Ендоскопија (преглед) носне дупље

Преглед (ендоскопија) ОРЛ органа је главна метода процене њиховог стања. За ефикасније спровођење ове процедуре треба поштовати низ општих правила.

Извор светлости треба да се налази десно од пацијента, у висини његовог уха, на удаљености од 15-20 цм, мало иза, тако да светлост са њега не пада на испитивано подручје. Фокусирана светлост рефлектована од фронталног рефлектора треба да осветли испитивано подручје у нормалном положају лекара, који не треба да се савија или нагиње у потрази за „зеком“ или предметом испитивања; лекар помера пацијентову главу, дајући јој потребан положај. Почетник у оториноларингологу треба стално да се тренира како би стекао вештину бинокуларног вида, неопходног за манипулацију у дубоким деловима ОРЛ органа. Да би то урадио, он поставља светлосну тачку на предмет испитивања тако да када је десно око затворено, она се јасно види кроз отвор фронталног рефлектора левим оком.

Инструменти који се користе у ендоскопији и разним манипулацијама могу се поделити на помоћне и „активне“. Помоћни инструменти проширују природне пролазе ОРЛ органа и уклањају неке препреке (на пример, длаке у спољашњем слушном каналу или у предворју носа); помоћни инструменти укључују огледала, левке, шпатуле итд. Активни инструменти се користе за манипулације које се спроводе у шупљинама ОРЛ органа. Морају се држати у десној руци, што обезбеђује већу прецизност покрета (за дешњаке) и не омета осветљење шупљине која се испитује. Да би се то постигло, помоћне инструменте треба држати у левој руци, а ако се појаве одређене потешкоће, истрајно тренирати ову вештину. Идеално за оториноларинголога је да буде у стању да користи обе руке.

Ендоскопија носне дупље се дели на предњу и задњу (индиректну), изводи се помоћу назофарингеалног огледала. Пре извођења предње риноскопије помоћу носног огледала, препоручљиво је прегледати предворје носа подизањем врха носа.

Током предње риноскопије разликују се три положаја, дефинисана као доњи (преглед доњих делова септума и носне дупље, доњих шкољки), средњи (преглед средњих делова носне септума и носне дупље, средње шкољке) и горњи (преглед горњих делова носне дупље, њеног свода и подручја олфакторне шкрипе).

Током предње риноскопије, пажња се обраћа на различите знаке који одражавају како нормално стање ендоназалних структура, тако и одређена патолошка стања истих. Процењују се следећи знаци:

1. боја слузокоже и њена влажност;
2. облик носне преграде, обраћајући пажњу на васкуларну мрежу у њеним предњим деловима, калибар крвних судова;
3. стање носних шкољки (облик, боја, запремина, однос према носној прегради), палпирање њима помоћу дугмасте сонде ради одређивања конзистенције;
4. величина и садржај носних пролаза, посебно средњег, и у пределу олфакторне цепке.

Уколико су присутни полипи, папиломи или друга патолошка ткива, процењује се њихов изглед и, ако је потребно, узима се ткиво за преглед (биопсија).

Уз помоћ задње риноскопије могуће је испитати задње делове носне дупље, свод назофаринкса, његове бочне површине и назофарингеалне отворе слушних цеви.

Задња риноскопија се изводи на следећи начин: шпатулом у левој руци, предње 2/3 језика се притискају надоле и благо напред. Назофарингеално огледало, претходно загрејано да би се избегло замагљивање његове површине, убацује се у назофаринкс иза меког непца, без додиривања корена језика и задњег зида ждрела.

За ову врсту ендоскопије неопходан је низ услова: пре свега одговарајућа вештина, затим повољни анатомски услови и низак фарингеални рефлекс. Препреке за ову врсту ендоскопије су изражен рефлекс повраћања, дебео и „непослушан“ језик, хипертрофирани језични крајник, уски ждрело, дугачка увула меког непца, истурена пршљенска тела са израженом лордозом вратне кичме, инфламаторна обољења ждрела, тумори или ожиљци меког непца. Ако, због присуства објективних препрека, конвенционална задња риноскопија није могућа, онда се користи одговарајућа апликативна анестезија за сузбијање рефлекса повраћања, као и повлачење меког непца једним или два танка гумена катетера. Након апликативне анестезије слузокоже носа, ждрела и корена језика, катетер се убацује у сваку половину носа и његов крај се изводи из ждрела форцепсом ка споља. Оба краја сваког катетера су везана заједно уз благу затегнутост, осигуравајући да се меко непце и увула не окрећу ка назофаринксу. Ово имобилизује меко непце и отвара слободан приступ за преглед назофаринкса.

