Акутни синуситис - Лечење

„Златни стандард“ у лечењу акутног гнојног синуситиса и даље се сматра лечењем пункцијама. У Западној Европи и Сједињеним Државама, прописивање системских антибиотика је чешће. То је првенствено због трауме пацијентове психе током поновљених пункција. Одсуство игала за пункцију за једнократну употребу такође није од малог значаја, посебно у контексту сталних фобија од инфекције крвљу преносивим инфекцијама (ХИВ инфекција, хепатитис Б).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лечење акутног синуситиса без лекова

Предности пункцијског лечења акутног синуситиса: могућност брзе и циљане евакуације гнојног секрета из параназалних синусних шупљина у складу са основним принципима гнојне хирургије. Важан фактор који одређује позитивну вредност пункцијског лечења је могућност локалног деловања антибактеријских, антиинфламаторних, антисептичких и ензимских средстава директно на слузокожу параназалних синуса.

Пункција ћелија етмоидног лавиринта се сматра неприкладном због варијабилности њихове анатомске структуре, упркос доступним публикацијама које промовишу ову методу. Трепанопунктуре фронталног синуса се изводе много ређе и само према строгим индикацијама.

У последњој четвртини прошлог века, многе студије су биле посвећене избору посебних вишекомпонентних смеша за уношење у параназалне синусе када су упаљени. Недостацима ове методе сматрају се веома брза спонтана евакуација лековитих супстанци кроз природне анастомозе, немогућност строгог дозирања примењених супстанци, недостатак стандардизације поступака у различитим медицинским установама, тешко предвидљива интеракција компоненти сложених смеша, недостатак информација о последицама дејства лековите супстанце директно на упаљену слузокожу параназалних синуса. Тако је уношење више од 100.000 јединица бензилпеницилина у максиларни синус довело до кршења транспортне функције цилијарног епитела слузокоже која облаже синус, а управо мукоцилијарни транспорт се сматра једним од главних механизама за евакуацију патолошког садржаја из синуса.

Употреба продужених депо препарата на бази ланолина, вазелина и маслиновог уља за примену у параназалне синусе тренутно је само од историјског значаја.

Да би се смањио број поновљених пункција, предложена је метода трајне дренаже. Основа методе је постављање трајне дренажне цеви у синусну шупљину. Цев је неопходна за вишеструко поновљено испирање синуса, без додатних пункција. Недостатак стандардног катетера за ове сврхе довео је до стварања десетина варијација, од конвенционалне поливинилхлоридне цеви до употребе субклавијалних катетера.

Не поричући бројне позитивне аспекте ове методе, желео бих да напоменем, међутим, да је сам дренаж страно тело за параназалне синусе. Константна вишедневна иритација упаљене слузокоже овим страним телом може поништити све очигледне предности методе катетеризације,

Метода параназалне синусне дијализе коришћена је како би се покушали надокнадити недостаци веома брзе спонтане евакуације сложених лековитих смеша кроз природне анастомозе. Принцип методе је био да су се лековите смеше уносиле у синусе кап по кап користећи стандардне системе за интравенозну кап по кап примену лековитих супстанци повезаних са иглом за убод уметнутом у синус или са катетером који се налази у синусу. Метода је имала низ предности у односу на уобичајено млазно убризгавање лековитих смеша. Истовремено, у потпуности је карактеришу сви горе наведени недостаци уношења сложених лековитих смеша у параназалне синусе.

Метод аерације параназалних синуса заснива се на чињеници да анаеробна флора, која је слабо подложна конвенционалној антибиотској терапији, угине када се у синусе уведе чисти кисеоник. Кисеоник се уводи помоћу редуктора притиска директно кроз иглу за убод или кроз стални катетер. Мана методе је ризик од емболије крвних судова.

Анализирајући све предности и мане методе пункцијске терапије акутног синуситиса, можемо извући одређене закључке. У присуству мукопурулентног секрета, пункција параназалних синуса се сматра неопходном обавезном методом лечења. Евакуација мукопурулентног секрета је моћно средство патогенетског лечења акутног синуситиса.

Лечење пункцијом треба користити према строгим индикацијама само у присуству мукопурулентног исцедка у синусу, што спречава сложену патогенетску терапију. Код катаралног синуситиса, праћеног само едемом (чак и значајним) слузокоже параназалних синуса и умереном количином исцедка у синусима, пункција није индикована.

