Базалиом коже (карцином базалних ћелија)

Базалноћелијски карцином (син.: базалиома, базалноћелијски епителиом, улкус роденс, епителиом базоцелуларе) је чест тумор коже са израженим деструктивним растом, склоношћу ка рецидиву и, по правилу, не метастазира, због чега се у руској литератури чешће користи термин „базалиом“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци базалиоми коже

Питање хистогенезе није решено, већина истраживача се придржава дизонтогенетске теорије настанка, према којој се базалиом развија из плурипотентних епителних ћелија. Оне се могу диференцирати у различитим правцима. Генетски фактори, имуни поремећаји и неповољни спољашњи ефекти (интензивна инсолација, контакт са канцерогеним супстанцама) су важни у развоју рака. Може се развити на клинички непромењеној кожи, као и на позадини различитих кожних патологија (сенилна кератоза, радиодерматитис, туберкулозни лупус, невуси, псоријаза итд.).

Базалиом је споро растући и ретко метастазирајући базалноћелијски карцином који настаје у епидермису или фоликулима длаке, чије су ћелије сличне базалним ћелијама епидермиса. Не сматра се раком или бенигном неоплазмом, већ посебном врстом тумора са локално деструктивним растом. Понекад, под утицајем јаких канцерогена, пре свега рендгенских зрака, базалиом се трансформише у базалноћелијски карцином. Питање хистогенезе још није решено. Неки сматрају да се базалиоми развијају из примарног епителног рудимента, други - из свих епителних структура коже, укључујући ембрионалне рудименте и развојне дефекте.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Фактори ризика

Провоцирајуће факторе чине инсолација, УВ зрачење, рендгенски зраци, опекотине и унос арсена. Стога се базалиом често налази код људи са типовима коже I и II и албиноса који су дуго били изложени интензивној инсолацији. Утврђено је да прекомерна инсолација у детињству може довести до развоја тумора много година касније.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Патогенеза

Епидермис је благо атрофичан, понекад улцерисан, и постоји пролиферација туморских базофилних ћелија сличних ћелијама базалног слоја. Анаплазија је слабо изражена, а митоза је мало. Базалиом ретко метастазира, јер туморске ћелије које улазе у крвоток нису способне за пролиферацију због недостатка фактора раста који производи туморска строма.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Патоморфологија базалног ћелијског карцинома коже

Хистолошки, базалноћелијски карцином се дели на недиференцирани и диференцирани. Недиференцирана група обухвата солидне, пигментиране, морфеолике и површинске базалиоме, док диференцирана група обухвата кератотичке (са пилоидном диференцијацијом), цистичне и аденоидне (са жлезданом диференцијацијом) и са себумном диференцијацијом.

Међународна класификација СЗО (1996) идентификује следеће морфолошке варијанте базалног ћелијског карцинома: површински мултицентрични, кодуларни (солидни, аденоидно-цистични), инфилтрирајуће, несклерозирајуће, склерозирајуће (десмопластичне, сличне морфеји), фиброепителни; са диференцијацијом апендикса - фоликуларни, екрини, метатипски (базосквамозни), кератотички. Међутим, морфолошка граница свих варијетета је нејасна. Дакле, незрели тумор може имати аденоидне структуре и, обрнуто, са његовом органоидном структуром, често се налазе жаришта незрелих ћелија. Такође, не постоји потпуна подударност између клиничке и хистолошке слике. Обично постоји подударност само код облика као што су површински, фиброепителни, слични склеродерми и пигментирани.

Код свих врста базалиома, главни хистолошки критеријум је присуство типичних комплекса епителних ћелија са тамно обојеним овалним једрима у централном делу и смештеним у палисади дуж периферије комплекса. По изгледу, ове ћелије подсећају на базалне епителне ћелије, али се од ових других разликују по одсуству међућелијских мостова. Њихова једра су обично мономорфна и нису подложна анаплазији. Строма везивног ткива пролиферише заједно са ћелијском компонентом тумора, смештена у облику снопова међу ћелијским врпцама, делећи их на лобуле. Строма је богата гликозаминогликанима, метахроматски се боји толуидин плавом бојом. Садржи много ткивних базофила. Често се откривају ретракционе празнине између паренхима и строме, што многи аутори сматрају артефактом фиксације, иако се вероватноћа ефекта прекомерног лучења хијалуронидазе не пориче.

