Хронични ларингитис

Уобичајени хронични ларингитис је површинско дифузно неспецифично запаљење слузокоже гркљана са дугим током и периодичним егзацербацијама у облику катаралног упала. У већини случајева, уобичајени хронични ларингитис је комбинован са хроничним инфламаторним процесима у горњим дисајним путевима, обухватајући и назофарингеалне просторе, као и трахеју и бронхије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци хроничног ларингитиса

Узроци и патогенеза уобичајеног хроничног ларингитиса заснивају се на три фактора:

1. индивидуална предиспозиција за хроничне инфламаторне болести горњих дисајних путева, укључујући индивидуалне анатомске карактеристике структуре гркљана;
2. фактори ризика (професионални, домаћи - пушење, алкохолизам);
3. активација опортунистичке (вулгарне) микробиоте.

Уобичајени хронични ларингитис је чешћи код одраслих мушкараца, који су чешће изложени професионалним и кућним опасностима. У детињству се уобичајени хронични ларингитис јавља углавном након 4 године, посебно код често понављајућег аденоамигдалитиса.

Банални полиморфни микробиота указује на неспецифичну упалу код баналног хроничног ларингитиса. Дечје инфекције (мале богиње, велики кашаљ, дифтерија, као и поновљени тонзилитис и грип инфекција) узрокују оштећење епитела и лимфоидног ткива гркљана, што доприноси смањењу локалног имунитета и активацији сапрофитског микробиота и повећава патогени ефекат егзогених фактора ризика. Важну улогу у патогенези баналног хроничног ларингитиса игра силазни облик инфекције код хроничног риносинуситиса, аденоидитиса, тонзилитиса, пародонтитиса, каријеса, који су жаришта патогеног микробиота, често изазивајући хроничне инфламаторне процесе у гркљану. Исту улогу може играти и узлазни облик инфекције код хроничног трахеобронхитиса, плућне туберкулозе, гнојних болести бронхопулмоналног система (бронхиектатичке болести), астме, које, уз инфекцију гркљана спутумом и гнојем, изазивају иритацију његове слузокоже са продуженим нападима кашља.

Важну улогу у развоју уобичајеног хроничног ларингитиса игра оштећено носно дисање (ринитис, полипи, закривљеност носне преграде), код којих је пацијент приморан да стално дише на уста, што негативно утиче на стање слузокоже гркљана (нема влажења, загревања и дезинфекције ваздуха). Посебно штетни за стање гркљана су оштећено носно дисање, неповољни спољашњи климатски услови (хладноћа, врућина, сувоћа, влажност, прашина) и микроклиматски услови људског становања и рада.

Оптерећење гркљана код људи чија је професија повезана са вокалном функцијом или радом у бучној индустрији често је главни фактор ризика за развој баналног хроничног ларингитиса.

Од великог значаја у развоју хроничног ларингитиса су ендогени фактори који узрокују смањење локалног имунитета и трофике гркљана, што, заједно са патогенетским дејством ових фактора на гркљан, појачава штетне ефекте спољашњих фактора ризика, трансформишући их у активне узроке хроничног ларингитиса. Такви ендогени фактори могу укључивати хроничне болести система за варење, јетре, кардиоваскуларног и екскреторног система, алергије, које често доводе до циркулаторних, а самим тим и имунолошких и трофичких поремећаја слузокоже горњих дисајних путева. Важну улогу у развоју хроничног ларингитиса играју ендокрини поремећаји, посебно дисфункција штитне жлезде и инсуларног апарата панкреаса. Сличне утицаје могу имати исхемијска стања изазвана различитим разлозима, недостатак витамина, низ уобичајених хроничних инфекција (сифилис) и неке специфичне болести горњих дисајних путева (озена, склерома, лупус, итд.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хронични катарални ларингитис

Код хроничног катаралног ларингитиса, хиперемија слузокоже је више конгестивне него инфламаторно-паретичне природе, карактеристичне за акутни дифузни катарални ларингитис. Задебљање слузокоже настаје услед округлоћелијске инфилтрације, а не серозне импрегнације. Равни епител на гласним наборима је задебљан, на задњем зиду ждрела, цилијарни епител је замењен слојевитим равним епителом метаплазијом; жлезде набора вестибулума су увећане и луче више секрета. Посебно је много спутума са сличном лезијом трахеје, што се често манифестује као јак, понекад спазмодични кашаљ, повећавајући иритацију и упалу гласних набора. Крвни судови субмукозног слоја су проширени, њихови зидови су истањени, због чега се, уз јак кашаљ, јављају ситнотачкасте субмукозне хеморагије. Око крвних судова се примећују жаришта плазмоцитне и округлоћелијске инфилтрације.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Хронични хипертрофични ларингитис

Код хроничног хипертрофичног ларингитиса долази до хиперплазије епитела и везивног ткива субмукозног слоја; долази и до инфилтрације унутрашњих мишића гркљана, најчешће мишићних влакана која чине основу правих гласних набора, и до пролиферације ћелија слузокоже и фоликула ларинксних комора.