Могућности савремене комплексне патогенетске фармакотерапије акутног синуситиса (општа и локална антибиотска терапија, општа и локална антиинфламаторна терапија, секретомоторна и секретолитичка терапија) омогућавају значајно смањење броја пункција по курсу лечења. Приликом посматрања услова комплексне фармакотерапије, пункције су назначене не више од 3-4 пута по курсу лечења и само у сврху евакуације патолошког гнојног секрета.

Могућности савремене фармакотерапије нам омогућавају да напустимо праксу увођења сложених лековитих смеша директно у синусе. За прање параназалних синуса довољно је користити антисептичке растворе. Антибиотска терапија и муколитичка терапија треба да буду стандардизоване на основу званичних системских лекова или локалних лекова специјално дизајнираних за ендоназалну примену.

Лечење акутног синуситиса лековима

Као што је већ показано, кључна карика у патогенези акутног синуситиса је блокада ушћа параназалних синуса услед едема слузокоже. У том смислу, једним од главних праваца симптоматске (а у извесном смислу и патогенетске) терапије акутног синуситиса сматра се обнављање проходности ових ушћа, такозвана терапија растерећења. Обнављање нормалне аерације синуса надокнадиће неповољан патогенетски ефекат хипоксије и обезбедити дренажну функцију параназалних синуса кроз природна ушћа.

Препарати који омогућавају оштро смањење отока слузокоже која испуњава лумен ушћа параназалних синуса, и тиме враћање њихове проходности на неко време, су вазоконстриктори (деконгестиви). Донекле, овај ефекат се може постићи употребом антиинфламаторних лекова системског (фенспирид) и посебно локалног (фузафунгин) дејства, као и секретолитичких средстава (синупрет, миртол).

Вазоконстриктори (деконгестиви) могу се прописивати и локално, у облику капи за нос, аеросола, гела или масти, и орално. Прва група обухвата ефедрин, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин итд. Псеудоефедрин, фенилпропаноламин и фенилефрин су намењени за оралну примену, а скоро увек се прописују у комбинацији са антихистаминицима: лоратадином, цетиризином, хлорфенамином. Према механизму деловања, сви деконгестиви су агонисти алфа-адренергичких рецептора, и могу селективно деловати на а1- или алфа2-рецепторе или стимулисати оба.

Прописивање деконгестива је апсолутно неопходно код акутног синуситиса, јер ови лекови у најкраћем могућем року елиминишу оток носне слузокоже, обнављају носно дисање и проходност природних отвора параназалних синуса. Међутим, сви вазоконстриктори имају своје недостатке и нежељене ефекте. Уз продужену локалну употребу, оксиметазолин, нафазолин итд. изазивају „синдром повратка“ и такозвани ринитис изазван лековима, па употребу ових лекова треба ограничити на 5-7 дана. У том смислу, фенилефрин се повољно разликује од осталих. Имајући благи вазоконстрикторни ефекат због стимулације алфа1-адренергичких рецептора, не изазива смањење протока крви у слузокожи носне шупљине и параназалних синуса и стога у мањој мери ремети њихове функције. Облик ослобађања лека је од великог значаја. Капи за нос, у чијем облику се ослобађа велика већина деконгестива, готово је немогуће дозирати, јер већина примењеног раствора одмах тече низ дно носне шупљине у ждрело. У овом случају, није само тешко постићи потребан терапеутски ефекат, већ постоји и ризик од предозирања лековима. У том смислу, употреба дозираних аеросола се сматра много повољнијом.

Деконгестиви за оралну примену не изазивају развој ринитиса изазваног лековима, али током лечења њима могу се јавити несаница, тахикардија и епизоде повишеног крвног притиска. Пошто ови лекови имају психостимулативно дејство, сматрају се допингом за спортисте. Из истог разлога, треба их користити са великим опрезом код деце и адолесцената.

Антимикробни лекови за локално дејство на слузокожу могу се прописати у комбинацији са системским лековима, а у неким случајевима и као алтернативна метода лечења акутног синуситиса.

