Малигни тумори јајника

Примарни рак је малигни тумор који првенствено погађа јајник. Секундарни рак јајника (цистаденокарцином) је најчешћи малигни тумор овог органа. Најчешће се развија у серозним, ређе муцинозним цистаденомима. Секундарне лезије јајника укључују ендометриоидни цистаденокарцином, који се често развија код младих жена које пате од примарног неплодности.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Учесталост се креће од 3,1 случаја на 100.000 жена у Јапану до 21 случаја на 100.000 жена у Шведској. Широм света, више од 200.000 жена годишње оболи од рака јајника, а око 100.000 умре од ове болести. Епителни рак се најчешће јавља код белкиња у индустријализованим земљама северне и западне Европе и Северне Америке, а најређе у Индији и Азији.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Фактори ризика

• поремећаји менструалног циклуса: рана менарха, рана (пре 45 година) или касна (после 55 година) менопауза, крварење из материце;
• репродуктивна функција (неплодност);
• фиброиди материце;
• генитална ендометриоза;
• хиперпластични процеси ендометријума;
• операције тумора унутрашњих гениталних органа са очувањем једног или оба јајника;
• болести млечних жлезда (мастопатија, фиброаденоматоза).

[ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза

Клинички ток малигних тумора јајника карактерише агресивност, кратак период удвостручавања тумора и универзална природа метастазирања. Регионални лимфни чворови за јајнике су илијачни, латерални сакрални, парааортни и ингвинални лимфни чворови. Пут имплантације удаљених метастаза је преовлађујући - у паријетални и висцерални перитонеум, плеуру, карциноматозни асцит и хидроторакс. Лимфогене метастазе (у парааортне и илијачне колекторе) примећују се код 30-35% примарних пацијената. Хематогене метастазе у плућима и јетри никада нису изоловане. Често се одређују на позадини екстензивне имплантације и лимфогене дисеминације.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми малигнитети јајника

Малигни тумори јајника карактеришу следећи симптоми: бол у стомаку (вучење, константан, повећање, изненадан, пароксизмални итд.), промене општег стања (умор, слабост, сува уста итд.), губитак тежине, увећање стомака, промене у менструалној функцији, појава ацикличног крвавог исцедка из гениталног тракта итд.

Фазе

Тренутно, онкологија користи ТНМ класификацију малигних тумора јајника:

Т – примарни тумор.

• Т0 – примарни тумор није откривен.
• Т1 - тумор је ограничен на јајнике.
  • Т1А – тумор је ограничен на један јајник, нема асцитеса.
  • Т1Б – тумор је ограничен на оба јајника, нема асцитеса.
  • Т1Ц - тумор је ограничен на један или оба јајника, асцитес или малигне ћелије су присутне у абдоминалном лаважу.
• Т2 – тумор захвата један или оба јајника са проширењем на параметрију.
  • Т2А - тумор са проширењем и/или метастазама у материцу и/или један или оба јајовода, али без захваћености висцералног перитонеума и без асцитеса.
  • Т2Б – тумор се шири на друга ткива и/или утиче на висцерални перитонеум, али без асцитеса.
  • Т2Ц - тумор се протеже у материцу и/или један или оба јајовода и/или друга карлична ткива. Асцитес.
• Т3 - тумор погађа један или оба јајника, протеже се у танко црево или оментум, ограничен је на карлицу или постоје интраперитонеалне метастазе ван карлице или у ретроперитонеалним лимфним чворовима.

Н – регионални лимфни чворови.

• Н0 - нема знакова оштећења регионалних лимфних чворова.
• Н1 - постоји оштећење регионалних лимфних чворова.
• NX – недовољно података за процену стања регионалних лимфних чворова.

М – удаљене метастазе.

• М0 - нема знакова удаљених метастаза.
• Мл – постоје удаљене метастазе.
• MX – недовољно података за одређивање удаљених метастаза.

У пракси се користи класификација рака јајника у зависности од стадијума туморског процеса, што се утврђује на основу клиничког прегледа и током операције.

Стадијум I – тумор је ограничен на јајнике:

• Стадијум 1а – тумор је ограничен на један јајник, нема асцитеса;
• Стадијум 16 – тумор је ограничен на оба јајника;
• Стадијум 1б – тумор је ограничен на један или оба јајника, али постоји очигледан асцит или се у испирима откривају атипичне ћелије.

