Хронични гнојни риноетмоидитис.

Хронични гнојни риноетмоидитис (синоним: хронични предњи етмоидитис) је болест која се тумачи као накнадна патофизиолошка фаза која настаје као резултат акутног риноетмоидитиса који није излечен у року од 2-3 месеца од његове појаве. Хронични гнојни риноетмоидитис карактерише се дубоким иреверзибилним оштећењем слузокоже предњих ћелија етмоидне кости са периоститисом и остеитисом (остеомијелитисом) међућелијских септа. Уколико се радикално лечење не спроведе благовремено, процес се шири на задње ћелије и сфеноидни синус. Хронични гнојни риноетмоидитис, по правилу, настаје као компликација или даља фаза хроничног синуситиса, стога његови знаци и клинички ток асимилују знаке болести ових синуса.

Узрок и патогенеза хроничног гнојног риноетмоидитиса су заједнички за све облике хроничних инфламаторних болести носне дупље. Треба нагласити да не постоји чисто изоловани предњи етмоидитис, када други синуси остају нетакнути. По правилу, други синуси, посебно оближњи - фронтални и максиларни, као и задње ћелије етмоидне кости, су у једном или другом степену укључени у инфламаторни процес. Степен укључености ових синуса у патолошки процес варира. Најчешће је ово врста реперкусионе реакције која се јавља у једном анатомском систему са различитим степеном промене његових делова. Благовремена санација примарног жаришта инфекције доводи до брзог отклањања секундарних инфламаторних манифестација у суседним синусима, међутим, у узнапредовалим случајевима, са високом вируленцијом микроорганизама примарног жаришта (предње ћелије етмоидног лавиринта), смањеним имунитетом итд., може се развити типична слика акутног или примарно-хроничног синуситиса у суседним синусима, и тада можемо говорити о хемисинуситису, унилатералном пансинуситису итд. Чињеница да хронични предњи етмоидитис не може „постојати“ без одговарајућих знакова упале у слузокожи носне дупље, као ни код свих других анатомских облика хроничног синуситиса, дала је повода да се тумачи као риноетмоидитис.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми хроничног гнојног риноетмоидитиса

Знаци хроничног гнојног риноетмоидитиса отвореног облика подељени су на субјективне и објективне. Отворени облик етмоидитиса назива се инфламаторни процес који обухвата све ћелије (предње или задње), које комуницирају са носном шупљином или другим параназалним синусима, а карактерише се изливањем гноја у носну шупљину. Главне тегобе пацијента своде се на осећај пуноће и притиска у дубини носа и фронтално-орбиталној регији, једнострану или обострану зачепљеност носа, погоршање носног дисања, посебно ноћу, константан, периодично повећан мукопурулентан исцедак из носа, који је тешко издувати. У почетној фази хроничног моноетмоидитиса, исцедак није обилан, вискозан, мукозни. Како се хронични процес развија, постаје гнојан, зеленкасто-жуте боје, а када се јаве периоститис и остеитис, има гнојни мирис, што узрокује присуство субјективне и објективне какосмије. Потоња може указивати на комбинацију етмоидитиса са одонтогеним синуситисом. Хипосмија и аносмија су повремене природе и зависе углавном од вазомоторних, реактивно-инфламаторних и едематозних процеса у носној слузокожи, као и од присуства полипа у носним пролазима. Количина секрета нагло се повећава када се инфламаторни процес шири на максиларни синус и фронтални синус.

Синдром бола код хроничног гнојног риноетмоидитиса је сложен и има следећа својства. Болови се деле на константне, тупе, локализоване дубоко у носу у висини његовог корена, појачавају се ноћу. Код једностраног процеса, они су донекле латерализовани на захваћену страну, ширећи се у одговарајућу очну дупљу и фронтални регион; код билатералног процеса, они су дифузније природе без знакова латерализације, зраче и у очне дупље и у фронталне регионе, појачавају се ноћу. Са погоршањем инфламаторног процеса, синдром бола добија пароксизмални пулсирајући карактер. Бол који зрачи у очну дупљу и фронтални регион нагло се повећава, јављају се фотофобија и други симптоми карактеристични за акутни предњи етмоидитис: повећан замор органа вида, смањене интелектуалне и физичке перформансе, несаница, губитак апетита.

