Кататонско узбуђење

Једна од манифестација акутне психозе је агитација - прекомерна и неадекватна моторичка активност, изражена у различитом степену: од прекомерне нервозности и говорљивости до деструктивних импулсивних поступака. У овом случају, пацијент има изражен поремећај афекта. Кататонска агитација је врста хиперкинетичке акутне психозе са специфичним манифестацијама: моторни немир карактерише хаос, недостатак сврсисходности, стереотипни, понекад маштовити, покрети, бесмислени и некохерентни говор. У тешким случајевима кататонске агитације, говор је одсутан. Карактеристичан је изненадни и немотивисани бес усмерен ка другима, аутоагресија, када пацијент представља реалну опасност за себе и друге.

Било која манифестација кататоније - и ступор и узбуђење - сматра се индикатором тежине менталног поремећаја.

Епидемиологија

Статистика о учесталости кататоније није позната, јер се ово стање развија код потпуно различитих болести. Подаци истраживања се веома разликују.

Познато је само да у психијатријским болницама на сваких 10 пацијената долази један или два пацијента са кататонским синдромом. Међу шизофреничарима, кататонски симптоми се примећују ређе него код сваког десетог пацијента. Иако је кататонија повезана са шизофренијом, овај синдром је три пута чешћи код аутистичних особа, а 9-10 пута чешћи код поремећаја расположења. [ 1 ]

Узроци Кататонско узбуђење

Кататонска агитација је једна од манифестација синдрома, чије име потиче од старогрчке речи кататонија, што значи напето, стресирано стање. Тренутно се не сматра независном болешћу, јер се развој синдрома примећује код различитих менталних поремећаја, неуролошких и физичких (соматских) болести, интоксикација и повреда мозга. Верује се да симптоми кататоније указују на тежину стања пацијента.

Дуго је била повезана углавном са шизофренијом. Савремена психијатрија препознаје да је развој синдрома могућ и још вероватнији са другим менталним поремећајима. Већ је утврђено да се кататонско узбуђење много чешће јавља у случајевима афективних поремећаја, посебно маније, и последица је неуротоксичног дејства одређених супстанци: психотропних лекова - неуролептика, антиконвулзива и допаминергичких средстава, бензодиазепина; лекова других група - глукокортикостероида, антибиотика ципрофлоксацина, ређе - других. Кататонија се често манифестује интоксикацијом лековима опијатима, кокаином, амфетаминима; тровањем угљен-моноксидом или издувним гасовима. Нови класификатор МКБ-11 додељује посебне кодове најчешћим случајевима кататоније: изазваним менталним патологијама, психоактивним супстанцама, укључујући дроге, и секундарном кататонијом код тешких облика неуролошких и физичких болести.

Фактори ризика

Фактори ризика за развој кататонске агитације наведени су у болестима и стањима код којих је примећен развој кататонског синдрома, такозвани „кататонски спектар“. То не значи да се симптоми кататоније не могу манифестовати у другим случајевима; прилично ретко њихови узроци остају неидентификовани, а тада се пацијенту дијагностикује идиопатска кататонија.

Ментални поремећаји код којих се најчешће развија кататонска агитација укључују: поремећаје расположења (посебно маничне), шизофрене и поремећаје из аутистичног спектра; поремећаје менталног статуса након трауме и порођаја; хистерију. Кататонска агитација је такође типична за децу са менталном ретардацијом и развојним поремећајима. [ 2 ]

Спектар неуролошких болести код којих се развија овај симптомски комплекс обухвата неконтролисане тикове (Туретов синдром), епилепсију, последице енцефалитиса, можданог удара, трауматске повреде мозга, неоплазме и друге лезије церебралних структура (базална језгра, таламус, фронталне и паријеталне зоне мождане коре).