У назофарингеалном огледалу (пречника 8-15 мм) видљиви су само појединачни делови испитиване области, стога се за испитивање свих формација назофаринкса врше благи окрети огледала, секвенцијално испитујући целу шупљину и њене формације, фокусирајући се на задњу ивицу носне преграде.

У неким случајевима је неопходан дигитални преглед назофаринкса, посебно код деце, пошто је индиректна задња риноскопија ретко успешна код њих. Да би извршио овај преглед, лекар стоји иза седећег пацијента, хвата му главу и врат левом руком, притиска леви део ткива образа у отворена уста првим прстом (да би се спречило грицкање), а преостале прсте и длан ставља испод доње вилице и тако, фиксирајући главу, обезбеђује приступ усној дупљи. Други прст десне руке се убацује дуж површине језика, благо притискајући овај други надоле, савија се, помера иза меког непца и њиме палпира анатомске структуре назофаринкса. Овај поступак, уз одговарајућу вештину, траје 3-5 секунди.

Током дигиталног прегледа назофаринкса процењује се његова укупна величина и облик, одређује се присуство или одсуство делимичне или потпуне облитерације, адхезија, аденоида, опструкције хоана, хипертрофираних задњих крајева доњих шкољки, полипа хоана, туморског ткива итд.

Задња риноскопија је од великог значаја у присуству инфламаторних болести сфеноидног синуса, туморских процеса у њему, у параселарним областима, у пределу турског седла и других болести наведеног подручја. Међутим, ова метода не даје увек жељене резултате. Свеобухватне визуелне информације о стању шупљина носне преграде могу се добити коришћењем савремених техника телевизијске ендоскопије коришћењем оптичких влакана. У ту сврху користе се приступи сондирању параназалних синуса кроз њихове природне отворе, развијени почетком 20. века.

Сондирање параназалних синуса. Иста метода је служила као средство за катетеризацију синуса ради евакуације патолошког садржаја из њих и давања лековитих супстанци.

Катетеризација максиларног синуса састоји се од следећег. Апликациона анестезија одговарајуће половине носа се врши троструким подмазивањем анестетиком (1 мл 10% раствора лидокаина, 1 мл 1-2% раствора пиромекаина, 1 мл 3-5% раствора дикаина) слузокоже испод средње носне шкољке (у пределу хијатуса семилунаре) и накнадном апликацијом раствора адреналина хидрохлорида у концентрацији 1:1000 на наведено подручје слузокоже. Након 5 минута почиње катетеризација: закривљени крај катетера се убацује испод средње носне шкољке, усмерава латерално и навише до предела задње трећине средњег носног пролаза и покушава се улазак у излаз додиром. Када уђе у отвор, јавља се осећај фиксације краја катетера. У овом случају, покушава се увести изотонични раствор натријум хлорида у синус помоћу шприца уз лагани притиск на његов клип.

Катетеризација фронталног синуса се врши на сличан начин, само што се крај катетера усмерава нагоре у висини предњег краја средње носне шкољке у пределу левка фронтоназалног канала. Ова процедура се мање успешно изводи са високим положајем носног отвора фронтоназалног канала и захтева велики опрез због близине крибриформне плоче. Да би се избегло додиривање крајем катетера, он се усмерава нагоре и донекле латерално, фокусирајући се на унутрашњи угао ока.

Катетеризација сфеноидног синуса се врши под визуелном контролом помоћу Килијановог носног огледала (средњег или дугог). Анестезија и стимулација носне слузокоже адреналином треба да буду довољно дубоке. Коначни положај катетера се одређује у правцу косе линије нагоре, формирајући угао од око 30° са дном носне шупљине, дубина је док се не заустави уз предњи зид сфеноидног синуса - 7,5-8 цм. У овом подручју, отвор се тражи углавном додиром. Када се у њега уђе, катетер лако улази за још 0,5-1 цм и наслања се на задњи зид сфеноидног синуса. Ако се успешно уведе, катетер остаје фиксиран у отвору и не испада ако се отпусти. Испирање се врши пажљиво као и у претходним случајевима.

Последњих година развијена је метода катетеризације параназалних синуса флексибилним проводницима и катетерима. Техника је једноставна, атравматична и омогућава успешну катетеризацију параназалних синуса са катетером који остаје у њима током временског периода довољног за курс нехируршког лечења.

Релевантност горе описаних метода данас лежи у све већој распрострањености ТВ-ендоскопских метода прегледа и хирургије параназалних синуса у ринологији.

Инструменталне методе ендоскопије. Инструменталне методе ендоскопије су оне које користе различита техничка средства, чији се принцип састоји у просветљавању параназалних синуса (дијафаноскопија) или њиховом испитивању изнутра помоћу светлосних водича и посебних оптичких средстава уметнутих директно у шупљину која се испитује.

