Резање (аблација) ендометрија

Резање (аблација) ендометрија

Крвење крвних судова (менорагија и метрорагија), понављајуће и доводе до анемије, често представљају индикацију за уклањање материце. Хормонска терапија не даје увек позитиван ефекат и контраиндикована је за неке жене. Током година истраживачи су тражили разне методе лечења крварења у материци како би се избегла хистеректомија. Аблацију ендометријума је први пут предложио Барденхеуер 1937. Његова суштина састоји се у уклањању укупне дебљине ендометрија и површинског дела миометријума. Да би се то постигло, предложене су различите кампање у различитим годинама. Хемијске и физичке методе су првобитно биле развијене. Тако је Ронги 1947. Године пријавио увођење радијума у материцу. Дроегмуллер ет ал. 1971. Године, криодеструкивање је коришћено за уништавање ендометрија. Касније је ова идеја развијена и побољшана у радовима В.Н. Запорозхана и коаутори. (1982, 1996), итд. Схенкер и Полисхук (1973) убризгали су хемикалије у утеринску шупљину с циљем уништавања ендометрија и инфицирања утералне шупљине. Покушани су увођење топле воде у утеринску шупљину, али ова техника није коришћена због термичких компликација.

Године 1981. Голдратх и сар. Произведена фотовапоризатсииу ендометријума Нд-ИАГ ласер за контакт методе је уништење читаве ендометријума, што доводи до секундарне аменореје. Од тада се број радова на аблацији ендометријума брзо повећао.

Године 1987. Леффлер је предложио модификацију ласерске аблације - неконтактну технику (такозвана техника бељења).

Затим, са увођењем хистероресецтосцопи поново значајно повећано интересовање за оперативном хистероскопије, укључујући у смислу га користи за ендометријума ресекције. Прво је предложио да се користи хистероресецтосцопи за ендометријума ресекција Де Цхернеи и Полан 1983. Побољшање ендоскопске опреме, нарочито у последњих 5-10 година (генератор високог напона, скуп различитих електрода, уређај за континуирано снабдевање течности са константним притиском и истовремено усисавање течности), ЛЕД на широку дистрибуцију електроресекције ендометрија.

Тренутно се најчешће користе две методе аблације (ресекција) ендометрија: ласерски и електрохируршки.

Међутим, трага за новим техникама се наставља. Дакле, 1990. Године Пхиппс ет ал. Предложио је коришћење радиофреквентне електромагнетне енергије за аблацију ендометрија. Овај метод се заснива на загревању ендометрија (укључујући базални слој) специјалним проводником убаченим у утеринску шупљину. То је једнократни проводник са пластичном балоном са 12 електрода на плочи (ВАЛЛЕИЛАБ ВЕСТА ДУБ Треатмент Систем) на врху.

Познато је да на температури изнад 43 ° Ц, у зависности од трајања излагања, ткива људског тела подлежу неповратним променама као резултат денатурирања протеина и оштећења ћелија. Водица ВЕСТА се убацује у утеринску шупљину и ваздух се компримира све док електроде не буду близу површине матерњег зида, а онда је укључен уређај за довод електричне енергије. Ендометријум се загрева до 75 ° Ц, време терапијског дејства је 4 минуте са пуним контактом плоча електрода са површином зидова материце. Ова техника не захтева употребу хистероскопије. Према истраживању, ефикасност технике је прилично висока, али још увек није пронашла широку примену, а даљински резултати таквог третмана нису познати.

Године 1995. Лофтиер је предложио технику аблације ендометријума помоћу грејног елемента унутар балона латекса. Овај балон се поставља у утеринску шупљину на врх апликатора [Цаватерм (Валлстен МЕДИЦАЛ)]. Након увођења балона у шупљину материце се убризгава у глицерол, а затим укључују грејни елемент, који изазива загревање глицерола у цилиндру, где цилиндра површинска температура да буде 75 ° Ц. По мишљењу аутора, таква техника је назначена за неоперабилни рак матернице или перфорацију материце, јер у овом случају немогуће је створити и одржавати довољан притисак у утерални шупљини. Зона уништења је од 4 до 10 мм, време наношења, потребно за његово стварање, је 6-12 минута. Бројни аутори процењују ефикасност ове технике у 90%.

До сада, гинекологи нису јасно о терминологији: шта се сматра аблацијом ендометријума и када се користи израз "ресекција ендометријума". Аблација ендометрија - уништење целокупне дебљине ендометрија - може бити ласерска и електрохируршка. У овој операцији немогуће је узети ткиво за хистолошки преглед. Резање ендометријума - уклањање целокупне дебљине ендометрија - може бити само електрохируршки: резна петља је исцртана све слузокоже у облику струготина. Овом врстом операције могуће је извршити хистолошко испитивање исписаних ткива.