Патологије органа и стања која покрећу патогенезу кататонске агитације су разноврсна. Готово свака соматска болест која се јавља у тешком облику може довести до компликација - поремећаја неурохемијских процеса у структурама мозга, што доводи до повећане активности ексцитаторних неуротрансмитера. Листа болести кататонског спектра укључује акутне и хроничне поремећаје церебралне циркулације, ендокринопатије и аутоимуне процесе који доводе до метаболичких поремећаја, недостатак витамина, посебно цијанокобаламина, минералних супстанци, на пример, недостатак натријума, вишак адреналина, тироидних хормона, калцијума. Фактори ризика који повећавају вероватноћу развоја психомоторне агитације укључују тешке вирусне и бактеријске инфекције, компликације декомпензованог дијабетес мелитуса (кетоацидоза), тешку бубрежну и јетрену инсуфицијенцију, сва стања која доводе до хипоксије, топлотног удара. [ 3 ]

Патогенеза

Постоји много теорија о механизму развоја кататонске ексцитације, али све су оне још увек у домену спекулација. Очигледно је да се ексцитаторни неуротрансмитери активирају, а инхибиторни су потиснути, што доводи до развоја специфичних психомоторних симптома. Моторни поремећаји се покушавају објаснити поремећајима у размени неуротрансмитера у базалним језгрима, посебно супресијом активности γ-аминобутерне киселине. Ова претпоставка се заснива на израженој ефикасности лекова бензодиазепинске групе, који повећавају активност овог медијатора. Хипотетички, хиперактивност глутаматергичког система такође може бити у основи кататонске ексцитације.

Неефикасност неуролептика у стању кататонске агитације довела је до хипотезе да је она узрокована масивном блокадом допаминергичког система. Ови лекови, који блокирају допаминске рецепторе, успешно заустављају психомоторну агитацију друге генезе, међутим, у случајевима кататоније могу погоршати стање пацијента, што се објашњава двоструким ефектом - дејство лека се надовезује на акутни недостатак допамина изазван метаболичким поремећајима. [ 4 ]

Сматра се да је кататонско узбуђење које се јавља након прекида употребе клозапина, који блокира холинергичке и серотонинске рецепторе, последица пораста активности ових система.

Код пацијената са хроничном кататонијом са мутизмом, томограми су показали билатералне поремећаје у метаболизму неуротрансмитера у таламичкој зони и фронталним режњевима мозга.

Кататонска агитација се не разматра одвојено. Код истоименог синдрома, обично се смењује са стањем ступора.

Симптоми Кататонско узбуђење

Кататонска агитација, према запажањима истакнутих совјетских психијатара А. В. Снежњевског, О. В. Кербикова и многих других аутора, развија се у фазама. Један тип прелази у други, сложенији.

Први знаци се јављају као збуњено и патетично узбуђење. Током овог периода, пацијент изводи многе веома експресивне радње које се могу окарактерисати као реакције на спољашње стимулусе, и оне немају смисла, већ се предмети користе за своју намену. На пример, пацијенти отварају и затварају врата и прозоре, али ситуационо ова радња је лишена разлога; поштанске марке се лепе, али не на коверте, већ на зид или на чело. У овој фази, пацијент практично не затвара уста, његове изјаве су бесмислене, искидане, одушевљено патетичне. Пацијенти често певају или срдачно рецитују поезију, радње подсећају на „one-man show“ који увелико претерује. Истовремено, сам пацијент је приметно збуњен, као да не може да се сети или схвати нешто. Може да прегледа и осети предмете који му падну у видно поље, баци их или отме из руку других.

Затим се узбуђење повећава и придружују се симптоми хебефреније – гримасирање, немотивисана радост, детињасто понашање, глупаво, смешно понашање, безразложни смех, плесање. Могући су импулсивни поступци и егзалтација. У овој фази, пацијент је још увек свестан, али већ може показати изненадни и јак бес. [ 5 ]

Како се симптоми појачавају, почиње период импулсивних поступака, који су веома агресивне природе, опасни за самог пацијента, јер је његова агресија често усмерена на њега самог. Може да хвата предмете у близини, баца их на прозоре, на људе који стоје, отима предмете из руку других, покушава да негде побегне, удари некога. Говор пацијента се састоји од вике, често понавља фразе или појединачне речи за другима, њихове поступке, гестове и позе. У овом тренутку, пацијент представља и озбиљну опасност за друге. Може почети да разбија огледала, стакло на прозорима или вратима, хвата и баца импровизоване предмете на друге, скаче са високог спрата итд. [ 6 ]

Затим долази најтежа фаза – тихо узбуђење (највиши степен импулсивности), када пацијент тихо и бесно врши деструктивне, бесмислене радње, и бесно се опире покушајима вербалног и физичког утицаја да га зауставе. Карактеристична је ритмичност покрета пацијента, подсећа на хореичну хиперкинезу или Витов плес.

