Неуропатија средњег нерва руке.

Једна од најчешће дијагностикованих болести периферних нерава је неуропатија средњег нерва, једног од три главна моторно-сензорна нерва руку, који обезбеђује покрет и осећај од рамена до врхова прстију.

Без узимања у обзир патогенетских фактора, многи га и даље називају неуритисом, а МКБ-10, на основу анатомских и топографских карактеристика болести, класификује га као мононеуропатије горњих екстремитета са кодом Г56.0-Г56.1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Тачна статистика ове патологије није позната. Већина епидемиолошких студија фокусира се на синдром карпалног тунела, који је најчешћи синдром периферне компресије средњег нерва са учесталошћу болести од 3,4% свих неуропатија: 5,8% код жена и 0,6% код мушкараца.

Европски неуролози примећују да се овај синдром дијагностикује код 14-26% пацијената са дијабетесом; око 2% случајева се бележи током трудноће, код скоро 10% професионалних возача, код четвртине молера, код 65% људи који стално раде са вибрирајућим алатима и код 72% радника који се баве ручном обрадом рибе или живине.

Али синдром пронатор тереса се налази код скоро две трећине музичарки.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Узроци неуропатија средњег нерва

У већини случајева, узроци неуропатије средњег нерва су компресија неког дела нервног стабла, што се у неурологији дефинише као компресиона неуропатија средњег нерва, неурокомпресија или тунелски синдром. Компресија може бити последица повреда: прелома у пределу главе хумеруса или кључне кости, дислокација и јаких удараца у зглобове рамена, подлактице, лакта или ручног зглоба. Ако су крвни судови и капилари ендонеуријума поред нерва подложни компресији, онда се дијагностикује компресионо-исхемијска неуропатија средњег нерва.

У неурологији се разликују и друге врсте неуропатије медијалног нерва, посебно дегенеративно-дистрофичне, повезане са артрозом, деформишућом остеоартрозом или остеитисом зглобова рамена, лакта или ручног зглоба.

У присуству хроничних инфективних упала зглобова горњих екстремитета - артритиса, остеоартритиса зглоба, реуматоидног или гихтног артритиса, артикуларног реуматизма - може доћи и до неуропатије средњег нерва. Овде, као окидач за патологију, треба уврстити и инфламаторне процесе локализоване у синовијалној кеси зглобова, у тетивама и лигаментима (са стенозирајућим тендовагинитисом или теносиновитисом).

Поред тога, оштећење средњег нерва може бити узроковано неоплазмама костију рамена и подлактице (остеоми, коштане егзостозе или остеохондроми); туморима нервног стабла и/или његових грана (у облику неуринома, шванома или неурофиброма), као и анатомским аномалијама.

Дакле, ако особа има ретку анатомску формацију у доњој трећини хумералне кости (приближно 5-7 цм изнад средњег епикондила) - спинозни супракондиларни процес (апофиза), онда заједно са лигаментом Струтера и хумерусом може формирати додатни отвор. Може бити толико узак да се средњи нерв и брахијална артерија која пролази кроз њега могу компримовати, што доводи до компресионо-исхемијске неуропатије средњег нерва, која се у овом случају назива синдром супракондиларне апофизе или синдром супракондиларног процеса.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Фактори ризика

Стручњаци сматрају следеће апсолутним факторима ризика за развој неуропатије овог живца: сталну напетост зглобова ручног или лакатног зглоба, продужене радње са савијеним или исправљеним зглобом, које су типичне за неке професије. Такође се истиче значај наслеђа и историје дијабетес мелитуса, тешког хипотиреоидизма - микседема, амилоидозе, мијелома, васкулитиса, као и недостатка витамина Б.

Према резултатима неких страних студија, фактори повезани са овом врстом периферне мононеуропатије укључују трудноћу, повећан индекс телесне масе (гојазност), а код мушкараца - проширене вене у рамену и подлактици.

