Акутна мезентерична исхемија

Акутна мезентерична исхемија је поремећај протока крви у цревима узрокован емболијом, тромбозом или смањеним протоком крви. То доводи до ослобађања медијатора, упале и на крају инфаркта. Образац бола у стомаку није у складу са налазима физичког прегледа.

Рана дијагноза је тешка, али најинформативније су ангиографија и дијагностичка лапаротомија; друге методе истраживања омогућавају дијагнозу само у касној фази болести. Лечење акутне мезентеричне исхемије састоји се од емболектомије, реваскуларизације одрживих сегмената или ресекције црева; понекад је вазодилататорна терапија ефикасна. Морталитет је висок.

[ 1 ], [ 2 ]

Шта узрокује акутну мезентеричну исхемију?

Цревна слузокожа има високу стопу метаболизма и, сходно томе, велику потребу за добрим протоком крви (приближно 20-25% срчаног излаза), што ствара повећану осетљивост црева на смањену перфузију. Исхемија уништава мукозну баријеру, стварајући услове за продор микрофлоре, токсина и вазоактивних медијатора, што заузврат доводи до слабости миокарда, синдрома системског инфламаторног одговора, вишеструке инсуфицијенције органа и смрти. Ослобађање медијатора може се десити чак и пре развоја потпуног инфаркта. Некроза се обично развија само 10-12 сати након појаве почетних симптома.

Три главна крвна суда снабдевају трбушне органе крвљу: целијачни трункус, горња мезентерична артерија (ГМА) и доња мезентерична артерија (ДОА). Целијачни трункус снабдева једњак, желудац, проксимални део дванаестопалачног црева, јетру, жучну кесу, панкреас и слезину. Горња мезентерична артерија снабдева дистални део дванаестопалачног црева, јејунум, илеум и дебело црево до спленичне флексуре. Доња мезентерична артерија снабдева силазни колон, сигмоидни колон и ректум. Колатерални крвни судови су бројни у желуцу, дванаестопалачном цреву и ректуму; ова подручја ретко су подложна исхемији. Спленична флексура представља границу снабдевања крвљу између ГМА и ДОА и представља одређени ризик од исхемије.

Мезентерични проток крви може бити нарушен због захваћености венских или артеријских крвних судова. Типично, следеће врсте оклузије и фактори ризика се примећују код пацијената старијих од 50 година и са веома високим ризиком.

1. Артеријска емболија (50%), фактори ризика: коронарна артеријска болест, срчана инсуфицијенција, срчана болест залистака, атријална фибрилација и анамнеза артеријске емболије.
2. Артеријска тромбоза (10%), фактори ризика: системска атеросклероза.
3. Венска тромбоза (10%), фактори ризика: хиперкоагулација, инфламаторне болести (нпр. панкреатитис, дивертикулитис), траума, срчана инсуфицијенција, бубрежна инсуфицијенција, портална хипертензија и декомпресијска болест.
4. Неоклузивна исхемија (25%), фактори ризика: смањен проток крви (срчана инсуфицијенција, шок, екстракорпорална циркулација) и спазм абдоминалних крвних судова (вазопресори, кокаин).

Међутим, многи пацијенти немају познате факторе ризика.

Симптоми акутне мезентеричне исхемије

Рани симптоми мезентеричне исхемије су јак бол у стомаку, али минимални физички налази. Стомак остаје мекан са мало или без осетљивости. Може бити присутна умерена тахикардија. Касније, како се развија некроза, развијају се знаци перитонитиса са осетљивошћу стомака, осећајем заштите, крутости и одсуством перисталтике. Столица може бити крвава (вероватније како исхемија напредује). Обично се развијају симптоми шока, а болест је често фатална.

Изненадни почетак бола није дијагностички показатељ, али може указивати на артеријску емболију, док је постепенији почетак типичан за венску тромбозу. Пацијенти са историјом постпрандијалне абдоминалне нелагодности (што указује на интестиналну ангину) могу имати артеријску тромбозу.

Дијагноза акутне мезентеричне исхемије

Рана дијагноза акутне мезентеричне исхемије је посебно важна јер се морталитет значајно повећава када дође до инфаркта црева. Мезентеричну исхемију треба узети у обзир код сваког пацијента старијег од 50 година са изненадним јаким болом у стомаку, познатим факторима ризика или предиспонирајућим болестима.

Код пацијената са очигледним абдоминалним симптомима исхемије, лапаротомија је неопходна за лечење и дијагнозу. У другим случајевима, селективна ангиографија мезентеричних крвних судова је дијагностичка метода избора. Друге инструменталне студије и анализе крви могу показати промене, али нису довољно специфичне и информативне у раним фазама болести, када је потребна благовремена дијагноза. Рутинске абдоминалне рендгенске снимке су корисне углавном за искључивање других узрока бола (нпр. перфорација шупљег органа), али гас или пнеуматизација црева могу се визуализовати ако је захваћена портална вена. Ови знаци се такође детектују помоћу ЦТ-а, који може директно визуализовати васкуларну оклузију - тачније, венски фрагмент. Доплер ултрасонографија понекад може идентификовати артеријску оклузију, али осетљивост методе је недовољна. МРИ може прецизно дијагностиковати оклузију у проксималном сегменту крвног суда, али је студија мање информативна за дисталну оклузију. Неки серумски биохемијски параметри (нпр. креатин фосфокиназа и лактат ) повећавају се како некроза напредује, али су неспецифични и јављају се касније. Серумске масне киселине везане за цревне протеине могу се показати као вредан рани маркер у будућности.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лечење акутне мезентеричне исхемије

Ако дијагноза и лечење акутне мезентеричне исхемије постану могући раније него што се развије инфаркт, морталитет је низак; касније, са развојем интестиналног инфаркта, морталитет се приближава 70-90%.

Ако се дијагноза акутне мезентеричне исхемије постави током дијагностичке лапаротомије, опције лечења укључују емболектомију, реваскуларизацију или ресекцију црева. Ако се дијагноза потврди ангиографијом, инфузија вазодилататора папаверина кроз ангиографски катетер може побољшати проток крви и код оклузивне и код неоклузивне етиологије исхемије. 60 мг лека се примењује током 2 минута, након чега следи инфузија од 30-60 мг/сат. Папаверин је прилично ефикасан пре операције, као и током операције и у постоперативном периоду. Поред тога, тромболиза или хируршка емболектомија су могуће у случају артеријске оклузије. Развој абдоминалних симптома током дијагностичког процеса сугерише хируршку интервенцију. Венска мезентерична тромбоза без знакова перитонитиса захтева инфузије папаверина након чега следи антикоагулантна терапија, укључујући хепарин, а затим варфарин.

Пацијентима са артеријском емболијом или венском тромбозом потребна је дуготрајна антикоагулантна терапија варфарином. Пацијенти са неоклузивном исхемијом могу се лечити антитромбоцитном терапијом.