Локални објективни симптоми обухватају следеће знаке. Приликом прегледа пацијента, пажња се скреће на дифузну инјекцију крвних судова склере и других ткива предњег дела очне јабучице, присуство дерматитиса у пределу носног предворја и горње усне. Притисак на сузну кост (Грунвалдов симптом) у „хладном“ периоду може изазвати благи бол, који у акутном периоду постаје веома интензиван и карактеристичан је знак погоршања хроничног гнојног риноетмоидитиса. Још један знак бола хроничног гнојног риноетмоидитиса је Гаеков симптом, који се састоји у томе што притисак на базу носа изазива осећај тупог бола дубоко у њему.

Ендоскопија носа открива знаке хроничног катара, отока и хиперемије носне слузокоже, сужавања носних пролаза, посебно у средњим и горњим деловима, често вишеструке полипозне формације различитих величина, које висе на ножицама са горњих делова носа. Средња шкољка, као део предњих ћелија етмоидног лавиринта, обично је хипертрофирана и као да је раздвојена - аспект који се јавља са отоком и хипертрофијом слузокоже левка (Кауфманов симптом).

Као резултат накупљања гноја и катаболите у ћелији која формира средњу носну шкољку, долази до уништења њене коштане основе уз очување меких хипертрофираних ткива, која су испуњена инфламаторним ексудатом, формирајући неку врсту лакунарне цисте, познате као конха булоза, која, у ствари, није ништа друго до мукоцела средње носне шкољке. Поновљена дијагностичка риноскопија се врши 10 минута након анемизације носне слузокоже. У овом случају постају видљива места отицања гнојног секрета из горњих делова носа, који се слива низ средњу и доњу носну шкољку у облику жуте траке гноја.

Хронични гнојни риноетмоидитис затвореног типа може захватити само једну ћелију, ограничен број њих или бити локализован само у средњој носној конхи. У овом другом случају, примећују се булозне конхе, одсуство гнојног секрета, локална хиперемија у подручју запаљеног процеса. Међу знацима овог облика етмоидитиса доминира алгични синдром, који се карактерише перзистентном неуралгијом назоорбиталне локализације, понекад хемикранијом и поремећајима акомодације и конвергенције. Пацијенти такође осећају пуноћу и надутост у дубини носа или у једној од његових половина. Погоршање процеса прати лакримација на узрочној страни, повећање бола и ширење његовог зрачења на одговарајућу максилофацијалну област.

Клинички ток хроничног гнојног риноетмоидитиса без свеобухватног адекватног лечења је дуг, еволуира ка формирању полипо- и циста, уништавању коштаног ткива, формирању опсежних шупљина у етмоидној кости, са ширењем на задње ћелије етмоидног лавиринта и друге параназалне синусе. Под неповољним условима могу се јавити и периетмоидне (на пример, орбитални флегмон) и интракранијалне компликације.

Прогноза за хронични гнојни риноетмоидитис је генерално повољна, али уз благовремено откривање и квалитетан комплексни третман. Прогноза је опрезна ако се појаве интраорбиталне или интракранијалне компликације.

Дијагноза хроничног гнојног риноетмоидитиса

Дијагноза хроничног гнојног риноетмоидитиса се поставља на основу горе описаних субјективних и објективних симптома, података анамнезе и, по правилу, присуства истовремених инфламаторних болести других предњих параназалних синуса. Радиографија параназалних синуса је од великог дијагностичког значаја, за предње ћелије етмоидне кости у фронтоменталној пројекцији.

У неким случајевима, посебно код распрострањених процеса или за диференцијалну дијагнозу и компликоване случајеве, користе се томографски преглед, ЦТ или МРИ. За биопсију и одређивање природе садржаја етмоидног лавиринта, део була се уклања, узима се њен садржај и врши се пункција у пределу аспер наси са накнадним хистолошким и бактериолошким прегледом добијеног материјала.