Хиперплазија се схвата као прекомерно повећање броја структурних елемената ткива њиховом прекомерном неоплазмом. Хиперплазија, која је у основи хипертрофије, манифестује се у ћелијској пролиферацији и формирању нових ткивних структура. Код брзо настајућих хиперпластичних процеса често се примећује смањење запремине самих пролиферирајућих ћелијских елемената. Како А. Струков (1958) примећује, хиперпластични процеси у ужем смислу се схватају само као они повезани са хипертрофијом ткива или органа, када је у питању функционални идентитет новоформираних и претходних („материчних“) ткива. Међутим, у патологији се свака ћелијска пролиферација често означава термином „хиперплазија“. Термин пролиферација се користи и за ћелијску пролиферацију у ширем смислу. Као универзални морфогенетски процес, хиперплазија је у основи свих процеса патолошке неоплазме ткива (хронична упала, регенерација, тумори итд.). Код структурно сложених органа, као што је гркљан, хиперпластични процес може захватити не само једно хомогено ткиво, већ и све остале ткивне елементе који чине морфолошку основу органа у целини. У ствари, то је случај са хроничним хиперпластичним ларингитисом, када пролиферацији подлежу не само епителне ћелије цилијарног епитела, већ и сквамозни вишеслојни епител, ћелијски елементи слузокоже жлезда, везивно ткиво итд. То је разлог за тако разноликост облика хроничног хипертрофичног ларингитиса - од „певачких нодула“ до пролапса слузокоже ларингеалних комора и ретенционих циста.

Задебљање гласних набора код хроничног хипертрофичног ларингитиса може бити континуирано, равномерно по целој дужини, затим добијају вретенасти облик са заобљеном слободном ивицом, или ограничено, у облику одвојених чворића, туберкула или нешто већих густих беличастих формација (laryngitis chronica nodosa). Тако се масивнија задебљања, настала пролиферацијом сквамозног епитела, понекад формирају у пределу гласног набора код вокалног наставка аритеноидне хрскавице, где изгледају као печурколико узвишење на једној страни са „љубљивим“ удубљењем на супротном гласном набору или симетрично лоцираним контактним чиревима. Много чешће се пахидермија јавља на задњем зиду гркљана и у интераритеноидном простору, где добијају неравну површину сивкасте боје - pachydermia diffusa. На истом месту може се приметити хиперплазија слузокоже у облику јастучића са глатком црвеном површином (laryngitis chronica posterior hyperplastica). Хиперпластични процес може се развити у коморама гркљана и довести до формирања набора или гребена слузокоже који се протежу изван комора и покривају гласне наборе. Хиперплазија се може развити и у субглотичном простору, формирајући гребене паралелне са гласним наборима (laryngitis chronica subglotica hyperplastica). Код људи чије су професије повезане са вокалним напрезањем (певачи, наставници, глумци), на гласним наборима се често јављају симетрично распоређени чворићи у облику конуса, приближно у средини, чију основу чини задебљани епител и еластично ткиво - такозвани певачки чворићи.

Код хроничног атрофичног ларингитиса, који је ређи од хроничног хипертрофичног ларингитиса, примећује се метаплазија цилијарног епитела у сквамозни кератинизовани епител; капилари, слузокоже и интрарингеални мишићи атрофирају, а интерстицијално везивно ткиво подлеже склерози, због чега гласне жлезде постају тање, а секрет слузокоже се брзо суши и прекрива их сувим корама.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Хронични атрофични ларингитис

Хронични атрофични ларингитис је много ређи; чешће се јавља у облику субатрофичног процеса у слузокожи гркљана, у комбинацији са системском субатрофијом слузокоже горњих дисајних путева.

[ 18 ], [ 19 ]

Узроци хроничног атрофичног ларингитиса

Атрофија је патолошки процес који карактерише смањење запремине и величине, као и квалитативне промене у ћелијама, ткивима и органима изражене у различитом степену, које се обично јављају током различитих болести или као последица истих, по чему се разликују од хипоплазије и хипогенезе (патолошке атрофије). За разлику од ове друге, прави се разлика између физиолошке (старења повезане) атрофије изазване природним старењем ткива, органа и организма у целини и њихове хипофункције. Важну улогу у појави физиолошке атрофије игра увенуће ендокриног система, које у великој мери погађа хормонски зависне органе као што су гркљан, органи слуха и вида. Патолошка атрофија се разликује од физиолошке атрофије како по узроцима настанка, тако и по неким квалитативним карактеристикама, на пример, брже увенуће специфичне функције органа или ткива код патолошке атрофије. Било која врста атрофије заснива се на превласти процеса дисимилације над процесима асимилације. У зависности од узрока атрофије, разликују се:

1. трофонуротска атрофија;
2. функционална атрофија;
3. хормонска атрофија;
4. алиментарна атрофија;
5. професионална атрофија настала услед штетног дејства физичких, хемијских и механичких фактора.

У оториноларингологији постоји много примера овог другог (професионална аносмија, губитак слуха, атрофични ринитис, фарингитис и ларингитис, итд.). Наведеним облицима атрофије треба додати и атрофију узроковану последицама акутне или хроничне инфекције, како баналне тако и специфичне. Међутим, ову врсту атрофије прате и патолошке промене у ткивима и органима, које карактерише потпуно уништење или замена специфичних ткива фиброзним ткивом. Што се тиче конкретно хроничног атрофичног ларингитиса, сви горе наведени типови узрока могу у једној или другој мери учествовати у његовој патогенези, узрокујући атрофију не само епитела саме слузокоже, већ и свих њених осталих елемената (трофичких и осетљивих нервних завршетака, крвних и лимфних судова, слоја везивног ткива, итд.). На основу тога, хронични атрофични ларингитис треба препознати као системску болест која захтева аналитички приступ за њено проучавање, као и за развој етиотропског и патогенетског лечења.