Активно се разматра питање локалне антибиотске терапије за синуситис. Пракса увођења антибиотских раствора намењених за интрамускуларну или интравенозну примену у параназалне синусе свакако треба да се искључи. Њихова фармакокинетика није прилагођена за ове сврхе. Поред тога, режим дозирања је изузетно тежак. Главна контраиндикација се сматра кршењем мукоцилијарног транспорта у параназалним синусима због негативног дејства великих доза антибиотика на цилирани епител.

Постоје посебни облици антибиотика намењени за ендоназалну примену у облику спреја. У случају катаралног синуситиса, они могу продрети кроз анастомозе параназалних синуса и директно утицати на патоген у жаришту упале. Када су синуси испуњени слузавим или мукопурулентним ексудатом, такав контакт је немогућ.

Састав назалног спреја Изофра укључује аминогликозидни антибиотик фрамицетин, намењен за локалну употребу у отоларингологији. Концентрација фрамицетина постигнута локалном употребом обезбеђује његову бактерицидну активност против грам-позитивних и грам-негативних микроорганизама који изазивају развој заразних процеса у горњим дисајним путевима.

Аминогликозидни антибиотици су познати по свом спектру деловања усмереном на уништавање патогених микроорганизама респираторног тракта. У том смислу, у пулмологији се ова група антибиотика сматра једном од водећих у режимима лечења. У оториноларингологији, аминогликозидни антибиотици се ретко користе због њихове потенцијалне ототоксичности. Заиста, код инфламаторне патологије средњег ува, заштитна баријера се смањује, а аминогликозидни антибиотици се могу акумулирати у унутрашњем уху, узрокујући оштећење вестибуларних рецептора тртичне кугле. У случају употребе фрамицетина, постоји јединствена прилика да се искористи цео антимикробни потенцијал аминогликозидног антибиотика усмереног против патогених микроорганизама горњих дисајних путева, а да се истовремено не плаши његовог ототоксичног дејства, јер се лек примењује не системски, већ искључиво локално. Ниска системска апсорпција фрамицетина потпуно елиминише ототоксични ефекат.

Састав назалног спреја полидекс укључује антибиотике различитих класа: неомицин и полимиксин, глукокортикоидни лек дексаметазон и вазоконстриктор - фенилефрин. Терапеутски ефекат назалног спреја је последица антиинфламаторног дејства дексаметазона на слузокожу носне дупље, антимикробног дејства антибиотика две различите групе, које у свом спектру деловања покривају све главне патогене болести носне дупље, назофаринкса и параназалних синуса, као и вазоконстрикторног дејства фенилефрина.

Инхалациони препарат Биопарокс садржи јединствени састојак - фусафунгин, антибиотик гљивичног порекла, једини представник своје класе. Има добро прилагођен антибактеријски спектар од грам-позитивних кока до специфичнијих микроорганизама - грам-негативних кока, грам-позитивних и грам-негативних штапића, анаеробних патогена, микоплазми, па чак и плесни. Упорни антибактеријски ефекат се такође обезбеђује активацијом интерлеукина-2, што, заузврат, повећава активност природних убица. Поред антибактеријског дејства, фусафунгин такође има локални антиинфламаторни ефекат због ограничавања производње слободних радикала и смањења ослобађања антиинфламаторних цитокина. Због своје јаке локалне антиинфламаторне активности, фусафунгин се може користити не само у фази катаралног синуситиса, већ и у случају инфламаторног блока анастомоза као помоћни антиинфламаторни локални агенс.

Већина смерница за лечење акутног синуситиса класификује системску антибиотску терапију као терапију прве линије за ово стање. Међутим, јаки аргументи против рутинске употребе емпиријски прописаних системских антибиотика код акутног синуситиса укључују високу преваленцију резистентних сојева бактерија које изазивају синуситис, немогућност прецизног утврђивања етиологије синуситиса (бактеријског или вирусног), присуство алергијских реакција, секундарних имунодефицијенција и зозинофилног гљивичног синуситиса.

Главни циљ системске антибиотске терапије код акутног риносинуситиса је елиминисање инфекције и обнављање стерилности параназалног синуса. У већини случајева, лек за акутне процесе се бира емпиријски на основу података о преваленцији одређених патогена, њиховој отпорности у региону и узимајући у обзир тежину стања пацијента.

