Епилепсија и епилептични напади - Симптоми

Епилептични напад је изненадна, стереотипна епизода коју карактеришу промене у моторичкој активности, сензорним функцијама, понашању или свести, а повезана је са абнормалним електричним пражњењем неурона у мозгу. Епилепсија је стање које карактеришу понављајући спонтани напади. Стога је епилептични напад једна епизода, док је епилепсија болест. Један напад не дозвољава дијагнозу епилепсије, нити то чини низ нападаја ако су узроковани провоцирајућим факторима, као што су апстиненцијална криза или тумор на мозгу. Дијагноза епилепсије захтева да напади буду спонтани и понављајући.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми епилептичних напада

Симптоми епилептичних напада зависе од неколико фактора, од којих је најважнији локализација подручја у мозгу где се јавља патолошко електрично пражњење. Кортикална област која контролише покрет и осетљивост има облик траке и налази се дуж границе фронталног и паријеталног режња. Део који контролише покрет налази се рострално (у пројекцији фронталног кортекса), а део који обезбеђује перцепцију соматосензорне аферентације је каудалније (у пројекцији паријеталног режња). Ако се крећемо од горњег дела ове области латерално и надоле, онда се зоне које представљају труп, проксимални део руку, шаке, прсте, лице и усне налазе узастопно. Зона која представља језик налази се у овој моторно-сензорној траци латералније и испод осталих. Епилептичко узбуђење током напада може се ширити дуж ове зоне, секвенцијално активирајући сваку од мишићних група током неколико секунди или минута (Џексонов марш). Брокино моторно подручје говора се обично налази у левом фронталном режњу испред моторичке траке, а Верникеово подручје разумевања говора је у паријетално-темпоралном региону. Визуелну перцепцију обезбеђују задњи полови потиљачних режњева. Фокална епилептичка активност у овим регионима изазива поремећај одговарајуће функције или изобличење одговарајућег аспекта перцепције.

Дубоки темпорални режњеви су подручје мозга које је посебно важно за развој епилептичних напада. Темпорални режњеви укључују амигдалу и хипокампус, најепилептогеније структуре мозга које су највише укључене у патогенезу епилепсије код одраслих. Из тог разлога, амигдала и хипокампус, укључени у регулацију емоција и процеса памћења, важне су мете у хируршком лечењу епилепсије.

Уколико се патолошко електрично пражњење догоди у фронталном кортексу, пацијент доживљава моторни напад, ако у сензорном кортексу - патолошку сензорну перцепцију, ако у визуелном кортексу - бљескове светлости и елементарне визуелне сензације. Напади генерисани у дубоким структурама темпоралног режња манифестују се престанком активности, мнемоничких процеса, свести и појавом аутоматизама. Уколико се епилептичка активност прошири на све регионе мозга, јавља се типичан генерализовани тонично-клонични напад са губитком свести, тоничном напетошћу трупа и трзањем у удовима.

Епилептичке нападе изазива електрохемијска абнормалност у мозгу. Пошто неурони или активирају или инхибирају суседне ћелије, већина епилептичних синдрома је узрокована неравнотежом између ова два дејства. Иако је вероватно да су готово сви неуротрансмитери и неуромодулатори у мозгу укључени у патогенезу епилепсије, глутамат и ГАБА играју посебно важну улогу, јер је први главни ексцитаторни медијатор, а други главни инхибиторни медијатор у мозгу. Механизам деловања неких антиепилептичких лекова повезан је са блокадом глутаматергичке ексцитаторне трансмисије. Иако инхибиција глутаматергичке трансмисије доводи до елиминације напада, она такође може изазвати низ нежељених споредних ефеката који ограничавају употребу ових лекова. ГАБА, која је најпотентнији инхибиторни медијатор, такође може бити мета антиепилептичких лекова, а бројни лекови са сличним дејством су одобрени за употребу код епилепсије.

