Хронични гнојни отитис медија

Хронични гнојни отитис медија је озбиљна болест са присуством бактеријске инфекције у средњем уху. По правилу, то је последица нелеченог акутног отитиса медија, посебно у првих 5 година живота детета, када формиране постинфламаторне промене на слузокожи и структурама средњег уха доприносе хроници процеса. СЗО даје следећу дефиницију хроничног гнојног отитиса медија: присуство сталног исцедка из уха кроз перфорацију у бубној опни дуже од 2 недеље. У истом извештају СЗО напомиње да Удружење оториноларинголога инсистира на повећању овог периода на 4 недеље. Обично, без адекватног лечења хроничног отитиса, ослобађање гнојног исцедка се примећује месецима, па чак и годинама. Патолошки процес доводи до уништења коштаних структура средњег уха и прогресивног губитка слуха.

Епидемиологија

Према подацима СЗО, 65-330 милиона људи пати од хроничног гнојног отитиса медија, а 60% њих (39-200 милиона) има значајан губитак слуха.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци хронични гнојни отитис медија

Састав флоре код хроничног гнојног отитиса медија разликује се од оног код акутног отитиса медија. Хронични гнојни отитис медија често изазива неколико патогена истовремено. Међу њима су аероби: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. У случају уобичајеног погоршања хроничног гнојног отитиса медија, анаероби се ретко изолују, обично представници рода Peptostreptococcus. Међутим, анаероби су чешћи код холестеатома, јер су услови унутар његовог матрикса повољнији за њихово постојање.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Фактори ризика

Различити фактори доводе до развоја хроничног гнојног отитиса медија: инфективни (бактерије, вируси, гљивице), механички, хемијски, термички, зрачење итд. Хронични гнојни отитис медија је обично последица нелеченог или неадекватно леченог акутног отитиса медија.

Узроци хроничног гнојног отитиса медија могу бити вирулентни сојеви патогена отпорних на антибактеријске лекове, ожиљци у бубној дупљи услед поновљеног акутног отитиса медија, дисфункција слушне цеви. Прелазак акутног отитиса медија у хронични такође могу бити олакшани стањима имунодефицијенције: синдром стечене имунодефицијенције (СИДА), дуготрајно лечење хемотерапијским лековима итд.), трудноћа, болести крви, ендокрине болести (дијабетес мелитус, хипотиреоза), болести горњих дисајних путева (закривљеност носне преграде, аденоиди итд.), јатрогени узроци.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми хронични гнојни отитис медија

Пацијенти се обично жале на периодично или константно гнојно испуштање из уха, губитак слуха, периодични бол у уху, осећај буке у уху и вртоглавицу. Међутим, у неким случајевима, ови симптоми могу бити одсутни. Испуштање из уха је углавном мукопурулентно, у присуству гранулација и полипа - може бити крваво-гнојно. Ток мезотимпанитиса је обично повољнији у поређењу са епитимпанитисом, а тешке интракранијалне компликације се ређе примећују. Узроци погоршања процеса могу бити прехлада, улазак воде у ухо, болести носа и назофаринкса. У овим случајевима, гнојно испуштање се повећава, телесна температура расте, јавља се осећај пулсирања у уху, понекад благи бол.

Код епитимпанитиса, запаљенски процес је локализован углавном у супратимпаничном простору: атику и мастоидном наставку, перфорација се обично налази у опуштеном делу бубне опне, али се може проширити и на друге области. Епитимпанитис карактерише тежи ток болести у поређењу са мезотимпанитисом. Гнојни процес се јавља у подручју обилном уским и вијугавим џеповима формираним наборима слузокоже и слушних кошчица. У овом облику примећује се оштећење коштаних структура средњег ува. Развија се каријес коштаних зидова атике, адитуса, антрума и мамаларних ћелија.

Код епитимпанитиса, пацијенти се обично жале на гнојни исцедак из уха, обично са трулим мирисом, и губитак слуха. Бол у уху и главобоља нису типични за неусложњени епитимпанитис; њихово присуство обично указује на компликације. Ако је капсула латералног полукружног канала захваћена каријесом, пацијенти се могу жалити на вртоглавицу. Уништавање коштаног зида фацијалног канала може довести до парезе фацијалног живца. Ако се код пацијента са епитимијанитисом јаве главобоља, пареза фацијалног живца или вестибуларни поремећаји, треба га одмах хоспитализовати ради прегледа и лечења.