[ 20 ]

Симптоми атрофичног ларингитиса

У израженом клиничко-патолошком облику, постоји значајна сувоћа слузокоже, која добија црвенкасто-сиву нијансу, гласне жлебове су хиперемијске, прекривене сувим корама жуте или зеленкасто-прљаве боје, чврсто срасле са подлогом. Након одбацивања, на њиховом месту остају мала крварења и оштећења епителног омотача. Генерално, ларингеална шупљина изгледа проширена, са истањеном слузокожом, кроз коју просијавају мали вијугави крвни судови. Слична слика се примећује и у слузокожи ждрела. Такви пацијенти стално кашљу, покушавају да уклоне коре из гркљана користећи карактеристичне вокалне звуке; глас им је стално промукао, брзо се замара. У сувим просторијама, ове појаве се интензивирају, а у влажној средини, напротив, слабе.

Дијагноза атрофичног ларингитиса

Дијагноза се поставља на основу анамнезе (дуготрајан ток, присуство лоших навика и одговарајућих професионалних опасности, хроничних жаришта инфекције у близини и на даљину, итд.), тегоба пацијента и карактеристичне ендоскопске слике. Разноврсност морфолошких поремећаја само једних баналних хроничних инфламаторних процеса у гркљану, не рачунајући оне који се јављају код заразних и специфичних болести, чини дијагнозу хроничног ларингитиса веома одговорним процесом, јер се многе од горе поменутих болести сматрају преканцерозним, чија дегенерација у малигне неоплазме, укључујући чак и сарком, није тако ретка појава, што је посебно јасно показала званична статистика крајем 20. века. Приликом одређивања природе одређене хроничне болести гркљана, треба имати на уму да хронични хипертрофични ларингитис готово увек прати одређени малигни процес или специфичну болест гркљана и често маскира ову другу док обе не достигну своје деструктивне облике. Стога, у свим случајевима дисфоније и присуства „плус ткива“, таквог пацијента треба упутити на консултације код ОРЛ онколога, где ће се подвргнути посебном прегледу, укључујући биопсију.

У сумњивим случајевима, посебно код хиперпластичног хроничног ларингитиса, обавезан је рендгенски преглед пацијента. Тако, код хроничног хипертрофичног ларингитиса, употреба фронталне томографије гркљана омогућава визуелизацију следећих промена: 1) задебљање вокалних или вестибуларних набора; задебљање вентрикуларног набора; 2) његов пролапс, као и друге промене без откривања дефеката у унутрашњим зидовима и анатомским формацијама гркљана.

Важан диференцијално-дијагностички знак, који сведочи у прилог бенигне природе процеса, јесте симетрија морфолошких промена у гркљану, док су малигне неоплазме увек једностране. Ако се хронични хипертрофични ларингитис манифестује као једнострани „инфламаторни процес“, онда је увек неопходан рендгенски преглед пацијента и биопсија сумњивих „плус ткива“. Банални хронични ларингитис се разликује од примарне инфилтративне туберкулозе гркљана, терцијарног сифилиса и бенигних и малигних тумора, склерома и папиломатозе гркљана. Код деце се хронични хипертрофични ларингитис разликује од папиломатозе и неоткривених страних ткива гркљана. Хронични атрофични ларингитис се разликује од примарне озене гркљана. Миогене дисфункције гркљана, које се често јављају код баналног хроничног ларингитиса, треба разликовати од неурогене парализе унутрашњих мишића гркљана, које карактеришу специфични симптоми.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Симптоми хроничног ларингитиса

Жалбе пацијената са баналним хроничним ларингитисом не разликују се по било каквим значајним карактеристикама и зависе искључиво од насталих патолошких анатомских промена, као и од степена вокалног оптерећења и професионалне потребе за вокалним апаратом. Готово сви пацијенти се жале на промуклост гласа, брзи замор, бол у грлу, често сувоћу и стални кашаљ.

Степен дисфункције гласа може варирати од благе промуклости, која се јавља након ноћног сна и током радног дана, благо узнемиравајући пацијента и поново се јављајући тек увече, до тешке константне промуклости. Константна дисфонија се јавља у случајевима када су банални хронични ларингитис и друге хроничне болести гркљана праћене органским променама у гласним наборима и другим анатомским формацијама, посебно код пролиферативно-кератотичних процеса. Дисфонија се може значајно погоршати под неповољним временским условима, током ендокриних промена код жена (менопауза, менструација, трудноћа, током погоршања главног инфламаторног процеса у гркљану).

За професионалце, чак и мања дисфонија је фактор менталног стреса, погоршавајући фонаторне квалитете вокалне функције, често радикално мењајући њихов друштвени статус и погоршавајући квалитет живота.

Поремећаји у осетљивости гркљана (гребање, свраб, пецкање, осећај страног тела или накупљеног спутума или, напротив, сувоћа) приморавају пацијента да стално кашље, покушава да уклони „ометајући“ предмет затварањем гласних жлебова и гласовним напором, доводе до даљег замора гласне функције, а понекад и до спастичних контрактура гласних мишића. Често ове сензације доприносе развоју канцерофобије и других психонеуротских стања код пацијената.

Кашаљ је узрокован иритацијом тактилних рецептора гркљана, а са обилним спутумом - хроничном упалом слузокоже трахеје и бронхија. Кашаљ је израженији ујутру, посебно код пушача и радника чије су професије повезане са опасном производњом (ливари, хемичари, заваривачи, радници на батеријама итд.).

Од великог значаја у утврђивању облика баналног хроничног ларингитиса је ларингоскопски преглед гркљана, како индиректном тако и директном ларингоскопијом, укључујући микроларингоскопију, која омогућава испитивање оних делова гркљана који се не визуализују помоћу конвенционалног директоскопа.