Стадијум II – тумор погађа један или оба јајника и шири се на карлично подручје:

• Стадијум IIa – ширење и/или метастазе на површини материце и/или јајовода;
• Стадијум IIb – проширење на друга карлична ткива, укључујући перитонеум и материцу;
• Стадијум IIb – шири се као у IIa или II6, али постоји очигледан асцит или се атипичне ћелије откривају у испирањима.

Стадијум III – проширење на један или оба јајника са метастазама у перитонеум ван карлице и/или метастазама у ретроперитонеалне лимфне чворове:

• Стадијум IIIa – микроскопске метастазе у перитонеуму;
• Стадијум IIIb – макрометастазе у перитонеуму мање или једнаке 2 цм;
• Стадијум IIIb – метастазе у перитонеуму веће од 2 цм и/или метастазе у регионалним лимфним чворовима и оментуму.

Стадијум IV – проширење на један или оба јајника са удаљеним метастазама (удаљени лимфни чворови, јетра, пупак, плеура). Асцитес.

[ 17 ], [ 18 ]

Дијагностика малигнитети јајника

Старост пацијента, која одређује учесталост појаве различитих тумора, прогресију болести и прогнозу лечења.

Професија пацијента, посебно она повезана са излагањем неповољним производним и факторима животне средине, може бити фактор ризика за развој туморских процеса.

Општи преглед: боја коже, губитак тежине, оток ногу, увећање абдомена, стање периферних лимфних чворова, палпација абдомена (величина, бол, покретљивост, конзистенција тумора, присуство асцитеса).

Гинеколошки преглед и вагинално-ректални преглед: стање грлића материце и тела материце, присуство тумора у придодацима, његова величина, конзистенција, веза са околним органима, стање ректовагиналне преграде, Дугласове кесице и параметрија.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Додатне методе истраживања

Ултразвук карличних органа, компјутеризована томографија и магнетна резонанца, пункција Дугласовог кесице са накнадним цитолошким прегледом лаважа, дијагностичка лапароскопија (лапаротомија) са експресном биопсијом и узимањем брисева-отисака ради разјашњења хистотипа тумора и ревизија абдоминалних органа (у случају малигног тумора, утврђује се обим ширења процеса).

Да би се разјаснило стање суседних органа и карактеристике топографије тумора, назначена је иригоскопија, екскреторна урографија, фиброгастроскопија, рендгенски преглед органа грудног коша итд.

Имунолошке методе за рану дијагнозу рака јајника – одређивање туморских маркера CA-125 (за серозни и слабо диференцирани аденокарцином), CA-119 (за муцинозни цистаденокарцином и ендометриоидни цистаденокарцином), гликопротеински хормон (за гранулозоћелијски и муцинозни карцином јајника).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Третман малигнитети јајника

Основни принципи лечења пацијената са различитим туморима јајника

Бенигни тумори - У репродуктивном добу (до 45 година) - уклањање материчних додатака на захваћеној страни. У случају билатералних тумора код младих жена - ресекција тумора са могућим очувањем ткива јајника. У пре- и постменопаузи - суправагинална ампутација или екстирпација материце са додацима.

Малигни тумори - У стадијумима I и II, лечење почиње хируршким путем (екстирпација материце са прилозима и уклањање великог оментума), након чега следи хемотерапија. У стадијумима III и IV, лечење почиње полихемотерапијом, након чега следи циторедуктивна хирургија (максимално могуће уклањање туморских маса и метастаза, суправагинална ампутација или екстирпација материце са прилозима, уклањање великог оментума и метастатских чворова). Након тога, поновљени курсеви полихемотерапије.

Гранични тумори - Индикована је екстирпација материце са прилозима и оментектомија. Код младих жена могућа је операција која чува органе (уклањање тумора и ресекција великог оментума), која се допуњава са неколико курсева адјувантне полихемотерапије (посебно у случају инвазије туморске капсуле или присуства имплантационих метастаза).

Тренутно се сматра адекватним свеобухватно лечење пацијената са малигним туморима јајника: комбинација хируршке интервенције са полихемотерапијом и/или даљинским зрачењем карлице и трбушне дупље. У већини случајева, пожељно је започети лечење хируршким путем. У случају асцитеса и хидроторакса, препарати платине могу се примењивати у трбушну или плеуралну дупљу. Полихемотерапија обухвата неколико антитуморских лекова са различитим механизмима деловања. У постоперативном периоду, полихемотерапија се спроводи након добијања резултата хистолошког прегледа уклоњених органа.