Општеприхваћено је да је карактеристичан симптом хроничног гнојног отитиса медија проводни губитак слуха. Међутим, код дуготрајног тока болести често се примећује мешовити облик губитка слуха. Узрок развоја мешовитог облика губитка слуха сматра се дејством инфламаторних медијатора на унутрашње уво кроз прозоре лавиринта. Доказано је да је пропустљивост прозора код хроничног гнојног отитиса медија повећана. На морфолошком нивоу, детектује се губитак спољашњих и унутрашњих ћелија длаке у базалном увојку. Поред тога, током упале долази до смањења протока крви у кохлеји. Активни инфламаторни медијатор - хистамин такође може утицати на еферентну инервацију спољашњих ћелија длаке, а слободни радикали могу директно оштетити ћелије длаке. Истовремено, ендотоксини блокирају Na-K-АТПазу и мењају јонски састав ендолимфе.

Тежина сензоринеуралног губитка слуха код хроничног гнојног отитиса медија зависи од старости пацијента и трајања болести и израженија је на високим фреквенцијама (блиска локација ћелија длаке одговорних за перцепцију високих фреквенција вестибуларном прозору).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Обрасци

Према клиничком току и тежини болести, разликују се два облика хроничног гнојног отитиса медија:

• мезотимпанитис (хронични туботимпанични гнојни отитис медија);
• епитимпанитис (хронични епитимпаноантрални гнојни отитис медија).

Фундаментална разлика између ових облика је у томе што је код мезотимпанитиса захваћена слузокожа, а кост је увек нетакнута, док се код епитимпанитиса процес протеже на коштане структуре средњег ува. Код мезотимпанитиса процес углавном захвата слузокожу средњег и доњег дела бубне дупље, као и подручје слушне цеви. Код овог облика утврђује се очуван нерастегнути део бубне опне, а перфорација се обично налази у растегнутом делу бубне опне.

У већини случајева, епитимпанитис је праћен изливањем холестеатома. Холестеатом је епидермална формација беличасте бисерне боје, обично са везивноткивном мембраном (матриксом) прекривеном слојевитим сквамозним епителијумом, чврсто прилегајући кости и често урастајући у њу. Холестеатом настаје као резултат урастања епидермиса спољашњег слушног канала у шупљину средњег ува кроз маргиналну перфорацију бубне опне. Тако епидерм формира холестеатомску мембрану. Епидермални слој стално расте и љушти се, а под утицајем иритирајућег дејства гноја и продуката распада, овај процес се интензивира. Масе холестеатома расту, због чега холестеатом почиње да притиска околна ткива, уништавајући их. Холестеатоми се деле по локализацији на:

• поткровље;
• синусни холестеатоми;
• ретракциони холестеатоми парс тенса.

Атични холестеатоми се дефинишу ретракцијом или перфорацијом у pars flaccidum тимпанске мембране. Шире се у атик, адитус, а повремено и у антрум, мамиларни процес или тимпанску шупљину.

Холестеатоми синуса се налазе у постерогоперфорацијама или ретракцијама затегнутог дела бубне опне. Шире се у бубни синус и задње делове бубне шупљине, а одатле испод наковање и у атик, адитус или антрум.

Ретракциони холестеатоми парс тенсе налазе се код ретракција или перфорација целе парс тенсе, укључујући и отвор слушне цеви. Проширују се до атика испод набора малуса и тела наковалње или главе малуса.

Холестеатоми се по пореклу деле на:

• џеп за увлачење;
• примарни холестеатом (слично епидермоидној цисти);
• имплантациони холестеатом.

Ретракциони џепови су узрок развоја холестеатома у 80% случајева. Узроци развоја ретракционих џепова могу бити запаљенски процеси горњих дисајних путева, негативни притисак у шупљинама средњег ува, атрофија ламина проприје бубне опне и дисфункција вишеслојног епитела бубне опне.

Постоје 3 фазе у развоју ретракционих џепова:

• Фаза 1 - стабилан ретракциони џеп. Слух је очуван, дно џепа се лако може прегледати. Лечење је конзервативно.
• Фаза 2 - нестабилан ретракциони џеп. Слух је очуван, примећује се хипотрофија бубне опне. Лечење се састоји у заустављању тимпаностомских цеви.
• Фаза 3 - нестабилни ретракциони џеп. Оквири коштаних прстенова су еродирани. Ретракциони џеп је срастао са зидом промонторија, појављују се знаци упале. Лечење: тимпанопластика и јачање бубне опне.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Компликације и посљедице

Упркос употреби антибактеријске терапије, хронични гнојни отитис медија остаје главни узрок губитка слуха. Поред тога, овај процес може довести до озбиљних инфективних компликација као што су мастоидитис, менингитис, апсцес мозга, синусна тромбоза. Велики број анатомских структура трпи промене са сваким погоршањем хроничног гнојног отитиса медија. Управо због претње од развоја ових компликација и потребе за очувањем анатомских структура, треба се придржавати строгог алгоритма за дијагностиковање и лечење ове болести.

[ 26 ], [ 27 ]

Дијагностика хронични гнојни отитис медија

Отоскопија се сматра методом скрининга за откривање хроничног гнојног отитиса медија.