Чврсти базалноћелијски карцином је најчешћи од недиференцираних облика. Хистолошки се састоји од различито обликованих и величинских нити и ћелија компактно смештених базалоидних ћелија са нејасним границама, које подсећају на синцитијум. Такви комплекси базалних епителних ћелија су окружени издуженим елементима на периферији, формирајући карактеристичну „ограду“. Ћелије у центру комплекса могу претрпети дистрофичне промене са формирањем цистичних шупљина. Дакле, уз чврсте структуре, могу постојати и цистичне, које формирају чврсто-цистичну варијанту. Понекад су деструктивне масе у облику ћелијског детритуса инкрустиране калцијумовим солима.

Пигментирани базалноћелијски карцином хистолошки се карактерише дифузном пигментацијом и повезан је са присуством меланина у својим ћелијама. Строма тумора садржи велики број меланофага са високим садржајем гранула меланина.

Повећана количина пигмента се обично детектује код цистичне варијанте, ређе код чврсте и површинске мултицентричне. Базалиоми са израженом пигментацијом садрже много меланина у епителним ћелијама изнад тумора, у целој његовој дебљини до стратум корнеума.

Површински базалћелијски карцином је често мултипли. Хистолошки се састоји од малих, вишеструких чврстих комплекса повезаних са епидермом, као да су „суспендовани“ са њега, заузимајући само горњи део дермиса до ретикуларног слоја. У строми се често налазе лимфохистиоцитни инфилтрати. Мноштво жаришта указује на мултицентричну генезу овог тумора. Површински базалиом се често рецидивира након лечења дуж периферије ожиљка.

Склеродермски базалноћелијски карцином, или тип „морфеа“, карактерише се обилним развојем везивног ткива склеродермског типа, код кога су уски праменови базалних епителних ћелија „зазидани“, протежући се дубоко у дермис све до поткожног ткива. Структуре сличне полисаду могу се видети само код великих праменова и ћелија. Реактивна инфилтрација око туморских комплекса смештених међу масивном стромом везивног ткива је обично оскудна и израженија у зони активног раста на периферији. Даља прогресија деструктивних промена доводи до формирања малих (крибриформних) и већих цистичних шупљина. Понекад су деструктивне масе у облику ћелијског детритуса инкрустиране калцијумовим солима.

Базалноћелијски карцином са жлезданом диференцијацијом, или аденоидни тип, карактерише се присуством, поред чврстих подручја, уских епителних врпци које се састоје од неколико, а понекад и од 1-2 реда ћелија, формирајући цевасте или алвеоларне структуре. Периферне епителне ћелије ових последњих су кубног облика, због чега је полијадни карактер одсутан или мање јасно изражен. Унутрашње ћелије су веће, понекад са израженом кутикулом, шупљине цеви или алвеоларних структура су испуњене епителним муцином. Реакција са карциноембрионским антигеном даје позитивно бојење екстрацелуларног муцина на површини ћелија које облажу каналообразне структуре.

Базалноћелијски карцином са цилиндричном диференцијацијом карактерише присуство жаришта кератинизације окружених ћелијама сличним спинозним ћелијама у комплексима базалних епителних ћелија. У овим случајевима, кератинизација се јавља без кератохијалинског стадијума, што подсећа на кератогену зону истмуса нормалних фоликула длаке и може имати диференцијацију сличну трихому. Понекад се срећу незрели млечни фоликули са почетним знацима формирања осовине длаке. У неким варијантама, формирају се структуре које подсећају на ембрионалне рудименте длаке, као и епителне ћелије које садрже гликоген, што одговара ћелијама спољашњег слоја фоликула длаке. Понекад може доћи до потешкоћа у диференцирању са фоликуларним базалоидним хамартомом.

Базалноћелијски карцином са лојном диференцијацијом је редак и карактерише се појавом жаришта или појединачних ћелија типичних за лојне жлезде међу базалним епителним ћелијама. Неке од њих су велике, облика печатног прстена, са светлом цитоплазмом и ексцентрично смештеним једрима. Када се боје Суданом III, у њима се детектује масноћа. Липоцити су знатно мање диференцирани него у нормалној лојној жлезди; између њих и околних базалних епителних ћелија примећују се прелазни облици. Ово указује на то да је ова врста рака хистогенетски повезана са лојним жлездама.