Диференцијална дијагностика се спроводи у правцу идентификовања истовремених инфламаторних процеса у максиларном синусу и фронталном синусу, у задњим ћелијама етмоидног лавиринта и сфеноидном синусима. Код тешких алгичних облика хроничног гнојног риноетмоидитиса, он се разликује од Шарлиновог синдрома (јак бол у медијалном углу ока који се шири ка корену носа, једнострани оток, хиперестезија и хиперсекреција носне слузокоже, склерална ињекција, иридоциклитис, хипопион, кератитис; након анестезије носне слузокоже, сви симптоми нестају) и Слејдеровог синдрома. Хронични гнојни риноетмоидитис се такође разликује од баналне назалне полипозе, ринолитијазе, непрепознатог старог страног тела у носној шупљини, бенигног и малигног тумора етмоидног лавиринта, сифилитичне гуме носа.

[ 6 ], [ 7 ]

Лечење хроничног гнојног риноетмоидитиса

Ефикасан третман хроничног гнојног риноетмоидитиса, који, међутим, не гарантује спречавање рецидива, може бити само хируршки, усмерен на широко отварање свих погођених ћелија етмоидног лавиринта, уклањање свих патолошки измењених ткива, укључујући коштане међућелијске септе, обезбеђивање широке дренаже настале постоперативне шупљине, њену санацију у постоперативном периоду испирањем (под ниским притиском!) антисептичким растворима, уношење репаранта и регенератора у постоперативну шупљину у смеши са одговарајућим антибиотицима. Хируршко лечење треба комбиновати са општом антибиотском терапијом, имуномодулаторним, антихистаминским и ресторативним третманом.

У случају затвореног облика хроничног гнојног риноетмоидитиса са присуством булозних конха, могуће је проћи са „мањом“ хируршком интервенцијом: луксација средње носне конхе у правцу носне преграде, отварање и уклањање средње конхе, киретажа неколико оближњих ћелија. У присуству реперкусионих инфламаторних појава у максиларном синусу или фронталном синусу, спроводи се њихово нехируршко лечење.

Хируршко лечење хроничног гнојног риноетмоидитиса

Савремени напредак у општој анестезиологији готово је у потпуности заменио локалну анестезију овом методом, која, ма колико била савршена у свом извођењу, никада не постиже задовољавајући резултат. Тренутно се све хируршке интервенције на параназалним синусима изводе у општој анестезији; понекад се, за анестезију ендоназалних рефлексогених зона, изводи ендо-назална апликација и инфилтрациона анестезија слузокоже носа у пределу назалног мишића (ager nasi), горње и средње носне шкољке и носне преграде.

Индикације за операцију

Дуготрајан ток инфламаторног процеса и неефикасност нехируршког лечења, присуство истовремене хроничне синуситисне болести и хроничног фарингитиса, за које су утврђене индикације за хируршко лечење, рекурентна и посебно деформишућа назална полипоза, присуство орбиталних и интракранијалних компликација итд.

Контраиндикације

Кардиоваскуларна инсуфицијенција, која искључује општу анестезију, акутне инфламаторне болести унутрашњих органа, хемофилију, болести ендокриног система у акутној фази и друге које спречавају хируршко лечење параназалних синуса.

Постоји неколико начина приступа етмоидном лавиринту, чији избор диктира специфично стање патолошког процеса и његова анатомска локализација. Постоје спољашње, трансмаксиларне синусне и интраназалне методе. У многим случајевима, отварање етмоидног лавиринта се комбинује са хируршким интервенцијама на једном или више параназалних синуса. Ова метода, која је постала могућа захваљујући савременим достигнућима у области опште анестезиологије и реаниматологије, назива се пансинузотомија.

[ 8 ]

Интраназални метод отварања етмоидног лавиринта према Халеу

Ова метода се користи код изолованих лезија етмоидног лавиринта или у комбинацији са упалом сфеноидног синуса. У овом другом случају, отварање сфеноидног синуса се врши истовремено са отварањем етмоидног лавиринта.