Ендометриј је ткиво са високим капацитетом за регенерацију. Да би се добио ефекат ових метода лијечења, неопходно је спријечити рестаурацију ендометријума уништењем базалног слоја и жлезда.

До сада још увијек нема јасних показатеља за аблацију или ресекцију ендометријума. Истовремено, већина ендоскопских хирурга сматра да индикације за ове хируршке интервенције укључују следеће услове:

1. Рекурентна, обилна, продужена и честа крварења материце са неефикасношћу конзервативних метода терапије и недостатак података о малигној патологији унутрашњих гениталија код пацијената старијих од 35 година.
2. Поновљени хиперпластични ендометријални процес код пацијената код жена пре и после менопаузе.
3. Пролиферативни процес ендометрија у постменопаузи ако хормонска терапија није могућа.

Неки лекари верују да пацијенти са повратним ендометријума Хиперпластични процеса у пост-менопаузи аблације (пресецање) ендометријума је препоручљиво да се комбинују са лапароскопске аднекецтоми, као скоро сви пацијенти у овој групи идентификују патолошке процесе у једном или оба јајника (обично гормоносекретируиусцхие структуре).

Неки ендоскописти препоручују аблацију ендометријума са алгодисморхеа, пременструалним синдромом и крварењем узрокованим хормонском замјенском терапијом. Међутим, и даље се расправља о овом питању.

При одлучивању да ли да одржи аблација (пресецање) ендометријума, осим општег клиничког испитивања је неопходно искључити друге узроке материце крварењем. Стога, број потребних испитивања обухватају тироидне, хормонски статус, черепа радиографију (Селла). План Истраживање је такође укључује цитологији размаза преузете из слузокоже грлића материце, колпоскопија и карлице ултразвуком вагинално и абдомена мембрана сензора који пружају додатне информације о величини материце, ендометријума дебљине, у присуству и локацији миома, њихову величину и стање јајника. Са великом величином утералне шупљине и дубоким аденомиозом повећава се проценат неуспеха и компликација.

Индикације за аблацију (ресекција) ендометрија су формулисане узимајући у обзир следеће факторе:

1. Женска неспремност да одржи репродуктивну функцију.
2. Одбијање од хистеректомије (жеља да се спаси материца) или опасност од његове примене отвореним методом.
3. Величина материце је не више од 10-12 недеља трудноће.

Контраиндикације. Присуство фиброида се не сматра контраиндикацијом аблације (ресекције) ендометрија, под условом да ниједан чворови није више од 4-5 цм. Иначе, операција је контраиндикована. Контраиндикација контраиндикације пролапса материце је такође контраиндикована.

Аблација (ресекција) ендометрија не гарантује аменореју и стерилизацију; овај пацијент мора бити упозорен.

Пре стерилитета извршена да процени стање у шупљину материце, његове димензије и контуре са хистолошког испитивања ендометријума и цервикалног канала да елиминишу атипичне промене у њима. Жене са утврђеним атипичним променама у ендометрију и малигним оштећењима унутрашњих гениталија не треба подвргнути аблацији (ресекцији) ендометријума.

Припрема ендометрија. Доказано је да Нд-ИАГ ласерски зрак и електрична енергија из електрохируршке петље и кугластих електрода уништавају ткива до дубине од 4-6 мм. Истовремено, чак и уз нормалан менструални циклус, дебљина ендометрија варира од 1 мм у раној фази пролиферације до 10-18 мм у фази секреције. Због тога, да би се добили оптимални резултати за аблацију (ресекција) ендометријума, његова дебљина би требала бити мања од 4 мм. Ради тога, операција се мора изводити у раној фази пролиферације, што није увек погодно за пацијента и доктора.

Неки аутори предлажу да изврше механичку или вакуумску цуреттазу материце непосредно пре операције, с обзиром на то да је ефикасна алтернатива супресији лека ендометријума. Поступак постаје јефтинији и приступачнији, избјегава бројне нежељене нежељене ефекте хормонске терапије. Поред тога, операција се може извести независно од дана менструалног циклуса и омогућава хистолошки преглед ендометрија непосредно пре аблације.

