Симптоми лезија средњег нерва и његових грана

Медијални нерв (n. medianus) формиран је од влакана кичмених нерава CV - CVIII и TI, са два корена која полазе из медијалног и латералног секундарног снопа брахијалног плексуса. Ова два корена обухватају аксиларну артерију напред, спајају се у заједничко стабло, које се налази испод у sulcus bicipitalis medialis заједно са брахијалном артеријом. У прегибу лакта, нерв иде испод мишића - округлог пронатора и површинског флексора прстију. На подлактици, нерв иде између површинских и дубоких флексора прстију, затим у истоимени жлеб (sulcus medianus). Проксимално од зглоба ручног зглоба, медијални нерв лежи површински између тетива m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus, затим пролази кроз карпални тунел на дланасту површину шаке и грана се у завршне гране. На рамену, средњи нерв не даје гране, али на подлактици се гране од њега протежу до свих мишића предње флексорске групе шаке и прстију, са изузетком улнарног флексора шаке и дубоког флексора прстију.

Овај нерв снабдева следеће мишиће подлактице: пронатор терес, флекор царпи радиалис, палмарис лонгус, флекор дигиторум суперфициалис, флекор поллицис лонгус, флекор дигиторум профундус и куадратус.

Терес пронира подлактицу и олакшава њену флексију (инервиран сегментом CVI - CVII).

Радијални флексор карпи (инервиран сегментом CVI - CVII) флексира и абдукује зглоб.

Тест за одређивање снаге радијалног флексора: од зглоба се тражи да се савије и абдукује; испитивач се опире овом покрету и палпира затегнуту тетиву у пределу зглоба.

Мишић палмарис лонгус (инервиран сегментом CVII-CVIII) затеже палмарну апонеурозу и савија зглоб.

Површински флексор прстију (инервиран CVIII - TI сегментом) флексира средњу фалангу II - V прстију.

Тест за одређивање јачине површинског флексора: од испитаника се тражи да савије средње фаланге II - V прстију док су главни фиксирани; испитивач се опире овом покрету.

У горњој трећини подлактице, од средњег живца одлази грана - n. interosseus antebrachii volaris (интеросеални живац подлактице дланове стране), који иннервира три мишића. Дуги флексор палца (инервисан сегментом CVI - CVIII) - флексира дисталну фалангу првог прста.

Тестови за одређивање снаге флексора дигиторум лонгуса:

1. Од испитаника се тражи да савије нокатну фалангу првог прста; испитивач фиксира проксималну фалангу првог прста и спречава овај покрет;
2. Од испитаника се тражи да стисне руку у песницу и чврсто притисне нокатну фалангу првог прста на средњу фалангу трећег прста; испитивач покушава да исправи нокатну фалангу првог прста.

Дубоки флексор прстију инервира CVII-TI сегмент; гране средњег нерва инервишу флексор II и III прста (иннервисавање IV и V прста је из n. ulnaris).

Тестови за одређивање њене јачине варирају. Блага пареза може се открити следећим тестом: од испитаника се тражи да савије нокатну фалангу другог прста; испитивач фиксира проксималну и средњу фалангу у испруженом стању и пружа отпор овом покрету.

Да би се утврдила пареза дубоког флексора прстију, користи се још један тест који укључује мишић који аддукује палац: од испитаника се тражи да чврсто притисне нокатну фалангу кажипрста на нокатну фалангу палца; испитивач покушава да раздвоји прсте.

Спровођење тестова за одређивање деловања мишића који аддукује палац шаке могуће је без активног учешћа испитивача: у хоризонталном положају шаке са ослонцем - шака и подлактица испитаника се постављају дланом надоле и притискају уз сто, тражи се да прави покрете гребања II и III прстима и без ослонца - тражи се да савије прсте у песницу. У случају парализе овог мишића, савијање се врши без учешћа II - III прстију.

