Пубертално крварење из материце

Пубертално крварење из материце (ПУК) је патолошко крварење узроковано абнормалностима у одбацивању ендометријума код адолесценткиња са поремећеном цикличном производњом полних стероидних хормона од тренутка прве менструације до 18. године.

Епидемиологија

Учесталост крварења из материце током пубертета у структури гинеколошких болести у детињству и адолесценцији варира од 10 до 37,3%. Преко 50% свих посета гинекологу код адолесценткиња повезано је са крварењем из материце током пубертета. Скоро 95% свих вагиналних крварења током пубертета је последица МЦПП-а. Крварење из материце се најчешће јавља код адолесценткиња током прве 3 године након менархе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци Крварење из материце повезано са пубертетом.

Главни узрок крварења из материце у пубертету је незрелост репродуктивног система у узрасту близу менархе (до 3 године). Адолесценткиње са крварењем из материце имају дефект негативне повратне спреге јајника и хипоталамо-хипофизног региона централног нервног система. Повећање нивоа естрогена карактеристично за пубертет не доводи до смањења секреције ФСХ, што заузврат стимулише раст и развој многих фоликула одједном. Одржавање веће од нормалне секреције ФСХ служи као фактор који инхибира селекцију и развој доминантног фоликула из многих истовремено сазревајућих цистичних фоликула.

Одсуство овулације и накнадне производње прогестерона од стране жутог тела доводи до сталног дејства естрогена на циљне органе, укључујући и ендометријум. Када пролиферишући ендометријум преплави материчну дупљу, јављају се трофички поремећаји у одређеним подручјима са накнадним локалним одбацивањем и крварењем. Крварење се одржава повећаним стварањем простагландина у дуго пролиферирајућем ендометријуму. Дуготрајно одсуство овулације и утицај прогестерона значајно повећавају ризик од крварења из материце током пубертета, док је чак и једна случајна овулација довољна за привремену стабилизацију ендометријума и његово потпуније одбацивање без крварења.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми Крварење из материце повезано са пубертетом.

Разликују се следећи критеријуми за крварење из материце током пубертета.

• Трајање вагиналног крварења је мање од 2 или дуже од 7 дана на позадини скраћивања (мање од 21-24 дана) или продужења (више од 35 дана) менструалног циклуса.
• Губитак крви је већи од 80 мл или је субјективно израженији у поређењу са нормалном менструацијом.
• Присуство интерменструалног или посткоиталног крварења.
• Одсуство структурне патологије ендометријума.
• Потврда ановулаторног менструалног циклуса током периода крварења из материце (концентрација прогестерона у венској крви 21.–25. дана менструалног циклуса је мања од 9,5 нмол/л, монофазна базална температура, одсуство преовулаторног фоликула према ехографији).

Обрасци

Не постоји званично прихваћена међународна класификација крварења из материце у пубертетском периоду. Приликом одређивања врсте крварења из материце код адолесценткиња, као и код жена репродуктивног доба, узимају се у обзир клиничке карактеристике крварења из материце (полименореја, метрорагија и менометрорагија).

• Менорагија (хиперменореја) је крварење из материце код пацијенткиња са очуваним менструалним ритмом, код којих трајање крвавог исцедка прелази 7 дана, губитак крви је већи од 80 мл и постоји мали број крвних угрушака у обилном крвавом исцедку, појава хиповолемијских поремећаја у данима менструације и присуство умерене и тешке анемије услед недостатка гвожђа.
• Полименореја је крварење из материце које се јавља на позадини редовног скраћеног менструалног циклуса (мање од 21 дан).
• Метрорагија и менометрорагија су крварење из материце које нема ритам, често се јавља након периода олигоменореје и карактерише се периодичним повећањем крварења на позадини оскудног или умереног крвавог исцедка.

[ 8 ]

Дијагностика Крварење из материце повезано са пубертетом.

Дијагноза крварења из материце током пубертета се поставља након искључивања болести наведених у наставку.

