Методе хистероскопских операција

Методологија извођења хистероскопских операција

Циљана биопсија ендометријума. Обично се изводи током дијагностичке хистероскопије. Након темељног прегледа материчне дупље, кроз операциони канал тела хистероскопа се убацују биопсијске форцепсе и, под визуелном контролом, врши се циљана биопсија комадића ендометријума, који се затим шаљу на хистолошки преглед. У упуту за хистолога потребно је назначити дан менструално-оваријалног циклуса (ако је циклус очуван), да ли је спроведено лечење хормонским лековима и којим, када је лечење завршено, присуство пролиферативних процеса у ендометријуму у анамнези.

Уклањање малих ендометријалних полипа је најчешћа операција. Појединачни полипи на дршци се уклањају форцепсом или маказама уметнутим кроз хируршки канал хистероскопа. Под визуелном контролом, форцепс се доводи до дршке полипа и одсеца. Након уклањања полипа, потребно је извршити контролну хистероскопију како би се уверили да је дршка полипа потпуно исечена.

Теже је уклонити полипе који се налазе у пределу ушћа јајовода, где није увек згодно доносити инструменте. За уклањање полипа можете користити и резектоскопску петљу или ласерски светлосни водич, који исецавају дршку полипа. Резектоскоп или ласер су неопходни за паријеталне и густе фиброзне полипе, јер их је тешко уклонити механичким инструментима.

Уклањање малих (до 2 цм) миоматозних чворова на педикули се обично врши током дијагностичке хистероскопије. Након откривања миоматозног чвора, одређивања његове локације и величине, маказе се могу убацити кроз хируршки канал хистероскопа и педикула чвора се може одрезати ако је мала. Ако је педикула гушћа и дебља, убацује се резектор, резектоскоп или ласерски светлосни водич, педикула се исецка под визуелном контролом. Затим се чвор уклања пинцетом за абортус. Након тога се врши контролна хистероскопија, прегледа се лежиште уклоњеног чвора и нема крварења.

Дисекција осетљивих интраутериних адхезија се врши или врхом хистероскопа или маказама уметнутим кроз хируршки канал хистероскопа. Адхезије се постепено дисецирају до дубине од 1-2 мм, затим се преостали део прегледа; све адхезије се на овај начин постепено дисецирају. Након дисекције осетљивих адхезија, нема потребе за уметањем спирале или прописивањем хормонске терапије.

Дисекција танке интраутерине преграде мале величине врши се маказама уметнутим кроз хируршки канал хистероскопа, под визуелном контролом. Преграда се постепено дисецира док се не формира једна шупљина.

Уклањање спирале која се слободно налази у материчној шупљини је прилично једноставна операција. Након одређивања локације спирале, хватајуће форцепсе се убацују кроз хируршки канал хистероскопа, спирала се фиксира и заједно са хистероскопом уклања из материчне шупљине. Могуће је уклонити спиралу киретом или куком користећи општеприхваћену методу, али ове манипулације су опасне и трауматичне.

Уклањање хиперпластичне слузокоже материце. Одмах након откривања патологије, хиперпластична слузокожа материце се уклања киретом, затим се врши контрола (често више пута) ради потпуног уклањања патолошког фокуса.

Уклањање остатака ткива плаценте и јајне ћелије се обично спроводи киретом или форцепсом за абортус уз обавезну визуелну контролу. Важно је напоменути да готово увек (посебно када остаци јајне ћелије остану у материци дуже време) ткиво плаценте чврсто приања уз зид материце, због чега га је тешко уклонити. У овим ситуацијама користе се помоћни инструменти (форцепс), уметнути кроз хируршки канал хистероскопа.

Сложене операције захтевају обавезну хоспитализацију пацијента. За успешно извођење сложених хистероскопских операција неопходно је користити видео монитор, интензиван извор светлости и ендомат, будући да су тачност и исправност операције повезани са јасноћом и чистоћом погледа. Такве операције треба да изводи искусан ендоскописта. Приликом уклањања субмукозних чворова типа II, дисекције дебеле интраутерине преграде, дисекције интраутериних адхезија II степена и више, уклањања спирале (њених фрагмената) или коштаних остатака који су продрли кроз зид материце, када постоји ризик од перфорације материце, врши се лапароскопска контрола тока операције.

Хистероскопска метропластика

Од свих гинеколошких операција које се изводе на материци, хистероскопска метропластика (хируршка дисекција интраутерине преграде) је најчешћа хируршка интервенција од појаве оперативне хистероскопије. У прошлости је ова операција захтевала хистеротомију лапаротомијом. Увођење ендоскопије омогућило је извођење ове операције трансцервикално путем ендоскопа, елиминишући потребу за дисекцијом материце.