Мишић квадратус терес (инервиран сегментом CVI - CVIII) пронира подлактицу. Тест за одређивање снаге овог мишића и пронатора тереса: од испитаника се тражи да пронира претходно испружену подлактицу из супинираног положаја; испитивач се опире овом покрету.

Изнад зглоба ручног зглоба, средњи нерв даје танку кожну грану (ramus palmaris), која снабдева малу површину коже у пределу еминенције палца и длана. Средњи нерв излази на палмарну површину кроз canalis carpi ulnaris и дели се на три гране (nn. digitales palmares communis), које се протежу дуж првог, другог и трећег интеркарпалног простора испод палмарне апонеурозе према прстима.

Први заједнички палмарни нерв шаље гране следећим мишићима. Кратки мишић који абдукује палац (инервисан сегментом CVI-CVII) абдукује први прст.

Тест за одређивање његове јачине: траже од вас да померите први прст; испитивач се опире овом покрету у пределу основе првог прста.

Супротни дигиторални мишић инервира сегмент CVI - CVII.

Тестови за одређивање његове чврстоће:

1. предлажу супротстављање првог и петог прста; испитивач се опире овом покрету;
2. Траже од вас да стиснете траку дебелог папира између првог и петог прста; испитивач проверава силу стиска.

Кратки флексор поллицис (инервиран CII-TI сегментом, површинска глава - n. medianus, дубока глава - n. ulnaris) флексира проксималну фалангу првог прста.

Тест за одређивање његове снаге: траже од вас да савијете проксималну фалангу првог прста; испитивач се опире овом покрету.

Функције лумбралних мишића (трећег и четвртог) се испитују заједно са другим мишићима које инервишу гране улнарног живца.

Заједнички палмарни живци (3), заузврат, подељени су на седам правих палмарних нерава прстију, који иду на обе стране од првог до трећег прста и на радијалну страну четвртог прста шаке. Ови живци снабдевају кожу спољашњег дела длана, палмарну површину прстију (I-III и половина IV), као и кожу фаланги другог до трећег прста на задњој страни.

Треба напоменути да формирање и структура средњег нерва знатно варирају. Код неких особа, овај нерв се формира високо - у пазуху, код других се формира ниско - у нивоу доње трећине рамена. Зоне његовог гранања, посебно мишићних грана, такође су непостојане. Понекад се одвајају од главног стабла у проксималном или средњем делу карпалног тунела и пробијају се кроз флексор ретинакулум прстију. На месту перфорације лигамента, мишићна грана средњег нерва лежи у отвору - такозваном тенарном тунелу. Мишићна грана се може одвојити од главног стабла средњег нерва у карпалном тунелу на његовој улнарној страни, затим се савија око стабла нерва са предње стране испод флексор ретинакулума и, пробијајући га, иде до тенарних мишића. У карпалном тунелу, средњи нерв се налази испод флексор ретинакулума између синовијалних овојница тетиве великог флексора дигиторум и овојница површинских и дубоких флексора прстију.

Спољашњи топографски оријентири средњег нерва у пределу шаке могу бити кожни набори длана, туберкул трапезне кости и тетива дугог палмарног мишића. На улазу у карпални тунел у висини дисталног кожног набора длана од унутрашње ивице грашкасте кости до лакатне ивице средњег нерва - у просеку 15 мм, а између унутрашње ивице трапезне кости и радијалне ивице нерва - 5 мм. У пределу шаке, пројекција средњег нерва одговара проксималном крају линије кожног набора који ограничава еминенцију палца. Лакатна ивица средњег нерва увек одговара тачки максималне закривљености ове линије.

Ови анатомски детаљи морају се узети у обзир како при дијагнози тако и при лечењу пацијената са синдромом карпалног тунела.