Осетљивост главних узрочника акутног синуситиса на антибиотике значајно варира у различитим регионима. Према страним истраживачима, тренутно се примећује тенденција повећања резистенције пнеумокока на бензилпеницилин, макролиде и Haemophilus influenzae на аминопеницилине.

Стрептококус пнеумоније и Хаемофилус инфлуенце изоловани код акутног синуситиса задржавају високу осетљивост на аминопеницилине и цефалоспорине: 97% сојева С. пнеумоније је осетљиво на бензилпеницилин, 100% на ампицилин, амоксицилин, амоксицилин + клавуланску киселину, цефуроксим, 100% сојева Х. инфлуенце је осетљиво на амоксицилин + клавуланску киселину, 88,9% на ампицилин и цефуроксим. Главним проблемом се сматра висока резистенција пнеумокока и Хаемофилуса инфлуенце на ко-трикмоксазол; умерени и високи нивои резистенције примећени су код 40% сојева С. пнеумоније и 22% Х. инфлуенце.

Да би се утврдио специфични патоген и његова осетљивост, неопходна је пункција захваћеног параназалног синуса, након чега следи микробиолошка студија добијеног материјала. Међутим, у пракси, пацијенти не пристају увек на пункцију синуса, а микробиолошка студија није стандардна процедура у сваком случају некомпликованог акутног синуситиса. У том смислу, лек се често прописује емпиријски, на основу података о главним патогенима и њиховој осетљивости на антибиотике у региону.

Основни принципи за избор антибиотика за лечење акутног синуситиса су следећи:

• активност против S. pneumoniae и H. influenzae,
• способност превазилажења отпорности патогена на антибиотике;
• добра пенетрација у слузокожу параназалних синуса, постижући концентрацију изнад минималног инхибиторног нивоа за дати патоген;
• одржавање серумских концентрација изнад минималног инхибиторног нивоа током 40-50% времена између доза лека.

Узимајући у обзир типичне патогене и податке о резистенцији на антибиотике, сматрам да је амоксицилин, полусинтетички антибактеријски лек из групе аминопеницилина, лек избора за акутни синуситис. Спектар антимикробног дејства амоксицилина и ампицилина је сличан, али у клиничкој пракси амоксицилин има значајне предности у односу на ампицилин, што је првенствено последица виших концентрација лека у крви и течностима средњег ува постигнутих применом истих доза. Ова својства амоксицилина су последица његове добре апсорпције у цревима: биодоступност ампицилина је 50% када се узима на празан стомак, амоксицилина у капсулама - 70%, а биодоступност амоксицилина у облику дисперзибилних таблета достиже 93%, што обезбеђује максималну ефикасност лека. Истовремено, због минималне „резидуалне“ концентрације амоксицилина у цревима (само 7% узете дозе), ризик од развоја нежељених реакција из гастроинтестиналног тракта, укључујући дисбиозу, значајно је смањен. Дисперзибилне таблете амоксицилина могу се узимати без обзира на унос хране. Таблета се може прогутати цела, жвакати или растворити у води (добићете суспензију пријатног укуса са мирисом кајсије), што чини употребу лека најпогоднијом за пацијенте било ког узраста. Препоручена доза за децу је 40-45 мг/кг дневно, за одрасле 1,5-2 г дневно, подељено у 2-3 дозе. Уколико се сумња на присуство пнеумокока отпорних на пеницилин, доза лека се може повећати на 80-90 мг/кг дневно за децу и 3-3,5 г дневно за одрасле.

У случају недовољног клиничког ефекта након 3 дана, амоксицилин треба заменити антибиотиком активним против сојева Haemophilus influenzae и Moraxella који производе бета-лактамазе - амоксицилин + клавуланска киселина. Има широк спектар антибактеријског дејства и активан је и против сојева осетљивих на амоксицилин и против сојева који производе бета-лактамазе. Иреверзибилни инхибитор бета-лактамазе који је укључен у комбинацију амоксицилин + клавуланска киселина формира стабилан инактивирани комплекс са наведеним ензимима и штити амоксицилин од губитка антибактеријске активности изазваног производњом бета-лактамаза и од стране патогена и од стране опортунистичких микроорганизама. Управо ова комбинација обезбеђује високу активност овог лека против кључних узрочника акутног синуситиса. Такође је могуће прописати цефалоспорине 2. генерације (цефуроксим орално). Ако се преферира интрамускуларни пут примене, користи се цефтриаксон (једном дневно током 3 дана) или ампицилин + сулбактам (150 мг/кг дневно у 3-4 дозе, за одрасле 1,5-3 г дневно).