Ризик од развоја неуритиса средњег нерва постоји код антитуморске хемотерапије, дуготрајне употребе сулфонамида, инсулина, диметилбигванида (антидијабетичког средства), лекова са гликолил уреом и дериватима барбитурне киселине, тироидног хормона тироксина итд.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Патогенеза

Дуга грана брахијалног плексуса, која излази из брахијалног ганглија (plexus brachials) у пазуху, формира средњи живац (nervus medianus), који иде паралелно са хумерусом надоле: кроз лакатни зглоб дуж улне и радијуса подлактице, кроз карпални канал ручног зглоба у шаку и прсте.

Неуропатија се развија у случајевима компресије средњег стабла супраклавикуларног дела брахијалног плексуса, његовог спољашњег снопа (у пределу изласка горње нервне ноге из брахијалног ганглија) или на месту одласка унутрашње нервне ноге из унутрашњег секундарног снопа. А њена патогенеза се састоји у блокирању проводљивости нервних импулса и поремећају инервације мишића, што доводи до ограниченог покрета (парезе) радијалног флексора зглоба (musculus flexor carpi radialis) и округлог пронатора (musculus pronator teres) у пределу подлактице - мишића који обезбеђује окрете и ротационе покрете. Што је притисак на средњи нерв јачи и дужи, то је дисфункција нерва израженија.

Проучавање патофизиологије хроничних компресионих неуропатија показало је не само сегменталну, већ често и екстензивну демијелинацију аксона средњег нерва у зони компресије, изражен едем околних ткива, повећање густине фибробласта у ткивима заштитних омотача нерва (перинеуријум, епинеуријум), васкуларну хипертрофију у ендонеуријуму и повећање запремине ендонеуријске течности, што повећава компресију.

Такође је откривено повећање експресије релаксанта глатких мишића простагландина Е2 (PgE2); васкуларног ендотелног фактора раста (VEGF) у синовијалним ткивима; матриксне металопротеиназе II (MMP II) у малим артеријама; и трансформишућег фактора раста (TGF-β) у фибробластима синовијалних мембрана зглобних шупљина и лигамената.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Симптоми неуропатија средњег нерва

Главне дијагностичке дефиниције за компресионе мононеуропатије су: синдром супракондиларне апофизе, синдром пронатора тереса и синдром карпалног тунела или синдром карпалног тунела.

У првом случају – са супракондиларним апофизним синдромом (о чему је већ било речи горе) – компресија средњег нерва манифестује се симптомима моторичке и сензорне природе: бол у доњој трећини рамена (са унутрашње стране), утрнулост и пецкање (парестезија), смањена осетљивост (хипестезија) и слабљење мишића шаке и прстију (пареза). Учесталост овог синдрома је 0,7-2,5% (према другим подацима – 0,5-1%).

У другом случају, симптоми неуропатије средњег нерва јављају се након његове компресије при проласку кроз структуре мишића подлактице (пронатор терес и флексор дигиторум). Први знаци синдрома пронатор тереса укључују бол у подлактици (који се шири у раме) и шаци; затим се јавља хипоестезија и парестезија длана и задње стране терминалних фаланги првог, другог, трећег и половине четвртог прста; ограничена ротација и ротациони покрети (пронација) мишића подлактице и шаке, флексија шаке и прстију. У узнапредовалим случајевима, мишић тенар (елевација палца) инервисан средњим нервом делимично атрофира.

Код синдрома карпалног тунела, стабло средњег нерва је компримовано у уском коштано-фиброзном тунелу зглоба (карпални канал), кроз који се нерв протеже у шаку заједно са неколико тетива. Ову патологију карактерише иста парестезија (која не пролази чак ни ноћу); бол (чак и неподношљив - каузалгијски) у подлактици, шаци, прва три прста и делимично кажипрсту; смањена моторика мишића шаке и прстију.

Мека ткива у пределу стегнутог живца у првој фази отекну, а кожа поцрвени и постаје врућа на додир. Затим кожа руку и прстију бледи или добија плавичасту нијансу, постаје сува, а стратум корнеум епитела почиње да се љушти. Постепено долази до губитка тактилне осетљивости са развојем астереогнозије.

