Ресекција (аблација) ендометријума

Ресекција (аблација) ендометријума

Крварење из материце (менорагија и метрорагија), које се понавља и доводи до анемије, често је индикација за хистеректомију. Хормонска терапија нема увек позитиван ефекат, а код неких жена је контраиндикована. Годинама су истраживачи тражили различите методе лечења крварења из материце како би избегли хистеректомију. Аблацију ендометријума први је предложио Барденхојер 1937. године. Њена суштина се састоји у уклањању целе дебљине ендометријума и површинског дела миометријума. Током година су предложени различити приступи да би се то постигло. У почетку су развијене хемијске и физичке методе. Тако је Ронги 1947. године известио о уношењу радијума у материчну дупљу. Дрегмилер и др. су 1971. године користили криодеструкцију за уништавање ендометријума. Ова идеја је касније развијена и унапређена у радовима В.Н. Запорожана и др. (1982, 1996) и других. Шенкер и Полишук (1973) су уводили хемикалије у материчну дупљу како би уништили ендометријум и изазвали затварање материчне дупље. Покушаји су учињени са увођењем вруће воде у материчну дупљу, али ова метода није коришћена због термичких компликација.

Године 1981, Голдрат и сарадници су први извршили фотовапоризацију ендометријума помоћу Nd-YAG ласера користећи контактну технику која је укључивала уништавање целог ендометријума, што је резултирало секундарном аменорејом. Од тада, број студија о аблацији ендометријума се брзо повећао.

Лефлер је 1987. године предложио модификацију ласерске аблације - бесконтактну методу (тзв. технику избељивања).

Након тога, са увођењем хистерорезектоскопа, интересовање за оперативну хистероскопију је поново значајно порасло, укључујући и њену употребу за ресекцију ендометријума. Де Черни и Полан су први предложили употребу хистерорезектоскопа за ресекцију ендометријума 1983. године. Побољшања ендоскопске опреме, посебно у последњих 5-10 година (генератор високофреквентног напона, сет различитих електрода, уређај за континуирано снабдевање течности са константним притиском и истовременим усисавањем течности), довела су до широке употребе електроресекције ендометријума.

Тренутно, две најчешће коришћене методе аблације (ресекције) ендометријума су ласерска и електрохируршка.

Међутим, потрага за новим методама се наставља. Тако су 1990. године Фипс и сарадници предложили употребу радиофреквентне електромагнетне енергије за аблацију ендометријума. Ова метода се заснива на загревању ендометријума (укључујући и базални слој) посебним проводником уметнутим у материчну дупљу. То је проводник за једнократну употребу, на чијем се врху налази пластични балон са 12 плочастих електрода (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System).

Познато је да на температурама изнад 43 °C, у зависности од трајања излагања, ткива људског тела подлежу неповратним променама као резултат денатурације протеина и оштећења ћелија. VESTA проводник се убацује у материчну дупљу и пумпа се ваздух док електроде не дођу у блиски контакт са површином зидова материце, затим се укључује електрични уређај за снабдевање енергијом. Ендометријум се загрева на 75 °C, време терапијског дејства је 4 минута уз потпуни контакт електродних плоча са површином зидова материце. Ова метода не захтева употребу хистероскопије. Према истраживањима, ефикасност методе је прилично висока, али још увек није нашла широку примену, а дугорочни резултати таквог лечења такође нису познати.

Лофтије је 1995. године предложио метод аблације ендометријума коришћењем грејног елемента унутар латекс балона. Овај балон се поставља у материчну дупљу на врх апликатора [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Након што се балон убаци у материчну дупљу, у њега се пумпа глицерин, затим се укључује грејни елемент, што доводи до загревања глицерина у балону, а температура на површини балона треба да буде 75 °C. Према речима аутора, ова метода је индикована код неоперабилног рака материце или перфорације материце, јер је у овом случају немогуће створити и одржати довољан притисак у материчној дупљи. Зона деструкције је од 4 до 10 мм, време примене потребно за њено стварање је 6-12 минута. Више аутора процењује ефикасност ове методе на 90%.

До данас, међу гинеколозима нема јасноће у вези са терминологијом: шта се сматра аблацијом ендометријума и када се користи термин „ресекција ендометријума“. Аблација ендометријума - уништавање целе дебљине ендометријума - може бити ласерска и електрохируршка. Код ове операције је немогуће узети ткиво за хистолошки преглед. Ресекција ендометријума - ексцизија целе дебљине ендометријума - може бити само електрохируршка: петља за сечење исецује целу слузокожу у облику струготина. Код ове врсте операције могуће је спровести хистолошки преглед исецаног ткива.

