Кататонско узбуђење

Једна од манифестација акутне психозе је узбуђење - прекомерна и неадекватна физичка активност, изражена у различитом степену: од прекомерне узнемирености и вербосености до деструктивних импулсивних радњи. У овом случају, пацијент има изражен поремећај афекта. Кататонска агитација је врста хиперкинетичке акутне психозе са специфичним манифестацијама: моторички немир карактерише хаос, недостатак сврсисходности, стереотипни, понекад претенциозни покрети, бесмислен и некохерентан говор. У тежим случајевима кататоничног узбуђења, говор је одсутан. Карактерише изненадни и немотивисани бес усмерен на друге, аутоагресија, када пацијент представља стварну опасност за себе и друге.

Свака манифестација кататоније - и омамљеност и узнемиреност сматра се показатељем озбиљности менталног поремећаја.

Епидемиологија

Статистика случајева развоја кататоније није позната, пошто се ово стање развија са потпуно различитим болестима. Подаци истраживања се веома разликују.

Само је познато да у психијатријским болницама постоји један или два пацијента са кататоничним синдромом на сваких 10 пацијената. Међу шизофреницима, кататонични симптоми су ређи од сваког десетог. Иако је кататонија повезана са шизофренијом, синдром је три пута чешћи код аутистичних особа и 9-10 пута чешћи код поремећаја расположења. [1]

Узроци кататонско узбуђење

Кататонска агитација једна је од манифестација синдрома, чије име потиче од древне грчке речи кататонија, што значи напето, напето стање. Тренутно се не сматра независном болешћу, с обзиром да се развој синдрома примећује код различитих менталних поремећаја, неуролошких и телесних (соматских) болести, интоксикација и повреда мозга. Верује се да симптоми кататоније указују на тежину стања пацијента.

Дуго времена је била повезана углавном са шизофренијом. Савремена психијатрија препознаје да је развој синдрома могућ, а још вероватнији код других менталних поремећаја. Већ је утврђено да се кататонско узбуђење јавља много чешће у кршењу афекта, посебно маније, и последица је неуротоксичног дејства одређених супстанци: психотропних лекова - неуролептици, антиконвулзиви и допаминергични лекови, бензодиазепини; лекови других група - глукокортикостероиди, антибиотик ципрофлоксацин, ређе други. Кататонија се често манифестује опојним опојним опијатима, кокаином, амфетаминима; тровање угљен-моноксидом или издувним гасовима. У новом класификатору ИЦД-11, одвојени кодови су додељени најчешћим случајевима кататоније: узроковане менталним патологијама, психоактивним супстанцама, укључујући и лековите, и секундарним кататонијама у тешким облицима неуролошких и телесних болести.

Фактори ризика

Фактори ризика за развој кататоничне узбуђености сумирани су у списку болести и стања у којима је примећен развој кататоничног синдрома, такозваног „кататонског спектра“. То не значи да се симптоми кататоније не могу појавити у другим случајевима, ретко њихови узроци остају неоткривени, тада се пацијенту дијагностикује идиопатска кататонија.

Ментални поремећаји у којима се најчешће развија кататонична агитација укључују: поремећаје расположења (посебно манични), поремећаје шизофреничног и аутистичног спектра; ментални поремећаји након трауме и порођаја; хистерија. Такође, кататонично узбуђење је карактеристично за децу са менталном ретардацијом и поремећајима у развоју. [2]

Спектар неуролошких болести код којих се развија овај симптоматски комплекс укључује неконтролисане тикове (Турреттов синдром), епилепсију, последице енцефалитиса, мождани удар, трауматичне повреде мозга, новотворине и друге лезије церебралних структура (базална језгра, визуелне брежуљке, фронтални и паријетални кортекс ) мозак). 

Патологије и стања органа који покрећу патогенезу кататоничног узбуђења су разнолики. Скоро свака соматска болест која се јавља у тешкој форми може довести до компликација - поремећаја неурохемијских процеса у структурама мозга, што доводи до повећане активности неуротрансмитера побуде. Списак болести кататонског спектра укључује акутне и хроничне поремећаје церебралне циркулације, ендокринопатије и аутоимуне процесе који доводе до метаболичких поремећаја, недостатака витамина, нарочито цијанокобаламина, минерала, на пример, недостатка натријума, адреналина, тироидних хормона, калцијума. Фактори ризика који повећавају вероватноћу развоја психомоторне агитације укључују тешке вирусне и бактеријске инфекције, компликације декомпензованог дијабетес мелитуса (кетоацидоза), тешку бубрежну и јетрену инсуфицијенцију, било која стања која доводе до хипоксије, топлотног удара. [3]