У овом случају, симптоми који манифестују неуропатију десног средњег нерва идентични су знацима који се јављају када је компресија локализована на левој руци, односно постоји неуропатија левог средњег нерва. За више детаља, погледајте - Симптоми оштећења средњег нерва и његових грана

Компликације и посљедице

Најнепријатније последице и компликације неуропатских синдрома медијалног нерва горњих екстремитета су атрофија и парализа периферних мишића због поремећаја њихове инервације.

У овом случају, моторичка ограничења се односе на ротационе покрете шаке и њено савијање (укључујући мали прст, домали и средњи прст) и стискање у песницу. Такође, због атрофије мишића палца и малог прста, конфигурација шаке се мења, што отежава фину моторику.

Атрофични процеси посебно негативно утичу на стање мишића ако је компресија или упала нервуса медијануса довела до опсежне демијелинације његових аксона - са немогућношћу обнављања проводљивости нервних импулса. Тада почиње фиброзна дегенерација мишићних влакана, која постаје неповратна након 10-12 месеци.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Дијагностика неуропатија средњег нерва

Дијагноза неуропатије средњег нерва почиње прикупљањем медицинске историје пацијента, прегледом екстремитета и проценом степена оштећења нерва на основу присуства тетивних рефлекса, који се проверавају помоћу посебних механичких тестова (флексија-екстензија зглобова шаке и прстију).

Да би се утврдио узрок болести, могу бити потребни тестови крви: општи и биохемијски, ниво глукозе, тироидних хормона, садржај ЦРП-а, аутоантитела (ИгМ, ИгГ, ИгА) итд.

Инструментална дијагностика помоћу електромиографије (ЕМГ) и електронеурографије (ЕНГ) омогућава процену електричне активности мишића рамена, подлактице и шаке и степен проводљивости нервних импулса средњим нервом и његовим гранама. Такође се користе радиографија и мијелографија са контрастним средством, ултразвук крвних судова, ултразвук, ЦТ или МРИ костију, зглобова и мишића горњих екстремитета.

[ 31 ], [ 32 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика има за циљ да разликује мононеуропатију средњег нерва од неуропатије улнарног или радијалног нерва, лезије (плекситиса) брахијалног плексуса, радикуларних дисфункција код радикулопатије, скаленус синдрома, упале лигамента (теносиновитис) палца, стенозирајућег тендовагинитиса флексорних мишића прстију, полинеуритиса код системског еритематозног лупуса, Рејноовог синдрома, сензитивне Џексонове епилепсије и других патологија, чија клиничка слика има сличне симптоме.

Третман неуропатија средњег нерва

Комплексни третман неуропатије средњег нерва треба да почне са минимизирањем компресије и ублажавањем бола, за шта се руци даје физиолошки положај и фиксира се удлагом или ортозом. Јаки бол се ублажава перинеуралном или паранеуралном блокадом новокаином. Док је уд имобилисан, пацијенту се даје болесно одсуство због неуропатије средњег нерва.

Треба имати на уму да лечење настале неуропатије не отказује лечење болести које су је изазвале.

За смањење бола могу се прописати лекови у облику таблета: Габапентин (друга трговачка имена - Габагама, Габалепт, Габантин, Ламитрил, Неуронтин); Максиган или Дексалгин (Дексалин), итд.

За ублажавање упале и отока користе се паранеуралне ињекције кортикостероида (хидрокортизон).

Ипидакрин (Амиридин, Неуромидин) се користи за стимулацију проводљивости нервних импулса. Узима се орално у дози од 10-20 мг два пута дневно (током месец дана); примењује се парентерално (субкутано или интрамускуларно - 1 мл 0,5-1,5% раствора једном дневно). Лек је контраиндикован код епилепсије, срчане аритмије, бронхијалне астме, погоршања чира на желуцу, трудноће и дојења; не користи се код деце. Нежељени ефекти укључују главобољу, алергијске реакције на кожи, хиперхидрозу, мучнину, убрзан рад срца, појаву бронхијалног спазма и конвулзија.

Пентоксифилин (Вазонит, Трентал) побољшава циркулацију крви у малим крвним судовима и снабдевање ткива крвљу. Стандардна доза је 2-4 таблете до три пута дневно. Могући нежељени ефекти укључују вртоглавицу, главобољу, мучнину, дијареју, убрзан рад срца, снижен крвни притисак. Контраиндикације укључују крварење и хеморагије у мрежњачи, отказивање јетре и/или бубрега, гастроинтестиналне чиреве, трудноћу.