• Спонтани прекид трудноће (код сексуално активних девојака).
• Болести материце (миом, ендометријални полипи, ендометритис, артериовенске анастомозе, ендометриоза, присуство интраутериног контрацептивног средства, веома ретко аденокарцином и сарком материце).
• Патологија вагине и грлића материце (траума, страно тело, неопластични процеси, егзофитни кондиломи, полипи, вагинитис).
• Болести јајника (полицистични јајници, превремена инсуфицијенција, тумори и тумороподобне формације).
• Болести крви [фон Вилебрандова болест и недостатак других фактора хемостазе у плазми, Верлхофова болест (идиопатска тромбоцитопенична пурпура), Гланцман-Нагелијева тромбастенија, Бернар-Сулије, Гошеова болест, леукемија, апластична анемија, анемија услед недостатка гвожђа].
• Ендокрине болести (хипотиреоза, хипертиреоза, Адисонова или Кушингова болест, хиперпролактинемија, постпубертетски облик конгениталне адреналне хиперплазије, тумори надбубрежне жлезде, синдром празног села, мозаична варијанта Турнеровог синдрома).
• Системске болести (болест јетре, хронична бубрежна инсуфицијенција, хиперспленизам).
• Јатрогени узроци - грешке у примени: непоштовање дозирања и режима примене, неоправдано прописивање лекова који садрже женске полне стероиде и дуготрајна употреба високих доза нестероидних антиинфламаторних лекова (НСАИЛ), антитромбоцитних средстава и антикоагуланса, психотропних лекова, антиконвулзаната и варфарина, хемотерапије.

[ 9 ], [ 10 ]

Анамнеза и физички преглед

• Прикупљање анамнезе.
• Физички преглед.
  • Поређење степена физичког развоја и полног сазревања према Танеру са стандардима старости.
  • Вагиноскопија и подаци прегледа омогућавају искључивање присуства страног тела у вагини, кондилома, лихен плануса, неоплазми вагине и грлића материце. Процењује се стање вагиналне слузокоже и засићеност естрогеном.
    • Знаци хиперестрогенизма: изражено наборање вагиналне слузокоже, сочни химен, цилиндрични облик грлића материце, позитиван симптом „зенице“, обилне пруге слузи у крвавом исцедку.
    • Хипоестрогенемија се карактерише бледо ружичастом вагиналном слузокожом; њено наборање је слабо изражено, химен је танак, грлић материце је субконичног или коничног облика, а крвави исцедак није помешан са слузи.
• Евалуација менструалног календара (меноциклограм).
• Разјашњење психолошких карактеристика пацијента.

[ 11 ]

Лабораторијска истраживања

• Општи тест крви за одређивање концентрације хемоглобина и броја тромбоцита врши се код свих пацијената са крварењем из материце током пубертета.
• Биохемијски тест крви: проучавање концентрације глукозе, креатинина, билирубина, урее, серумског гвожђа, транс-ферина у крви.
• Хемостаза (одређивање активираног парцијалног тромбопластинског времена, протромбинског индекса, активираног времена рекалцификације) и процена времена крварења омогућавају искључивање грубе патологије система коагулације крви.
• Одређивање β-подјединице хуманог хорионског гонадотропина у крви сексуално активних девојчица.
• Тест концентрације хормона у крви: ТСХ и слободни Т ради разјашњења функције штитне жлезде; естрадиол, тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат, ЛХ, ФСХ, инсулин, Ц-пептид ради искључивања синдрома полицистичних јајника; 17-хидроксипрогестерон, тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат, циркадијални ритам лучења кортизола ради искључивања конгениталне адреналне хиперплазије; пролактин (најмање 3 пута) ради искључивања хиперпролактинемије; серумски прогестерон 21. дана (са менструалним циклусом од 28 дана) или 25. дана (са менструалним циклусом од 32 дана) ради потврде ановулаторне природе крварења из материце.
• Тест толеранције на угљене хидрате за PCOS и прекомерну тежину (индекс телесне масе једнак 25 кг/м2 ^и више).

