Исхемијски колитис

Исхемијски колитис је пролазни поремећај циркулације крви у дебелом цреву.

Снабдевање крвљу дебелог црева обезбеђују горња и доња мезентерична артерија. Горња мезентерична артерија снабдева цело танко црево, цекум, узлазно и део попречног дебелог црева; доња мезентерична артерија снабдева леву половину дебелог црева.

У случају исхемије дебелог црева, значајан број микроорганизама који га насељавају доприноси развоју упале у цревном зиду (могућа је чак и пролазна бактеријска инвазија). Запаљенски процес изазван исхемијом зида дебелог црева даље доводи до развоја везивног ткива у њему и чак до формирања фиброзне стриктуре.

Спленична флексура и леви део дебелог црева су најчешће погођени код исхемијског колитиса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Шта узрокује исхемијски колитис?

Може се развити некроза, али је обично ограничена на слузокожу и субмукозу и само повремено захвата цео зид, што захтева хируршку интервенцију. Јавља се углавном код старијих особа (преко 60 година) и етиологија је непозната, иако постоји извесна повезаност са истим факторима ризика који се примењују на акутну мезентеричну исхемију.

Симптоми исхемијског колитиса

Симптоми исхемијског колитиса су мање изражени и развијају се спорије од симптома акутне мезентеричне исхемије и укључују бол у левом доњем квадранту абдомена праћен ректалним крварењем.

1. Бол у стомаку. Бол у стомаку се јавља 15-20 минута након јела (посебно великог оброка) и траје од 1 до 3 сата. Интензитет бола варира и често је прилично јак. Како болест напредује и развијају се фиброзне стриктуре дебелог црева, бол постаје константан.

Најчешћа локализација бола је лева илијачна регија, пројекција спленичне флексуре попречног колона, а ређе епигастрична или умбиликална регија.

2. Диспептични поремећаји. Скоро 50% пацијената доживљава губитак апетита, мучнину, надимање, а понекад и подригивање ваздухом и храном.
3. Поремећаји столице. Посматрају се готово стално и манифестују се затвором или дијарејом, наизменично са затвором. Током периода погоршања, дијареја је типичнија.
4. Губитак тежине код пацијената. Губитак тежине код пацијената са исхемијским колитисом је прилично редован. То се објашњава ограничењем количине хране и учесталости њеног уноса (због повећаног бола након јела) и поремећајем функције цревне апсорпције (доста често, уз исхемију дебелог црева, долази до погоршања циркулације крви у танком цреву).
5. Крварење из црева. Примећено код 80% пацијената. Интензитет крварења варира - од крви у столици до ослобађања значајних количина крви из ректума. Крварење је узроковано ерозивним и улцеративним променама слузокоже дебелог црева.
6. Објективни абдоминални синдром. Погоршање исхемијског колитиса карактерише се благим знацима перитонеалне иритације, напетости трбушних мишића. Палпација абдомена открива дифузну осетљивост, као и бол претежно у левој илијачној регији или левој половини абдомена.

Симптоми тешке перитонеалне иритације, посебно они који трају неколико сати, указују на трансмуралну цревну некрозу.

Дијагноза исхемијског колитиса

Дијагноза се поставља колоноскопијом; ангиографија није индикована.

Лабораторијски и инструментални подаци

1. Комплетна крвна слика: изражена леукоцитоза, померање броја леукоцита улево, повећана седиментација еритроцита. Са поновљеним цревним крварењем, развија се анемија.
2. Анализа урина: нема значајних промена.
3. Анализа столице: у столици се налази велики број еритроцита, леукоцита и ћелија цревног епитела.
4. Биохемијски тест крви: смањен ниво укупних протеина, албумина (са продуженим током болести), гвожђа, понекад натријума, калијума, калцијума.

Колоноскопија: изводи се строго према индикацијама и тек након смиривања акутних манифестација. Откривају се следеће промене: нодуларна подручја едематозне слузокоже плаво-љубичасте боје, хеморагичне лезије слузокоже и субмукозног слоја, улцеративни дефекти (у облику тачака, уздужни, серпентински), често се откривају стриктуре, углавном у пределу спленичне флексуре попречног колона.

Микроскопским прегледом биопсије дебелог црева откривају се едем и задебљање, фиброза субмукозног слоја, његова инфилтрација лимфоцитима, плазма ћелијама, гранулационим ткивом у подручју дна улкуса. Карактеристичан микроскопски знак исхемијског колитиса је присуство вишеструких макрофага који садрже хемосидерин.

6. Обична радиографија абдоминалне дупље: повећана количина ваздуха се детектује у спленичном углу дебелог црева или другим његовим деловима.
7. Иригоскопија: изводи се тек након ублажавања акутних манифестација болести. На нивоу лезије утврђује се сужење дебелог црева, изнад и испод - проширење црева; хаустре су слабо изражене; понекад су видљива нодуларна, полиполика задебљања слузокоже, улцерације. У маргиналним деловима црева откривају се отисци налик прстима (симптом „отисака палца“), узроковани едемом слузокоже; назубљеност и неравнине слузокоже.
8. Ангиографија и Доплерова ултрасонографија: откривено је смањење лумена мезентеричних артерија.
9. Паријетална pH-метрија дебелог црева помоћу катетера са балоном: омогућава поређење pH вредности ткива пре и после оброка. Знак исхемије ткива је интрамурална ацидоза.

Следеће околности помажу у дијагнози исхемијског колитиса:

• старост преко 60-65 година;
• присуство коронарне болести срца, артеријске хипертензије, дијабетес мелитуса, облитерирајуће атеросклерозе периферних артерија (ове болести значајно повећавају ризик од развоја исхемијског колитиса);
• епизоде акутног бола у стомаку праћене цревним крварењем;
• одговарајућа ендоскопска слика стања слузокоже дебелог црева и резултати хистолошког прегледа биопсија дебелог црева;

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Диференцијална дијагноза исхемијског колитиса

Исхемијски колитис има много заједничких клиничких манифестација са Кроновом болешћу и неспецифичним улцерозним колитисом: бол у стомаку, диспептични синдром, поремећаји црева, цревно крварење и формирање чирева на слузокожи.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечење исхемијског колитиса

Лечење исхемијског колитиса је симптоматско и укључује интравенозну примену течности, пост и антибиотике. Хируршка интервенција је ретко потребна.

Каква је прогноза за исхемијски колитис?

Приближно 5% пацијената доживљава рецидив. Понекад се на месту исхемије развија стриктура, што захтева ресекцију црева.