Хередитарни фосфат-дијабетес (отпоран на витамин Д, хипофосфатемија, рахитис)

Наследни фосфат дијабетес - хетерогена група наследних болести са оштећењем фосфатног метаболизмом и витамином Д. Хипопхоспхатемиц рахитиса - је болест назначена хипопхоспхатемиа, нарушавања апсорпције калцијума и рахитиса или остеомалације не реагују витамина Д. Симптоми укључују бол у костима, преломи и поремећаје раст. Дијагноза се заснива на утврђивању нивоа фосфата, алкалне фосфатазе, и 1,25-дихидроксивитамин Д3 у серуму. Третман укључује орално давање фосфата и калцитриола.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Узроци и патогенеза фосфат-дијабетеса

Породични хипофосфатемични рахитис се насљеђује у Кс-везаном доминантном типу. Случајеви спорадичног стеченог хиппосфотемијског рахитиса понекад су повезани са бенигним месенхималним туморима (онкогени рахитис).

У срцу болести је смањење реабсорпције фосфата у проксималним тубулама, што доводи до хипофосфатемије. Овај дефект се развија због циркулационог фактора и повезан је са примарним аномалијама функције остеобласта. Постоји и смањење апсорпције у цреву калцијума и фосфата. Поремећај минерализације костију је у великој мјери услед низих нивоа фосфата и дисфункције остеобласта него због ниског нивоа калцијума и повећаних нивоа паратироидних хормона са ракете који недостаје калцијумом. Пошто количина 1,25-дихидрокицхолецалциферол (1,25-дихидроксивитамин Д) нормалне или благо смањене, можемо претпоставити да је формирање дефект активних облика витамина Д; у нормалној хипофосфатемији треба да изазове повећање нивоа 1,25-дихидроксивитамина Д.

Хипофосфатемични рахитис (фосфат-дијабетес) се развија као резултат смањене реабсорпције фосфата у проксималним тубулама. Ова тубуларна дисфункција се посматра у изолацији, доминантан је тип наслеђивања, повезан са Кс-хромозомом. Осим тога, фосфат-дијабетес је једна од компоненти Фанцонијевог синдрома.

Паранеопластични фосфат-дијабетес је узрокован производњом паратиреоидног фактора туморским ћелијама.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Симптоми фосфат-дијабетеса

Хипопхоспхатемиц рахитис се манифестује као броја поремећаја, хипопхоспхатемиа од асимптоматски да одложи физички развој и ниског клинику раста до озбиљних рахитиса или остеомалације. Манифестације код деце се, по правилу, разликују након што почињу да ходају, развијају кривину ногу и друге деформитете костију, псеудо-преломе, болове у костима и низак раст. Коренични растови у местима везивања мишића могу ограничити кретање. Са хипофосфатематским рахитисом, промене карцинома у кичменој или карличној кости, дефектима зуба и спазмофилијом, који се развијају уз ракете карцинома витамина Д, ретко се примећују.

Пацијенти треба да одреди ниво калцијума, фосфата, алкалне фосфатазе, и 1,25-дихидроксивитамин Д и ГПТ у серуму и мокраћног фосфата екскреције. У хипофосфатемичном рахитису ниво серумских фосфата је мањи, али излучивање у урину је високо. Ниво калцијума и ПТХ у серуму је нормалан, а алкална фосфатаза је често повишена. Уз ракете са недостатком калцијума, примећена је хипокалцемија, нема хипофосфатемије или је благ, излучивање фосфата у урину није повећано.

Хипофосфатемија је већ откривена код новорођенчета. На 1-2 година живота настају клинички симптоми болести: ретардација раста, изражени деформити доњих удова. Мишићна слабост је умјерено или одсутна. Карактеристични су непропорционално кратки екстремитети. Код одраслих, остеомалација се постепено развија.

До данас су описане 4 врсте наслеђених поремећаја у хипофосфатематицном рахитису.