Фиброепителни тип (син.: Пинкус фиброепителиом) је редак тип базалиома, који се најчешће јавља у лумбосакралној регији, а може се комбиновати са себороичном кератозом и површинским базалиомом. Клинички може изгледати као фибропапилом. Описани су случајеви вишеструких лезија.

Хистолошки, у дермису се налазе уске и дугачке врпце базалних епителних ћелија, које се протежу од епидермиса, окружене хиперпластичном, често едематозном мукоидно измењеном стромом са великим бројем фибробласта. Строма је богата капиларима и ткивним базофилима. Епителне врпце анастомозирају једна са другом, састоје се од малих тамних ћелија са малом количином цитоплазме и округлих или овалних, интензивно обојених језгара. Понекад се у таквим врпцама налазе мале цисте испуњене хомогеним еозинофилним садржајем или рожнатим масама.

Невобазоцелуларни синдром (син. Гордин-Голцов синдром) је полиорганотропни, аутозомно доминантни синдром повезан са факоматозама. Заснован је на комплексу хипер- или неопластичних промена услед поремећаја ембрионалног развоја. Кардинални симптом је појава вишеструких базалиома у раном периоду живота, праћених одонтотским цистама вилица и аномалијама ребара. Може доћи до катаракте и промена у централном нервном систему. Карактеришу га и честе промене на длановима и табанима у облику „удубљења“, у којима се хистолошки налазе и базалоидне структуре. Након ране невоидно-базалиоматозне фазе, након неколико година, обично током пубертета, у овим подручјима се јављају улцеративни и локално деструктивни облици као индикатор почетка онколошке фазе.

Хистолошке промене код овог синдрома практично се не разликују од горе поменутих варијетета базалиома. У подручју палмарно-плантарних „удубљења“ постоје дефекти стратум корнеума епидермиса са проређивањем његових других слојева и појавом додатних епителних процеса из малих типичних базалоидних ћелија. Велики базалиоми се ретко развијају на овим местима. Појединачни жаришта базалних ћелија линеарне природе укључују све варијанте органоидних базалиома.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Хистогенеза базалног ћелијског карцинома коже

Базалиом се може развити и из епителних ћелија и из епитела пилосебацеалног комплекса. На серијским пресецима, М. Хундајкер и Х. Бергер (1968) су показали да се у 90% случајева тумор развија из епидермиса. Хистохемијски преглед различитих врста рака показује да се гликоген и гликозаминогликани налазе у строми тумора у већини ћелија, посебно у адамантинским и цилиндроматозним обрасцима. Гликопротеини се стално налазе у базалним мембранама.

Електронска микроскопија је показала да већина ћелија туморских комплекса садржи стандардни сет органела: мале митохондрије са тамним матриксом и слободне полирибозоме. На местима контакта, међућелијски мостови су одсутни, али се налазе израслине у облику прстију и мали број контаката сличних десмозомима. На местима кератинизације примећују се слојеви ћелија са очуваним међућелијским мостовима и великим бројем тонофиламената у цитоплазми. Повремено се налазе зоне ћелија које садрже комплексе ћелијских мембрана, што се може тумачити као манифестација жлездане диференцијације. Присуство меланозома у неким ћелијама указује на пигментну диференцијацију. У базалним епителним ћелијама, органеле карактеристичне за зреле епителне ћелије су одсутне, што указује на њихову незрелост.

Тренутно се сматра да се овај тумор развија из плурипотентних ћелија герминативног епитела под утицајем различитих спољашњих стимулуса. Хистолошки и хистохемијски је доказана веза између базалног ћелијског карцинома и анагене фазе раста длаке, а истакнута је и сличност са пролиферирајућим ембрионалним рудиментима длаке. Р. Нолунар (1975) и М. Кумакири (1978) сматрају да се овај тумор развија у герминативном слоју ектодерма, где се формирају незреле ћелије базалног епитела са потенцијалом диференцијације.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Симптоми базалиоми коже

Базалиом коже има изглед једне формације, хемисферичног облика, често заобљеног облика, благо уздигнуте изнад нивоа коже, ружичасте или сивкастоцрвене боје са седефастим нијансом, али се не мора разликовати од нормалне коже. Површина тумора је глатка, у његовом центру се обично налази мало удубљење прекривено танком, лабаво прилепљеном серозном љускавом кором, након чијег уклањања се обично налази ерозија. Ивица улцерисаног елемента је задебљана у гребену, састоји се од малих беличастих чворића, обично означених као „бисери“ и који имају дијагностичку вредност. У овом стању, тумор може постојати годинама, полако се повећавајући.