Међутим, многи хирурзи верују да киретажа даје довољан прореда ендометријума и самим тим, више воле да се припреми ендометријума уз помоћ хормона. Када хормонски сузбијање ендометријума аблације ит (ресекција) може бити урађено са најфиније ендометријума осим хормоналних препарата смањује проток крви у материци и смањује величину свог шупљине. Ово смањује време рада, смањује ризик од значајног преоптерећења васкуларног слоја и повећава удио успешних резултата.

Према ауторима књиге, хормонална припрема је неопходна ако се планира аблација ендометрија (ласерског или електрохируршког) и на величини материце више од 7-8 недеља трудноће. Није потребно извршити хормонску припрему ако се планира ресекција ендометријума са петљама.

Да бисте користили различите припреме обука хормонске: ГнРХ агонисти (Золадек, 1-2 ињекције Декапептил зависности од величине материце), антигонадотропним хормона (даназол 400-600 мг дневно током 4-8 недеља) или простагена (Норетистерон, медроксипрогестеронацетата, норколут 10 мг дневно током 6-8 недеља) итд.

Важни организациони тренуци (нарочито код почетног ендоскописта): скуп потребне опреме, течности за проширење материце у довољним количинама, правилан избор електроде и параметара коришћене енергије итд.

Неопходна опрема и алати

1. Хистероресектоскоп са електродама и високофреквентним генераторима напона.
2. Нд-ИАГ ласер са оперативним хистероском.
3. Решења за проширење утералне шупљине и систем за њихово снабдевање под сталним притиском истовременим усисавањем (ендоматом).
4. Извор светлости, пожељно ксенон.
5. Камкордер са монитором.

Препоручује се коришћење телескопа са угао гледања од 30 °, али то зависи од искуства и навика хирурга. Од великог значаја за сигурност, тачност и исправност рада користи се видео монитор и интензиван извор светлости.

Проширење окружења. Већина ендоскописта преферира аблацију (ресекцију) ендометријума течном хистероскопијом, јер течност даје јасан преглед, док је лако контролисати ток операције. Само Галлинат препоручује употребу ЦО ₂ као дилатацију утералне шупљине у ендометријској аблацији.

Избор течности за експанзију утералне шупљине зависи од предложеног начина рада. Када је то потребно се електрохируршки операције нису растворима електролита (1,5% глицина, 5% глукоза, реополигљукин, полиглукин ет ал.), Приликом примене ласера могу користити једноставне течност -. Сланим раствором, Хартман решење итд сигурносних разлога, операција се мора памтити феедрате течност и притисак у утерални шупљини, стално прате количину убризгане и повучене течности како би се избегле могуће компликације. Притисак у утерални шупљини треба да буде у опсегу од 40-100 мм Хг.

За електрохируршки ресекције ендометријума, већина хирурга користи пречник сечења петље од 8 мм, одстрањује ткиво у радијусу од 4 мм са цут, који избегава поновно пренос истог дела. Када користите петљи мањег пречника (4 или 6 мм), за оптимални резултат, исти дио се мора двапут прећи, што ствара опасност током рада. Али ове петље су погодне за рад на тешко доступним мјестима (подручје матерничких цијеви). Овде морате бити посебно пажљиви, јер дебљина миометрија на овим местима не прелази 4 мм. Дубина оштећења ткива зависи не само од величине петље, већ и од времена излагања ткиву и снаге коришћене струје. Споро кретање петље на високој снази значајно оштећује ткиво. Струја мора бити 100-110 В у режиму резања.

Аблација ендометрија се изводи са куглицом или цилиндричном електродом. Његов облик најспорније одговара унутрашњој површини материце, што вам омогућава да брзо обавите операцију с мањом дубином оштећења. Када се користе кугле и цилиндричне електроде, струја од 75 В се користи у режиму коагулације.

Неки лекари верују да у почетним фазама савладавања технике за спречавање перфорације материце, аблација (ресекција) ендометрија треба извести под контролом лапароскопије.

Заједничка аблација (ресекција) ендометријума са лапароскопијом такође се препоручује у следећим ситуацијама:

1. Резање великих и дубоких миомозних чворова заједно са ресекцијом ендометрија.
2. Стерилизација. У овом случају се прва изведе стерилизација, а затим аблација (ресекција) ендометријума како би се спречило улазак течности кроз јајоводне тубете у абдоминалну шупљину.
3. Аблација (ресекција) ендометрија код пацијента са двокрилном матерницом или дебелим септумом у материци.

Након аблације (ресекције) ендометрија (и електрохируршког и ласерског), потпуна аменореја се уопште не појављује. Жену пре операције треба упозорити да се добар исход сматра хипоменорејом (значајно смањење менструалног крварења). Према различитим ауторима, аменореја је забележена у 25-60% случајева. Ефекат рада одржава се 1-2 године у приближно 80% операције.