И тип - умрежена са Кс-линкед хипопхоспхатемиа - Витамин Д-резистентни рахитис (хипопхоспхатемиц тубулопатхи, породични хипопхоспхатемиа, наследни фосфат ренални дијабетеса, бубрежна фосфата мелитус, фамилијарних дијабетес упорне фосфатне, ренални тубуларни рахитис, Албригхт-Бутлер-Блумберг синдром) - Дисеасе, због смањене фосфата ресорпцију у проксималних тубула бубрежним и манифестује гиперфосфатурииа, хипопхоспхатемиа и развоја рахитоподобних промене које су отпорне на конвенционалним дозама витамина Д

Претпоставља се да су Кс-спојени хипопхоспхатемиц рицкетс поремећена регулисање активности 1-хидроксилазе и фосфата, што указује на кварова синтезу метаболит витамина Д 1,25 (ОХ) 2Д3. Концентрација л, 25 (ОХ) 2Д3 код пацијената је неадекватно смањена за тренутни степен хипофосфатемије.

Болест се манифестује до 2 године живота. Најзначајније карактеристике:

• омамљивање, чучња, велика мишићна чврстоћа; Нема хипоплазије емајла сталних зуба, али постоје продужеци пулп простора; алопециа;
• хипофосфатемије и хиперфосфатурије са нормалним садржајем калцијума у крви и повећаном активношћу алкалне фосфатазе;
• изговаране деформације ногу (са почетком ходања);
• ренгенологицхеские рахитоподобних промена костију - широк задебљање дијафизе кортикалне, трабекуларне грубу цртање, остеопорозу, вагусне деформацију доњих удова, формирање кашњење скелета; укупан садржај калцијума у скелету је повећан.

Нема крварења ЦБС-а и садржаја електролита у плазми. Ниво паратироидног хормона у крви је нормалан. Ниво неорганског фосфорног серума је смањен на 0,64 ммол / л и мањи (са стопом од 1,29-2,26 мол / л). Садржај калцијума у крвном серуму је нормалан.

Реабсорпција фосфата у бубрезима смањена је на 20-30% или мање, излучивање фосфора у урину се повећава на 5 г / дан; повећана активност алкалне фосфатазе (2-4 пута у поређењу са нормом). Хипераминоацидурија и глукозурија нису карактеристични. Излучивање калцијума се не мења.

Алоцирати 4 клиничко-биохемијску фосфат дијабетеса извођење реакција на витамина Д. У првој реализацији, повећање нивоа у крви неорганског фосфата током терапије је повезана са повећаним њиховим ресорпције у бубрежним тубула, у другом - амплифиед фосфата ресорпције у бубрегу и цревима, када је трећи - повећана ресорпција се јавља само у цревима, а четврти - знатно појачана осетљивост на витамин Д, тако да чак и релативно мале дозе витамина Д изазивају појаву симптома интоксикације.

ИИ тип - облик хипофосфатематског рахитиса - је аутосомна доминантна, која није везана за болести Кс-хромозома. Болест карактерише:

• почетак болести у доби од 1-2 године;
• закривајући ноге са почетком хода, али без промене раста, чврстог тела, деформитета скелета;
• хипофосфатемије и хиперфосфатурије на нормалном нивоу калцијума и умјереног повећања активности алкалне фосфатазе;
• Рентген: светлосни знаци рахитиса, али са озбиљном остеомалацијом.

Не постоје промене у саставу електролита, ЦБС, концентрација паратироидних хормона, састава крви амино киселине, ниво креатинина, резидуални азот у серуму. Промене у урину су неуједначене.

Тип ИИИ - аутозомно рецесивно зависност витамина Д (хипоцалцемиц рахитис, остеомалацију, хипопхоспхатемиц витамина Д-зависним-рахитис витх аминоацидурија). Узрок болести у супротности бубрега 1,25 (ОХ) 2Д3, што доводи до нарушавања интестиналне апсорпције калцијума и поремећаја директног дејства витамина Д на рецепторе кости специфичне, хипокалцемијом, гипераминоатсидурии, секундарног хиперпаратиреоидизма, нарушавања фосфора и хипопхоспхатемиа реапсорпцију.