У случају рекурентног акутног синуситиса, боље је одмах започети лечење оралном применом амоксицилина + клавуланске киселине. Његова доза треба да буде 40-45 мг/кг дневно за децу и 1,5-2 г дневно за одрасле (у смислу амоксицилина). За малу децу, лек се прописује у облику суспензије или дисперзибилних таблета.

Узимајући у обзир све наведено, лек избора за лечење акутног синуситиса требало би да буде амоксицилин за орално узимање. Од свих доступних оралних пеницилина и цефалоспорина, укључујући цефалоспорине друге и треће генерације, амоксицилин се сматра најактивнијим против пнеумокока отпорних на пеницилин.

Међу оралним цефалоспоринским лековима, цефтибутен се сматра најефикаснијим. Класификован је као савремени цефалоспорин треће генерације. Лек има високу бактерицидну активност против водећих узрочника акутног синуситиса, што је доказано у in vitro и in vivo студијама. Међу оралним цефалоспоринима, има највећу отпорност на бета-лактамазе и високу биодоступност (90%). Цефтибутен је способан да се селективно акумулира у високим концентрацијама у патолошком фокусу. Тако је садржај лека у носном секрету 46% његове концентрације у серуму. Несумњива предност цефтибутена је режим примене: 1 пут дневно. Лек се користи у дози од 400 мг 1 пут дневно током 10 дана.

Недавно су на тржиште пуштени флуорокинолони са проширеним спектром деловања, ефикасни против S. pneumoniae и H. influenzae. Конкретно, моксифлоксацин и левофлоксацин припадају таквим лековима нове генерације.

Левофлоксацин има високу активност против главних узрочника акутног синуситиса, укључујући сојеве отпорне на друге класе антибиотика (на пример, сојеве пнеумокока отпорне на пеницилин). Лек карактерише оптимална фармакокинетика, брза акумулација у слузокожи параназалних синуса и концентрације које прелазе минималну инхибиторну за потенцијалне патогене.

Према подацима истраживања, код акутног синуситиса код одраслих, левофлоксацин није инфериорнији у клиничкој и бактериолошкој ефикасности од амоксицилина + клавуланске киселине и кларитромицина, али се карактерише бољом подношљивошћу, посебно из гастроинтестиналног тракта. За разлику од горе поменутих лекова, левофлоксацин се узима једном дневно, али 500 мг током 10 дана. Може се користити код пацијената са алергијом на бета-лактамске антибиотике. Код тешког синуситиса и ризика од компликација, може се користити степенаста терапија: левофлоксацин се прво примењује парентерално, а затим орално.

Макролиди се тренутно сматрају антибиотицима друге линије и углавном се користе за алергије на бета-лактамске антибиотике. Од макролида, азитромицин, кларитромицин и рокситромицин су оправдани за акутни синуситис, иако су мање ефикасни од амоксицилина за елиминацију пнеумокока и Haemophilus influenzae. Еритромицин се не може препоручити за лечење акутног синуситиса, јер нема активност против Haemophilus influenzae и, поред тога, изазива велики број нежељених ефеката из гастроинтестиналног тракта.

Од групе тетрациклина, само доксициклин остаје довољно ефикасан у лечењу акутног синуситиса, али се не може користити код деце млађе од 8 година.

Посебно треба поменути такве уобичајене лекове као што су ко-тримоксазол, линкомицин и гентамицин. У многим страним изворима, ко-тримоксазол се сматра веома ефикасним леком за лечење акутног синуситиса.

Међутим, у Украјини је утврђен висок ниво резистенције пнеумокока и Haemophilus influenzae на овај лек, тако да његова употреба треба да буде ограничена. Линкомицин се не препоручује за лечење акутног синуситиса, јер не делује на Haemophilus influenzae, али се овај лек може користити код погоршања хроничног синуситиса ако постоји притисак на остеомијелитис. Гентамицин није активан против S. pneumoniae и H. influenzae, тако да није индикован за лечење синуситиса.