На резултат операције утичу старост пацијента, величина утералне шупљине, присуство аденомиозе. Најбољи резултати добијени су код жена старих 50 и више година са малим величинама материце. Тренутно је урађено пуно посла о поновној аблацији ендометријума.

Чак и када се одржавају у потпуности аменореја ризик од трудноће након ендометријума аблације, па пацијената у репродуктивном добу пре операције препоручује стерилизацију. Постоји ризик од ванматеричне трудноће, ау случају интраутериног трудноће због пропадања снабдевања крвљу материце може представљати кршење развоја плода и постељице (нпр повећава ризик од плацента правог прираста). О овим проблемима жена треба информисати.

Након аблације ендометријума, терапија супституције хормона није контраиндикована.

Анестезија. Операција се обично врши под општом интравенском анестезијом или епидуралном анестезијом. Ако се операција врши у комбинацији са лапароскопијом, користи се ендотрахеална анестезија.

Метода електрохируршке аблације ендометрија

Пацијент се налази на оперативној столици, као и код малих гинеколошких операција. Прелиминарно понашање бимануалног прегледа ради утврђивања положаја материце и његове величине. После третмана пудендал цервикса фиксни метка форцепс, ширење цервикалног канала Реамерс Гегара то №9-10 (у зависности од модела и величине ресецтосцопе његовог спољнег кућишта). Пацијенту се даје Тренделенбургов положај за интестиналну дистракцију у цефалном правцу како би се избегле озбиљне компликације. Пре него што се придружио важно да се обезбеди да систем наводњавања нема ваздуха, и у добром стању и интегритету електричних жица, исправност њиховог повезивања.

Након што се овај ресектоскоп убаци у утеринску шупљину. Свака страна материце се детаљно испитује, нарочито ако пре операције није извршена дијагностичка хистерезопија. Детекција ендометријалних полипова или малих субмукозних чворова не служи као контраиндикација за операцију. Ако се септум дијагностицира у утерусу или бицорницној материци, операција се не одбацује, већ се веома пажљиво врши, помало мењајући технику. Када се идентификују области ендометријума за које се сумња на малигнитет, извршена је циљана биопсија ових лезија и операција се одлаже до добијања резултата хистолошког прегледа.

На почетку, полипи или миоматозни чворови (ако их има) су исцртани помоћу петље електроде. Одвојено ткиво мора бити посебно послато ради хистолошког прегледа. После тога започиње стварна аблација (ресекција) ендометрија.

У ЕЗ се користи једна од следећих процедура.

1. Аблација ендометријума. Сферична или цилиндрична електрода ствара пеглање (пуцкетање) супротно усмерених покрета, снаге 75 В, режим коагулације.
2. Резање ендометријума са петљом електродом. Ендометрија је резана у облику чипова на целој површини одозго надоле, тренутна снага је 80-120 В, режим резања.
3. Комбинована метода. Ендометриал ресекција однесу натраг, предњи зид и материце фундус петљу до дубине од 3-4 мм. Тањи делови зида материце (утерине тубе регион углови и бочни зидови) није предмет ресекције, а ако су изложени, мали петља. Резидовани делови ткива се уклањају из утерине шупљине. Затим замена електроде у лопти или цилиндра, а напајање наизменичном струјом у режиму коагулације - у складу са величином електроде (доње електроде, мање тренутни капацитет) врши Област коагулације Фалопијева угловима, бочне зидове и крварења судове.

На крају операције, интраутерини притисак полако се смањује, а када се пронађу, преостали крвави судови су коагулирани.

Оперативна техника. Са било којом од ових техника, боље је почети са дна материце и подручја углова цеви. Ово су најнеповољније области, па је боље ресектирати их пре него што комади уклоњене ткице затворе поглед.

Изводити покретне кретње дуж дна и мала бријања бријања око уста јајовода док се не постане видљива за миометријум. Увек морате да се сетите о различитим дебљинама миометрија у различитим деловима материце како бисте минимизирали ризик од перфорације или крварења на минимум. Манипулација у утериној шупљини треба да се уради тако да је електрода константно у видном пољу. У пољу фундуса материце и остију јајоводних тубуса, боље је радити са употребом кугличне електроде како би се спречиле компликације (нарочито почетак хирурга).