Погледајмо подручја где се средњи нерв може компримовати. У рамену, средњи нерв може бити компримован у „супракондиларном прстену“ или „брахијалном каналу“. Овај канал постоји само када хумерус има додатни наставак, такозвану супракондиларну апофизу, која се налази 6 цм изнад медијалног епикондила, на пола пута између њега и предње ивице хумеруса. Влакнаста врпца се протеже од медијалног епикондила хумеруса до супракондиларне апофизе. Као резултат тога, формира се остеолигаментни канал кроз који пролазе средњи нерв и брахијална или улнарна артерија. Постојање супракондиларне апофизе мења путању средњег нерва. Нерв се помера ка споља, достижући унутрашњи жлеб бицепса, и истеже се.

Медијални нерв може бити компримован и у подлактици, где пролази кроз два фибромускуларна тунела (мишићни бутонијер округлог пронатора и аркаду површинског флексора прстију). Два горња снопа округлог пронатора (супракондиларни - изнутра и короноидни - споља) формирају прстен, пролазећи кроз који се медијални нерв одваја од брахијалне артерије која се налази латерално од њега. Нешто ниже, нерв, праћен улнарном артеријом и венама, пролази кроз аркаду површинског флексора прстију. Аркада се налази у најконвекснијем делу косог радијума, на унутрашњем нагибу короноидног наставка. Анатомска основа за иритацију нерва је хипертрофија округлог пронатора или, понекад, неуобичајено дебела апонеуротска ивица површинског флексора прстију.

Следећи ниво могуће компресије средњег нерва је зглоб. Овде се налази карпални тунел, чије дно и бочне зидове формирају карпалне кости, а кров је формиран попречним карпалним лигаментом. Кроз тунел пролазе флексорне тетиве прстију, а између њих и попречног карпалног лигамента пролази средњи нерв. Задебљање флексорних тетива прстију или попречног карпалног лигамента може довести до компресије средњег нерва и крвних судова који га хране.

Оштећење средњег нерва се развија: код неких болести са пролиферацијом везивног ткива (ендокрине болести и поремећаји - токсикоза током трудноће, инсуфицијенција јајника, дијабетес мелитус, акромегалија, микседем итд.); дифузних болести везивног ткива (реуматоидни полиартритис, системска склеродерма, полимиозитис); болести повезаних са метаболичким поремећајима - гихт; са локалним лезијама зидова и садржаја карпалног канала (краткорочна екстремна оптерећења или мање интензивна дуготрајна оптерећења код гимнастичарки, млекарки, праља, плетиља, дактилографкиња итд.). Поред тога, средњи нерв може бити оштећен траумама, ранама, артрозом зглобова ручног зглоба и прстију, инфламаторним процесима садржаја карпалног канала (тендинитис, уједи инсеката). Могуће оштећење средњег нерва код псеудотуморске хиперплазије и тумора карпалног тунела (липоматозна хиперплазија средњег нерва у пределу канала, неурофиброматоза, екстранеурални ангиоми, мијеломска болест) и код аномалија у структури скелета, мишића и крвних судова у пределу карпалног тунела.

Представимо синдроме оштећења средњег нерва на различитим нивоима. Синдром супракондиларне улнарне бразде је тунелски синдром који карактерише бол, парестезија и хипостезија у зони инервације средњег нерва, слабост флексора зглоба и прстију, супротстављање и абдукција палца. Болне сензације изазивају екстензију подлактице и пронацију у комбинацији са присилном флексијом прстију. Супракондиларна апофиза се налази у популацији код приближно 3% људи. Синдром супракондиларне апофизе је редак.

Синдром пронатора тереса је компресија средњег нерва док пролази кроз прстен пронатора тереса и аркаду површинског флексора прстију. Клиничка слика укључује парестезију и бол у прстима и шаци. Бол се често шири у подлактицу, ређе у подлактицу и раме. Хипоестезија се детектује не само у дигиталној зони инервације средњег нерва, већ и у унутрашњој половини дланасте површине шаке. Често се детектује пареза флексора прстију, као и супротног мишића и кратког абдукторског мишића првог прста. Дијагнози помаже откривање локалног бола при притиску у пределу пронатора тереса и појава парестезије у прстима, као и тестови елевације и подвезивања.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]