Патогенеза

Постоји много теорија у вези са механизмом развоја кататоничног узбуђења, али све су оне још увек у пољу претпоставки. Очигледно је да се ексцитаторни неуротрансмитери активирају, а инхибиторни неуротрансмитери инхибирају, што доводи до развоја специфичних психомоторних симптома. Покушавају да објасне моторичке поремећаје поремећајима метаболизма неуротрансмитера у базалним језгрима, нарочито инхибицијом активности γ-аминомаслене киселине. Ова претпоставка заснива се на израженој ефикасности лекова бензодиазепинске групе, који повећавају активност овог медијатора. Хипотетички, хиперактивност глутаматергичног система такође може бити основа кататоничног узбуђења.

Неефикасност неуролептика у стању кататоничног узбуђења изнедрила је хипотезу да је то узроковано масивном блокадом допаминергичког система. Ови лекови, који блокирају допаминске рецепторе, успешно заустављају психомоторну агитацију другачије генезе, међутим, у случајевима кататоније могу погоршати стање пацијента, што се објашњава двоструким ефектом - дејство лека се суперпонира на акутни допамин недостатак изазван метаболичким поремећајима. [4]

Сматра се да је кататонско узбуђење које се јавља након повлачења клозапина, који блокира холинергичне рецепторе и рецепторе серотонина, услед налета активности ових система.

Код пацијената са хроничном кататонијом са мутизмом, томограм је показао обостране поремећаје метаболизма неуротрансмитера у таламичкој зони и фронталним режњевима мозга.

Кататонско узбуђење се не узима у обзир одвојено. Са истоименим синдромом, обично се смењује са стањем омамљености.

Симптоми кататонско узбуђење

Кататонска агитација, према запажањима изванредних совјетских психијатара А.В. Снезхневски, О.В. Кербиков и многи други аутори развијају се у фазама. Један тип се претвара у други, сложенији.

Први знаци се појављују као збуњено патетично узбуђење. Током овог периода пацијент изводи многе врло изражајне радње, које се могу окарактерисати као реакције на спољне стимулусе, и немају смисла, већ се предмети користе у предвиђену сврху. На пример, пацијенти отварају и затварају врата и прозоре, али ситуација је неразумна; поштанске марке лепе се, али не на ковертама, већ на зиду или на челу. У овој фази пацијент практично не затвара уста, његове изјаве су бесмислене, поцепане, ентузијастичне и патетичне. Пацијенти често душечно певају или рецитују песме, акције подсећају на „позориште са једним глумцем“, што у великој мери прецењује. Истовремено, сам пацијент је приметно збуњен, као да не може нешто да памти и разуме. Може прегледати и осетити предмете који му падну у видно поље, бацити их или извући из руку других.

Даље, узбуђење расте и придружују му се симптоми хебефреније - лудорије, немотивисана забава, детињастост, глупости, смешне акције, безобзиран смех, плес. Могући су импулсивни поступци, егзалтација. У овој фази, пацијент је још увек при свести, али већ може да покаже изненадан и интензиван бес. [5]

Са порастом симптома започиње период импулсивних радњи које су врло агресивне природе, опасне по самог пацијента, пошто је његова агресија често усмерена на себе. Може да зграби предмете који се налазе у близини, да их баци на прозоре, на стајаће људе, да извлачи предмете из руку других, покушава некамо да побегне, некога удари. Говор пацијента састоји се од повика, често понавља фразе или појединачне речи за другима, њиховим поступцима, гестама и држањем. У овом тренутку пацијент такође представља озбиљну опасност за друге. Може да почне да разбија огледала, стакла на прозорима или вратима, да граби и баца импровизоване предмете на околину, да скаче са високог пода итд. [6]

Тада долази до најтеже фазе - немег узбуђења (највиши степен импулзивности), када пацијент тихо и насилно изводи деструктивне бесмислене радње, жестоко се опире вербалним и физичким покушајима да га заустави. Карактеристична је ритмичност покрета пацијента, која подсећа на хорејску хиперкинезу или плес светог Вида.