Нису сви психијатри сагласни са овим синдромомкинезе. Неки сматрају да импулсивна, па чак и нема фаза, може да се јави без претходне конфузно-патетичне фазе. Иако је, можда, једноставно прошла незапажено. Кататонско узбуђење такође може да се заврши у првој или другој фази, посебно ако се пацијенту благовремено пружи медицинска помоћ. Може се одвијати прилично умерено или бити веома интензивно, али у сваком случају, пацијент не мирује ни секунде. Периоде узбуђења у било којој фази могу заменити периоди ступора (субступора), када се пацијент смрзне и ућути. [ 7 ]

Кататонска агитација је повећање психомоторне активности са клиничким манифестацијама карактеристичним за кататонију: ехо ефекти - понављање речи и фраза за другима (ехолалија), изрази лица (ехомимија), покрети и радње (ехопраксија); негативизам - активни или пасивни отпор спољашњим утицајима; пасивна субординација; воштана флексибилност (каталептичке манифестације); различити стереотипи - моторички, говорни итд.

Кататонско узбуђење може се јавити са замагљењем свести (онеироидни облик) или без њега (луцидно). Хебефрено, екстатично узбуђење може се јавити у два облика, импулсивном и тихом - код онеироида.

У продрому и почетној фази кататонског узбуђења примећују се изразити симптоми аутономних поремећаја - промене у величини зеница (наизменична миоза и мидријаза) и тонуса скелетних мишића, аритмија и тахикардија. Лице пацијента постаје бледо и изненада црвено, знојење - сува кожа. Лабораторијски тестови могу показати хипер/хипогликемију, благу леукоцитозу, азотемију, а током будности. Такође се примећују скокови крвног притиска. Овај комплекс соматских симптома назива се синдром компензације.

У клиничкој слици леталне кататоније, прво се јавља фаза ексцитације. Сама кататонска ексцитација се не класификује као малигна кататонија, али може напредовати до завршне фазе – ступора. Алармантан симптом је хипертермија и следеће манифестације: карактеристично је стално и континуирано повећање симптома са импресивним повећањем физичких способности, што доводи до деструктивних последица, ритмичких покрета, логореје. Руке и ноге пацијента су ледене и влажне, кожа на њима је плавкаста. На телу се на местима удараца и притиска појављују брзо жуће модрице. У тренутку ексцитације, пацијенту се повећава крвни притисак и телесна температура (до хиперпиретских вредности са хладним екстремитетима). Када се пацијент исцрпи и крвни притисак и температура почну да се смањују, ексцитација прелази у ступор. Без лечења наступа смрт. [ 8 ] Постмортемалне студије не откривају физиолошке промене које указују на узрок смрти пацијента. [ 9 ]

Кататонска агитација код деце

Психотична стања у детињству најчешће се манифестују говорно-моторним поремећајима сличним кататонској агитацији. Тешко је са сигурношћу дијагностиковати шизофренију код деце од три до четири године, идентификујући заблуде или халуцинације. Стога, већина студија напомиње да се у раном узрасту кататонска агитација развија са органским оштећењем мозга и егзогеним психозама, као и са тешком олигофренијом. Карактеристични су такви симптоми као што су стереотипи, ритмички понављајући покрети и крици, глупост, ехо ефекти, воштана флексибилност, мутизам.

Кататонски синдром код деце, посебно у раном узрасту, најчешће се манифестује узбуђењем. Иако постоје описи субступорозних стања и ступора, посебно код аутистичара, када родитељи примећују да њихова деца постају све спорија и спорија.

У старијем узрасту (после 10 година), кататонско узбуђење код деце често претходи брзој деградацији и стању емоционалне тупости током развоја јувенилне малигне шизофреније. Кататонски поремећаји су чешћи од хебефреније. У свом развоју пролазе кроз фазу меланхоличног расположења, маничног, кататонског узбуђења, замућене свести и исхода у завршној дефектној фази.

Кататонско узбуђење код деце се најчешће манифестује импулсивним трчањем, бесциљним кретањем од једног објекта до другог, стереотипним покретима, импулсивним нагонима, бежањем, бацањем или оштећивањем предмета. Временом, дечји говор регресира и развија се дубок ментални дефект.

