног корита течношћу, могуће оштећење великих крвних судова и опекотине суседних органа).
4. Операција се може извести у било којој операционој сали гинеколошке болнице.

Међутим, трансцервикалну миомектомију са форцепсом за абортус може да изврши само искусан гинеколог који има искуства у раду са инструментима у материчној шупљини.

Електрохируршка техника ресекције субмукозног чвора

Године 1978, Нојвирт и сарадници су известили о првој употреби хистерорезектоскопа за уклањање субмукозног чвора. Од тада, многи истраживачи су показали ефикасност и безбедност ове ендоскопске процедуре.

За извођење електрохируршке ресекције субмукозног чвора потребна је иста опрема као и за аблацију (ресекцију) ендометријума: хистерорезектоскоп са резним петљама пречника од 6 до 9 мм и куглична или цилиндрична електрода за коагулацију крварећих крвних судова.

Матерична дупља се проширује коришћењем течних медија без електролита (може се користити 1,5% глицин, 5% декстран, 5% глукоза, полиглуцин или реополиглуцин). Након што се цервикални канал прошири помоћу Хегарових дилататора до бр. 9-9,5, резектоскоп са дијагностичким телом се убацује у материчну дупљу и идентификује се чвор. Затим се дијагностичко тело замењује оперативним са електродом, а ткиво чвора се постепено одсеца у облику струготина, док се петља мора стално померати према хирургу.

Нагомилани комади чвора се периодично уклањају из материце пинцетом или малом тупом киретом.

Ресекција интерстицијалног дела чвора не сме бити дубља од 8-10 мм нивоа слузокоже. Интерстицијални део самог чвора се стиска у материчну дупљу док се чвор уклања. Ако до таквог стискања не дође, операција се мора прекинути. Након тога, препоручује се поновљена ресекција преосталог дела чвора за 2-3 месеца.

Обично је ова операција без крварења, али ако су дубоки слојеви миометријума оштећени, крварење је могуће, па је потребан опрез. Снага електричне струје се подешава током операције под визуелном контролом, износи 80-110 W у режиму сечења. На крају операције, петљаста електрода се замењује кугличном електродом, интраутерини притисак се смањује и крвареће жиле се коагулирају у режиму коагулације при снази струје од 40-80 W на многим местима преосталог дела чвора, након чега површина овог дела остаје прекривена бројним удубљењима налик кратерима са смеђим ивицама. Ова техника, названа хистероскопска миолиза, изазива некробиозу ткива чвора. Сврха поступка је смањење величине преосталог дела фиброида и погоршање његовог снабдевања крвљу. Након тога, поново се прописују хормони током 8 недеља, а затим се изводи поновљена хистероскопија како би се уклонио преостали део чвора, који се смањио у величини и исцедио у материчну дупљу.

У случају вишеструких субмукозних чворова мале величине, миолиза сваког чвора се врши коришћењем горе описане методе.

Дакле, хистероскопска миомектомија је веома ефикасна операција која омогућава избегавање хистеректомије, што је посебно важно за жене репродуктивног доба. Избор хируршке методе зависи од следећих фактора:

1. Врста субмукозног чвора, његова локација и величина.
2. Опремљен ендоскопском опремом.
3. Оперативне вештине хирурга у ендоскопији.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]