Оклузија ретиналне артерије

Оклузија ретиналне артерије има следеће врсте:

1. Оклузија гране централне ретиналне артерије.
2. Оклузија централне ретиналне артерије.
3. Оклузија цилиоретиналне артерије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци оклузије ретиналне артерије

1. Атеросклеротска тромбоза на нивоу ламина криброза остаје најчешћи узрок оклузије централне ретиналне артерије (око 80% случајева).
2. Каротидна емболија потиче из подручја бифуркације заједничке каротидне артерије. Ово је најосетљивији део за атероматозне лезије и стенозу. Ретинална емболија из каротидне артерије може бити следећих врста:
   • холестеролски емболи (Холенхорстове плаке) - повремене колекције малих, јарко златних и жуто-наранџастих кристала које се обично налазе у подручју артериоларних бифуркација. Ретко изазивају значајну опструкцију артериола мрежњаче и често остају асимптоматске;
   • Фибринозни емболи су сивкасте, издужене честице, обично вишеструке, које повремено испуњавају цео лумен. Могу изазвати пролазне исхемијске нападе праћене амаурозом фугакс и, ређе, потпуном опструкцијом. Амаурозу фугакс карактерише
     безболан, пролазан, једнострани губитак вида, описан као „завеса испред ока“, најчешће у смеру надоле, ређе обрнуто. Губитак вида, који може бити потпун, обично траје неколико минута. Опоравак је такође прилично брз, али понекад постепен. Учесталост напада варира: од неколико пута дневно до једном у неколико месеци. Напади могу бити повезани са ипсилатералном церебралном ТИА са манифестацијама на контралатералној страни;
   • Калцификовани емболи могу потицати од атероматозних плакова у асцендентној аорти или каротидним артеријама, или од калцификованих срчаних залистака. Обично су појединачни, бели, мутни и често се налазе близу оптичког диска. Када се налазе на самом диску, стапају се са њим и можда се не примећују при прегледу. Калцификовани емболи су опаснији од претходна два, јер могу изазвати трајну оклузију централних ретиналних артерија или једне од њених главних грана.
3. Срчана емболија чини око 20% оклузија артериола мрежњаче и повезана је са повећаним ризиком од цереброваскуларних болести. Као прва грана унутрашње каротидне артерије, офталмолошка артерија је лако продрла емболијским материјалом из срца и каротидних артерија. Емболије које потичу из срца и његових залистака могу бити 4 типа:
   • калцификован из аортног и митралног залистка;
   • вегетације (пролиферација) срчаних залистака код бактеријског ендокардитиса;
   • тромби из леве коморе срца који настају након инфаркта миокарда (мурални тромби), митрална стеноза са атријалном фибрилацијом или пролапсом митралног залистка;
   • миксоматозни материјал који потиче од атријалног миксома.
4. Периартеритис повезан са дерматомиозитисом, системским еритематозним лупусом, нодозним полиартеритисом, Вегенеровом болешћу и Бехчетовом болешћу понекад може изазвати оклузију грана централних ретиналних артерија, укључујући и неколико.
5. Тромбофилије попут хиперхомоцистеинемије, антифосфолипидног синдрома и наследних дефекта природних антикоагуланса могу повремено пратити опструкцију централне ретиналне артерије код младих.
6. Ретинална мигрена може веома ретко бити узрок оклузије централне ретиналне артерије код младих људи. Међутим, дијагноза се може поставити тек након искључивања других, чешћих узрока.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Оклузија грана ретиналне артерије

Оклузија грана централних ретиналних артерија најчешће је узрокована емболијом, ређе периартеритисом.

Оклузија грана централних ретиналних артерија манифестује се као изненадно и значајно оштећење било половине видног поља или одговарајућег сектора. Погоршање вида варира.

Фундус ока

• Бледило мрежњаче у подручју исхемије услед едема.
• Сужавање артерија и вена са успоравањем и повременим протоком крви.
• Присуство једне или више емболија.

Фовеална ангиографија открива одложено пуњење артерија и замућену позадинску флуоресценцију због едема мрежњаче унутар захваћеног сектора.

Прогноза је лоша, иако се опструкција повлачи у року од неколико сати. Дефекти видног поља и истањивање захваћене артерије и даље постоје. Међутим, понекад након реканализације зачепљене артерије, офталмоскопски знаци могу бити једва приметни или потпуно нестати.