Инструментално истраживање

• Микроскопија вагиналног бриса (бојење по Граму) и ПЦР материјала добијеног стругањем са вагиналних зидова се врше за дијагнозу хламидије, гонореје и микоплазмозе.
• Ултразвук карличних органа омогућава прецизирање величине материце и стања ендометријума како би се искључила трудноћа, дефекти материце (дворога, седласта материца), патологије тела материце и ендометријума (аденомиоза, миом материце, полипи или хиперплазија, аденоматоза и карцином ендометријума, ендометритис, рецепторски дефекти ендометријума и интраутерине адхезије), процена величине, структуре и запремине јајника, искључивање функционалних циста (фоликуларне, цисте жутог тела које изазивају поремећаје менструалног циклуса као што је крварење из материце, како на позадини скраћеног менструалног циклуса, тако и на позадини претходног кашњења менструације до 2-4 недеље са цистама жутог тела) и волуметријске формације у додацима материце.
• Дијагностичка хистероскопија и киретажа материчне шупљине код адолесцената се ретко користе и користе се за разјашњење стања ендометријума када се открију ултразвучни знаци ендометријалних полипа или цервикалног канала.

Индикације за консултације са другим специјалистима

• Консултација са ендокринологом је индицирана ако се сумња на патологију штитне жлезде (клинички симптоми хипотиреозе или хипертиреозе, дифузно увећање или нодуларне формације штитне жлезде при палпацији).
• Консултација са хематологом је неопходна на почетку крварења из материце у пубертетском периоду са менархом, индикацијама честих крварења из носа, појавом петехија и хематома, повећаним крварењем од посекотина, рана и хируршких манипулација, као и када се открије повећање времена крварења.
• Консултација са фтизијатром је индикована у случајевима крварења из материце током пубертета на позадини продужене перзистентне субфебрилне температуре, ацикличне природе крварења, често праћеног синдромом бола, у одсуству патогеног инфективног агенса у секрету генитоуринарног тракта, релативне или апсолутне лимфоцитозе у општој анализи крви, позитивних туберкулинских тестова.
• Консултације са терапеутом треба обавити у случају крварења из материце током пубертета на позадини хроничних системских болести, укључујући болести бубрега, јетре, плућа, кардиоваскуларног система итд.

Диференцијална дијагноза

Главни циљ диференцијалне дијагностике крварења из материце у пубертету је разјашњење главних етиолошких фактора који изазивају развој болести. У наставку су наведене болести од којих треба разликовати крварење из материце у пубертету.