Стандардни режими за полихемотерапију рака јајника

Шема	Композиција, курс
СР	Цисплатин – 75 мг/ м2 и циклофосфамид 750 мг/ м2 интравенозно сваке 3 недеље, 6 циклуса
САР	Цисплатин – 50 мг/ м2, доксорубицин 50 мг/ м2 и циклофосфамид 500 мг/м2 интравенозно сваке 3 недеље, 6 циклуса
Таксани	Паклитаксел – 135 мг/м2 / 24 сата, цисплатин 75 мг/ м2 интравенозно сваке 3 недеље, 6 циклуса

Већина лекова има нежељене ефекте повезане са супресијом хематопоезе коштане сржи и развојем леукопеније, тромбоцитопеније, чија се максимална тежина јавља до краја друге недеље након курса. У том смислу, потребно је пратити крвну слику и прекинути лечење антитуморским лековима када број леукоцита падне испод 3 x 10 ⁶ /л, а тромбоцита - испод 1 x 10 ⁶ /л.

Пацијентова толеранција лекова и тежина реакција које се јављају током њихове употребе такође су од значајног значаја. Конкретно, употреба циклофосфамида изазива мучнину, повраћање, алопецију, понекад болове у мишићима и костима, главобољу, а у ретким случајевима токсични хепатитис и циститис.

У фази хемотерапије, потребно је тежити постизању потпуне регресије болести (нестанак свих манифестација болести, нормализација нивоа CA-125), а затим консолидовати ефекат спровођењем 2-3 додатна курса. Након постизања делимичне регресије, хемотерапију треба наставити до тренутка када се током последња два курса лечења не примети стабилизација процеса, процењена величином резидуалних туморских маса и вредношћу туморских маркера. У овим случајевима, број курсева лечења за већину пацијената креће се од 6 до 12, али не мање од 6.

Да би се одредила доза хемотерапијских лекова, израчунава се површина тела (у м²) ^. У просеку, за висину од 160 цм и телесну тежину од 60 кг, површина тела је 1,6 м² ^, за висину од 170 цм и тежину од 70 кг - 1,7 ^м².

Тренутно, радиотерапија није независна метода лечења пацијената са туморима јајника и препоручује се као једна од фаза комбинованог лечења у постоперативном периоду. Постоперативна радиотерапија је индикована код пацијената са клиничким стадијумима I и II, као и у стадијуму III након циторедуктивних хируршких интервенција које смањују запремину туморских маса у трбушној дупљи. Најчешће се користи дистанцна гама терапија на трбушну дупљу у дози од 22,5-25 греја уз додатно зрачење мале карлице (до 45 г). У овим фазама, постоперативно зрачење се допуњује „превентивном“ хемотерапијом током 2-3 године. Радиотерапија пацијената са малигним туморима јајника клиничког стадијума IV остаје нерешен проблем, јер се присуство великих туморских маса и/или излива у серозним шупљинама сматра контраиндикацијом за радиотерапију. Код таквих пацијената, избор додатних метода лечења уз хируршку интервенцију треба да се одлучи у корист хемотерапије.

Према подацима Међународне федерације акушера и гинеколога (РГО), петогодишње стопе преживљавања за све стадијуме рака јајника не прелазе 30-35%, петогодишње преживљавање у стадијуму I је 60-70%; II - 40-50%; III - 10-15%; стадијум IV - 2-7%.

Превенција

1. Периодични прегледи (2 пута годишње) ултразвуком карличних органа (1 пут годишње) код жена са факторима ризика за рак јајника: менструална и репродуктивна дисфункција, фиброиди материце, бенигне цисте јајника, хроничне инфламаторне болести додатака материце итд.
2. Корекција ановулације и хиперстимулације овулације употребом стероидне контрацепције (примарна превенција рака јајника).
3. Савремена дијагностика бенигних и граничних тумора јајника и њихово хируршко лечење (секундарна превенција рака јајника).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Прогноза

Петогодишње стопе преживљавања (заокружене на најближи цео број) за епителни рак јајника према ФИГО стадијуму су следеће:

• Стадијум IA - 87%
• Стадијум ИБ - 71%
• Стадијум IC - 79%
• Стадијум IIA - 67%
• Стадијум IIB - 55%
• Стадијум IIC - 57%
• Стадијум IIIA - 41%
• Стадијум IIIB - 25%
• Стадијум IIIC - 23%
• Стадијум IV - 11%

Генерално, преживљавање је око 46%.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]