Код хроничног хипертрофичног ларингитиса често се примећује дифузна хиперемија слузокоже, која је најизраженија у пределу гласних набора, док је слузокожа местимично прекривена вискозним мукозним секретом. Код хроничног хипертрофичног ларингитиса, гласне наборе су дифузно задебљале, едематозне са неравним ивицама. У интераритеноидном простору примећује се папиларна пролиферација слузокоже или пахидермија, што је јасно видљиво огледалском ларингоскопијом само у Килијановом положају. Ова пахидермија спречава потпуно затварање гласних набора, што утиче на фонаторну функцију гркљана: глас постаје храпав, звецкав и брзо се замара. У неким случајевима се примећује и изражена хиперплазија вестибуларних набора, који индиректном ларингоскопијом покривају гласне наборе, чији је преглед у овом случају могућ само директном ларингоскопијом. Током фонације, ови хипертрофирани набори долазе у међусобни контакт и, под утицајем издахнутог ваздуха, дају гласу карактеристичан, готово без тона, храпав звук, који понекад користе поп певачи, попут великог америчког певача Муна Армстронга. У ретким случајевима долази до хиперплазије слузокоже у субглотичном простору, која има облик два издужена и задебљана гребена која се налазе са обе стране гркљана, као да дуплирају гласне наборе који се налазе изнад њих и штрче иза њих, сужавајући лумен гркљана. Погоршање запаљенског процеса у овој области или појава суперинфекције може довести до израженог едема субглотичног простора и претећег гушења.

Посебну пажњу заслужују два облика хроничног хипертрофичног ларингитиса - то су контактни улкуси и пролапс ларингеалне коморе (упарена формација која се налази на бочном зиду гркљана између вестибуларног набора и гласног набора).

Контактни чир гркљана

Названа од стране америчких аутора Ч. Џексона и Ледерера, она није ништа друго до локална симетрично лоцирана пахидермија, формирана на слузокожи која покрива вокалне наставке аритеноидних хрскавица. Често остатак гркљана има нормалан изглед, иако у суштини ове пахидермије указују на присуство хроничног хипертрофичног ларингитиса. Контактни улкуси дугују своје порекло прекомерним вокалним напорима код ослабљених особа са слабо развијеним субепителним слојем (Н. Костинеску).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Пролапс ларингеалних вентрикула

У ствари, говоримо о прекомерној пролиферацији слузокоже која покрива једну од комора гркљана, која пролабира у лумен гркљана и може делимично или потпуно прекрити одговарајући гласни жлеб. Ова хиперпластична формација је црвене боје, често има едематозни изглед и може се заменити за тумор гркљана. Често се пролапс комора гркљана комбинује са цистом вентрикуларног набора, која настаје као резултат пролиферације епитела слузокоже жлезде и блокаде њеног изводног канала. Међутим, такве ларингеалне цисте се ретко јављају; много чешће се фонијатри и ОРЛ специјалисти у широком профилу сусрећу са такозваном лажном цистом гласног жлеба, код које се у већини случајева дефект у облику контактног улкуса формира симетрично на супротном набору. Често се лажне цисте визуелно погрешно сматрају полипозним формацијама гласних жлебова, чија је карактеристична светлија нијанса, која по интензитету боје заузима средњи положај између лажне цисте и такозваног фузиформног едема гласних жлебова. Описане волуметријске формације значајно ремете функцију вокалних набора, спречавајући њихово потпуно затварање, што се јасно визуализује помоћу стробоскопске методе.

Полипозне формације које настају на гласним наборима морфолошки су повезане са такозваним миксовима, који се састоје од фиброзних и ангиоматозних ткива. У зависности од односа ових морфолошки различитих структура, ове формације се називају фиброми, ангиофиброми и ангиоми. Како је приметио Д. М. Томасин (2002), црвени или ангиоматозни тип полипа може бити манифестација „урођених патолошких процеса“, а његова боја зависи од чињенице да фибринозни ексудат обавија ангиоматозне елементе, дајући им тамноцрвену нијансу.

Мукозне ретгенцијске цисте јављају се и код одраслих и код деце. По изгледу, то су „жућкасте грбе које настају испод слузокоже и деформишу слободну ивицу гласних жлезда“. Морфолошки, ове формације су праве цистичне шупљине које се налазе у строми слузокоже жлезде. Циста се развија као резултат блокаде изводног канала жлезде под утицајем хроничног пролиферативног инфламаторног процеса. Шупљина жлезде је испуњена секретом, а њени зидови подлежу пролиферацији (пролиферација мукозних и интеркалираних ћелија, задебљање и повећање величине зида цисте). Једностране и билатералне цисте, као и полипи, спречавају потпуно затварање гласних жлезда и нарушавају фонаторну функцију гркљана.

Више аутора придаје велики значај такозваном Рајнкеовом простору, који је део гласног набора, у настанку горе описаних патолошких стања гласних набора код хроничног хипертрофичног ларингитиса. Дно Рајнкеовог простора формира слој фасције који покрива гласни мишић, који се задебљава у правцу слободне ивице гласног набора и уткано је у гласну жицу, која, заузврат, у каудалном правцу прелази у еластични конус и крикоидни лигамент, који обезбеђује причвршћивање гласног набора за наставак крикоидне хрскавице. Плафон Рајнкеовог простора формира танак слој плочастог епитела који лежи на чврстој базалној мембрани која покрива фасцију гласног мишића. Према подацима специјалних фонијатријских, стробоскопских и моделних студија, утврђено је да Рајнкеов простор игра важну улогу у финој модулацији гласа, што је важан акустични механизам који обогаћује тембар певачког гласа и даје му јединствену индивидуалност, стога је један од принципа савремене микрохирургије гркљана очување структура Рајнкеовог простора у оптималном стању током хируршких интервенција код патолошких стања гласних жлезда описаних горе. Једна од патолошких манифестација хроничног хипертрофичног ларингитиса је едем ткива која чине Рајнкеов простор (Рајнкеов едем), који се јавља у присуству хроничног ларингитиса и тешког вокалног напрезања фонаторне функције гркљана. Повремено се у Рајнкеовом простору формирају формације сличне цисти, које неки аутори тумаче као ретенционе цисте које настају из „изгубљених“ мукозних жлезда, док други - као едем овог простора. Спор се решава хистолошким прегледом уклоњеног ткива. Често је, уз продужену механичку вентилацију, интубациона цев узрок такозваног интубационог гранулома.