Дијагностичке мере за хронични гнојни отитис медија укључују:

• општи оториноларинголошки преглед, ендоскопијом или отомикроскопијом након темељног чишћења ушног канала:
• аудиолошко испитивање, укључујући тимнанометрију, која омогућава процену функције слушне цеви;
• Валсалвин маневар за гурање секрета у ушни канал:
• обавезно проучавање флоре и њене осетљивости на антибиотике;
• тестови фистуле;
• ЦТ скенирање темпоралних костију.

[ 28 ], [ 29 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза мора се направити између мезотимпапитиса и епитимпапитиса.

Уколико постоје неуролошки симптоми, неопходна је консултација са неурологом.

Третман хронични гнојни отитис медија

Циљеви лечења: елиминисање извора инфекције и побољшање слуха.

Индикације за хоспитализацију

Индикације за хитну хоспитализацију су компликације хроничног гнојног отитиса медија, као што су интракранијалне компликације (апсцеси мозга, менингитис, арахноидитис итд.), пареза фацијалног живца, мастоидитис итд.

Лечење без лекова

Конзервативни третман у присуству холестеатома, који се састоји у испирању шупљина средњег ува, није увек оправдан, јер стимулише раст епидермиса и доприноси ширењу холестеатома у дубље делове.

Конзервативно лечење хроничног отитиса медија је прикладно само за хронични отитис медија са секретом (егзацербација болести, мукозитис (хронични ексудативни процес). Истовремено, конзервативно лечење треба сматрати само преоперативном припремом, јер свако егзацербирање доводи до развоја фиброзних промена различитог степена тежине у средњем уху. Ако се операција одлаже дуже време, последице хроничног гнојног отитиса медија не дозвољавају постизање максималног функционалног ефекта од операције побољшања слуха, чак ни уз мање поремећаје у систему проводљивости звука средњег уха. Након отклањања егзацербације, врши се тимпанопластика или се фаза санације комбинује са тимпанопластиком.

Конзервативно лечење хроничног гнојног отитиса медија (преоперативна припрема) се обично спроводи у амбулантној фази. Пре хоспитализације, свим пацијентима се приказују следеће процедуре лечења:

• терапеутски Валсалвин маневар;
• редовна хигијена уха испирањем и сушењем;
• антибиотици локално.

Темељно чишћење уха, праћено испирањем, врши се 0,9% раствором натријум хлорида или раствором ципрофлоксацина (20 мл по испирању).

Ова врста испирања комбинује механичко уклањање секрета и локално дејство антибиотика на упаљена ткива. Испирање ципрофлоксацином у амбулантном прегледу треба комбиновати са локалном употребом антибиотика у облику капи за уши од стране самог пацијента код куће. Ако се егзацербација не елиминише у року од 2-3 дана лечења или се, штавише, појаве симптоми попут бола, надвишења задњег-горњег зида спољашњег слушног канала или општи церебрални симптоми, онда је то захтева хитну хируршку интервенцију.

Враћајући се на преоперативну припрему, треба напоменути да је њен циљ заустављање запаљеног процеса у средњем уху и стварање услова за даљу хируршку интервенцију.

На основу разумног трајања употребе антибиотика и како би се избегло додавање гљивичне инфекције, препоручује се конзервативни третман од 7 до 10 дана.

Лечење лековима

Употреба антибиотика за лечење погоршања хроничног гнојног отитиса медија, за припрему за операцију уха или за спречавање компликација након тимпанопластике је контроверзно питање. Често се одлука доноси на основу индивидуалних преференција.

Локални третман антибиотицима или антисептицима у комбинацији са темељном хигијеном уха је ефикаснији у елиминисању отореје него никакав третман или само хигијена уха. Локални третман антибиотицима или антисептицима је ефикаснији од лечења системским антибиотицима. Комбиновани третман локалним и системским антибиотицима се не сматра ефикаснијим од лечења само локалним антибактеријским лековима. Локална употреба хинолона је ефикаснија од других антибиотика.

Пре операције, примењује се десетодневна терапија капима за уши. Тренутно на тржишту постоји много капи за уши које су, по правилу, раствор антибиотика за локалну употребу, понекад у комбинацији са глукокортикоидом. Потребно је запамтити да многе од њих садрже аминогликозидне антибиотике (гентамицин, фрамицетин, неомицин). Подаци о проучавању пропустљивости кохлеарних мембрана у експериментима на животињама доказују могућност ототоксичног дејства аминогликозида на унутрашње ухо када се примењују транстимпанично. Из тог разлога, употребу капи које садрже аминогликозиде у присуству перфориране бубне опне треба напустити. Користе се само за спољашњи и акутни отитис медија без перфорације бубне опне. Што се тиче капи које садрже рифамицин, норфлоксацин или ципрофлоксацин, данас се сматрају јединим капима за уши које се могу безбедно користити за перфорирани отитис медија.