Базалиоми могу бити вишеструки. Примарни вишеструки облик, према К. В. Данијелу-Беку и А. А. Колобјакову (1979), јавља се у 10% случајева, број туморских жаришта може достићи неколико десетина или више, што може бити манифестација Горлин-Голцовог невобазоцелуларног синдрома.

Сви симптоми базалиома коже, укључујући Горлин-Голцов синдром, омогућавају нам да разликујемо следеће облике: нодуларно-улцеративни (улкус роденс), површински, сличан склеродерми (тип морфеје), пигментни и фиброепителни. Код вишеструких лезија, горе наведени клинички типови могу се посматрати у различитим комбинацијама.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Обрасци

Површински тип почиње појавом ограничене љускаве ружичасте мрље. Затим мрља добија јасне контуре, овални, округли или неправилан облик. Дуж ивице лезије појављују се густи мали сјајни нодули, који се спајају једни са другима и формирају гребенасту ивицу подигнуту изнад нивоа коже. Центар лезије благо тоне. Боја лезије постаје тамно ружичаста, смеђа. Лезије могу бити солитарне или вишеструке. Међу површинским облицима разликују се самоожиљавајући или пагетоидни базалиом са зоном атрофије (или ожиљавања) у центру и ланцем малих, густих, опалесцентних, тумороликих елемената дуж периферије. Лезије достижу значајну величину. Обично има вишеструки карактер и перзистентан ток. Раст је веома спор. По својим клиничким знацима може подсећати на Бовенову болест.

Код пигментираног типа, боја лезије је плавичаста, љубичаста или тамносмеђа. Овај тип је веома сличан меланому, посебно нодуларном, али има гушћу конзистенцију. У таквим случајевима, дерматоскопски преглед може бити од значајне помоћи.

Туморски тип карактерише појава чворића, који постепено повећава величину, достижући 1,5-3 цм или више у пречнику, добија заобљен изглед, конгестивну ружичасту боју. Површина тумора је глатка са израженим телеангиектазијама, понекад прекривена сивкастим љускама. Понекад његов централни део улцерира и прекрива се густим корама. Ретко, тумор вири изнад нивоа коже и има дршку (фиброепителни тип). У зависности од величине, разликују се ситно- и велико-нодуларни облици.

Улцеративни тип се јавља као примарна варијанта или као резултат улцерације површинског или туморског облика неоплазме. Карактеристична одлика улцеративног облика је левкаста улцерација, која има масивни инфилтрат (туморску инфилтрацију) срастао се са основним ткивима са нејасним границама. Величина инфилтрата је знатно већа од самог чира (ulcus rodens). Постоји тенденција ка дубокој улцерацији и уништењу основних ткива. Понекад је улцеративни облик праћен папиломатозним, брадавичастим израслинама.

Склеродермоподобни, или цикатрицијално-атрофични, тип је мала, јасно ограничена лезија са збијањем у основи, готово да се не издиже изнад нивоа коже, жућкасто-беличасте боје. У центру се могу открити атрофичне промене и дисхромија. Периодично се дуж периферије елемента могу појавити ерозивни жаришта различитих величина, прекривени лако одвојивом кором, што је веома важно за цитолошку дијагностику.

Пинкус фиброепителни тумор се класификује као врста базалиома, иако је његов ток повољнији. Клинички се појављује као чворић или плак боје коже, густе еластичне конзистенције и практично није подложан ерозији.

[ 45 ], [ 46 ]

Диференцијална дијагноза

Базалиом се мора разликовати од кератоакантома, спиноцелуларног епителиома, шанкроидне пиодерме, Бовенове болести, себороичне кератозе, лихен склеросуса, малигног меланома и кожног лимфоцитома.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Третман базалиоми коже

Лечење базалног ћелијског карцинома је хируршко уклањање тумора унутар здраве коже. Криодеструкција се често користи у пракси. Радиотерапија се користи у случајевима када операција резултира козметичким дефектом.

Масти са проспидином и колхамином се користе споља.