Ендометријум је ткиво са високим капацитетом за регенерацију. Да би се постигао ефекат ових метода лечења, неопходно је спречити рестаурацију ендометријума уништавањем његовог базалног слоја и жлезда.

До данас не постоје јасне индикације за аблацију или ресекцију ендометријума. Истовремено, већина ендоскопских хирурга сматра да индикације за ове хируршке интервенције укључују следећа стања:

1. Рекурентна, обилна, продужена и честа крварења из материце са неефикасношћу конзервативних метода лечења и одсуством података о малигној патологији унутрашњих гениталних органа код пацијената старијих од 35 година.
2. Рекурентни хиперпластични процеси ендометријума код пацијенткиња пре и после менопаузе.
3. Пролиферативни процеси ендометријума у постменопаузи када је хормонска терапија немогућа.

Неки лекари сматрају да је у случају рекурентних хиперпластичних процеса ендометријума током постменопаузалног периода препоручљиво комбиновати аблацију (ресекцију) ендометријума са лапароскопском аднексектомијом, јер скоро сви пацијенти у овој групи имају патолошке процесе у једном или оба јајника (обично структуре које луче хормоне).

Неки ендоскописти препоручују аблацију ендометријума за алгодименореју, предменструални синдром и крварење изазвано хормонском терапијом замене. Међутим, ово питање је још увек предмет дебате.

Приликом одлучивања о аблацији (ресекцији) ендометријума, поред општег клиничког прегледа, неопходно је искључити и друге узроке крварења из материце. Стога, обавезни прегледи укључују преглед штитне жлезде, хормонског статуса и рендген лобање (турског седла). План прегледа такође укључује цитолошки преглед брисева узетих са слузокоже грлића материце, колпоскопију и ултразвук карличних органа вагиналним и абдоминалним сензорима, који пружају додатне информације о величини материце, дебљини ендометријума, присуству и локализацији миоматозних чворова, њиховој величини и стању јајника. Код великих величина материчне дупље и дубоке аденомиозе, проценат неуспеха и компликација се повећава.

Индикације за аблацију (ресекцију) ендометријума формулишу се узимајући у обзир следеће факторе:

1. Неспремност жене да одржи репродуктивну функцију.
2. Одбијање хистеректомије (жеља да се очува материца) или опасност од њеног извођења отвореном методом.
3. Величина материце није већа од 10-12 недеља трудноће.

Контраиндикације. Присуство фиброида се не сматра контраиндикацијом за аблацију (ресекцију) ендометријума, под условом да ниједан од чворова не прелази 4-5 цм. У супротном, операција је контраиндикована. Пролапс материце се такође сматра контраиндикацијом.

Аблација (ресекција) ендометријума не гарантује аменореју и стерилизацију; пацијенткињу треба упозорити на то.

Хистероскопија се изводи унапред ради процене стања материчне дупље, њене величине и контура са хистолошким прегледом слузокоже материце и цервикалног канала како би се искључиле атипичне промене у њима. Жене са утврђеним атипичним променама ендометријума и малигним лезијама унутрашњих гениталних органа не могу се подвргнути аблацији (ресекцији) ендометријума.

Припрема ендометријума. Доказано је да Nd-YAG ласерски зрак и електрична енергија из електрохируршке петље и кугличасте електроде уништавају ткиво до дубине од 4-6 мм. Истовремено, чак и током нормалног менструалног циклуса, дебљина ендометријума се мења од 1 мм у раној фази пролиферације до 10-18 мм у секреторној фази. Стога, да би се постигли оптимални резултати аблације (ресекције) ендометријума, његова дебљина треба да буде мања од 4 мм. Да би се то постигло, операција се мора извести у раној фази пролиферације, што није увек погодно и за пацијенткињу и за лекара.

Неки аутори предлажу извођење механичке или вакуумске киретаже материце непосредно пре операције, сматрајући је ефикасном алтернативом медикаментозној супресији ендометријума. У овом случају, поступак постаје јефтинији и приступачнији, и омогућава избегавање бројних нежељених нуспојава хормонске терапије. Поред тога, операција се може извести без обзира на дан менструалног циклуса и омогућава хистолошки преглед ендометријума непосредно пре његове аблације.

Међутим, многи хирурзи сматрају да киретажа не довољно разређује ендометријум и стога преферирају да га припреме хормонима. Уз хормонску супресију ендометријума, његова аблација (ресекција) може се извршити са најтањим ендометријумом, поред тога, хормонска припрема погоршава снабдевање материце крвљу и смањује величину њене шупљине. Ово скраћује време операције, смањује ризик од значајног преоптерећења васкуларног корита течношћу и повећава удео успешних резултата.