Кататонски синдром је редак код деце, тако да узорци обично укључују мали број педијатријских пацијената. Аутори напомињу да у преморбидном периоду постоје поремећаји нагона, а након 4 године - исцрпљеност емоција, монотоне игре и кататонска агитација. Акинетички поремећаји (ступор) нису типични за децу. Иако су општи симптоми код деце и одраслих готово исти. Мала деца углавном праве монотоне понављајуће покрете: трче у круговима, ударају главом о под или зид, играју се одећом, гризу нокте. У старијој доби јављају се симптоми хореичне хиперкинезе, маниризма, гримасирања, негативизма и мутизма. [ 10 ]

Генерално, тренутно нема довољно информација о кататонском синдрому код деце; не постоје јасни описи карактеристика поремећаја говорне моторике у односу на узраст, односно, они су веома двосмислени.

Компликације и посљедице

Кататонична агитација је знак тешког тока разних болесних стања која захтевају посебне мере неге и лечења. Може угрозити здравље и живот и пацијента и људи који су у директном контакту са њим. Посебно су опасни пацијенти са помало свешћу, са којима је контакт отежан. Њихове импулсивне поступке је готово немогуће предвидети. [ 11 ]

При првим знацима његовог развоја, неопходно је потражити хитну специјализовану психијатријску помоћ. Пацијенти у стању кататонске агитације се обично хоспитализују.

Дијагностика Кататонско узбуђење

Тим који стиже на позив мора проценити стадијум кататонске агитације и степен агресивности пацијента. Поред тога, потребно је покушати избећи агресију усмерену директно на друге и себе. Пацијенти обично нису друштвени, па се прехоспитална дијагностика спроводи визуелно на основу клиничких манифестација.

Рођаци могу помоћи у разјашњавању ситуације и указати на пут претраге тако што ће рећи да ли је пацијент раније имао манифестације кататоније, да ли има психијатријску или неуролошку болест, зависност, шта је непосредно претходило појави симптома кататонске агитације (узимање дрога, других психоактивних супстанци, примање повреда, могућност тровања итд.).

Поред утврђивања чињенице да је пацијент у кататоничном узбуђењу, главна дијагностика - врста и одређивање узрока развоја овог стања спроводи се током посматрања пацијента у болници и након обављања студија - лабораторијских и хардверских. Прописују се клиничке и биохемијске анализе крви, испитује се функција бубрега, јетре и штитне жлезде, ниво глукозе, аутоантитела и CO2, тешки метали у крви, креатин фосфокиназа и наркотичке супстанце у урину. Могу се прописати анализе крви и урина, пацијент се тестира на ХИВ инфекцију и сифилис. [ 12 ]

Електроенцефалограм се користи за процену активности одређених области мозга, електрокардиограм се прописује за процену рада срца, ултразвук унутрашњих органа, ЦТ и МРИ, а могу се прописати и друге студије неопходне за идентификацију узрока кататонске агитације.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика се спроводи између узрока који су изазвали развој синдрома, што је важно за избор тактике лечења и смештање пацијента у психијатријско или соматско одељење.

Пре свега, искључују се кататонична шизофренија и аутизам, као и афективни поремећаји у маничној фази. Поред тога, униполарни поремећаји се разликују од интермитентних маничних и депресивних епизода ( биполарни поремећај ). Постстресно стање такође захтева разликовање од менталних болести, а тежина реакције на стресни фактор указује на то које мере треба предузети. [ 13 ]

Егзогени делиријум изазван уносом психоактивних супстанци и који захтева неутрализацију њиховог дејства разликује се од стања изазваног другим разлозима - траумом, неуроинфекцијама, епилепсијом, туморима. Магнетна резонанца омогућава искључивање или потврђивање тумора мозга, последица његових трауматских повреда, неурохемијских поремећаја. Лабораторијске студије - интоксикација, хормонски и метаболички поремећаји.

Диференцијална дијагноза се спроводи са епилептичним нападима (према подацима електроенцефалографије) и другим манифестацијама хиперкинетичких синдрома код менталних поремећаја.

Кататонска агитација, за разлику од других врста психомоторне агитације (афективне, делузионе, халуцинаторне, маничне), карактерише се бесмисленошћу поступака и потпуним недостатком мотивације.

Пацијент аутоматски изводи неповезане, бесциљне и неповезане радње. Оне могу бити усмерене ка спољашњим објектима или ка самом пацијенту. Тешко је утврдити да ли задржава самосвест или своје тело доживљава као спољашњи објекат.

Луцидна кататонија се разликује од онеироидног стања. Тешко је разликовати кататонско-хебефренску фазу и хебефренско узбуђење, у којем се пацијент такође понаша афективно, лудује, показује детињасто понашање и емоционалну лабилност.