Први извештај о слепој дисекцији интраутерине преграде трансцервикалним приступом појавио се 1884. године (Руге). Али убрзо је, због великог броја компликација, овај приступ замењен пожељнијим директним приступом - хистеротомијом лапаротомијом. Познато је неколико модификација ових операција.

Недостаци ових метода

• лапаротомија и дисекција материце су неопходне;
• дуг постоперативни период;
• Код многих жена се након ових операција развијају прираслице у карлици, што доводи до секундарног неплодности; ако дође до трудноће, индикован је хируршки порођај (царски рез). Могућност ексцизије интраутерине септуме под хистероскопском контролом први је известио Едстром 1970. године. Септум је постепено дисециран маказама; ова метода се показала као најједноставнија и најприступачнија. И данас се користи са добрим резултатима код септума мале дебљине са лошим снабдевањем крвљу. Предности коришћења маказа: једноставност; брзина; доступност; јефтиност;
• нема потребе за посебним инструментима и течностима, стога се могу избећи компликације повезане са електро- и ласерском хирургијом. Септум се постепено сече дуж средње линије, а када се дође до дна материце, долази до крварења, што служи као сигнал за прекид операције.

У случају широких преграда, боље је користити хистерорезектоскоп са ножем, грабљастом електродом или петљом. Предности методе: електрохируршка коагулација спречава крварење; операција се изводи уз добру видљивост, јер се честице ткива и крв стално уклањају из материчне шупљине. Таква операција се најбоље изводи под ултразвучном и лапароскопском контролом.

Недостаци електрохируршке операције

• употреба посебних течности;
• могућност преоптерећења васкуларног корита течношћу и других компликација повезаних са електрохирургијом.

У случају комплетне септуме у материчној дупљи, многи аутори препоручују очување цервикалног дела септуме како би се спречила секундарна истмичко-цервикална инсуфицијенција. У овом случају, дисекција септуме почиње на нивоу унутрашњег отвора. Да би се ова операција успешно извела, у једну шупљину се убацује Фолијев катетер и надува, а у другу шупљину се убацује оперативни хистероскоп и дисекција септуме почиње на нивоу унутрашњег отвора, постепено се крећући ка дну материце. Операција се сматра завршеном ако се формира нормална шупљина.

Такође је могуће користити ласер (неодимијум-YAG).

Предности методе

1. нема крварења;
2. можете прецизније сећи;
3. Могуће је користити електролитне растворе за проширење материчне шупљине (слани раствор).

Недостаци методе

1. висока цена опреме;
2. потреба за посебним заштитним наочарима;
3. могућност оштећења нормалног ендометријума у близини септума.

Препоручљиво је извршити дисекцију септума код било које од ових метода у раној фази пролиферације. Да би се побољшали услови за операцију, индикована је преоперативна хормонска припрема, посебно у случају комплетног септума. Лечење аналозима GnRH или дановалом у дози од 600-800 мг дневно се спроводи током 6-8 недеља.

Дакле, хистероскопска ресекција интраутерине преграде је метода избора. Ова операција у потпуности замењује трансабдоминалну метропластику. Хистероскопска дисекција интраутерине преграде је нежнија и мање трауматична операција, значајно скраћујући постоперативни период, која има блажи ток. Због одсуства ожиљка на материци након такве операције, порођај се може извршити кроз природни порођајни канал. Према различитим ауторима, учесталост нормалних порођаја након хистероскопске дисекције интраутерине преграде је 70-85%.

Метода уклањања великих ендометријалних полипа

Приликом коришћења механичке методе уклањања великих ендометријалних полипа, неопходно је додатно проширење цервикалног канала Хегаровим дилататорима до броја 12-13. Затим се полип фиксира пинцетом за абортус и уклања одвртањем, уз праћење процеса хистероскопијом, често више пута (док се полип потпуно не уклони). Дршка полипа је понекад тешко уклонити овом методом (ако је полип фиброзан). У таквим случајевима, потребно је додатно исећи дршку полипа маказама или пинцетом провученим кроз хируршки канал хистероскопа. Ако се, током првог прегледа, дршка полипа може лако идентификовати, а ендоскописта има резектоскоп и вешт је у његовој употреби, боље је да га одмах одсече петљом резектоскопа.

Механичка метода уклањања полипа ендометријума је једноставна и не захтева сложену опрему. Трајање операције је обично 5-10 минута.

Уклањање интраутериног контрацептивног средства и његових фрагмената

Ако постоји сумња на перфорацију зида материце спиралом, спроводи се комбиновани преглед: хистероскопија са лапароскопијом.

Прво се врши лапароскопија, пажљиво испитујући зидове материце и параметријума. Накнадне манипулације зависе од локације спирале. Ако се спирала делимично налази у трбушној дупљи, уклања се помоћу лапароскопа.