Према ауторима књиге, хормонска припрема је неопходна ако се планира ендометријална аблација (ласерска или електрохируршка) и ако је материца већа од 7-8 недеља трудноће. Хормонска припрема није неопходна ако се планира ендометријална ресекција помоћу омчних електрода.

У сврху хормонске припреме користе се различити лекови: агонисти ГнРХ (золадекс, 1-2 ињекције декапептила у зависности од величине материце), антигонадотропни хормони (даназол 400-600 мг дневно током 4-8 недеља) или гестагени (норетистерон, медроксипрогестерон ацетат, норколут 10 мг дневно током 6-8 недеља) итд.

Важне организационе тачке (посебно за почетника ендоскописту): сет неопходне опреме, течни медијум за истезање материчне шупљине у довољној количини, правилан избор електроде и параметара коришћене енергије итд.

Потребна опрема и алати

1. Хистерорезектоскоп са електродама и генератором високофреквентног напона.
2. Nd-YAG ласер са оперативним хистероскопом.
3. Раствори за проширење материчне дупље и систем за њихово испоручивање под сталним притиском уз истовремену усисавање (ендомат).
4. Извор светлости, пожељно ксенон.
5. Видео камера са монитором.

Препоручује се употреба телескопа са углом гледања од 30°, али то зависи од искуства и навика хирурга. Употреба видео монитора и интензивног извора светлости је од великог значаја за безбедност, тачност и исправност операције.

Дилатациони медијум. Већина ендоскописта преферира да изводи ендометријалну аблацију (ресекцију) помоћу течне хистероскопије, јер течност пружа јасан поглед и лаку контролу операције. Само Галлинат препоручује употребу CO2 _као дилатационог средства за ендометријалну аблацију.

Избор течности за проширење материчне шупљине зависи од предложене хируршке методе. Електрохируршка хирургија захтева неелектролитске растворе (1,5% глицин, 5% глукоза, реополиглуцин, полиглуцин итд.), док ласерска хирургија може користити једноставне течности - физиолошки раствор, Хартманов раствор итд. Ради безбедности операције, потребно је запамтити брзину снабдевања течности и притисак у материчној шупљини, стално пратити количину унете и извучене течности како би се избегле могуће компликације. Притисак у материчној шупљини треба да буде унутар 40-100 mm Hg.

За електрохируршку ресекцију ендометријума, већина хирурга користи петљу за сечење пречника 8 мм, уклањајући ткиво у радијусу од 4 мм једним резом, што избегава поновно пролажење истог подручја. Приликом коришћења петље мањег пречника (4 или 6 мм), исто подручје мора се проћи два пута да би се постигао оптималан резултат, што ствара опасност током операције. Али ове петље су погодне за рад на тешко доступним местима (подручје ушћа јајовода). Овде је потребно бити посебно опрезан, јер дебљина миометријума на овим местима не прелази 4 мм. Дубина оштећења ткива опекотинама зависи не само од величине петље, већ и од времена излагања ткиву и снаге коришћене струје. Споро кретање петље при великој снази значајно оштећује ткиво. Снага струје треба да буде 100-110 W у режиму сечења.

Аблација ендометријума се врши помоћу кугличасте или цилиндричне електроде. Њен облик се најбоље поклапа са унутрашњом површином материце, што омогућава брзу операцију са мање оштећења. Приликом коришћења кугличних и цилиндричних електрода, користи се струја од 75 W у режиму коагулације.

Неки лекари сматрају да у почетним фазама савладавања технике спречавања перфорације материце, аблација (ресекција) ендометријума треба да се изводи под лапароскопском контролом.

Комбинована употреба ендометријалне аблације (ресекције) са лапароскопијом је такође препоручљива у следећим ситуацијама:

1. Ресекција великих и дубоких миоматозних чворова заједно са ресекцијом ендометријума.
2. Стерилизација. У овом случају се прво врши стерилизација, а затим се врши аблација (ресекција) ендометријума како би се спречило улазак течности у трбушну дупљу кроз јајоводе.
3. Аблација (ресекција) ендометријума код пацијенткиње са дворогом материцом или дебелим материчним септумом.

Након аблације (ресекције) ендометријума (и електрохируршке и ласерске), потпуна аменореја се не јавља код свих. Пре операције, жена мора бити упозорена да се хипоменореја (значајно смањење менструалног крварења) сматра добрим исходом. Према различитим ауторима, аменореја се бележи у 25-60% случајева. Ефекат операције траје 1-2 године код приближно 80% оперисаних.