Разноликост морфолошких промена код хроничног хипертрофичног ларингитиса је већ разматрана. Овде ћемо напоменути још неколико облика ове болести, чије се коначне разлике могу утврдити само микроларингоскопијом и хистолошким прегледом. Један од ових облика је такозвани контактни гранулом, који се, попут контактног улкуса, јавља током продуженог трауматског контакта гласних набора, било професионалне генезе или као компликација дуготрајног инфламаторног процеса.

Још један редак посебан облик хроничног хипертрофичног ларингитиса је псеудомиксом гркљана - тумор који може бити заснован на едему нормалног ткива са његовом трансформацијом у супстанцу која подсећа на слуз, али не садржи муцин, што је вретенасти инфилтрат који се налази на гласним жлебовима. Понекад је псеудомиксом билатеран са развијеном мрежом крвних судова. Солитарни папиломи (бенигни тумори интегументарног епитела, који имају карактеристичан изглед папиларних израслина које штрче изнад површине околног непромењеног епитела - егзофитни раст; праве папиломе је тешко разликовати од папиларних израслина инфламаторног порекла, укључујући продуктивне манифестације сифилиса, гонореје, туберкулозе) са хиперкератозом, јављају се искључиво код одраслих мушкараца, имају облик једног израслина, туберкула сиве или беличасте боје густе конзистенције. Сви горе наведени облици хроничног хипертрофичног ларингитиса захтевају диференцијацију од преканцероза гркљана или његовог карцинома.

Врсте хроничног ларингитиса

Инфламаторне појаве код баналног хроничног ларингитиса су мање изражене и распрострањене него код акутног катаралног ларингитиса. Развијају се углавном у пределу гласних набора и у интераритеноидном простору. Према претежној природи инфламаторног процеса разликују се хронични катарални ларингитис, хронични хипертрофични ларингитис и хронични атрофични ларингитис.

Лечење хроничног ларингитиса

Лечење хроничног ларингитиса састоји се првенствено у елиминисању фактора ризика који доприносе развоју ове болести, а то су лоше навике, професионалне опасности и жаришта инфекције у горњим дисајним путевима. Дијета коју пацијенти морају да се придржавају је од великог значаја (искључивање топлих и хладних напитака, зачињене хране, масне и пржене хране). Исхрана пацијента треба да садржи воће, поврће и лако сварљиву храну. У случају поремећаја гастроинтестиналног тракта, екскреторног и ендокриног система, такве пацијенте треба упутити одговарајућим специјалистима.

Специјални третман се дели на нехируршки и хируршки (микрохируршки). Нехируршки третман је за особе које пате од хроничног катаралног ларингитиса, хроничног атрофичног ларингитиса и неких облика хроничног хипертрофичног ларингитиса, хируршки третман је за хронични хипертрофични ларингитис.

Терапијски третман хроничног ларингитиса

Према многим ларинголозима, у погледу употребе лекова, хронични катарални ларингитис и хронични хипертрофични ларингитис се мало разликују један од другог. Важно је нагласити две карактеристике лечења ових облика болести: лечење треба да буде строго индивидуално, узимајући у обзир осетљивост пацијента на лекове који се користе и ефекат који се добија; лечење не сме активирати пролиферативне процесе, јер се иза манифестација хроничног хипертрофичног ларингитиса могу крити преканцерозни услови. Приликом индивидуалног одабира мера лечења (инхалације, инстилације, аеросолне испирања итд.), треба имати на уму да и хронични катарални ларингитис и хронични хипертрофични ларингитис имају тенденцију ка егзацербацијама, при чему сувоћа и стварање вискозног, тешко одвојивог спутума који се акумулира на гласним жлездама могу бити замењени повећаним лучењем слузи (активација слузокоже) и ексудацијом (резултат активације инфламаторног процеса у слузокожи). Ове промене одређују тактику лечења пацијента и природу прописаних лекова (емолијенси, адстрингенти, каутеризанти). Током егзацербација можете користити иста средства као и код акутног катаралног ларингитиса. Лекови који су коришћени средином 20. века нису изгубили своју лековиту вредност. Тако су 1% уљани раствор ментола, хлоробутанол за инхалацију, уље од морске пасјаковине за инфузију у гркљан итд. класификовани као емолијенти и антиинфламаторна средства.

Као адстрингентна и благо каутеризирајућа средства коришћени су: 1-3% раствор коларгола, 0,5% раствор резорцинола за инфузију у гркљан у дози од 1-1,5 мл једном дневно, 0,25% раствор сребро-нитрата - инфузија од 0,5 мл сваког другог дана у случају хиперсекреције; раствор танина са глицерином, 0,5% раствор цинк-сулфата (10 мл) у смеши ефедрин-хидрохлорида (0,2) за инфузију у гркљан у дози од 1 мл, итд. За разблаживање вискозног спутума и кора формираних у гркљану коришћен је раствор химотрипсина или трипсина (0,05-0,1%) за инфузију у гркљан у дози од 1,5-2 мл.