Дакле, узимајући у обзир све наведено, можемо предложити следећу шему системске антибиотске терапије за акутни синуситис, на основу тежине болести. У случају благог тока у првим данима болести, када је вирусна етиологија највероватнија, антибиотици нису потребни. Ако, упркос лечењу, нема побољшања дуже од 10 дана или тежина симптома напредује, што индиректно указује на додавање бактеријске инфекције, онда је препоручљиво прописати антибактеријску терапију.

Треба напоменути да се Echinacea compositum C може успешно користити као извесна алтернатива класичној антибиотској терапији за благе случајеве болести.

У умереним случајевима, лекови избора су амоксицилин, амоксицилин + клавуланска киселина и левофлоксацин.

Алтернативни лекови укључују:

• цефалоспорини (цефуроксим, цефаклор);
• макролиди (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин);
• тетрациклини (доксициклин).

Лекови који се користе за тешки синуситис:

• пеницилини заштићени инхибиторима (амоксицилин + клавуланска киселина, ампицилин + сулбактам) парентерално;
• цефалоспорини II-III генерације (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерално;
• у случају алергије на бета-лактамске антибиотике - ципрофлоксацин или хлорамфеникол парентерално.

Антиинфламаторна терапија је првенствено усмерена на блокирање каскаде медијаторских реакција које појачавају инфламаторни одговор. То доводи до ублажавања главних симптома упале код акутног синуситиса као што су бол, оток, проширење крвних судова слузокоже параназалних синуса и прекомерна ексудација. У том смислу, антиинфламаторна терапија треба да буде суштинска компонента лечења акутног синуситиса.

Постоје два главна правца системске антиинфламаторне терапије уопште: употреба глукокортикоида и нестероидних антиинфламаторних лекова. Посебно место заузима фенспирид, нови моћан лек за лечење синуситиса. Фенспирид има изражен антиинфламаторни ефекат због блокаде Х1 хистаминских рецептора, смањења производње проинфламаторних супстанци (цитокина, ТНФ, метаболита арахидонске киселине, слободних радикала). Према месту примене, фенспирид је посебно дизајниран за слузокожу респираторног тракта и стога, при избору системске антиинфламаторне терапије за акутни синуситис, има предности у односу на друге антиинфламаторне лекове. Фенспирид смањује едем, хиперсекрецију вискозног слузи, побољшава мукоцилијарни клиренс. Антиинфламаторни ефекат фенспирида омогућава брзо елиминисање свих симптома риносинуситиса.

Нестероидни антиинфламаторни лекови инхибирају биосинтезу простагландина, инхибирају активност циклооксигеназе, инхибирају липидну пероксидацију и утичу на кинински систем. Све их то чини моћним средством у комплексном лечењу акутне бактеријске упале параназалних синуса.

Нестероидни антиинфламаторни лекови су подељени у две групе према механизму деловања:

• активни инхибитори синтезе простагландина (ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак). Најактивнији су код акутне упале;
• релативно слаби инхибитори синтезе простагландина (индометицин, пироксикам, фенилбутазон). Ови лекови нису веома активни код акутне упале, али су веома ефикасни код хроничне упале.

Наравно, при лечењу акутног синуситиса, предност се даје лековима прве групе.

Антиинфламаторна терапија омогућава прекид зачараног круга процеса у синусу са обтурираним отвором, почевши од почетних фаза (поремећаји вентилације и дренаже). Глукокортикоиди првенствено сузбијају развој едема због дејства на упалу у одговарајућој плочи слузокоже, функције анастомоза се обнављају. Поред тога, глукокортикоиди активно сузбијају ослобађање течности из васкуларног корита и производњу слузи, што се сматра важним фактором у патогенетском лечењу акутног синуситиса.

Тренутно су у Украјини регистровани следећи глукокортикоидни лекови за локалну употребу: беклометазон, будезонид, флутиказон и мометазон.

Као адјувантна терапија за погоршање хроничног синуситиса, момезон се препоручује одраслима и деци старијој од 12 година у дози од 2 инхалације (50 мцг) и сваку ноздрву 2 пута дневно (укупна дневна доза 400 мцг). По потреби, дневна доза се може повећати на 800 мцг дневно у 2 дозе (400 мцг 2 пута дневно). Са смањењем симптома болести, препоручује се смањење дозе лека.