Анестезија је обично општа (интратрахеална анестезија са фарингеалном тампонадом, која спречава улазак крви у гркљан и трахеју). Приликом операција под локалном анестезијом, тампонада носа се врши у задњим деловима како би се спречио улазак крви у гркљан и гркљан. Главни инструменти за хируршку интервенцију на параназалним синусима су конхотом, Лукове форцепсе, Чителијеве и Гаекове форцепсе, оштре кашике различитих конфигурација итд.

Главни оријентири хирурга су средња носна конха и була етмоидалис. Ако је присутна булозна конха, она и булозе етмоидалис се уклањају. Ова фаза операције, као и накнадно уништавање међућелијских септи, изводи се помоћу конхотома или Луковог пинцета. Ова фаза омогућава приступ шупљинама етмоидног лавиринта. Коришћењем оштрих кашика врши се тотална киретажа ћелијског система, постижући потпуно уклањање међућелијских септи, гранулација, полипозних маса и других патолошких ткива. У овом случају, кретање инструмента је усмерено од позади ка напред, уз посебан опрез при раду са резним делом кирете или кашике усмереним нагоре, без превише медијалног напредовања, како се не би оштетио горњи зид етмоидног лавиринта и етмоидна плоча. Такође је немогуће усмерити инструмент ка орбити, а да се не би изгубио правилан правац хируршког дејства, потребно је стално се придржавати средње конхе.

Киретажом се не могу уклонити сва патолошка ткива, па се њихови остаци уклањају под визуелном контролом форцепсом. Употреба видеоендоскопске методе омогућава темељитију ревизију како целе постоперативне шупљине, тако и појединачних, преосталих неуништених ћелија. Посебну пажњу треба обратити на предње ћелије, којима је тешко приступити ендоназалном методом отварања етмоидног лавиринта. Употреба закривљене Халеове кирете у већини случајева омогућава њихову ефикасну ревизију. У случају сумње у њихово темељно чишћење, В. В. Шапуров (1946) препоручује обарање коштане масе која се налази испред средње носне шкољке на месту унцинатног наставка. Ово омогућава широк приступ предњим ћелијама етмоидног лавиринта. Хале је предложио да се операција заврши исецањем режња са слузокоже која се налази испред средње носне шкољке и његовим постављањем у резултујућу хируршку шупљину. Међутим, многи хирурзи који се баве рип-хирурзима прескачу ову фазу. Крварење које настаје током отварања етмоидног лавиринта и киретаже зауставља се уским тампонима натопљеним изотоничним раствором у слабом разблажењу адреналина (10 капи 0,01% раствора адреналина хидрохлорида на 10 мл 0,9% раствора натријум хлорида).

Следећа фаза ендоназалне интервенције на етмоидном лавиринту може се завршити отварањем сфеноидног синуса, ако за то постоје индикације. У ту сврху могу се користити Гајекове носне форцепсе-пробијачи, које, за разлику од сличних Чителијевих форцепса, имају значајну дужину, омогућавајући да се досегне сфеноидни синус целом његовом дужином.

Постоперативна шупљина се лабаво тампонира дугим тампоном натопљеним вазелинским уљем и раствором антибиотика широког спектра. Крај тампона се фиксира на предворју носа помоћу сидра од памучне газе и ставља се завој налик праменју. У одсуству крварења, које би, у принципу, требало коначно зауставити у завршном делу операције, тампон се уклања након 3-4 сата. Након тога, постоперативна шупљина се испира изотоничним раствором натријум хлорида и иригира одговарајућим антибиотиком. Уз довољан приступ хируршкој шупљини, препоручљиво је испирати је уљаним растворима витамина који имају антихипоксична и репаративна својства, обилно садржаних у уљу пасја трна, кротолину, уљу шипка, као и репаративним лековима као што су солкосерил, метандиенон, нондралон, ретаболил итд. Исти принцип постоперативног лечења пацијената је индикован и за друге хируршке интервенције на параназалним синусима. Како наше искуство показује, пажљива нега постоперативне шупљине употребом савремених репаратора и регенератора осигурава завршетак процеса зарастања ране у року од 7-10 дана и потпуно елиминише могућност рецидива.