Дуго се води жива дебата о томе да ли су епилептични напади резултат дисфункције целог централног нервног система или само ограничене групе неурона. Међутим, подаци који указују на системску природу поремећаја су убедљивији. Патогенеза напада укључује анатомске, физиолошке и неурохемијске ресурсе мозга, који обезбеђују ширење прекомерног хиперсинхроног неуронског пражњења из епилептичног фокуса, где се током интрацелуларног снимања детектује пароксизмални деполаризациони помак (ПДС).

Инхибиторни утицаји у мозгу имају селективну осетљивост на одређене факторе. Инхибиторни круг је полисинаптичка структура коју формирају међусобно повезани интернеурони, користи ГАБА или друге инхибиторне неуротрансмитере. Ови путеви су осетљивији на патолошке ефекте (као што су хипоксија, хипогликемија или механичка траума) од ексцитаторних моносинаптичких путева. Ако ексцитаторне синапсе функционишу нормално, а инхибиторне не, долази до напада. Ако је оштећење довољно озбиљно и ексцитаторни системи су погођени заједно са инхибиторним, напади престају, након чега следи кома или смрт.

Неуронска инхибиција у мозгу није један процес, већ хијерархија процеса. Инхибиторни постсинаптички потенцијал (ИПСП) који генерише ГАБА рецептор је његов најважнији део. Као што је већ поменуто, овај рецептор има селективну осетљивост на оштећења и на антагонисте ГАБА рецептора као што су пеницилин, пикротоксин или бикукулин. Неки неурони такође имају ГАБА рецепторе, чији је агонист антиспастик баклофен. Иако је развијено неколико антагониста ГАБА рецептора, ниједан од њих се не користи у клиничкој пракси. ГАБА рецептори изгледају посебно важни за генерисање таласа, једне од ЕЕГ карактеристика епилепсије са одсуством шиљастог таласа. Трећи ниво инхибиције формирају калцијум-зависни калијумови канали, који посредују у пост-експлозијској хиперполаризацији. Повећање интрацелуларног калцијума активира калијумове канале који ослобађају калијум из ћелије, што резултира хиперполаризацијом која траје 200 до 500 мс. Четврти ниво инхибиције обезбеђује активација метаболичких пумпи које користе АТП као извор енергије. Ове пумпе размењују три интрацелуларна јона натријума за два екстрацелуларна јона калијума, што повећава негативно интрацелуларно наелектрисање. Иако се такве пумпе активирају интензивним неуронским пражњењем и служе за обнављање јонске равнотеже карактеристичне за равнотежно стање, оне могу довести до продужене хиперполаризације ћелије, која траје много минута. Постојање ове хијерархије је важно, јер поремећај једног од ових инхибиторних процеса не елиминише друге механизме који могу преузети заштиту мозга од прекомерног узбуђења.

Апсанси (petit mal) су изузетак од правила да напади настају услед слабљења инхибиторних утицаја, јер вероватно настају услед повећане или хиперсинхронизоване инхибиције. Због тога се апсанси карактеришу недостатком бихејвиоралне активности, а не нехотичним, прекомерним или аутоматизованим радњама које се примећују код других врста напада.

Током одсуства, електроенцефалограм бележи понављајући образац шиљака и таласа. Потребне су три силе да би се одржао овај образац: ексцитаторни стимулус који генерише шиљак; инхибиторни стимулус који генерише талас; и пејсмејкер који одржава ритам. Сугерише се да је шиљак последица глутамат-посредованог EPSP-а (ексцитаторног постсинаптчког потенцијала), талас GABA-посредованог IPSP-а, а ритам промена активности калцијумових канала у неким таламичким језгрима. Ове идеје пружају основу за тражење нових приступа лечењу одсустава.