• Компликације трудноће код сексуално активних адолесцената. Пре свега, разјашњавају се жалбе и анамнеза, што омогућава искључивање прекинуте трудноће или крварења након абортуса, укључујући и код девојчица које негирају сексуалне контакте. Крварење се чешће јавља након кратког кашњења менструације дужег од 35 дана, ређе са скраћеним менструалним циклусом краћим од 21 дан или у временима близу очекиване менструације. Анамнеза, по правилу, указује на сексуалне контакте у претходном менструалном циклусу. Пацијенткиње примећују жалбе на надутост млечних жлезда, мучнину. Крвави исцедак, обично обилан, са угрушцима, са комадићима ткива, често болан. Тестови на трудноћу су позитивни (одређивање β-подјединице хорионског гонадотропина у крви пацијенткиње).
• Дефекти система коагулације крви. Да би се искључили дефекти система коагулације крви, прибављају се подаци из породичне анамнезе (склоност родитеља ка крварењу) и подаци из животне историје (крварење из носа, продужено време крварења током хируршких процедура, честа и необјашњива појава петехија и хематома). Крварење из материце, по правилу, има карактер менорагије, почевши од менархе. Подаци прегледа (бледило коже, модрице, петехије, жутило дланова и горњег непца, хирзутизам, стрије, акне, витилиго, вишеструки родни белези итд.) и лабораторијске методе истраживања (коагулограм, општа анализа крви, тромбоеластограм, одређивање концентрације главних фактора коагулације крви) омогућавају потврђивање патологије система хемостазе.
• Полипи грлића материце и тела материце. Крварење из материце је обично ациклично, са кратким, благим интервалима; исцедак је умерен, често са праменовима слузи. Ултразвук често открива ендометријалну хиперплазију (дебљина ендометријума на позадини крварења је 10-15 мм) са хиперехогеним формацијама различитих величина. Дијагноза се потврђује хистероскопијом и накнадним хистолошким прегледом уклоњене ендометријалне формације.
• Аденомиоза. Крварење из материце током пубертета на позадини аденомиозе карактерише се тешком дисменорејом, продуженим мрљама крви са карактеристичном смеђом нијансом пре и после менструације. Дијагноза се потврђује резултатима ултразвука у 1. и 2. фази менструалног циклуса и хистероскопије (код пацијената са јаким болним синдромом и у одсуству ефекта терапије лековима).
• Упалне болести карличних органа. По правилу, крварење из материце је ациклично, јавља се након хипотермије, незаштићеног, посебно случајног или промискуитетног (неповезаног) сексуалног односа код сексуално активних адолесцената, на позадини погоршања хроничног карличног бола. Бол у доњем делу стомака, дизурија, хипертермија, обилна патолошка леукореја ван менструације, која добија оштар, непријатан мирис на позадини крварења, изазивају забринутост. Ректоабдоминални преглед открива увећану омекшалу материцу, пастозност ткива у пределу материчних додатака; спроведени преглед је обично болан. Подаци бактериолошког прегледа (микроскопија брисева са Грамовим бојењем, преглед вагиналног исцедка на присуство полно преносивих инфекција помоћу ПЦР-а, бактериолошки преглед материјала из задњег вагиналног форникса) помажу у разјашњавању дијагнозе.
• Траума спољашњих гениталија или страно тело у вагини. За дијагнозу су потребни подаци анамнезе и резултати вулво-вагиноскопије.
• Синдром полицистичних јајника. Код пацијенткиња са развојем PCOS-а, крварења из материце током пубертета, уз жалбе на кашњење менструације, прекомерни раст длака, акне на лицу, грудима, раменима, леђима, задњици и бутинама, постоје индикације касне менархе са прогресивним поремећајима менструалног циклуса као што је олигоменореја.
• Формације јајника које производе хормоне. Крварење из материце током пубертета може бити први симптом тумора који производе естроген или тумороподобних формација јајника. Прецизнија дијагноза је могућа након ултразвучног прегледа гениталија са одређивањем запремине и структуре јајника и концентрације естрогена у венској крви.
• Дисфункција штитне жлезде. Крварење из материце током пубертета обично се јавља код пацијената са субклиничким или клиничким хипотиреоидизмом. Пацијенти се жале на грозницу, оток, повећање телесне тежине, губитак памћења, поспаност и депресију. Код хипотиреозе, палпација и ултразвук са одређивањем запремине и структурних карактеристика штитне жлезде омогућавају откривање њеног увећања, а преглед пацијената - присуство суве субиктеричне коже, пастозности ткива, отечености лица, увећања језика, брадикардије и повећаног времена релаксације дубоких тетивних рефлекса. Одређивање садржаја ТСХ и слободног Т4 у крви омогућава разјашњење функционалног стања штитне жлезде.
• Хиперпролактинемија. Да би се искључила хиперпролактинемија као узрок крварења из материце у пубертету, индиковани су преглед и палпација млечних жлезда са разјашњењем природе исцедка из брадавица, одређивање садржаја пролактина у крви, радиографија костију лобање са циљаним проучавањем величине и конфигурације турског седла или МРИ мозга. Спровођење пробног лечења допаминомиметичким лековима код пацијената са крварењем из материце у пубертету изазваним хиперпролактинемијом помаже у обнављању ритма и природе менструације у року од 4 месеца.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Третман Крварење из материце повезано са пубертетом.

Индикације за хоспитализацију:

• Обилно (обилно) крварење из материце које се не ублажава терапијом лековима.
• Смањење концентрације хемоглобина (испод 70–80 г/л) и хематокрита (испод 20%) које угрожава живот.
• Потреба за хируршким лечењем и трансфузијом крви.

Немедикаментозно лечење крварења из материце током пубертета

Нема података који би потврдили употребу немедикаментозне терапије код пацијената са крварењем из материце током пубертета, осим у ситуацијама које захтевају хируршку интервенцију.