Отварање етмоидног лавиринта према Јансен-Винклеру

Ова врста двоструке хируршке интервенције се практикује када је потребно извршити истовремену санацију максиларног синуса и хомолатерално отварање етмоидног лавиринта. Отварање овог другог се врши након завршетка Колдвел-Лукове операције.

Зид максиларног синуса се уништава конхотомом или кашиком у суперпостериорном медијалном углу између орбиталног и носног зида. Да би се продрло у шупљину етмоидног лавиринта кроз овај угао, потребно је перфорирати зид максиларног синуса и продрети кроз орбитални наставак палатинске кости. То се постиже прилично лако због крхкости ових коштаних формација. За то се користи оштра кашика или конхотом. Тренутак продора у шупљину етмоидног лавиринта бележи се звуком крцкања ломљења коштане преграде и осећајем да ћелија лежи на путу падања у шупљину. Исти инструменти се користе за уништавање преграда између ћелија, придржавајући се осе инструмента и не одступајући ни ка орбити ни медијално-нагоре ка етмоидној плочи, а такође и за отварање средње носне шкољке, ширећи отвор који је комуницира са остатком масе ћелија етмоидног лавиринта. Ова техника омогућава стварање доброг дренажног отвора између шупљине етмоидног лавиринта и средњег носног пролаза. Коришћењем савремене методе видео микрохирургије могуће је детаљно ревидирати све ћелије етмоидног лавиринта и, ако је потребно, крећући се медијално дубоко и благо надоле, продрети у сфеноидни синус на одговарајућој страни и испитати га помоћу видео оптичких влакана и екрана монитора, извршити одговарајуће микрохируршке манипулације усмерене на уклањање патолошког садржаја сфеноидног синуса.

По завршетку ревизије етмоидног лавиринта, проверава се конзистентност комуникације постоперативне шупљине етмоидне кости са носном шупљином. То се лако постиже видео оптичким влакнима. Ако није доступна, у средњи носни пролаз се убацује жлебљена сонда, која, уз довољан дренажни отвор, јасно приказује све стране постоперативне шупљине етмоидне кости. Како В. В. Шапуров (1946) примећује, Јансен-Викелсова операција изгледа као лака и погодна интервенција за прилично потпуну ревизију ћелија етмоидног лавиринта. Дакле, по завршетку ове сложене хируршке интервенције, формирају се два дренажна отвора - вештачки „прозор“ који нам је познат, који повезује максиларни синус са доњим носним пролазом, и дренажни отвор који повезује шупљину етмоидног лавиринта са средњим носним пролазом. Присуство две постоперативне шупљине (не узимајући у обзир да се може отворити и сфеноидни синус) и два дренажна отвора која се отварају на различитим нивоима носне шупљине ствара проблем тампонаде ових шупљина. По нашем мишљењу, прво треба извршити лабаву тампонаду етмоидне шупљине танким континуираним тампоном, при чему се његов крај изводи кроз отвор у средњем носном пролазу, а затим ка споља. На крају тампонаде се од њега формира посебно мало сидро. Тампонада максиларног синуса се изводи као што је горе описано у Колдвел-Луковој операцији. Тампон из етмоидног лавиринта се вади након 4 сата, а тампон из максиларног синуса - најкасније за 48 сати. Да би се тампон извадио из етмоидног лавиринта, сидро тампона „синуситиса“ се „распушта“ и крај тампона се помера надоле, чиме се формира приступ средњем носном пролазу и тампон који излази из њега у шупљину етмоидне кости. Овај тампон се вади носним пинцетом, хватајући га што ближе дну средњег носног пролаза и вршећи лагану вучу надоле и напред. Тампон се прилично лако вади због кратког боравка у шупљини. Након уклањања, препоручљиво је у постоперативну шупљину у етмоидној кости унети суспензију праха одговарајућег антибиотика, припремљену ex tempore у уљаном раствору витамина „пластичног метаболизма“. Као потоњи могу се користити каротолин и вазелинско уље у односу 1:1. У постоперативном периоду, након уклањања свих тампона, оперисане шупљине се испирају раствором антибиотика и испирају витаминима „пластичног метаболизма“.