У случају нодуларних формација, заједно са другим лековитим средствима (инфузија раствора ментоловог уља у гркљан, подмазивање 2% раствором сребро нитрата), коришћено је удисање разних прашкастих супстанци у гркљан, на пример:

• Rp.: Алуминијум 1,0
• Амили Тритици 10.0 МКС пулв. субтил.

• Рп.: Танини
• Амили тритици аа 5,0 МГ пулв. субтил.

За електрофорезу у пределу гркљана коришћени су следећи лекови: 2% раствор калцијум хлорида, 0,25% раствор цинк сулфата, 1% раствор калијум јодида, 0,1 лидаза (64 јединице) по поступку за „певачеве нодуле“ итд.

Хронични атрофични ларингитис је обично део општег системског дистрофичног процеса који се развио у горњим дисајним путевима, па је изоловано лечење само гркљана без узимања у обзир и лечења других ОРЛ органа неефикасно. Што се тиче тактике лечења хроничног атрофичног ларингитиса и коришћених средстава, у извесном смислу су потпуна супротност методама које се користе за хронични катарални ларингитис и хронични хипертрофични ларингитис. Ако се у лечењу потоњег користе адстрингенти, каутеризујућа средства и средства која спречавају пролиферативне (хиперпластичне) процесе и, као последицу, хиперсекрецију и хиперкератозу, онда су у лечењу хроничног атрофичног ларингитиса све мере усмерене на стимулисање природних фактора „виталне активности“ слузокоже гркљана.

Лекови за хронични ларингитис

Лекови који се користе код хроничног атрофичног ларингитиса треба да олакшају разређивање вискозног слузи који садржи високе концентрације мукополисахарида (муцина), који формирају вискозне водене растворе и суше се у густе коре, олакшавају одвајање кора, влаже слузокожу гркљана и, ако је могуће, стимулишу пролиферацију његових „матерничних“ ћелијских елемената и функцију његових жлезда. У ту сврху се користе топле влажне инхалације алкалних минералних вода, као и инхалације лекова.

Употреба горе поменутих средстава, која су коришћена и делимично се користе у садашњости, углавном је симптоматска и усмерена је на патогенезу болести на индиректан, не увек јасно утврђен начин. На пример, употреба адстрингенса и каутеризационих средстава код неких облика хроничног хипертрофичног ларингитиса не може се назвати патогенетским, а посебно етиотропним лечењем, јер су ова средства усмерена само на смањење тежине симптома болести, али не и на примарне механизме који изазивају пролиферацију ћелијских елемената слузокоже, пехарастих ћелија, везивног ткива итд. У том смислу, неке методе лечења хроничног атрофичног ларингитиса су ближе патогенетском лечењу, јер су у једној или другој мери усмерене на стимулисање природних репаративних процеса активирањем стимулативних ефеката усмерених на репликацију морфолошких елемената органа и ткива. Активација ових ефеката код хроничног атрофичног ларингитиса може се постићи само комплексним лечењем, када примењена средства имају вишесмерно дејство, чији збир ефеката, а често и њихово међусобно потенцирање, приближава се природној хармонији оних физиолошких процеса који учествују у обезбеђивању трофичке и морфолошке хомеостазе ткива или органа. Ефикасност таквог лечења се вишеструко повећава ако је могуће утврдити узрок атрофије и елиминисати га, у супротном се успоставља својеврсна динамичка равнотежа између репаративних и деструктивних процеса, у којој ће „победа“ на крају увек бити на страни потоњих.

Немогуће је са сигурношћу рећи да је савремена терапија такозваних баналних хроничних болести гркљана постигла значајан успех, може се само тврдити да је овај правац код акутног ларингитиса један од најхитнијих, посебно у контексту хитних еколошких проблема са којима се човечанство суочава, и да овај правац крије велике потенцијалне научне могућности. Ипак, данас је могуће понудити лекару у пракси низ савремених метода и лекова, који се у комбинацији са традиционалним средствима могу користити у лечењу такозваног баналног хроничног ларингитиса.

Склоност хроничног неатрофичног ларингитиса ка пролиферативним процесима узрокује у неким случајевима одређену диференцијацију метода у лечењу неких њихових облика. Тако је у случају погоршања хроничног катаралног ларингитиса изазваног активацијом сапрофитске микробиоте (АРИ, аденовирусна инфекција, општа и локална хипотермија итд.), индикована употреба композитног лека Стрепсилс, који има антисептичко и локално анестетичко дејство. Обично се користи спреј дозатор (1 бочица садржи 20 мл раствора). Приликом коришћења спреја за лечење погоршања хроничног катаралног ларингитиса, потребно је усмерити млаз - дозу током удисања у ларингофаринкс, симулирајући стридорско дисање (контракција гласних жица). У овом случају, већина дозе се таложи на гласним жицама и зидовима гркљана.

У случају честих погоршања хроничног катаралног ларингитиса, а у неким случајевима и хроничног хипертрофичног ларингитиса, индикована је употреба Бронхо-Мунала (за децу Бронхо-Мунал БП). Садржи лиофилизовани лизат бактерија које најчешће изазивају инфекције респираторног тракта (Str. pneumoniae, Str. Viridans, Str. Pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarrarhalis, Haemophylus influenzae, KI. pneumoniae, Kl. ozaenae). Лек има имуномодулаторно дејство: стимулише макрофаге, повећава број циркулишућих Т-лимфоцита и IgA, IgG и IgM антитела (укључујући и на слузокожи респираторног тракта), стимулише природне одбрамбене механизме организма против респираторних инфекција, смањује учесталост и тежину респираторних болести.