Хируршко лечење

Циљ хируршке интервенције је обнављање функција средњег уха и спречавање продирања инфекције у њега. Ако се конзервативни третман показао неефикасним и погоршање није елиминисано, тада је индикована хируршка интервенција, која може комбиновати санитарну, реконструктивну и (ако је могуће) фазу побољшања слуха. То може бити одвојена атико-антротомија са тимпанопластиком, атикотомија, адитотомија или, у екстремним случајевима, радикална операција, али уз обавезну облитерацију слушне цеви или формирање мале бубне дупље. Не постоје правила којима се може одредити трајање конзервативног лечења у покушајима да се елиминише погоршање. То зависи од трајања и природе запаљеног процеса пре лечења, присуства компликација или вероватноће њиховог развоја. Наравно, хируршка интервенција на „сувом“ уху биће нежнија, јер је могуће избећи мастоидектомију. Резултати такве интервенције на „сувом“ уху након тимпанопластике без мастоидектомије су бољи.

Међутим, чак и „суво“ уво са перфорираном бубном опном је хируршко поље у чију асепсу не можемо бити сигурни. Без обзира на присуство или одсуство гнојног исцедка, код 20% пацијената се налазе микроорганизми који слабо реагују на конвенционалну системску антибиотску терапију. Зато се такве операције сматрају „условно посејаним“; захтевају преоперативну припрему и постоперативну антибиотску профилаксу.

Традиционално, хронични гнојни отитис медија и холестеатом се лече радикалним операцијама средњег уха.

Наравно, најважнија тачка се сматра превенцијом холестеатома, те би стога теза о раној операцији уха требало да буде прва. У већини случајева, јачање бубне опне у пределу ретракционог џепа хрскавицом спречава развој ретракције и холестеатома, али у овом случају лекар мора убедити пацијента у потребу за хируршком интервенцијом, јер у овој фази квалитет живота пацијента практично није погођен. Међутим, треба имати на уму да ретракциони џеп неће нужно напредовати и довести до развоја холестеатома. Ипак, могуће је пратити развој процеса само уз адекватну контролу. Стога је неопходно праћење пацијента, пожељно у истој медицинској установи, као и видео документовање налаза.

Други кључни тренутак за избор стратегије хируршке интервенције сматра се ЦТ темпоралних костију. Нажалост, у односу на холестеатом, дијагностичка специфичност и осетљивост ове методе су готово једнаке индикаторима за гранулације и фиброзно ткиво. Код безначајних отоскопских знакова холестеатома, ЦТ губи свој дијагностички значај и остаје мапа анатомских карактеристика одређеног пацијента. То доводи до чињенице да се свако затамњење у пределу антрума или мастоидних ћелија често тумачи као холестеатом. У Русији ово, по правилу, подстиче отохирурге да изаберу приступ иза уха и радикалну интервенцију.

Трећа важна тачка је избор хируршког приступа. У већини случајева, код хроничног процеса у уху, примећује се изражен склеротични процес у пределу периантралних ћелија. Антрум је, по правилу, мале величине и да би му се приступило путем иза уха, потребно је отворити прилично велику масу склеротичне кости. Стога, у случају приступа иза уха и уклањања задњег зида спољашњег слушног канала, предодређена је велика величина постоперативне шупљине. У том смислу, пожељан је ендаурални приступ, осим у случајевима екстензивних холестеатома са фистулом латералног полукружног канала или парезом фацијалног нерва. Такав приступ ће омогућити благовремено заустављање након достизања граница холестеатома, чувајући коштане структуре које нису погођене процесом. Ово, заузврат, олакшава интраоперативну рестаурацију латералног зида атике, адитуса и задњег зида спољашњег слушног канала коришћењем аутологне хрскавице узете из трагуса или задње површине ушне шкољке.

Поновљене операције су неопходне у случају рецидива холестеатома.

Не треба заборавити ни предности технике операције холестеатома са очувањем задњег зида спољашњег слушног канала као најочуванијег начина за одржавање органа.

Дакле, конзервативно лечење хроничног гнојног отитиса медија сматра се преоперативном припремом за хируршку интервенцију на средњем уху. Што се пре обнови интегритет система средњег ува, то ће мукоцилијарни транспортни систем, један од најважнијих механизама који обезбеђују нормалну функцију средњег ува, бити очуванији, а сензоринеурална компонента губитка слуха ће бити мање изражена.

Даље управљање

Постоперативна нега пацијената састоји се од свакодневног тоалета и испирања ушију.

Превенција

Превенција хроничног гнојног отитиса медија састоји се у благовременом и рационалном лечењу акутног отитиса медија.

[ 30 ], [ 31 ]

Прогноза

Уз благовремено хируршко лечење, прогноза је повољна.

[ 32 ], [ 33 ]