После третмана позадине региона и уста операције јајовода врши на задњем зиду материце, као комаде ресецира ткива доле до цервикалног канала и задњег зида, онемогућити његову видљивост. Због тога је неопходно обрадити задњи зид прије погоршања истраживања.

Кретање петље електроде према хирургу ресектује ендометријум из целог задњег зида, а затим са предњег краја. Довољна ресекција ендометријума пре визуализације кружних мишићних влакана танким ендометријом је дубока 2-3 мм. Дубље ресекција се не препоручује због ризика од повреда великих судова са ризиком од крварења и прекомерне оптерећења васкуларног слоја.

Рад са бочним зидовима мора бити пажљиво и плитко, јер је могуће оштетити велике васкуларне снопове. Ове области су сигурније руковати електродом кугле. У току операције и на његовом крају, уклоњени делови ткива се уклањају из утерине шупљине помоћу пужева или мале кирете; ово треба урадити веома пажљиво како би се избјегла перфорација материце.

Могуће је користити другу технику, која се обавља под потпуном ресекције ендометријума целом дужином (од дна до цервикса) не обављање резања петље ресецтосцопе покрете у кућишту, и полако ресецтосцопе се издвајањем из материце. Овом процедуром формирају се дуги фрагменти ткива који ометају визију и морају бити уклоњени из утерине шупљине након сваког сечења.

Предност ове технике је у томе што утерална шупљина увек не садржи ресектовано ткиво.

Недостатак је у томе што сваки пут кад требате уклонити ресектоскоп који продужава операцију и крварење.

У било којој од метода, ресекција ендометријума треба зауставити, не достићи 1 цм до унутрашњег грла, како би се избегла атресија цервикалног канала.

Посебна пажња у ресекцији ендометрија заслужује пацијента са ожиљком у доњем сегменту материце после царског реза. Зид на овом месту може бити разређен, стога ресекција мора бити изузетно плитка или је неопходно извршити површинску коагулацију са кугластом електродом.

Када повећана крварење судове како не би претерано повећа притисак у шупљину материце током операције препоручљиво је да повремено уђе у грлић материце миометриум смањење агената у малим дозама. Неки лекари препоручују да разблажите 2 мл окситоцина у 10 мл физиолошког физиолошког раствора, а затим додајте 1-2 мл до грлића материце по потреби.

Метода ласерске аблације ендометријума

Током операције, пацијента и хирурга треба носити посебне наочаре. Прво, опћенито испитивање утералне шупљине са процјеном стања ендометрија, рељефа зидова материце, величине утералне шупљине, присуства било којих патолошких инцлусионса. Водич за ласерско светло се затим пролази кроз радни канал хистероска.

Постоје две методе ласерског дејства: контакт и без контакта.

Контактна техника. Ласер врх се наноси на површину ендометријума у уста јајовода, активирајте ласер притиском на педалу и повлачењем на површини влакана у ендометријум материце према грлића материце. Овим се десна рука константно притиска на светлосни водич и испушта га, а хистероскоп се држи левом руком. Важно је запамтити да се емитује крај влакана мора бити стално у центру прегледа и у контакту са зидом материце (светли црвеном бојом и јасно видљиви). У овом случају, паралелне бразде се формирају у жућкастој смеђој боји. Обично су прва бразда створена око уста јајовода, затим предњој страни и (најмање) од задњег зида материце све док се цео материчне шупљине не постане гроовед површина тан боје. Третман унутрашње површине материце да се произведе нивоа интерних ос, ако план до појаве аменореје, а ако не, онда је утицај ласерског снопа је заустављен на растојању од 8-10 мм до унутрашње ос.

Током испаравања формирају се многи гасни балони и мали фрагменти ендометрија, што погоршава вид. У таквој ситуацији је неопходно сачекати све док их не однесе струја течности и преглед се не побољшава.

Са овом техником, због мале величине емитовања краја водича за ласерско светло, операција траје пуно времена, што се сматра недостатком.

Бесконтактна техника. Зрачни крај ласерског светлосног водича пролази кроз површину зглобног зида што је ближе могуће без додира. У овом случају, потребно је покушати усмерити светлосни водич правокутног на површину матерњег зида. Редослед третмана зидова материце је исти као у контактној технику. Када је изложен ласерској енергији, ендометријум постаје бели и набрекне, као код коагулације. Ове промене су мање изражене него код контактне технике. Утерална шупљина има мале димензије, тако да је прилично тешко донети водич ласерске светлости правоугаоне до површине, нарочито у пределу доњег сегмента материце. У вези с тим, често се користи комбинација два метода: контакт и без контакта.

[1], [2], [3], [4]