Лек избора може бити Бронхалис-Хел, који има антиинфламаторна, антиспазмодична, антитусивна и експекторансна својства. Индикован је не само за хронични катарални ларингитис и његове егзацербације, већ и за опструктивне и инфламаторне болести горњих дисајних путева (пушачки катар, хронични бронхитис, бронхијална астма итд.); ефикасан је и код егзацербација инфламаторне природе хроничног хипертрофичног ларингитиса.

За хронични ларингитис било ког од три облика, пратећа стања имунодефицијенције било ког порекла, која се манифестују у облику хроничних, спорих и рекурентних инфективних и инфламаторних процеса не само у горњим дисајним путевима, већ и у другим локализацијама, индикован је Ликопид - полусинтетски гликопептид, који је главни структурни фрагмент ћелијског зида свих познатих бактерија и има широк имуномодулаторни ефекат.

Код хроничног атрофичног ларингитиса и њихових егзацербација, које се јављају у облику акутног катаралног ларингитиса, праћеног ослобађањем вискозног, брзо сушећег спутума са формирањем кора, неопходно је прописати секретолитике и стимулансе моторичке функције респираторног тракта и мукоцилијарног клиренса. Међу таквим лековима, карбоцистеин се добро показао, поседујући муколитичко и експекторансно својство због активације сијалинске трансферазе - ензима пехарастих ћелија слузокоже горњих дисајних путева и бронхија. Уз обнављање вискозности и еластичности слузи коју луче ове ћелије, лек подстиче регенерацију слузокоже, нормализује њену структуру. Код атрофичних процеса повећава репликацију пехарастих ћелија, а код њихове прекомерне пролиферације регулише њихов број. Лек такође обнавља лучење имунолошки активног IgA, што пружа специфичну заштиту (локални имунитет) слузокоже, побољшава мукоцилијарни клиренс. Важно је напоменути да се максимална концентрација лека у крвном серуму и у слузокожи респираторног тракта постиже 2 сата након пероралне примене и траје 8 сати, па је лек индикован за хитну употребу код свих ОРЛ болести без изузетка, посебно код акутног и баналног хроничног ларингитиса, инфективног ларингитиса и као превентивна мера за компликације у припреми за директну ларингоскопију и бронхоскопију.

Још један ефикасан лек са мукорегулаторним дејством је Флунфорт (карбоцистеин лизинска со), произведен у облику сирупа или гранула за перорално коришћење. Лек нормализује функцију респираторних жлезда: обнавља физиолошко стање сијаломуцина и фукомуцина, нормализује реолошке параметре (вискозитет и еластичност) секреције пехарастих ћелија и ћелија мукозних жлезда без обзира на њихово почетно патолошко стање, убрзава мукоцилијарну транспортну функцију цилијарног епитела, олакшава обнављање оштећеног цилијарног епитела. Индикован је код акутних и хроничних болести респираторног тракта и ОРЛ органа, праћених поремећајима секреције (ларингитис, трахеитис, ринитис, синуситис, отитис медија, бронхитис, бронхиектазије итд.).

Код тешких егзацербација уобичајеног хроничног ларингитиса и његових гнојних компликација, као и за њихову превенцију, користе се антибиотици из групе цефалоспорина (Цефтриаксон, Терцеф, Цефуроксим, Суперо), макролида (Азитромицин, Сумазид) и флуорокинолина (Офлоксацин, Ториферид).

У патогенези хроничног атрофичног ларингитиса, локални секундарни нутритивни дефицит, хиповитаминоза и хипоксија ткива играју значајну негативну улогу. За сузбијање ових фактора који интензивирају главни патолошки процес, препоручују се витамини Ц, тиамин, рибофлавин, фолна, пара-аминобензоева, пантотенска киселина, витамини Б1, Б6, Б12 и ПП, глукоза, АТП, натријум бромид са кофеином.

Хируршко лечење хроничног ларингитиса

Хируршком лечењу хроничног хипертрофичног ларингитиса прибегава се у случајевима када је нехируршко лечење очигледно неефикасно и потребно је уклонити волуметријску формацију која омета функције гркљана и не може се лечити нехируршки (циста, папилома, фибром, пролапс ларингеалне коморе итд.). Развој ендоларингеалне хирургије почео је након проналаска индиректне ларингоскопије од стране М. Гарсије 1854. године, а до краја 19. века изумљени су многи хируршки инструменти за ендохируршку интервенцију на гркљану, који су прилагођени посебно за ову методу ендоскопије. Међутим, препрека развоју ларингеалне ендохирургије била је непријатност повезана са цурењем крви и слузи у трахеју током покушаја радикалније хируршке интервенције. Употреба усисавања донекле је олакшала задатак хирурга, али не толико да је било могуће оперисати у „сувом пољу“. Изумом трахеалне интубације за ендотрахеално давање наркотичних гасних супстанци од стране шкотског лекара В. Мејсјуена 1880. године, развој ендоларингеалне хирургије се убрзао. У 20. веку, у вези са развојем оптичких влакана, видео ендоскопије и усавршавањем микрохируршких инструмената, појавила се и достигла савршенство метода ендоларингеалне микрохирургије. У ту сврху, професор Оскар Клајнзасер са Универзитета у Марбургу, у сарадњи са фирмом „Карл Шторц“, развио је и увео у праксу у већини земаља оригиналне моделе ларингоскопа и широк спектар хируршких инструмената, омогућавајући извођење најделикатнијих хируршких операција под великим увећањем помоћу оперативног микроскопа за практично све врсте горе поменутих хиперпластичних процеса у гркљану.