Терапија лековима за крварење из материце током пубертета

Општи циљеви лечења крварења из материце током пубертета су:

• Заустављање крварења како би се избегао акутни хеморагични синдром.
• Стабилизација и корекција менструалног циклуса и стања ендометријума.
• Антианемична терапија.

Користе се следећи лекови:

У првој фази лечења, препоручљиво је користити инхибиторе конверзије плазминогена у плазмин (транексаминска и аминокапроинска киселина). Интензитет крварења се смањује због смањења фибринолитичке активности крвне плазме. Транексаминска киселина се прописује орално у дози од 5 г 3-4 пута дневно код обилног крварења док се крварење потпуно не заустави. Интравенска примена 4-5 г лека је могућа током првог сата, затим кап по кап примена лекова у дози од 1 г/х током 8 сати. Укупна дневна доза не сме прећи 30 г. Код великих доза повећава се ризик од развоја синдрома интраваскуларне коагулације, а уз истовремену употребу естрогена, вероватноћа тромбоемболијских компликација је велика. Могуће је користити лек у дози од 1 г 4 пута дневно од 1. до 4. дана менструације, што смањује запремину губитка крви за 50%.

Значајно смањење губитка крви код пацијената са менорагијом примећено је уз употребу НСАИЛ, монофазних КОК-а и даназола.