Оклузија централне ретиналне артерије

Оклузија централне ретиналне артерије најчешће је последица атеросклерозе, али може бити узрокована и калцификационом емболијом.

Оклузија централне ретиналне артерије карактерише се изненадним, значајним губитком вида. Оштећење вида је значајно, осим у случајевима када део папиломакуларног снопа снабдева цилиоретинална артерија и централни вид је очуван. Дефект аферентне зенице је тежак или потпун (амауротична зеница).

Фундус ока

• Стањивање артерија и вена са успоравањем и повременим протоком крви.
• Значајно бледо мрежњаче.
• Око истанчене фовеоле налази се наранџасти рефлекс са интактне хороидеје за разлику од околне бледе мрежњаче, што истиче карактеристичан симптом „коштице трешње“.
• Код очију са цилиоретиналним снабдевањем крви макуларне регије, боја мрежњаче се не мења.

Фовеална ангиографија открива одложено артеријско пуњење и смањену позадинску хороидалну флуоресценцију због едема мрежњаче. Међутим, пуњење отворене цилиоретиналне артерије је могуће у раној фази.

Прогноза је неповољна и узрокована је инфарктом мрежњаче. После неколико недеља, бледило мрежњаче и симптом „трешњине коштице“ нестају, али артеријско стањивање остаје. Унутрашњи слојеви мрежњаче атрофирају, долази до постепене атрофије оптичког живца, што доводи до коначног губитка резидуалног вида. У неким случајевима може се развити рубеоза иридис, што захтева панретиналну ласерску коагулацију; у 2% случајева, неоваскуларизација се јавља у пределу диска.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Оклузија цилиоретиналне артерије

Цилиоретинална артерија се налази код 20% људи, потиче од задњих цилијарних артерија и снабдева мрежњачу углавном у пределу макуле и папиломакуларног снопа.

Класификација

• изоловани се често јавља код младих људи са истовременим системским васкулитисом;
• у комбинацији са оклузијом централне ретиналне артерије има сличну прогнозу као и неисхемијска оклузија централне ретиналне вене;
• у комбинацији са предњом исхемијском неуропатијом, чешћи је код пацијената са гигантоцелуларним артеритисом и има изузетно неповољну прогнозу.

Оклузија цилиоретиналне артерије карактерише се изненадним, значајним губитком централног вида.

• Фундус ока. Бледило мрежњаче је локализовано према подручју артеријске перфузије.
• Фовеална ангиографија открива одговарајући дефект пуњења.

Лечење акутне оклузије ретиналне артерије

Лечење акутне оклузије ретиналне артерије мора бити брзо, јер узрокује неповратан губитак вида упркос обнављању протока крви у ретини пре него што се развије инфаркт мрежњаче. Сматра се да је визуелна прогноза лошија за оклузије изазване калцификованим емболијама него емболијама холестерола или тромбоцита. Теоретски, ако се последња два емболија временом распаду, губитак вида се може избећи.

У том смислу, предложене су разне механичке и фармаколошке методе, а доследан, енергичан и систематски приступ у року од 48 сати након акутне оклузије ретиналне артерије даје пацијентима добре шансе за обнављање вида.

Хитна помоћ

1. Масирајте очну јабучицу троретровизорским контактним сочивом 10 секунди да бисте обновили пулсацију у централној ретиналној артерији, затим пауза од 5 секунди са слабљењем протока крви (у случају оклузије гране централне ретиналне артерије). Циљ је механичко успоравање, а затим брза промена артеријског протока крви.
2. Сублингвални изосорбид динитрат 10 мг (вазодилататор и средство за снижавање отпорности).
3. Снижење интраокуларног притиска постиже се интравенском применом ацетазоламида 500 мг, након чега следи интравенска примена 20% манитола (1 г/кг) или орална примена 50% глицерола (1 г/кг).

Накнадни третман

Ако хитне методе нису успешне и проток крви се не обнови у року од 20 минута, спроводи се следећи додатни третман.

• Парацентеза предње коморе.
• Стрептокиназа интравенозно 750.000 ИЈ за уништавање фибринозних емболија у комбинацији са метилпреднизолоном 500 мг такође интравенозно ради смањења ризика од развоја алергија и крварења као одговор на примену стрептокиназе.
• Ретробулбарна ињекција толазолина 50 мг за смањење отпора ретробулбарном протоку крви.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]