Отварање етмоидног лавиринта према Груенвадеду

Ова метода се тренутно ретко користи и то само у случајевима гнојних компликација из орбите (флегмона) са уништавањем папирне плоче услед инфламаторног процеса, присуства етмоидних лавиринтских фистула на унутрашњем углу ока, остеома и рана медијалног региона орбите и суседних ћелија етмоидног лавиринта. Ревизија етмоидног лавиринта може се извршити и током интервенција на фронталном синусу описаних у наставку. Сфеноидни синус се такође може отворити овим приступом.

Једностепени лучни рез свих меких ткива, укључујући периостеум, прави се дуж унутрашње ивице орбите, почевши од унутрашње ивице надочног лука и завршавајући се ивицом пириформног отвора. Врх лука реза треба да се налази на пола пута између унутрашњег угла ока и предње површине моста носа. Мека ткива заједно са периостеумом се раздвајају у оба смера оштрим распатором или равним Војачековим длетом. Настало крварење се брзо зауставља притиском на куглу натопљену раствором адреналина. Да би се одредила тачка продора у етмоидни лавиринт, проналазе се одговарајући коштани оријентири у облику коштаних шавова које формирају фронтална, носна, сузна кост, фронтални наставак максиле и папирна плоча етмоидног лавиринта. Прво се проналази шав између носне кости и фронталног наставка максиле. Паралелно са овим шавом, у кости се прави ходник одоздо нагоре. Његова предња граница треба да буде носна кост, задња граница треба да буде почетак назолакрималног канала, односно јама СМ, која се изолује од свог лежишта помоћу Фрејевог распатора како би се избегла његова трауматизација. Кост у формираном ходнику се уклања слој по слој до носне слузокоже, која се затим отвара вертикалним резом како би се формирао будући дренажни отвор између носне шупљине и шупљине настале након отварања ћелија етмоидног лавиринта. Након овога, инструмент за отварање етмоидног лавиринта се усмерава строго сагитално, односно паралелно са средњом носном шкољком, и латерално од ње. Овим маневром могу се отворити све ћелије етмоидног лавиринта и извршити киретажа настале шупљине. Отварање етмоидног лавиринта се врши уском кашичицом или конхотомом, при чему је потребно строго пратити смер инструмената како се не би оштетила папирна плоча. С друге стране, отварање етмоидног лавиринта, како је приметио А. С. Кисељев (2000), може се извршити кроз Риделов коштани масив, који лежи на граници између дна фронталног синуса и сузне кости, или кроз папирну плочу. Дубина на којој се могу извршити манипулације одговарајућим инструментима не би требало да прелази 7-8 цм. Током киретаже операционе шупљине уклањају се међућелијске септе, гранулације, полипи, некротични коштани фрагменти етмоидне кости, али при манипулацији у правцу средње линије, односно у пределу етмоидне плоче, покрети инструмента постају нежни и опипљиво контролисани.

Да би се осигурала широка комуникација постоперативне шупљине формиране у етмоидној кости са носом, уклањају се коштана и мека ткива која се налазе у средњем и горњем носном пролазу, а која су зидови етмоидног лавиринта, док се штеди средња носна шкољка, која у овој новој анатомској конфигурацији почиње да игра улогу заштитне баријере, спречавајући директан улазак слузи из носа у постоперативну шупљину. Након што се формира вештачки канал који комуницира носну шупљину са постоперативном шупљином етмоидне кости, ова последња се лабаво тампонира са стране постоперативне шупљине дугим уским тампоном према Микуличовој методи или помоћу тампонаде петље према VI. Спољашња рана се чврсто зашива.

Ако је пре операције постојала фистула у пределу унутрашњег угла ока или негде у непосредној близини овог места, онда се њени зидови пажљиво уклањају целом дужином. Шавови се уклањају 5.-6. дана након операције. Након уклањања тампона, постоперативна шупљина се испира топлим раствором антибиотика емулгованог у каротолину, уљу шипка или морске пасјаковине. Поступак се понавља свакодневно током 3-4 дана. Истовремено се примењује општа антибиотска терапија.