• Даназол се веома ретко користи код пацијената са крварењем из материце током пубертета због тешких нежељених ефеката (мучнина, продубљивање гласа, губитак косе и повећана масноћа, акне и хирзутизам).
• НСАИЛ (ибупрофен, диклофенак, индометацин, нимесулид, итд.) утичу на метаболизам арахидонске киселине, смањују производњу простагландина и тромбоксана у ендометријуму, смањујући запремину губитка крви током менструације за 30-38%. Ибупрофен се прописује у дози од 400 мг на сваких 4-6 сати (дневна доза 1200-3200 мг) у данима менорагије. Међутим, повећање дневне дозе може изазвати нежељено повећање протромбинског времена и концентрације литијумових јона у крви. Ефикасност НСАИЛ је упоредива са ефикасношћу аминокапроинске киселине и КОК-а. Да би се повећала ефикасност хемостатске терапије, оправдана је комбинована употреба НСАИЛ и хормонске терапије. Међутим, ова врста комбиноване терапије је контраиндикована код пацијената са хиперпролактинемијом, структурним аномалијама гениталних органа и патологијом штитне жлезде.
• Орални контрацептиви ниских доза са савременим прогестогенима (дезогестрел у дози од 150 мцг, гестоден у дози од 75 мцг, диеногест у дози од 2 мг) се чешће користе код пацијенткиња са обилним и ацикличним крварењем из материце. Етинил естрадиол у КОК-има пружа хемостатски ефекат, а прогестогени - стабилизацију строме и базалног слоја ендометријума. За заустављање крварења прописују се само монофазни КОК-ови.
  • Постоји много шема за употребу КОК-а у хемостатске сврхе код пацијенткиња са крварењем из материце. Често се препоручује следећа шема: 1 таблета 4 пута дневно током 4 дана, затим 1 таблета 3 пута дневно током 3 дана, затим 1 таблета 2 пута дневно, па 1 таблета дневно до краја другог паковања лека. Ван крварења, КОК-и се прописују 3-6 циклуса за регулисање менструалног циклуса, 1 таблета дневно (21 дан употребе, 7 дана одмора). Трајање хормонске терапије зависи од тежине почетне анемије услед недостатка гвожђа и брзине обнављања садржаја хемоглобина. Употреба КОК-а у овом режиму повезана је са низом озбиљних нежељених ефеката: повишен крвни притисак, тромбофлебитис, мучнина и повраћање, алергије. Поред тога, постоје потешкоће у избору одговарајуће антианемијске терапије.
  • Алтернатива је употреба монофазних КОК-а са ниском дозом у дози од пола таблете свака 4 сата до потпуне хемостазе, пошто се максимална концентрација лека у крви постиже 3-4 сата након оралне примене лека и значајно се смањује у наредна 2-3 сата. Укупна доза ЕЕ у овом случају креће се од 60 до 90 мцг, што је више од 3 пута мање него код традиционално коришћеног режима лечења. У наредним данима, дневна доза КОК-а се смањује - пола таблете дневно. Приликом смањења дневне дозе на 1 таблету, препоручљиво је наставити са узимањем лека, узимајући у обзир концентрацију хемоглобина. По правилу, трајање првог циклуса узимања КОК-а не би требало да буде мање од 21 дан, рачунајући од 1. дана од почетка хормонске хемостазе. У првих 5-7 дана узимања лека могуће је привремено повећање дебљине ендометријума, које се повлачи без крварења уз наставак лечења.
  • Накнадно, ради регулисања менструалног ритма и спречавања поновног крварења из материце, КОК се прописују према стандардној шеми (курсеви од 21 дана са паузама од 7 дана између њих). Све пацијенткиње које су узимале лекове према описаној шеми забележиле су престанак крварења у року од 12-18 сати од почетка примене и добру подношљивост у одсуству нежељених ефеката. Употреба КОК-а у кратким курсевима (10 дана у 2. фази модулираног циклуса или у режиму од 21 дана до 3 месеца) није патогенетски оправдана.
• Уколико је потребно брзо заустављање крварења опасног по живот, лекови прве линије избора су конјуговани естрогени који се примењују интравенозно у дози од 25 мг на сваких 4–6 сати док крварење потпуно не престане, што се дешава у првих 24 сата. Могуће је користити таблетни облик коњугованих естрогена у дози од 0,625–3,75 мцг на сваких 4–6 сати док крварење потпуно не престане, са постепеним смањењем дозе током наредна 3 дана до дозе од 0,675 мг/дан, или естрадиол по сличној шеми са почетном дозом од 4 мг/дан. Након престанка крварења, прописују се прогестогени.
• Ван крварења, ради регулације менструалног циклуса, коњуговани естрогени се прописују орално у дози од 0,675 мг/дан или естрадиол у дози од 2 мг/дан током 21 дана уз обавезно додавање прогестерона током 12–14 дана у 2. фази модулираног циклуса.
• У неким случајевима, посебно код пацијенткиња са тешким нежељеним ефектима, нетолеранцијом или контраиндикацијама за употребу естрогена, може се прописати само прогестерон. Примећена је ниска ефикасност ниских доза прогестерона на позадини обилног крварења из материце, првенствено у другој фази менструалног циклуса са менорагијом. Пацијенткињама са обилним крварењем се прописују високе дозе прогестерона (медроксипрогестерон ацетат у дози од 5-10 мг, микронизовани прогестерон у дози од 100 мг или дидрогестерон у дози од 10 мг), или свака 2 сата у случају крварења опасног по живот, или 3-4 пута дневно у случају обилног, али не и крварења опасног по живот док крварење не престане. Након престанка крварења, лекови се прописују 2 пута дневно, 2 таблете не дуже од 10 дана, јер продужена употреба може изазвати поновно крварење. Реакција повлачења прогестогена се обично манифестује обилним крварењем, што често захтева употребу симптоматске хемостазе. Ради регулације менструалног циклуса код менорагије, медроксипрогестерон се може прописати у дози од 5-10-20 мг/дан, дидрогестерон у дози од 10-20 мг дневно, или микронизовани прогестерон у дози од 300 мг дневно у другој фази (у случају дефицита лутеалне фазе), или у дози од 20, 20 и 300 мг/дан, респективно, од 5. до 25. дана менструалног циклуса (у случају овулаторне менорагије). Код пацијенткиња са ановулаторним крварењем из материце, прогестогене треба прописати у 2. фази менструалног циклуса на позадини сталне употребе естрогена. Могуће је користити прогестерон у микронизованом облику у дневној дози од 200 мг током 12 дана месечно на позадини континуиране терапије естрогенима.

Континуирано крварење на позадини хормонске хемостазе служи као индикација за хистероскопију ради разјашњења стања ендометријума.