Старост пацијенткиње, величина материчне дупље и присуство аденомиозе утичу на исход операције. Најбољи резултати се добијају код жена старијих од 50 година са малим величинама материце. Тренутно се појавило много студија о поновљеној аблацији ендометријума.

Чак и уз потпуну аменореју, ризик од трудноће након аблације ендометријума остаје, па се пацијенткињама репродуктивног доба препоручује стерилизација пре операције. Постоји и ризик од ванматеричне трудноће, а у случају интраутерине трудноће, због погоршања снабдевања крвљу материце, могу доћи до поремећаја у развоју фетуса и плаценте (на пример, повећава се ризик од правог плацента акрета). Жена мора бити информисана о овим проблемима.

Хормонска терапија замене није контраиндикована након аблације ендометријума.

Анестезија. Операција се обично изводи под општом интравенском анестезијом или епидуралном анестезијом. Ако се операција изводи заједно са лапароскопијом, користи се ендотрахеална анестезија.

Техника електрохируршке аблације ендометријума

Пацијенткиња се поставља на операциону столицу, као код мањих гинеколошких операција. Претходно се врши бимануелни преглед како би се утврдио положај материце и њена величина. Након што су обрађени спољашњи генитални органи, грлић материце се фиксира форцепсом у облику метака, цервикални канал се проширује Хегаровим дилататорима до броја 9-10 (у зависности од модела резектоскопа и величине његовог спољашњег тела). Пацијенткиња се поставља у Тренделенбургов положај како би се црева ретраховала у цефаличном правцу како би се избегле озбиљне компликације. Пре почетка рада важно је осигурати да нема ваздуха у систему за наводњавање, као и да је исправност и интегритет електричних жица, и њихова исправна веза.

Након овога, резектоскоп се убацује у материчну дупљу. Свака страна материце се детаљно прегледа, посебно ако пре операције није урађена дијагностичка хистероскопија. Откривање ендометријалних полипа или малих субмукозних чворова није контраиндикација за операцију. Уколико се дијагностикује септум у материчној дупљи или дворога материца, операција се не одустаје, али се изводи изузетно пажљиво, уз мало измене технике. Уколико се открију делови ендометријума који су сумњиви на малигнитет, врши се циљана биопсија ових жаришта и операција се одлаже док се не добију резултати хистолошког прегледа.

У почетку се полипи или миоматозни чворови (ако их има) исецавају помоћу петље електроде. Уклоњено ткиво мора се посебно послати на хистолошки преглед. Након тога почиње стварна аблација (ресекција) ендометријума.

За ЕС се користи једна од следећих метода.

1. Аблација ендометријума. Сферна или цилиндрична електрода се користи за извођење покрета пеглања (глађења) у супротним смеровима, снага струје 75 W, режим коагулације.
2. Ресекција ендометријума помоћу петље електроде. Ендометријум се сече у облику струготине по целој површини од врха до дна, снага струје 80-120 W, режим сечења.
3. Комбинована метода. Ресекција ендометријума задњег, предњег зида и дна материце врши се петљом до дубине од 3-4 мм. Тањи делови зида материце (подручја јајовода материце и бочних зидова) се не ресекују, а ако се ресекују, онда малом петљом. Ресековани комади ткива се уклањају из материчне дупље. Затим, након промене електроде у сферну или цилиндричну, и снаге струје у режиму коагулације - у складу са величином електроде (што је електрода мања, то је снага струје мања), врши се коагулација подручја углова материце, бочних зидова и крварећих крвних судова.

На крају операције, интраутерини притисак се полако смањује; ако се идентификују преостали крварећи крвни судови, они се коагулирају.

Хируршка техника. Код било које од ових метода, боље је почети од фундуса материце и подручја углова јајовода. То су најнезгоднија подручја, па је боље извршити њихову ресекцију пре него што комадићи уклоњеног ткива блокирају поглед.

Правите покрете черпања дуж фундуса и мале покрете бријања око ушћа јајовода док миометријум не постане видљив. Важно је стално имати на уму различиту дебљину миометријума у различитим деловима материце како би се ризик од перфорације или крварења свео на минимум. Манипулације у материчној дупљи морају се спроводити тако да електрода стално буде у видном пољу. У пределу фундуса материце и ушћа јајовода боље је радити са кугличном електродом како би се спречиле компликације (посебно код почетника хирурга).

Након третмана дна материце и подручја отвора јајовода, операција се изводи на задњем зиду материце, пошто се ресетовани комади ткива спуштају до цервикалног канала и задњег зида, нарушавајући његову видљивост. Стога, задњи зид мора бити третиран пре него што се видљивост погорша.