Дијафаноскопија. Године 1989, Т. Херинг је први демонстрирао метод светлосног осветљавања максиларног синуса уметањем сијалице у усну дупљу.

Накнадно је дизајн диафаноскопа више пута побољшаван. Тренутно постоје знатно напреднији диафаноскопи који користе светле халогене лампе и оптичка влакна, што омогућава стварање снажног тока фокусиране хладне светлости.

Техника диафаноскопије је изузетно једноставна, апсолутно је неинвазивна. Поступак се спроводи у тамној кабини величине пода 1,5 x 1,5 м са слабим осветљењем, пожељно тамнозеленим светлом (фото батеријска лампа), које повећава осетљивост вида на црвени део спектра. Након 5-минутне адаптације испитивача на ово светло, почиње поступак, који траје не више од 2-3 минута. Да би се осветлио максиларни синус, диафаноскоп се убацује у усну дупљу и светлосни сноп се усмерава на тврдо непце. Пацијент чврсто фиксира цев диафаноскопа уснама тако да светлост из усне дупље не продире напоље. Нормално, на предњој површини лица се појављује низ симетрично распоређених црвенкастих светлих мрља: две мрље у пределу пасјих јама (између зигоматичне кости, крила носа и горње усне), које указују на добру прозрачност максиларног синуса. Додатне светле тачке се појављују у пределу доње ивице орбите у облику полумесеца са узлазном конкавношћу (доказ нормалног стања горњег зида максиларног синуса).

За осветљавање фронталног синуса предвиђен је посебан оптички додатак, фокусирајући светлост у уски сноп; трансилуминатор са додатком се примењује на суперомедијални угао орбите тако да светлост не продире у њу, већ се усмерава кроз њен суперомедијални зид у правцу центра чела. Нормално, код симетричне прозрачности фронталног синуса, у пределу суперцилијарних лукова појављују се тупе тамноцрвене мрље.

Резултати диафаноскопије се процењују у комбинацији са другим клиничким знацима, јер разлика у осветљености између одговарајућих синуса (или чак потпуно одсуство луминесценције на било којој страни) може бити узрокована не само патолошким процесом (отицање слузокоже, присуство ексудата, гноја, крви, тумора итд.), већ и анатомским карактеристикама.

Оптичке методе ендоскопије носа и параназалних синуса постале су све распрострањеније последњих година. Савремени ендоскопи су сложени електронско-оптички уређаји опремљени ултракраткофокусном оптиком са широким углом гледања, дигиталним конверторима видео сигнала, уређајима за снимање телевизијског видеа који омогућавају квантитативну анализу спектра боја слике. Захваљујући ендоскопији могуће је рано открити низ преканцерозних и туморских болести, спровести диференцијалну дијагностику и узети биопсије. Медицински ендоскопи су опремљени помоћним инструментима, додацима за биопсију, електрокоагулацију, давање лекова, пренос ласерског зрачења итд.

По намени, ендоскопи се деле на ендоскопске, биопсијске ендоскопе и хируршке. Постоје модификације ендоскопа за децу и одрасле.

У зависности од дизајна радног дела, ендоскопи се деле на круте и флексибилне. Први задржавају свој облик током прегледа или операције, а користе се на органима који се налазе близу површине тела. Такви ендоскопи су пронашли широку примену у оториноларингологији. Потоњи, захваљујући употреби стаклених флексибилних оптичких влакана, способни су да поприме облик „канала“ који се испитује, као што су једњак, желудац, дванаестопалачно црево, трахеја, бронхије итд.

Принцип рада крутих ендоскопа заснива се на преносу светлости из извора кроз оптички систем сочива; извор светлости се налази на радном крају ендоскопа. Оптички систем флексибилних влакнастих ендоскопа је дизајниран на исти начин као и систем сочива, али се пренос светлости и слике објекта врши кроз светловод од фибергласа, што је омогућило да се систем осветљења помери изван ендоскопа и постигне јако осветљење површине која се испитује, довољно за телевизијски пренос слике блиске природном распону боја; објекат проучавања се не загрева.

Припрема пацијента за ендоскопски преглед или ендоскопску операцију одређена је специфичним задатком који лекар мора да реши. Дијагностичка ендоскопија носне дупље се изводи углавном под локалном апликативном анестезијом носне слузокоже, понекад уз употребу барбитурата (хексенал или тиопентал натријум), дифенхидрамина, атропина, мањих транквилизатора. У неким случајевима, анестезија за дијагностичку ендоскопију захтева одобрење анестезиолога. Ендоскопска процедура која укључује пенетрацију у параназалне синусе захтева општу интубациону анестезију за ефикасно спровођење. Компликације током дијагностичких ендоскопија носа и параназалних синуса су ретке.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]