Разменска нефропатија (хиперурикемија): узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Дисметаболичка нефропатија са поремећајем метаболизма пурина или метаболичка нефропатија је група ретких наследних болести које карактеришу метаболички поремећаји у бубрезима и, као резултат тога, развој бубрежних поремећаја. Ове болести су обично генетске природе и могу се манифестовати у различитим узрастима, укључујући детињство и одрасло доба.

Метаболичка нефропатија обично захтева дуготрајну медицинску негу и лечење, укључујући дијету и третмане за контролу симптома и успоравање прогресије болести. Лечење и управљање овим стањима најбоље се спроводе под вођством нефролога, специјалисте за болести бубрега. Генетско саветовање ради процене наследног ризика и генетско тестирање такође могу бити потребни.

Током протеклих деценија, преваленција урикозурије и урикоземије је порасла и код деце и код одраслих. Патологија бубрега изазвана поремећајима метаболизма пурина може се дијагностиковати код 2,4% дечје популације. Према скрининг студијама, повећана урикозурија се јавља код 19,2% одраслих. Овакав пораст поремећаја метаболизма пуринских база објашњава се факторима животне средине: продукти бензинских мотора који засићују ваздух великих градова значајно утичу на метаболизам пурина. Појавио се термин „еконефропатија“. Практично је важно узети у обзир да је мајчина хиперурикемија опасна за фетус због свог тератогеног дејства и могућности развоја конгениталних нефропатија - анатомских и хистолошких. Мокраћна киселина и њене соли имају директно нефротоксично дејство.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци метаболичка нефропатија (хиперурикемија)

Метаболичка нефропатија је група ретких наследних болести узрокованих генетским мутацијама које утичу на метаболизам бубрега. Метаболичку нефропатију узрокују ове генетске мутације. Ево неких од најчешћих облика метаболичке нефропатије и њихових генетских узрока:

1. Цистиноза: Ова болест је повезана са мутацијама у гену CTNS, који кодира протеин укључен у транспорт цистина преко лизозомске мембране. Мутације у овом гену доводе до акумулације цистина у бубрезима и другим ткивима.
2. Фанконијев синдром: Фанконијев синдром може бити узрокован генетским мутацијама које утичу на различите гене одговорне за транспорт различитих супстанци у бубрезима. На пример, Фанконијев синдром, повезан са мутацијама у гену SLC34A3, узрокује поремећену реапсорпцију фосфата.
3. Аминоацидурија: Ово стање може бити узроковано мутацијама у генима одговорним за транспорт аминокиселина у бубрезима.
4. Болести складиштења бубрежног гликогена: Ове ретке болести су повезане са мутацијама у генима који учествују у метаболизму гликогена у бубрезима.
5. Липурије: Мутације у генима одговорним за обраду липида могу изазвати липурије.

Генетске мутације одговорне за метаболичку нефропатију могу се наследити од једног или оба родитеља. Ове мутације доводе до недостатка или дисфункције одређених протеина, што заузврат утиче на функцију бубрега и метаболизам.

Патогенеза

У патогенези хиперурикемије важно је одредити њен тип: метаболички, бубрежни или мешовити. Метаболички тип подразумева повећану синтезу мокраћне киселине, висок ниво урикозурије са нормалним или повећаним клиренсом мокраћне киселине. Бубрежни тип се дијагностикује са поремећеним излучивањем мокраћне киселине и, сходно томе, са смањењем ових параметара. Комбинација метаболичког и бубрежног, или мешовитог типа, је стање у којем уратурија не прелази норму или је смањена, а клиренс мокраћне киселине је непромењен.

Пошто су поремећаји метаболизма пурина наследно одређени, главни маркери наследне нефропатије могу се наћи код већине пацијената са овом патологијом: присуство особа са болестима бубрега у породичном стаблу; често понављајући абдоминални синдром; велики број малих стигми дисембриогенезе; склоност ка артеријској хипо- или хипертензији. Спектар болести у породичном стаблу пробанда са дисметаболичком нефропатијом по типу поремећаја метаболизма пурина је широк: патологија дигестивног тракта, зглобова, ендокриних поремећаја. У развоју патологије метаболизма мокраћне киселине примећује се стадијум. Метаболички поремећаји без клиничких манифестација имају токсични ефекат на тубулоинтерстицијалне структуре бубрега, услед чега се развија интерстицијални нефритис дисметаболичке генезе. Када се дода бактеријска инфекција, јавља се секундарни пијелонефритис. Када се покрену механизми литогенезе, може се развити уролитијаза. Дозвољено је учешће мокраћне киселине и њених соли у имунолошком реструктурирању организма. Деци са поремећајима метаболизма пурина често се дијагностикује хипоимуно стање. Развој гломерулонефритиса није искључен.