Померањем петље електроде према хирургу, ендометријум се ресекује са целог задњег зида, затим са предњег зида. Ресекција ендометријума до визуелизације кружних мишићних влакана је довољна у случају истањеног ендометријума - то је дубина од 2-3 мм. Дубља ресекција се не препоручује због ризика од повреде великих крвних судова са ризиком од крварења и преоптерећења васкуларног корита течношћу.

Бочне зидове треба пажљиво третирати и не превише дубоко, јер се могу оштетити велики васкуларни снопови. Безбедније је третирати ова подручја кугличном електродом. Током операције и на њеном крају, уклоњени комади ткива се ваде из материчне шупљине пинцетом или малом киретом; то се мора урадити веома пажљиво како би се избегла перфорација материце.

Може се користити и друга техника, у којој се врши потпуна ресекција ендометријума целом његовом дужином (од дна до грлића материце), без померања омче за сечење у телу резектоскопа, већ полако вађењем самог резектоскопа из материчне шупљине. Овај поступак производи дугачке фрагменте ткива који заклањају вид, и они се морају уклонити из материчне шупљине након сваког реза.

Предност ове технике је у томе што је матерична шупљина увек слободна од ресетованог ткива.

Мана је што се ресектоскоп мора сваки пут вадити, што продужава операцију и крварење.

Код било које од метода, ресекција ендометријума мора се зауставити 1 цм пре него што се дође до унутрашњег отвора како би се избегла атрезија цервикалног канала.

Посебну пажњу треба обратити на пацијенткиње са ожиљком у доњем сегменту материце након царског реза током ресекције ендометријума. Зид у овој области може бити истањен, па ресекција треба да буде изузетно плитка или да се изврши површинска коагулација кугличном електродом.

У случају повећаног васкуларног крварења, како се не би повећао прекомерни притисак у материчној шупљини, препоручљиво је периодично убризгавати лекове који контрахују миометријум у грлић материце у малим дозама током операције. Неки лекари препоручују разблаживање 2 мл окситоцина у 10 мл физиолошког раствора у ту сврху, а затим убризгавање овог раствора у грлић материце по потреби, 1-2 мл одједном.

Техника ласерске аблације ендометријума

Током операције, пацијент и хирург морају носити посебне наочаре. Прво се врши општи преглед материчне дупље са проценом стања ендометријума, рељефа зидова материце, величине материчне дупље и присуства евентуалних патолошких инклузија. Затим се ласерски светлосни водич пропушта кроз хируршки канал хистероскопа.

Постоје две методе ласерског зрачења: контактна и бесконтактна.

Контактна техника. Врх ласера се примењује на површину ендометријума у пределу ушћа јајовода, ласер се активира притиском на педалу и светловод се повлачи дуж површине ендометријума у правцу грлића материце. У овом случају, десна рука стално притиска и повлачи светловод, а лева рука држи хистероскоп. Важно је запамтити да емитовани крај светловода увек мора бити у центру видног поља и у контакту са зидом материце (осветљава црвеном светлошћу и јасно је видљив). У овом случају се формирају паралелни жлебови жућкасто-смеђе боје. Обично се такви жлебови прво стварају око ушћа јајовода, затим на предњем, бочном и (на крају) задњем зиду материце, све док се цела матерична дупља не претвори у жлебљену површину жућкасто-смеђе боје. Унутрашња површина материце се третира до нивоа унутрашњег отвора ако се очекује појава аменореје, а ако не, онда се ласерски зрак зауставља на удаљености од 8-10 мм од унутрашњег отвора.

Током испаравања формира се много мехурића гаса и малих фрагмената ендометријума, који погоршавају видљивост. У таквој ситуацији потребно је сачекати док се сви они не испере протоком течности и видљивост се побољша.

Код ове методе, због мале величине емитујућег краја ласерског светлосног водича, операција је дуготрајна, што се сматра њеним недостатком.

Бесконтактна техника. Емитовани крај ласерског светловода прелази преко површине зида материце што је могуће ближе, а да се не додирује. У овом случају, потребно је покушати усмерити светловод нормално на површину зида материце. Редослед третирања зидова материце је исти као код контактне технике. Приликом излагања ласерској енергији, ендометријум постаје бео и отече, као код коагулације. Ове промене су мање изражене него код контактне технике. Матерична дупља је мала, па је прилично тешко довести ласерски светловод нормално на површину, посебно у пределу доњег сегмента материце. У том смислу, често се користи комбинација две технике: контактне и бесконтактне.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]