Свим пацијентима са крварењем из материце током пубертета прописују се препарати гвожђа како би се спречио развој анемије услед недостатка гвожђа. Доказана је висока ефикасност употребе гвожђе сулфата у комбинацији са аскорбинском киселином у дози од 100 мг двовалентног гвожђа дневно. Дневна доза гвожђе сулфата се бира узимајући у обзир концентрацију хемоглобина у крви. Критеријум за правилан избор препарата гвожђа за анемију услед недостатка гвожђа је развој ретикулоцитарне кризе (повећање броја ретикулоцита 3 пута или више 7-10 дана након почетка примене). Антианемична терапија се спроводи најмање 1-3 месеца. Соли гвожђа треба користити са опрезом код пацијената са истовременим гастроинтестиналним обољењима.

Натријум етамзилат у препорученим дозама има ниску ефикасност у заустављању обилног крварења из материце.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Хируршко лечење

Стругање тела и грлића материце (одвојено) под контролом хистероскопа се код девојчица изводи веома ретко. Индикације за хируршко лечење су:

• акутно, обилно крварење из материце које се не зауставља упркос терапији лековима;
• присуство клиничких и ултразвучних знакова полипа ендометријума и/или цервикалног канала.

Ако је потребно уклонити цисту јајника (ендометриоидну, дермоидну фоликуларну или цисту жутог тела која постоји дуже од 3 месеца) или разјаснити дијагнозу код пацијената са волуметријском формацијом у пределу материчних додатака, индикована је терапијска и дијагностичка лапароскопија.

Едукација пацијената

• Пацијенткињи треба обезбедити одмор, а у случају обилног крварења - одмор у кревету. Потребно је објаснити тинејџерки потребу за обавезним прегледом код акушера-гинеколога, а у случају обилног крварења - хоспитализацију на гинеколошком одељењу болнице у првим данима крварења.
• Препоручује се да се пацијенткиња и њена уже породица обавесте о могућим компликацијама и последицама непажљивог односа према болести.
• Препоручљиво је водити разговоре током којих се објашњавају узроци крварења и покушава се ублажити осећај страха и неизвесности око исхода болести. Девојчици, узимајући у обзир њене године, потребно је објаснити суштину болести и научити је како да правилно следи лекарска упутства.

Даље лечење пацијента

Пацијенткиње са крварењем из материце током пубертета захтевају стално динамичко праћење једном месечно док се менструални циклус не нормализује, након чега се учесталост прегледа може ограничити на једном на сваких 3–6 месеци. Ултразвук карличних органа треба обавити најмање једном на сваких 6–12 месеци. Све пацијенткиње треба обучити о правилима вођења менструалног календара и процене интензитета крварења, што омогућава процену ефикасности терапије.

Пацијенте треба обавестити о препоручљивости корекције и одржавања оптималне телесне тежине (како у случају недостатка, тако и вишка), и нормализације режима рада и одмора.

Прогноза

Већина адолесценткиња реагује на терапију лековима и развија пуне овулаторне менструалне циклусе и нормалну менструацију у првој години.

Код пацијенткиња са крварењем из материце током пубертета, на позадини терапије усмерене на инхибицију формирања PCOS током првих 3-5 година након менархе, рецидиви крварења из материце су изузетно ретки. Прогноза за крварење из материце током пубертета повезано са патологијом система хемостазе или системским хроничним болестима зависи од степена компензације постојећих поремећаја. Девојчице које остају гојазне и имају рецидиве крварења из материце током периода утеруса у доби од 15-19 година треба укључити у групу ризика за развој рака ендометријума.

Најтеже компликације крварења из материце у пубертету су синдром акутног губитка крви, који, међутим, ретко доводи до фаталног исхода код соматски здравих девојчица, и анемични синдром, чија тежина зависи од његовог трајања и интензитета крварења из материце у пубертету. Морталитет код адолесценткиња са крварењем из материце у пубертету чешће је последица акутне дисфункције више органа као последице тешке анемије и хиповолемије, компликација трансфузије целе крви и њених компоненти, као и развоја иреверзибилних системских поремећаја на позадини хроничне анемије услед недостатка гвожђа код девојчица са продуженим и рекурентним крварењем из материце.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]