Не постоји једноставно објашњење зашто се већина нападаја спонтано завршава, будући да способност неурона да се активирају опстаје и након завршетка напада. Развој посебног постикталног стања које предодређује завршетак напада може бити последица неколико фактора, укључујући неуронску хиперполаризацију, вероватно повезану са функционисањем метаболичких пумпи и смањеном церебралном перфузијом, што доводи до смањене активности неуронских кругова. Прекомерно ослобађање неуротрансмитера и неуромодулатора услед пражњења нападаја такође може допринети развоју постикталног стања. На пример, сматра се да ендогени опиоидни пептиди ослобођени током нападаја инхибирају функцију мозга након пароксизма, пошто антагонист опиоидних рецептора налоксон има ефекат узбудљивости код пацова у ступору након електрошока. Поред тога, аденозин ослобођен током нападаја, активирајући аденозинске А1 рецепторе, може делимично блокирати накнадну ексцитаторну синаптску трансмисију. Азот-оксид, секундарни гласник који утиче на стање крвних судова и неурона у мозгу, такође може играти улогу у развоју постикталног стања.

Физиолошки механизми одговорни за развој постикталног стања су кључни за прекид епилептичног напада, али истовремено могу бити и узрок постикталних поремећаја, који код неких пацијената у већој мери ремете животне активности него сами напади. У том смислу, важан је развој метода лечења усмерених на смањење трајања постикталног стања.

Пошто епилепсију карактеришу рекурентни напади, потпуно објашњење механизама овог поремећаја мора узети у обзир хроничне промене у мозгу које су у основи ових напада. Рекурентни напади могу бити узроковани широким спектром можданих оштећења, укључујући перинаталну хипоксију, трауматску повреду мозга, интрацеребрално крварење и исхемијске мождане ударе. Напади се често не јављају одмах, већ недељама, месецима или годинама након повреде мозга. Неколико студија је испитивало промене у мозгу након повреде које доводе до развоја хроничне хиперексцитабилности можданих структура. Користан модел за проучавање овог процеса био је хипокампус, који је хемијски третиран каинском киселином (релативно селективним неуротоксином) или прекомерном електричном стимулацијом, што узрокује селективни губитак неких неурона. Ћелијска смрт резултира ницањем аксона других неурона, који долазе у контакт са деаферентованим ћелијама. Сличан процес се дешава у моторним јединицама и резултира фасцикулацијама. Са ове тачке гледишта, неки напади се могу сматрати врстом „можданих фасцикулација“ изазваних неуронском реорганизацијом. Сврха такве реорганизације, наравно, није изазивање напада, већ обнављање интегритета неуронских кола. Цена која се за то плаћа је повећана неуронска ексцитабилност.

Познато је да се епилептични напади не јављају само у једном делу мозга, већ у круговима које формирају интеракција неурона који се понашају као абнормалне мреже. Уклањање одређеног дела мозга може, међутим, зауставити неке врсте напада. Механизам терапеутског дејства такве операције може се упоредити са пресецањем телефонског кабла, прекидањем телефонског разговора чак и када су саговорници на великој удаљености један од другог.

Одређени региони мозга изгледају посебно важни у генерисању епилептичних напада. Неспецифична таламичка језгра, посебно ретикуларно језгро таламуса, кључна су за генерисање одсуства шиљастих таласа, а хипокампус и амигдала, који се налазе у медијалним темпоралним режњевима, важни су за генерисање сложених парцијалних напада. Познато је да је препириформни кортекс одговоран за нападе темпоралног режња код пацова, мачака и примата. Код пацова, парс ретикуларис супстанције нигре олакшава ширење и генерализацију епилептичке активности. Код људи, мождана кора је најважнија структура која генерише епилептичке нападе. Фокални напади обично настају услед оштећења или дисфункције неокортекса или древног и старог кортекса (архикортекс и палеокортекс) у медијалним темпоралним режњевима. Иако су примарне манифестације нападаја повезане са неокортексом, субкортикални системи су такође укључени у патогенезу нападаја, иако структуре и путеви укључени у развој нападаја нису прецизно познати.