Нису сви психијатри сагласни са овим синдромом. Неки верују да импулсивна, па чак и глупа фаза може доћи без претходне збуњено-патетичне фазе. Иако, можда је само прошла непримећено. Кататонска агитација такође се може завршити у првој или другој фази, посебно ако се пацијенту правовремено обезбеде лекови. Може се одвијати прилично умерено или бити врло интензивно, али у сваком случају пацијент не мирује ни секунде. Периоди узбуђења у било којој фази могу се заменити периодима омамелости (субступор), када се пацијент замрзне и ућути. [7]

Кататонска агитација је повећање психомоторне активности са клиничким манифестацијама карактеристичним за кататонију: ехо ефекти - понављање речи и фраза иза окружења (ехолалија), изрази лица (ехомија), покрети и акције (ехопраксија); негативизам - пружање активног или пасивног отпора спољним утицајима; пасивна послушност; воштана флексибилност (каталептичне манифестације); разни стереотипи - моторички, говорни итд.

Кататонско узбуђење може да се одвија са пригушеношћу свести (онеироидни облик) или без ње (луцидно). Хебефренско, екстатично узбуђење може се јавити у два облика, импулсивно и нијемо - у ониричком.

У продрому и почетној фази кататоничног узбуђења постоје јасни симптоми аутономних поремећаја - промене величине зенице (наизменична миоза и мидријаза) и тонуса скелетних мишића, аритмија и тахикардија. Бледило пацијентовог лица замењује његово оштро црвенило, знојење - сува кожа. Лабораторијски тестови могу показати присуство хипер / хипогликемије, мање леукоцитозе, азотемије и током будности. Постоје и скокови крвног притиска. Овај комплекс соматских симптома назива се компензационим синдромом.

У клиничкој слици смртне кататоније прво почиње фаза узбуђења. Само по себи, кататонско узбуђење није класификовано као малигна кататонија, али може прећи у завршну фазу - омамљеност. Алармантан симптом је хипертермија и следеће манифестације: карактерише се сталним и непрекидним порастом симптома са импресивним повећањем физичких могућности, што доводи до деструктивних последица, ритма покрета, логорије. Руке и стопе пацијента су хладне и влажне, а кожа на њима је цијанотична. Брзо жути модрице појављују се на телу на местима удара и притиска. У тренутку узбуђења, крвни притисак и телесна температура пацијента се повећавају (до хиперпиретичних вредности са хладним екстремитетима). Када пацијент постане слаб, а притисак и температура почну да се смањују, узбуђење прелази у ступор. Без лечења наступа смрт. [8] Постмортални прегледи не откривају физиолошке промене које указују на узрок смрти пацијента. [9]

Кататонско узбуђење код деце

Психотична стања у детињству најчешће се манифестују говорним и моторичким поремећајима, слично кататонској агитацији. Деци од три до четири године је тешко да поуздано дијагностикују шизофренију идентификовањем илузија или халуцинација код њих. Због тога се у већини студија примећује да се у раном узрасту развија кататонично узбуђење са органским оштећењем мозга и егзогеном психозом, као и са озбиљном олигофренијом. Карактерише се манифестацијама попут стереотипа, ритмичних понављајућих покрета и узвика, глупости, ехо ефеката, воштане флексибилности, мутизма.

Кататонски синдром код деце, нарочито мале деце, најчешће се манифестује агитацијом. Иако постоје описи стања суб-ступора и ступора, посебно код аутистичних људи, када родитељи примећују да њихова деца постају све спорија и спорија.

У старијој доби (после 10 година), кататонично узбуђење код деце често претходи брзој деградацији и стању емоционалне тупости у развоју малолетничке малигне шизофреније. Кататонски поремећаји су чешћи код хебефреније. У свом развоју пролазе у фазама фазе меланхоличног расположења, маничног, кататоничног узбуђења, помрачене свести и исхода у завршној фази дефекта.

Кататонско узбуђење код деце се најчешће манифестује импулзивним трчањем, бесциљним кретањем од једног предмета до другог, стереотипним покретима, импулсивним нагонима, летом, бацањем или оштећивањем предмета. Временом се говор регресира код деце и формира се дубока ментална мана.