Да би се повећао садржај високоенергетских једињења (макроега) у мишићним ткивима, користе се препарати алфа-липоинске киселине - Алфа-липон (Еспа-липон): прво, интравенозна кап по кап - 0,6-0,9 г дневно, након две до три недеље, узимају се таблете - 0,2 г три пута дневно. Нежељени ефекти могу укључивати појаву уртикарије, вртоглавице, повећаног знојења, бола у трбушној дупљи, цревне дисфункције.

За неуропатију повезану са дијабетесом, прописује се карбамазепин (Карбалекс, Финлепсин). И сви пацијенти треба да узимају витамине Ц, Б1, Б6, Б12.

Физиотерапеутски третман неуропатија је веома ефикасан, стога се обавезно прописују сесије физиотерапијских процедура коришћењем ултрафонофорезe (са новокаином и ГЦС) и електрофорезе (са Дибазолом или Прозерином); УХФ, пулсирајућа наизменична струја (дарсонвализација) и нискофреквентно магнетно поље (магнетотерапија); конвенционална терапеутска масажа и тачке (рефлексотерапија); електрична стимулација мишића са оштећеном инервацијом; балнео- и пелоидотерапија.

Након што је акутни болни синдром ублажен, отприлике недељу дана након имобилизације руке, свим пацијентима се прописује терапија вежбањем за неуропатију средњег нерва – ради јачања мишића рамена, подлактице, шаке и прстију и повећања опсега њихове флексије и пронације.

Народни лекови

Међу средствима која се препоручују за народни третман ове патологије, нуде се облози за ублажавање болова са плавом глином, терпентином, мешавином камфорног алкохола са сољу и тинктуром невена. Ефикасност таквог третмана, као и биљног третмана (уношење декокција корена омана или чичка), није процењена. Али се поуздано зна да је корисно узимати уље ноћурка, јер садржи много масне алфа-липоинске киселине.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Хируршко лечење

Ако су сви покушаји лечења компресионо-исхемијске неуропатије средњег нерва конзервативним методама неуспешни, а моторно-сензорни поремећаји не нестану након једног до једног и по месеца, врши се хируршко лечење.

Штавише, ако се неуропатија јави након повреде услед пресека нервус медијануса, операција за обнављање његовог интегритета, односно шивење или пластична хирургија, изводи се раније - како би се избегло трајно ограничавање обима покрета руке (контрактуре).

Код синдрома карпалног тунела, врши се хируршка декомпресија средњег нерва (пресецање карпалног лигамента) или његово ослобађање (неуролиза) са уклањањем компресивног фиброзног ткива. Интервенција се може извести отвореним приступом или ендоскопски.

Контраиндикације за операцију синдрома карпалног тунела су поодмакла старост, трајање симптома дуже од 10 месеци, константна парестезија и стенозирајући тендовагинитис флексорног мишића.

Али супракондиларни процесни синдром подлеже само хируршком лечењу: ради декомпресије, врши се операција уклањања овог коштаног раста.

Превенција

Не постоји посебно развијена метода за спречавање неуропатија.

Болести периферних нерава, укључујући неуропатију средњег нерва, у многим случајевима су неизбежне. Шта је могуће? Покушајте да не повредите удове, благовремено лечите упале зглобова, узимајте витамине Б групе и избегавајте гојење...

А ако ваш посао подразумева продужено оптерећење зглобова лакта или зглоба, потребно је да правите кратке паузе и изводите једноставне, али ефикасне вежбе за зглобове руку: оне су детаљно описане (са илустрацијама) у материјалу - Синдром карпалног тунела

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Прогноза

Вероватноћа потпуног опоравка и обнављања покрета и осетљивости горњих удова, односно прогноза неуропатије средњег нерва, зависи од многих фактора, пре свега од узрока дисфункције нерва и степена оштећења његовог трупа и омотача.

[ 40 ], [ 41 ]