Фундаментална истраживања мењају традиционалне идеје о механизмима развоја епилепсије, посебно фокалних напада. Међутим, многа питања остају без одговора, укључујући: који системи су укључени у механизам развоја генерализованих напада, како напади почињу и завршавају се, који процеси доводе до формирања епилептичког фокуса након оштећења мозга, какву улогу игра наследна предиспозиција за развој напада, шта објашњава повезаност неких облика епилепсије са одређеним фазама развоја мозга, зашто се абнормална електрична ексцитабилност манифестује код различитих врста напада.

Класификација епилептичних напада

Пошто се напади класификују првенствено на основу терминолошког споразума који је развио одбор стручњака, а не на основу било каквих фундаменталних принципа, шема класификације ће се несумњиво мењати како се знање о епилепсији буде повећавало.

Епилептички напади се деле у две широке категорије: парцијалне (фокалне) и генерализоване. Парцијални епилептички напади се генеришу у ограниченом делу мозга, што доводи до фокалних симптома, као што су трзање удова или лица, сензорни поремећаји, па чак и промене памћења (као код напада темпоралног режња). Генерализовани напади се јављају као резултат захваћености целог мозга. Иако неки стручњаци верују да се ови напади генеришу у дубоким можданим структурама, широко пројектовани на кортикалну површину, и јављају се готово истовремено као резултат дисфункције различитих делова мозга, прави механизми развоја генерализованих напада остају непознати.

Парцијални епилептични напади се деле на једноставне парцијалне (без губитка свести или памћења) и сложене парцијалне (са губитком свести или памћења). Једноставни парцијални епилептични напади могу се манифестовати трзањем, патолошким сензацијама, визуелним сликама, звуцима, мирисима и изобличењем перцепције. Ако се епилептичка активност прошири на вегетативне структуре, јавља се осећај трзања или мучнине. Код свих врста једноставних парцијалних напада, пацијент остаје свестан и сећа се свега што му се дешава. Ако пацијент доживи конфузију или не може да се сети шта му се догодило током напада, онда се напад дефинише као сложени парцијални.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Међународна класификација епилептичних напада (поједностављена верзија)

Парцијални епилептични напади (генерисани у ограниченом делу мозга)

• Једноставно (без оштећења свести или памћења):
  • сензорни
  • мотор
  • сензомоторни
  • менталне (патолошке идеје или измењена перцепција)
  • вегетативни (осећај топлине, мучнине, налета итд.)
• Комплекс (са оштећеном свешћу или памћењем)
  • са ауром (весници) или без ауре
  • са или без аутоматизма
• Секундарно генерализовано

Генерализовани епилептични напади (генерисани великим делом мозга)

• Изостанци (мали изостанак)
• Тоник-клонични (гранд-мол)
• Атонски (падни напади)
• Миоклонични

Некласификовани епилептични напади

Комплексни парцијални напади су раније означени као психомоторни, темпорални или лимбички. Комплексни парцијални напади могу почети ауром, претечом напада која често укључује осећаје „дежа виа“, мучнине, топлине, пузања или искривљене перцепције. Међутим, око половине пацијената са комплексним парцијалним нападима се не сећа ауре. Током комплексног парцијалног напада, пацијенти често изводе аутоматизоване радње - пипају около, облизују усне, скидају одећу, лутају без циља, понављају бесмислене фразе. Такве бесмислене радње називају се аутоматизми - примећују се код 75% пацијената са комплексним парцијалним нападима.

Генерализовани напади су подељени у неколико категорија. Апсанси, раније називани петит мал, обично почињу у детињству. То су кратке епизоде губитка свести, праћене фиксним погледом, трзањем капака или климањем главом. Апсансе може бити тешко разликовати од сложених парцијалних напада, који такође укључују фиксни поглед, али апсанси обично трају краће од сложених парцијалних напада и карактерише их бржи опоравак свести. ЕЕГ (видети доле) је користан у диференцијалној дијагнози ових врста напада.