Код деце се кататонски синдром ретко примећује, па је мали број педијатријских пацијената обично укључен у узорке. Аутори примећују да се поремећаји импулса примећују у преморбидном периоду, а након 4 године - осиромашење емоција, монотоне игре и кататонско узбуђење. Акинетски поремећаји (ступор) нису типични за децу. Иако су општи симптоми код деце и одраслих практично исти. Мала деца углавном чине монотоне понављајуће покрете: трче у круг, ударају главом о под или зид, петљају се по одећи и гризу нокте. У старијој доби појављују се симптоми хорејске хиперкинезе, манири, гримасирање, негативизам и мутизам. [10]

Генерално, тренутно нема довољно информација о кататонском синдрому код деце, не постоје јасни описи карактеристика говорних и моторичких поремећаја у старосном аспекту, односно врло су двосмислени.

Компликације и посљедице

Кататонска агитација знак је тешког тока разних болних стања која захтевају посебну негу и лечење. Може угрозити здравље и живот самог пацијента и људи који су у директном контакту са њим. Посебно су опасни пацијенти са пригушеном свешћу, контакт са којима је тежак. Њихове импулзивне поступке готово је немогуће предвидети. [11]

Код првих знакова његовог развоја потребно је потражити хитну специјализовану психијатријску помоћ. Пацијенти у стању кататоничног узбуђења обично се хоспитализују.

Дијагностика кататонско узбуђење

Тим који је стигао на позив треба да процени стадиј кататоничног узбуђења и степен агресивности пацијента. Поред тога, морате покушати да избегнете агресију усмерену директно на друге и на себе. Пацијенти обично нису у контакту, па се прехоспитална дијагноза врши визуелно према клиничким манифестацијама.

Рођаци могу помоћи у разјашњавању ситуације и указати на смер претраге рекавши да ли је пацијент раније имао манифестације кататоније, да ли има психијатријску или неуролошку болест, зависност, која је непосредно претходила настанку симптома катаничне агитације (узимање лекова, друге психоактивне супстанце, повреда, могућност тровања итд.).

Поред утврђивања чињенице да је пацијент у кататонском узбуђењу, главна дијагноза - врста и утврђивање узрока развоја овог стања спроводи се приликом посматрања пацијента у болници и након обављања истраживања - лабораторијске и хардверске. Прописује се клинички и биохемијски тест крви, испитује се функција бубрега, јетре и штитасте жлезде, ниво глукозе, аутоантитела и ЦО₂, тешки метали у крви, креатин-фосфокиназа и лекови у урину. Могу се наручити тестови крви и урина, а пацијент се проверава на ХИВ и сифилис. [12]

Уз помоћ електроенцефалограма процењује се активност одређених подручја мозга, прописује се електрокардиограм за процену рада срца, ултразвук унутрашњих органа, ЦТ и МРИ и друге студије неопходне за утврђивање узрока кататоничног узбуђења може се прописати.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се спроводи између разлога који су изазвали развој синдрома, што је важно за избор тактике лечења и одређивање пацијента на психијатријском или соматском одељењу.

Пре свега, искључени су кататонична шизофренија и аутизам , као и афективни поремећаји у маничној фази. Поред тога, монополарне епизоде се разликују од повремених маничних и депресивних епизода ( биполарни поремећај ). Пост-стресно стање такође треба разликовати од менталних болести, а озбиљност одговора на стресор указује на то шта треба предузети. [13]

Егзогени делириј изазван гутањем психоактивних супстанци и захтевајући неутрализацију њиховог деловања разликује се од стања узрокованог другим узроцима - траумом, неуроинфекцијама, епилепсијом, туморима. Снимање магнетном резонанцом омогућава искључивање или потврђивање тумора мозга, последица трауматичних повреда, неурохемијских поремећаја. Лабораторијска истраживања - интоксикација, хормонални и метаболички поремећаји.

Диференцијална дијагноза се врши са нападима епилепсије (према подацима електроенцефалографије), другим манифестацијама хиперкинетичких синдрома код менталних поремећаја.

Кататонско узбуђење, за разлику од других врста психомоторне агитације (афективне, делузијске , халуцинантне, маничне), карактерише бесмисленост радњи и потпуни недостатак мотивације. 

Пацијент аутоматски врши неповезане, бесциљне и различите акције. Могу се усмерити на спољне предмете или на самог пацијента. Истовремено је тешко одредити да ли задржава свест о себи или своје тело доживљава као спољни објекат.

Луцидна кататонија се разликује од онеричке државе. Представља одређене потешкоће у разликовању кататонско-хебефреничне фазе и хебефреничног узбуђења, у којем пацијент такође успева да глуми будалу, показује детињство и емоционалну лабилност.