Симптоми метаболичка нефропатија (хиперурикемија)

Цревне манифестације некомпликованог облика поремећаја метаболизма пурина су неспецифичне. Код млађе деце (1-8 година), најчешћи симптоми су бол у стомаку, затвор, дизурија, мијалгија и артралгија, повећано знојење, ноћна енуреза, тикови и логонеуроза. Најчешће манифестације код старије деце и адолесцената су прекомерна телесна тежина, свраб у уретри, билијарна дискинезија и бол у доњем делу леђа. Могући су умерени знаци интоксикације и астеније. Деца са поремећајима метаболизма пурина обично имају велики број спољашњих стигми дисембриогенезе (до 12) и аномалије у структури унутрашњих органа (мање срчане мане, тј. пролапс залистака, додатне хорде; аномалије у структури бубрега и жучне кесе). Хронична патологија дигестивног тракта дијагностикује се у 90% случајева. Знаци поремећаја метаболизма миокарда су готово подједнако чести - 80-82%. Више од половине такве деце има артеријску хипотензију, 1/4 пацијената има склоност ка артеријској хипертензији, која се повећава са узрастом детета. Већина деце пије мало и има ниску диурезу („опсиурија“). Уринарни синдром је типичан за тубулоинтерстицијалне поремећаје: кристалурија, хематурија, ређе - леукоцитурија (углавном лимфоцитурија) и цилиндрурија, неконстантна протеинурија. Очигледно је да постоји блиска веза између метаболизма пурина и метаболизма оксалата. Кристалурија може бити мешовитог састава. У 80% случајева могу се открити поремећаји циркадијалног ритма мокрења - превласт ноћне диурезе над дневном. Са прогресијом интерстицијалног нефритиса, дневно излучивање амонијумових јона се смањује.

Дијагностика метаболичка нефропатија (хиперурикемија)

Дијагноза метаболичке нефропатије обухвата низ клиничких, лабораторијских и инструменталних метода које помажу у одређивању врсте и степена метаболичког поремећаја у бубрезима. Ево главних корака у дијагностиковању метаболичке нефропатије:

1. Клинички преглед и медицинска анамнеза: Лекар врши општи клинички преглед и прикупља медицинску историју пацијента, укључујући породичну историју и присуство симптома повезаних са бубрежним поремећајима.
2. Лабораторијски тестови:
   • Анализа урина: Анализа урина може открити абнормалности као што су протеини у урину (протеинурија), крв у урину (хематурија) или присуство аминокиселина.
   • Крвне анализе: Мерење нивоа мокраћне киселине у крви (уроксантинуремија) може бити корисно у дијагностиковању неких облика метаболичке нефропатије.
   • Тестови електролита и киселинско-базне равнотеже: Мерење нивоа електролита и киселинско-базне равнотеже у крви може помоћи у идентификацији недостатака повезаних са метаболичком нефропатијом.
3. Ултразвук бубрега: Ултразвук бубрега може се користити за визуелизацију структуре бубрега и тражење абнормалности као што су цисте или увећани бубрези.
4. Биопсија бубрега: У неким случајевима може бити потребно узети узорак ткива бубрега за детаљнију анализу. Биопсија бубрега може открити специфичне промене повезане са метаболичком нефропатијом.
5. Генетско тестирање: Ако ваш лекар сумња да имате наследни облик метаболичке нефропатије, може се урадити генетско тестирање како би се пронашла специфична мутација.

Третман метаболичка нефропатија (хиперурикемија)

Лечење пацијената са поремећајима метаболизма пурина заснива се на дијететским ограничењима производа богатих пуринским базама или који изазивају њихову повећану синтезу (јак чај, кафа, масна риба, јела која садрже желатин) и повећаном уносу течности. Препоручују се алкалне минералне воде (Борџоми), прописује се цитратна мешавина у курсевима од 10-14 дана или Магурлит.

У случају метаболичког типа поремећаја метаболизма пурина, индиковани су лекови који сузбијају урикозу: алопуринол у дози од 150 мг/дан за децу млађу од 6 година, 300 мг/дан за децу узраста од 6 до 10 година и до 600 мг/дан за старију школску децу. Лек се прописује у пуној дози 2-3 недеље након оброка са преласком на половину дозе одржавања током дугог курса до 6 месеци. Поред тога, прописује се оротична киселина (калијум оротат у дози од 10-20 мг/кг дневно у 2-3 дозе).

За бубрежни тип се прописују урикозурични лекови - аспирин, етамид, уродан, антуран - који инхибирају реапсорпцију мокраћне киселине бубрежним тубулама.

У случају мешовитог типа, применљива је комбинација депресора урикозе са урикозуричним лековима. Оба лека се прописују у пола дозе. Потребно је пратити реакцију урина уз обавезну алкализацију.

За дуготрајну употребу у амбулантним условима препоручује се лек аломарон, који садржи 50 мг алопуринола и 20 мг бензобромарона. Старијој школској деци и одраслима се прописује 1 таблета дневно.

Прогноза

Прогноза дисметаболичке нефропатије са поремећајем метаболизма пурина. У ретким случајевима могуће су екстремне ситуације када хиперурикемија доводи до акутне оклузије тубуларног система бубрега и уринарног тракта са развојем акутне бубрежне инсуфицијенције („акутна криза мокраћне киселине“). Гломерулонефритис на позадини поремећаја метаболизма пурина обично се одвија по хематуричној варијанти са епизодама реверзибилног смањења функције бубрега са изгледом за развој хроничне бубрежне инсуфицијенције у року од 5-15 година. Секундарни пијелонефритис, по правилу, се одвија латентно. Задатак лекара је да дијагностикује поремећаје метаболизма пурина у преклиничкој фази, односно да идентификује пацијенте у ризику и да препоруке у вези са начином живота и исхраном, што ће помоћи у успоравању развоја патологије и спречавању компликација.