Због своје високе ефикасности и брзог почетка деловања, мометазон може бити алтернатива претходно коришћеним лековима за растерећење и антиинфламаторну терапију током погоршања хроничног синуситиса.

Одвојено, треба напоменути да се лек Траумеел С може прописати као антиинфламаторни лек. Његова дејства су у великој мери повезана са повећањем крви једног од главних антиинфламаторних цитокина - ТГФ-бета.

Међу медијаторима упале, хистамин заузима једно од водећих места, стога је немогуће игнорисати питање улоге антихистаминика у лечењу акутног синуситиса. А антихистаминици се широко користе у лечењу акутног синуситиса, иако је њихово прописивање често неоправдано. У случају када се акутни синуситис развије на позадини алергијског ринитиса, антихистаминици блокирају хистаминске Х1 рецепторе и спречавају дејство медијатора ослобођеног из мастоцита као резултат реакције посредоване ИгЕ. Код инфективног синуситиса, прописивање ових лекова такође има одређеног смисла, али само у раној „вирусној“ фази, када блокада хистаминских Х1 рецептора спречава дејство медијатора који ослобађају базофили под утицајем различитих вируса (респираторни синцицијални, парамиксовирус). Антихистамински лек друге генерације, деслоратадин, такође има изражено антиалергијско и антиинфламаторно дејство и може се препоручити за лечење акутног синуситиса код пацијената са алергијским ринитисом.

Комплексни хомеопатски препарати Енгистол и Луфел сматрају се безбедним за употребу и ефикасним антиалергијским средствима.

Тренутно се ензими не користе довољно често у лечењу акутног синуситиса у Украјини и углавном се примењују пункцијом параназалних синуса. У страној оториноларингологији постоји активан развој и промоција алтернативних, патогенетских метода лечења синуситиса, заснованих првенствено на употреби муколитичких, секретомоторних и секретолитичких лекова.

Муколитички лекови мењају физичко-хемијска својства секрета смањењем његове вискозности. У ту сврху се користе средства за подмазивање која смањују напетост или ензими који изазивају руптуру дисулфидних веза.

Секретомоторни лекови обухватају лекове који, путем различитих механизама, углавном повећањем моторичке активности цилијарног епитела, повећавају ефикасност мукоцилијарног клиренса. Типични представници ове групе су агонисти бета2-адренорецептора (бронходилататори). Теофилин, бензиламини и етерична уља такође имају секретомоторни ефекат.

Секретолитички лекови побољшавају евакуацију слузи променом природе секрета. Етерична уља биљног порекла, екстракти различитих биљака, деривати креозота и синтетички бензиламини, бромхексин и амброксол имају секретолитички ефекат повећањем секреције бронхијалних жлезда.

За лечење акутног синуситиса у Украјини је акумулирано довољно искуства у употреби следећих муколитичких лекова: миртол, синкрт, ацетилцистеин. Ови лекови се користе углавном у лечењу болести бронхопулмоналног система и нису добро познати оториноларинголозима.

Миртол је лек на бази етеричних уља. Миртол као етерично уље биљног порекла је липофилно. Након оралне примене, апсорбује се у танком цреву и путем крви улази у параназалне синусе, одакле се делимично излучује путем респираторног епитела.

Секретолитички ефекат миртола је последица чињенице да стимулише пехарасте ћелије и серозно-мукозне жлезде, што доводи до смањења вискозности секрета и смањења дебљине његовог слоја на слузокожи параназалних синуса.

Секретомоторни ефекат је повезан са стимулацијом бета-адренорецептора, долази до активације цилија цилијарног епитела слузокоже параназалних синуса. Као резултат тога, повећава се учесталост цилијарног откуцаја и повећава се брзина транспорта секрета из параназалних синуса.

Миртол тако помаже у побољшању дренаже из параназалних синуса у случајевима ниске секреције и стагнације. Побољшава дренажу параназалних синуса и обезбеђује опоравак и код акутног и код хроничног синуситиса.