Након свеобухватног прегледа, пацијенту се прописује курс лечења у складу са идентификованом патологијом. Дешава се да узрок кататоније остаје непознат (идиопатска кататонска агитација).

Третман кататонско узбуђење

Општа тактика деловања екипе хитне помоћи, позване на пацијента са кататонском агитацијом, своди се на превентивне мере како би се осигурала сигурност себе, других и медицинског особља. У великим градовима на позив долази специјализовани психијатријски тим, у малим и сеоским срединама - чешће линеарни.

Главни задатак у прехоспиталној фази своди се на сигурно испоручивање пацијента ради консултација са психијатром. Приступ је симптоматичан. Кататонско узбуђење има низ специфичних карактеристика - монотоност покрета и изјава, њихова бесмисленост, аутоматско понављање. Хитна помоћ укључује физичко ограничење пацијента, ако је потребно, фиксацију и фармакотерапију. Штавише, физичким утицајима треба дати предност, јер фармакотерапија може „подмазати“ симптоме и закомпликовати даљу дијагнозу на хитној помоћи у болници. [14]

Акутно кататонично узбуђење и његова тежина откривају се приликом покушаја успостављања почетног контакта и успостављања односа поверења са пацијентом, током којег се одређују тактике даље акције, што понекад омогућава замену лекова или донекле смиривање пацијента и омогућавање. Ипак, медицинско особље које је позвало пацијента у стању акутне психозе ни на секунду не би требало да изгуби „психијатријску будност“, јер се понашање пацијента у било ком тренутку може дијаметрално променити.

Акције медицинске сестре са кататоничним узбуђењем морају у потпуности одговарати акцијама лекара. Неопходно је осигурати да у непосредној близини пацијента нема предмета погодних за напад или самоповређивање. Ако је пацијент агресиван, боље је бити ближе вратима која се не смеју закључати, а пацијенту не треба дозволити да приђе прозору. Препоручљиво је затражити подршку рођака, полицајаца, полицајца, возача хитне помоћи итд.

Када пружа лекове, медицинска сестра даје интрамускуларну ињекцију или, ако је могуће, даје орални лек, истовремено водећи рачуна да га је пацијент прогутао.

Уз кататонску агитацију, пожељно је користити средства за смирење из групе бензодиазепина. Лекови се користе у облику интрамускуларних ињекција 0,25% раствора лоразепама у појединачној дози од 2 до 8 мл или 0,5% раствора диазепама - од 2 до 6 мл. Ако пацијент дође у контакт, можете му дати лек у таблетама да прогута: лоразепам од 5 до 20 мг или диазепам од 10 до 30 мг. [15]

Исти лекови у малим дозама користе се у даљем лечењу кататоније у болници. Понекад кататоничне манифестације нестану након узимања само једне дозе. [16]

Пацијентима који не реагују на лекове бензодиазепинске групе прописана је електроконвулзивна терапија.

У болници, након комплетног прегледа пацијента, на основу дијагнозе прописује се даље лечење.

Превенција

Кататонско узбуђење је узроковано различитим патолошким стањима тела, стога су превентивне мере опште природе. Пре свега, то је одговоран однос према нечијем здрављу, менталном и физичком: уклањање лоших навика, повећање отпорности на стрес и позитивизам, придржавање активног начина живота и оптимизација свакодневне исхране. То је могуће учинити самостално, али ако не успе, постоји широка мрежа психотерапијске помоћи, као и здравствене групе, нутриционисти, психосоматичари. Такве мере значајно ће смањити ризик од менталних и физичких болести.

Људи из ризичне групе, односно они који пате од болести кататонског спектра, морају да се подвргавају редовним прегледима код лекара и да се придржавају његових препорука за одржавање стања ремисије. Као што показује пракса, акутно кататонично узбуђење уклања се врло брзо, понекад једном дозом одговарајућих лекова, стога је код првих симптома невоље потребно потражити стручну помоћ.

Прогноза

Генерално, прогноза је повољна за већину пацијената који су доживели кататонско узбуђење. Нарочито ако је узрок отклоњен.

Акутни клинички стадијум може се зауставити довољно брзо. Међутим, постоји опасност од понављања кататоничних епизода и развоја когнитивних дефицита у будућности код пацијената са хроничним болестима - шизофренијом, епилепсијом, тешком клиничком депресијом. Дугорочна прогноза зависи од патологије која је проузроковала појаву кататоније.