Генерализовани тонично-клонични епилептични напади, раније називани гранд мал, почињу изненадним губитком свести и тоничном напетошћу трупа и удова, након чега следи ритмичко клонично трзање удова. Пацијент вришти, узроковано контракцијом респираторних мишића са затвореним гласним жицама. Напад (иктус) обично траје од 1 до 3 минута, након чега се јавља постиктално (постиктално) стање, које карактерише летаргија, поспаност, конфузија, а може трајати сатима. Постиктални период може се јавити након било ког напада.

Епилептичка активност може почети у одређеном подручју и проширити се на цео мозак, узрокујући генерализовани тонично-клонични напад. Важно је разликовати праве (примарно генерализоване) гранд мал нападе и парцијалне нападе са секундарном генерализацијом, јер ове две врсте напада могу захтевати различите антиепилептичке лекове. Штавише, секундарно генерализовани тонично-клонични напади се могу лечити хируршки, док примарно генерализовани тонично-клонични напади нису, јер не постоји очигледан извор (епилептички фокус) који се може уклонити.

Атонски напади се обично јављају након оштећења мозга. Током атонског напада, мишићни тонус се нагло смањује и пацијент може пасти на земљу. У неким случајевима, пацијенти су приморани да носе кацигу како би спречили озбиљне повреде главе.

Миоклонични напад карактерише кратак, брз трзај или низ трзаја, обично мање координисаних и организованих него код генерализованог тонично-клоничног напада.

Статус епилептикус је напад или серија нападаја који трају дуже од 30 минута без прекида опоравком свести или других функција. Статус епилептикус је хитно стање јер може довести до оштећења неурона и соматских компликација. Постоји неколико врста статуса епилептикуса, који одговарају различитим врстама епилептичних напада. Статус једноставних парцијалних напада познат је као epilepsia partialis continua. Статус сложених парцијалних напада и апсанса означен је неколико термина, укључујући неконвулзивни статус, ступор спајк-таласа, статус апсанса и епилептичко стање сумрака. Препоруке за дијагнозу и лечење статуса епилептикуса развила је Радна група за статус епилептикус.

Особа може имати неколико врста нападаја, а један тип може прећи у други како се електрична активност шири кроз мозак. Типично, једноставан парцијални напад ће се претворити у сложени парцијални напад, који ће се претворити у секундарно генерализовани тонично-клонични напад. У неким случајевима, антиепилептички лекови побољшавају способност мозга да ограничи ширење епилептичке активности.

Код одраслих су најчешћи сложени парцијални напади (више од 40% случајева). Једноставни парцијални напади се откривају у 20% случајева, примарни генерализовани тонично-клонични напади - у 20% случајева, апсанси - у 10% случајева, друге врсте напада - у 10% случајева. Апсанси су много чешћи код деце него код одраслих.

Класификација епилептичних синдрома

Класификација епилептичних напада не садржи информације о стању пацијента, узроцима, тежини или прогнози болести. То захтева додатну шему класификације која омогућава класификацију епилептичних синдрома. Ово је свеобухватнија класификација која укључује не само опис типа напада, већ и информације о другим клиничким карактеристикама болести. Неки од ових епилептичних синдрома описани су у наставку.

Инфантилни спазми / Вестов синдром

Инфантилни спазми се јављају код деце узраста од 3 месеца до 3 године и карактеришу их изненадни флексиони спазми и висок ризик од менталне ретардације. Током флексиони спазми, дете изненада исправља удове, савија се напред и вришти. Епизода траје неколико секунди, али се може поновити неколико пута на сат. ЕЕГ открива хипсаритмију са врховима високе амплитуде и неорганизованом позадинском активношћу високе амплитуде. Рани активни третман може смањити ризик од трајне менталне ретардације. Иако се валпроинска киселина и бензодиазепини сматрају лековима избора, њихова ефикасност је ниска. Од нових лекова, најобећавајући резултати су добијени са вигабатрином и фелбаматом, као и ламотригином и топираматом.