Након свеобухватног прегледа, пацијенту се прописује курс лечења у складу са идентификованом патологијом. Дешава се да узрок кататоније остане непознат (идиопатска кататонска агитација).

Третман Кататонско узбуђење

Општа тактика екипе хитне помоћи позване пацијенту са кататоничном агитацијом своди се на превентивне мере како би се осигурала безбедност пацијента, људи око њега и медицинског особља. У великим градовима на позив стиже специјализовани психијатријски тим, у малим градовима и руралним подручјима - чешће линеарни тим.

Главни задатак у прехоспиталној фази је безбедно доставити пацијента психијатру на консултацију. Приступ је симптоматски. Кататонска агитација има низ специфичних знакова - монотонију покрета и изјава, њихову бесмисленост, аутоматско понављање. Хитна помоћ укључује физичко ограничавање пацијента, ако је потребно - фиксацију и фармакотерапију. Штавише, физичким ефектима треба дати предност, јер фармакотерапија може „замаглити“ симптоме и отежати даљу дијагностику у хитном пријему болнице. [ 14 ]

Акутна кататонска агитација и њена тежина се откривају током покушаја успостављања почетног контакта и изградње поверења са пацијентом, током којих се одређује тактика даљих поступака, што понекад омогућава замену помоћи лековима или смиривање пацијента и омогућавање. Међутим, медицинско особље које стиже на позив пацијенту у стању акутне психозе не би требало ни на секунду да изгуби „психијатријску будност“, јер се понашање пацијента може дијаметрално променити у сваком тренутку.

Поступци медицинске сестре у случају кататонског узбуђења треба у потпуности да одговарају поступцима лекара. Потребно је осигурати да у непосредној близини пацијента нема предмета погодних за напад или самоповређивање. Ако је пацијент агресиван, боље је бити ближе вратима, која не треба закључавати, а пацијенту не треба дозволити да приђе прозору. Препоручљиво је затражити подршку рођака, полицајаца, болничара, возача кола хитне помоћи итд.

Приликом давања лекова, медицинска сестра даје интрамускуларну ињекцију или, ако је могуће, даје лек за орални пријем, водећи рачуна да га пацијент прогута.

У случају кататонске агитације, пожељно је користити транквилизаторе бензодиазепинске групе. Лекови се користе у облику интрамускуларних ињекција 0,25% раствора лоразепама у једнократној дози од 2 до 8 мл или 0,5% раствора диазепама - од 2 до 6 мл. Ако је пацијент сарадљив, можете му дати лекове у таблетама за гутање: лоразепам од 5 до 20 мг или диазепам од 10 до 30 мг. [ 15 ]

Исти лекови се користе у малим дозама за даље лечење кататоније у болници. Понекад кататонске манифестације нестају након узимања само једне дозе. [ 16 ]

Пацијентима који не реагују на бензодиазепинске лекове прописује се електроконвулзивна терапија.

У болници, након потпуног прегледа пацијента, прописује се даље лечење на основу дијагнозе.

Превенција

Кататонско узбуђење изазивају различита патолошка стања тела, па су превентивне мере опште. Пре свега, то је одговоран став према свом здрављу, менталном и физичком: искорењивање лоших навика, повећање отпорности на стрес и позитивизма, посвећеност активном начину живота, оптимизација дневне исхране. То се може урадити самостално, али ако не успе, онда постоји широка мрежа психотерапеутске помоћи, као и здравствене групе, нутриционисти, психосоматичари. Такве мере ће значајно смањити ризик од менталних и физичких болести.

Људи из ризичне групе, односно они који пате од болести кататонског спектра, потребно је да се редовно подвргавају прегледима код лекара који их лечи и да се придржавају његових препорука за одржавање стања ремисије. Као што пракса показује, акутно кататонско узбуђење се веома брзо уклања, понекад већ једном дозом одговарајућих лекова, стога је, код првих симптома тегоба, неопходно потражити стручну помоћ.

Прогноза

Генерално, већина пацијената који су доживели кататонску агитацију имају добру прогнозу, посебно ако се елиминише основни узрок.

Акутна клиничка фаза се може прилично брзо зауставити. Међутим, постоји ризик од рецидива кататонских епизода и развоја когнитивног дефицита у будућности код пацијената са хроничним болестима - шизофренијом, епилепсијом, тешком клиничком депресијом. Дугорочна прогноза зависи од патологије која је изазвала појаву кататоније.