Синупрет има рефлексни секретолитички ефекат, регулишући секрецију и нормализујући вискозност слузи, елиминишући мукостазу. Синупрет делује на слузокожу респираторног тракта, ублажавајући оток и упалу. Лек обнавља дренажу и вентилацију параназалних синуса. Синупрет нормализује заштитна својства епитела респираторног тракта побољшавајући реолошка својства ексудата, а такође има и имуностимулирајуће дејство. Лек има вирусстатски ефекат на вирусе грипа, параинфлуенце и риносинцицијалне инфекције, појачава дејство антибиотика.

Муколитичко дејство поседују и лекови који смањују површински напон, односно утичу на гел фазу секрета и разблажују и спутум и назофарингеални секрет. У ову групу спада карбоцистеин. Муколитичко и експекторантно дејство узроковано је активацијом сијаличне трансферазе, ензима пехарастих ћелија бронхијалне слузокоже. Лек нормализује квантитативни однос киселих и неутралних сијаломуцина бронхијалног секрета, подстиче регенерацију слузокоже, обнављање њене структуре, активира активност цилијарног епитела, обнавља секрецију имунолошки активног IgA (специфична заштита) и број сулфхидрилних група компоненти слузи (неспецифична заштита), побољшавајући мукоцилијарни клиренс.

Максимални ниво у крвном серуму и у слузокожи респираторног тракта се примећује 2-3 сата након оралне примене. Потребна концентрација се одржава у слузокожи 8 сати. Карбоцистеин се излучује углавном урином, делимично непромењен, делимично као метаболити.

У ову групу лекова спада и ринофлуимуцил - оригинални комбиновани спреј, који, поред ацетилцистеина, садржи симпатомиметик - тиаминохептан, који има благо вазоконстрикторно дејство, без изазивања прекомерне сувоће слузокоже, ацетилцистеин истовремено разређује секрет. Након руптуре дисулфидних мостова, слуз и флегм губе способност да буду вискозни и, апсорбујући воду, могу се нежно уклонити дувањем носа, кијањем, кашљањем. Лек има антиинфламаторно дејство због инхибиције хемотаксије леукоцита. Главна предност ринофлуимуцила је што делује на површини слузокоже, разређујући и смањујући вискозност слузи, промовишући продуктивни физиолошки чин чишћења параназалних синуса.

Постоји још један комбиновани лек - тиамфеникол глицинат ацетилцистеин. Лек има комбиновано антибактеријско и муполитичко дејство и препоручује се за лечење респираторних болести изазваних бактеријском флором и праћених стварањем густог вискозног секрета. Антимикробна активност лека је последица ометања синтезе бактеријских протеина. Недавне студије су показале да због удруживања тиамфеникола и ацетилцистеина у једном лековитом једињењу, лек задржава некоњуговани облик и доспева до места упале у концентрацији довољној да створи бактерицидни ефекат. Лек показује муколитичку активност против било које врсте секрета: мукозног, мукопурулентног, гнојног. Лек олакшава одвајање спутума и носне слузи. Поред директног муколитичког дејства, има снажна антиоксидативна својства и способан је да обезбеди заштиту респираторног система од цитотоксичног дејства метаболита током упале.

Алгоритам за лечење акутног синуситиса:

• код катаралног риносинуситиса, предност треба дати локалном антиинфламаторном и антибактеријском третману. Истовремено, велику пажњу треба посветити терапији растерећења усмереној на обнављање дренажних и вентилационих функција параназалних синуса;
• употреба секретомоторних и секретолитичких лекова је од великог значаја;
• код акутног гнојног синуситиса, системске антибактеријске лекове треба прописати уз обавезно разматрање правила емпиријске антибиотске терапије;
• Истовремено, препоручљиво је прописати системске антиинфламаторне лекове;
• истовар и муколитичка терапија треба да се користе као додатне методе лечења;
• ако је синус испуњен мукопурулентним секретом и његова евакуација је отежана упркос примењеној комплексној терапији, треба извршити пункцију параназалних синуса, а ако је потребно, и више њих, узимајући у обзир динамику тока болести,

Хируршко лечење акутног синуситиса

Хируршко лечење акутног синуситиса користи се само у случајевима орбиталних или интракранијалних компликација. У овом случају, отвара се одговарајући синус(и) који је изазвао компликацију.

Даље управљање

Постоперативно лечење пацијената након хируршког отварања параназалних синуса у случају орбиталних или интракранијалних компликација карактерише се чињеницом да се рана не зашива док се патолошки процес потпуно не нормализује.