Уколико нема перфорације материчне дупље, хистероскопија се изводи након лапароскопије, пажљиво се прегледају сва подручја материчне дупље, обраћајући посебну пажњу на подручје углова јајовода. Уколико се открије спирала (или њени фрагменти) уграђена у зид материце, она се хвата стезним пинцетама и пажљиво уклања из материчне дупље заједно са хистероскопом. Све ово време, напредак операције се прати из трбушне дупље помоћу лапароскопа. На крају операције, зид материце се прегледа лапароскопом како би се потврдио његов интегритет и усисава течност која је ушла у трбушну дупљу током хистероскопије.

Постоје ситуације када ултразвучни подаци откривају фрагменте интраутерине мембране у дебљини миометријума, али хистероскопија и лапароскопија их не успевају открити. У таквој ситуацији, нема потребе покушавати да се ови фрагменти изваде из дебљине зида. Морају се оставити у дебљини миометријума, а жена мора бити упозорена на то и под надзором.

Аутори књиге су својим богатим искуством посматрања таквих пацијената показали да се спирала у дебљини миометријума понаша као индиферентно страно тело, без накнадних компликација.

Хистероскопска стерилизација

Хистероскопска стерилизација је први пут предложена пре више од 20 година, али идеја још увек није нашла широку примену. Изгледа да је то због чињенице да ниједна од постојећих метода хистероскопске стерилизације данас не испуњава захтеве идеалне методе контрацепције, која има минималну инвазивност, ниску цену, могућу реверзибилност, висок проценат ефикасности и минимум компликација. Упркос значајном напретку у хистероскопској хирургији у последњој деценији, проблем хистероскопске стерилизације и даље остаје потпуно нерешен.

Постојеће методе хистероскопске стерилизације подељене су у две главне категорије: деструктивне и оклузивне.

Деструктивне операције се тренутно практично не изводе због ниске ефикасности (57-80%) и могућих озбиљних компликација, укључујући перфорацију материце и опекотине црева. Деструктивне методе укључују уношење склерозирајућих средстава, разних медицинских лепкова у лумен јајовода, електрокоагулацију и криодеструкцију истмичког дела јајовода.

Да би се постигао довољан ефекат, склерозирајућа средства су морала бити примењена више пута, али чак и упркос томе, његов проценат је остао низак, због чега су многи лекари напустили ову методу. Поред тога, питање могућих токсичних компликација ових хемикалија примењених више пута да би се постигла ефикасност од 80-87% још увек није решено. Такође, нема јасних података о дејству ових супстанци када уђу у трбушну дупљу кроз јајоводе.

Медицински лепкови (метил цијаноакрилат) су пожељнији јер се брзо полимеризују када стигну до уста јајовода, што спречава његово цурење кроз јајоводе у трбушну дупљу. Вишеструке ињекције лека такође нису потребне.

Деструктивне супстанце се уносе у уста јајовода кроз посебан катетер, провучен кроз хируршки канал хистероскопа. На месту локализације деструктивне супстанце у слузокожи јајовода, у почетку се јавља запаљен процес, који затим замењује некрозом и иреверзибилном фиброзом.

Последњих година, ови катетери су значајно побољшани због њихове употребе за катетеризацију јајовода у репродуктивним технологијама.

Електрохируршко уништавање истмичког дела јајовода врши се посебном електродом уметнутом кроз хируршки канал хистероскопа. Тешкоће настају у одређивању јачине струје и трајања излагања, пошто се манипулација врши на месту где је дебљина миометријума минимална. У првим студијама, ефикасност ове методе била је 80%. Истовремено, забележен је висок проценат неуспеха (до 35), као и озбиљне компликације, укључујући опекотине црева и тубалну трудноћу у истмичком делу јајовода.

Криодеструкција је такође коришћена за стерилизацију јајовода, са истом ефикасношћу као и електрохируршка деструкција. Коагулациона некроза се јавља на месту деловања са одговарајућим биохемијским и биофизичким променама. Удаљени резултати су показали одсуство епителне регенерације на месту деловања и опструкцију без реканализације.

Постоје изоловане студије о употреби Nd-YAG ласера за коагулацију подручја ушћа јајовода.

Дакле, ефикасност коришћења метода које користе различите врсте енергије зависи од количине енергије која се доводи до места деловања. При недовољној енергији, уништење је неадекватно, а при значајној количини енергије могуће је оштећење суседних органа. Упркос великом броју студија, термичке методе уништења код хистероскопске стерилизације се и даље не могу сматрати поузданим, јер је проценат неуспеха и компликација висок.

Методе оклузије су ефикасније (74-98%) и имају мању вероватноћу озбиљних компликација. Међутим, оне су такође далеко од идеалних, јер је оклузија често непотпуна и/или долази до избацивања оклузионог апарата у будућности.

Постоје две групе оклузалних уређаја: унапред формиране интрацевне завојнице и уређаји који се обликују in situ.