У наставку представљамо резиме неких препорука О. Клајсасера о техници микрохируршке интервенције на гркљану и пратеће цртеже.

Аутор препоручује, пре свега, да се оперише са две руке и два инструмента. У већини случајева, форцепс се комбинује са маказама или коагулатором са усисавањем. Форцепс је намењен само за фиксирање предмета који се уклања и никако за кидање или одгризање ткива. „Стипање“, односно кидање полипа или кидање Рајнкеовог едема, је озбиљна хируршка грешка, јер може изазвати повреду ткива које треба сачувати, што потом може довести до оштећења гласа и стварања нежељених ожиљака. Стога, глатко сечење ткива које се уклања оштрим маказама или посебним скалпелом треба да постане строго поштовано правило.

Да би се придржавали принципа нежности, који је фундаменталан за ендоларингеалну микрохирургију, посебно на гласним жлебовима, О. Клајнзасер препоручује да почетници хирурзи имају јасну представу о финим анатомским структурама ларинкса и детаљно проуче главне патолошке промене како би их разликовали од здравих ткива која морају бити сачувана. Приликом интервенције на гласним жлебовима, потребно је узети у обзир чињеницу да сквамозни епител није фиксиран за подлогу само изнад тела гласних жлебова; у осталом делу је причвршћен изнад и испод за лучне линије, дорзално за вокалне наставке и вентрално за предњу комисуру. Такође треба узети у обзир структуру Рајнкеовог простора; стога, дефекти у епителу гласних жлебова који се формирају након уклањања полипа, чворића и проширених вена треба да остану што мањи како би се брзо прекрили новим епителним слојем, а Рајнкеов простор поново затворио. Приликом уклањања малих патолошких формација, као што су полипи, чворићи и мале цисте прирасле за епител, не треба их хватати у самој основи, већ их фиксирати пинцетом на самој ивици набора слузокоже, повући до средине глотиса и одсећи у самој њиховој основи.

Велике цисте које се налазе на гласним жлебовима, након уздужне дисекције слузокоже која их покрива без оштећења зида цисте, пажљиво се енуклеирају минијатурном кашичицом у целини са капсулом.

Код Рајнкеовог едема, како примећује О. Клајнзасер, усисавање слузи, киретажа и ресекција остатака слузокоже у већини случајева не доводе до жељеног резултата. Аутор упозорава на често препоручену методу „скидања“, код које се трака епитела једноставно откида пинцетом са гласног жлеба. Код овог патолошког стања, аутор препоручује да се прво направи глатки рез маказама у ткиву око траке епитела која се уклања, а тек након тога уклоњени „препарација“ са вискозном едематозном течношћу која се залепила за њу може се у потпуности „скинути“, без оштећења испод ткива. Густи секрет који је остао на гласном жлебу уклања се усисавањем. Код великог Рајнкеовог едема, како би се избегло прекомерно оштећење гласовне функције, препоручује се да се током прве операције изврши само делимично уклањање патолошког ткива, а затим, у интервалима од 5-6 недеља, хируршко лечење заврши са још две сличне хируршке интервенције.

Код узнапредовалог хроничног хипертрофичног ларингитиса са задебљањем гласних набора, препоручљиво је исећи уске траке најдебљег епителног слоја и упаљеног субмукозног ткива како би се у будућности пружила могућност ремоделирања облика гласних набора на рачун преосталог епителног слоја.

Код јувенилних папилома, препоручљиво је користити метод њихове дијатермокоагулације са усисавањем уништеног папиломатозног ткива. Ова метода је најбржа, најнежнија и готово бескрвна, обезбеђујући задовољавајућу функцију гласних жица. Уништење се спроводи додиривањем микрокоагулатора најистуренијег дела ткива које се уклања, док је јачина струје подешена на низак ниво како би се ткиво не сагорело током коагулације, већ постало меко („кувано“) и бело и лако се уклања без крварења помоћу усисавања. Ова техника не дозвољава да струја делује на неприхватљивој дубини и обезбеђује коагулацију само слоја који треба уклонити. Због малог повратка топлотне енергије, нема великог постоперативног едема.

Код преканцерозних промена ткива и малих карцинома, тренутно се, по правилу, изводи ексцизиона биопсија, и не узимају се само мале биопсије: инцизира се здравог изгледа епител захваћеног дела гласних жица и овај део се одваја унутар здравог ткива до саме основе и масовно уклања. Кератозе, као и преинвазивни и микроинвазивни карциноми, обично се уклањају без техничких потешкоћа и без оштећења субмукозних структура гласних жица. Али приликом утврђивања продирања тумора у дубину гласног мишића, требало би га и ресекцирати унутар здравих ткива.

Како О. Клајнзасер напомиње, ендоларингеална хордектомија у клиници коју он води изводи се само када тумор захвата само површински мишићни слој. У случају значајнијег оштећења гласног жлеба, аутор препоручује извођење операције из спољашњег приступа, што обезбеђује добар преглед и једностепену рестаурацију гласног жлеба и тиме чува пуноћу гласовне функције.

У последњој деценији постигнут је значајан напредак у ласерској микрохирургији ларинкса (М. С. Плужников, В. Штајнер, Ј. Вернер, итд.) применом угљен-диоксидног ласера (Г. Јако).