Ленокс-Гастоов синдром

Ленокс-Гастоов синдром је релативно ретко стање (осим у епилептолошким центрима, где чини значајан део пацијената са нападима отпорним на лечење). Карактеришу га следеће карактеристике:

1. полиморфни напади, обично укључујући атонске и тоничне нападе;
2. променљива ментална ретардација;
3. ЕЕГ промене, укључујући спору активност шиљастих таласа.

Иако синдром обично почиње у детињству, може утицати и на одрасле. Ленокс-Гастоов синдром је веома тешко лечити, а само 10-20% пацијената се успешно лечи. Пошто су напади скоро увек мултифокални, операција је од мале користи, иако колотомија може смањити изненадност напада и спречити повреде. Иако валпроинска киселина, бензодиазепини, ламотригин, вигабатрин, топирамат и фелбамат могу бити од помоћи, резултати лечења су често незадовољавајући.

Фебрилни епилептични напади

Фебрилне нападе покреће грозница и обично се јављају код деце узраста од 6 месеци до 5 година са тонично-клоничним конвулзијама. Фебрилне нападе треба разликовати од нападаја изазваних озбиљнијим болестима као што је менингитис. Фебрилни напади су често веома застрашујући за родитеље, али су обично бенигни. Иако се сматрају фактором ризика за каснији развој сложених парцијалних напада, не постоје убедљиви докази да спречавање фебрилних напада смањује овај ризик. Већина деце са фебрилним нападима касније не развија епилепсију. Ово је довело у питање корисност антиепилептичких лекова, који могу негативно утицати на учење и личност. Фенобарбитал се обично користи за спречавање фебрилних напада. Међутим, ефикасан је само ако се узима свакодневно јер се напади обично јављају одмах након пораста телесне температуре. Дуготрајна свакодневна употреба фенобарбитала доводи до хиперактивности, проблема у понашању и проблема у учењу код значајног процента деце. Многи педијатријски неуролози верују да је лечење фебрилних напада штетније од лечења повремених напада који се можда никада неће поновити и саветују против лечења. Неколико испитивања других антиепилептичких лекова код фебрилних напада није дало охрабрујуће резултате. Стога, питање лечења фебрилних нападаја остаје контроверзно.

Бенигна епилепсија детињства са централним темпоралним врховима

Бенигна епилепсија детињства са централно-темпоралним врховима (бенигна роландска епилепсија) је генетски одређена болест која се обично манифестује у детињству или адолесценцији (од 6 до 21 године). Роландска је област мозга која се налази испред границе фронталног и паријеталног режња. Напади генерисани у овој зони манифестују се трзањем и парестезијом у лицу или руци, понекад се развијају у секундарно генерализоване тонично-клоничне епилептичке нападе. У овом стању, ЕЕГ обично открива изражене врхове у централним и темпоралним областима. Напади се најчешће јављају приликом заспања. Термин „бенигни“ се користи не зато што се напади могу манифестовати са минималним симптомима, већ због веома повољне дугорочне прогнозе. Са годинама, напади скоро увек регресирају. Употреба антиепилептичких лекова није неопходна, али у случају честих или тешких напада користе се лекови ефикасни против парцијалних напада (најчешће карбамазепин).

Јувенилна миоклонична епилепсија

Јувенилна миоклонична епилепсија (ЈМЕ) је најчешћи узрок генерализованих нападаја код младих одраслих. За разлику од бенигне епилепсије са централно-темпоралним врховима, ови напади се не повлаче са годинама. ЈМЕ је генетски детерминисани епилептични синдром који обично почиње код старије деце и адолесцената. У неким породичним случајевима, патолошки ген је пронађен на хромозому 6. ЈМЕ се обично карактерише јутарњим миоклонусом (трзањем удова или главе) и епизодним генерализованим тонично-клоничним нападима. ЕЕГ код ЈМЕ обично открива генерализоване спајк-талас комплексе са фреквенцијом од 3-6/сек. Карактеристична је висока ефикасност антиепилептичких лекова, укључујући валпроичну киселину и бензодиазепине. У случају нетолеранције на ове лекове, могу се користити ламотригин и топирамат.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]