Преформисане спирале у цеви

Једна од првих интратубалних спирала био је хидрогелни чеп (П-блок), који је полиетиленска нит дужине 32 мм са шилообразним гранама на крајевима. У његовом центру се налази хидрогелни чеп, који бубри када уђе у лумен јајовода и, тако рећи, ураста у зид јајовода.

Најједноставнији модел интратубалне спирале предложио је Хаму 1986. године. Представљен је најлонском нити (Хамуова спирала) пречника 1,2 мм, уведеном кроз водилицу 1 цм у интерстицијални део цеви. На крајевима нити налазе се омче које спречавају избацивање спирале у материчну дупљу или трбушну дупљу, као и за њено уклањање ако је потребно.

Хосеинијан и др. су 1976. године предложили сложенији модел спирале у цеви, који се састоји од полиетиленског чепа са 4 метална шиљка који га причвршћују за зид цеви.

Производи који добијају облик на лицу места

Силиконски полимер се уводи у лумен цеви кроз њен отвор, након чега се у отвор цеви убацује гумени обтуратор (Ovablock). Ову методу је предложио Ерб 1970. године. Овај поступак је донекле компликован, али је силикон безбеднији од других хемикалија и не продире у ткиво, а пошто је уништавање епитела минимално, таква стерилизација је реверзибилна. Удаљени резултати су показали ефикасност овог средства у 74,3-82% случајева.

Уз индивидуалне карактеристике сваке од описаних метода хистероскопске стерилизације, постоје и потешкоће повезане са самом хистероскопијом:

• грч уста јајовода;
• неадекватан преглед материчне шупљине због слузи, крвних угрушака и фрагмената ендометријума;
• разне врсте интраутерине патологије које ометају приступ подручју углова материце;
• погрешан избор средства за дилатацију материце.

Дакле, ниједна од тренутно доступних метода хистероскопске стерилизације није нашла широку примену. Истраживања у овој области се настављају.

Катетеризација јајовода и фалоскопија

Покушаји слепо катетеризације јајовода код пацијенткиња са неплодношћу почели су у 19. веку, али су често били неуспешни и праћени компликацијама. Појавом хистероскопије постало је могуће визуелно контролисати процес катетеризације јајовода. У почетку је поступак извођен ради затварања интрамуралног дела јајовода у сврху стерилизације. Накнадно је катетеризација јајовода почела да се користи за процену проходности интерстицијалног дела јајовода, а затим и у програму вантелесне оплодње: пренос зиготе или ембриона у лумен јајовода.

Већина истраживача примећује да се код жена са неплодношћу изазваном тубалним фактором, проксимална опструкција јајовода открива у 20% случајева. Донез и Касанас-Ру (1988) су у својој студији проксималног дела јајовода након реконструктивних операција или хистеректомије идентификовали следеће врсте патологије интерстицијалног дела јајовода:

• нодуларни истмички салпингитис;
• фиброза;
• ендометриоза;
• полипи;
• псеудо-оклузија (фрагменти ендометријума, ткиво, слуз, спазм).

Добро је познато да хистеросалпингографија има стопу лажно позитивних резултата од 20-30%, често дијагностикујући псеудо-оклузију проксималног дела јајовода. Катетеризација јајовода је предложена како би се искључила или потврдила ова патологија.

За катетеризацију јајовода коришћени су различити модели катетера; најоптималнији је био катетер позајмљен из ангиографске праксе. Овај флексибилни катетер са балоном на надувавање на крају се убацује у истмички део јајовода, а балон се надува. Ова техника се назива трансцервикална балонска тубопластика.

Тренутно се следећи катетери углавном користе за катетеризацију јајовода: Катајама хистероскопски катетери, Кукови хистероскопски инсеминациони катетери (КУК ОБ/ГИН, Спенсер, Индијана).

Катетер се убацује кроз хируршки канал крутог или флексибилног хистероскопа, доводи до уста јајовода, а затим, под контролом лапароскопа, пролази у лумен јајовода. По потреби, индиго кармин се може увести кроз овај катетер да би се потврдила проходност јајовода.

Операција се изводи под ендотрахеалном анестезијом; визуелни преглед са истовременом лапароскопијом омогућава не само контролу пролаза катетера, већ и процену стања карличних органа.

Резултати добијени катетеризацијом јајовода потврђују мишљење бројних истраживача да би ова метода требало да буде први избор за проксималну опструкцију јајовода како би се решило питање потребе за вантелесном оплодњом. Најбоље резултате су добили Термонд и др. (1992): ефикасност катетеризације јајовода била је 17-19%, интраутерина трудноћа се јавила у 45-50% случајева, а ванматерична трудноћа у 8%. Дакле, у низу случајева, катетеризација јајовода може послужити као алтернатива микрохируршкој хирургији за обнављање проходности истмичког дела јајовода.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]