Почетак болести се односи на старост од 6 месеци. До 2 године. Најзначајније карактеристике:

• ексцитабилност, хипотензија, конвулзије;
• хипокалцемија, хипофосфатемија, хиперфосфатурија и повећана активност алкалне фосфатазе у крви. Повећала је концентрацију паратироидног хормона у плазми, а такође је примећена генерализована аминоацидурија и дефект, понекад - дефект уринарне ацидизације;
• касни почетак хода, кратки стрес, тешке нагло развијајуће деформације, слабост мишића, хипомазија емајла, аномалије зуба;
• Рентген је открио озбиљне рехотичне промјене у подручјима раста дугих тубуларних костију, прожење кортикативног слоја, тенденцију на остеопорозу. Нема промене у ЦБС, садржају резидуалног азота, али концентрација л, 25 (ОХ) 2Д3 у крви је оштро смањена.

ИВ тип - инсуфицијенција витамина Д3 - наслеђује се аутосомним рецесивним типом или се јавља спорадично, углавном болесне девојке. Почетак болести је забележен у раном детињству; карактерише га:

• закривљеност ногу, деформација скелета, конвулзије;
• честа алопеција и понекад аномалија зуба;
• Радиолошки, рехотичне промене различитог степена откривене су радиолошке.

Дијагноза фосфат-дијабетеса

Један од маркера који дозвољава сумњу на дијабетес везан за фосфате је неефикасност стандардних доза витамина Д (2000-5000 ИУ / дан) код дјетета са рахитисом. Међутим, термин "рахитис који је отпоран на витамин Д", раније коришћен да се односи на фосфат-дијабетес, није у потпуности тачан.

[13], [14], [15], [16], [17]

Лабораторијска дијагностика фосфат-дијабетеса

Код пацијената са хипофосфатемским рахитисом, откривена је хиперфосфатурија и хипофосфатемија. Садржај паратироидног хормона у крви се не мења или повећава. Код неких пацијената сензитивност тубуларних епителиоцита на паратироидни хормон је смањена. Понекад се активност алкалне фосфатазе повећава. Хипокалцемија је примећена код пацијената третираних неадекватним дозама препарата фосфора.

Инструментална дијагноза фосфат-дијабетеса

Радиолошки преглед костију открива широку метафизу, згушњавање кортикалног слоја тубуларних костију. Садржај калцијума у костима се обично повећава.

Диференцијална дијагноза фосфат-дијабетеса

Разликовати наследне дијабетис фосфатне мора да има витамина Д-дефициент рахитис, што је погодна за свеобухватним третманом, синдром де Тони-Дебре-Фанконијева остеопатхи код хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Ако имате симптоме фосфат-дијабетеса по први пут код одраслих, требало би да претпоставите онкогене хипофосфатемске остеомалације. Ова варијанта паранеопластичног синдрома је примећена код многих тумора, укључујући и кожу (вишеструке диспластичне невисе).

[18], [19]

Третман фосфат-дијабетеса

Третман укључује ингестију фосфата 10 мг / кг 4 пута дневно као неутрални раствор фосфата или таблета. Пошто фосфат може изазвати хиперпаратиреоидизам, витамин Д администрира у облику калцитриола са дозама 0.005-0.01 мг / кг телесне тежине једном дневно 1, затим 0.015-0.03 мг / кг по 1 пут дневно као доза одржавања. Постоји повећање нивоа фосфата и смањење нивоа алкалне фосфатазе, нестанак симптома рахитиса и повећање стопе раста. Хиперкалцемија, хиперкалциурија и нефрокалциноза с смањеном функцијом бубрега могу компликовати третман. Код одраслих пацијената са онкогени рахитиса драматично побољшање јавља након уклањања микро месенхималне тумор који производи антитело које се смањује ресорпцију фосфата у проксималних тубула бубрега.

Дијабетеса Лечење фосфат се препоручује да почне са применом дрога фосфора (1-2 г / дан), а затим наставите да користите витамин Д. Такав метод омогућује да се постигне ефекат када се примени код витамина Д у умереним дозама. Почетна доза је 20000-30000 МЕ на дан. За 4-6 недеља. Повећава се за 10.000-15.000 ИУ дневно све док ниво нормализује ниво фосфора у крви, смањује се активност алкалне фосфатазе, нестаје бол у костима доњих екстремитета, а структура коштаног ткива се не враћа. Потребно је пратити ослобађање калцијума у урину (тест Сулковича). Одсуство симптома интоксикације, благо излучивање калцијума у урину указују на повећање дозе витамина Д. У већини случајева оптимална доза витамина Д износи 100.000-150000 ИУ / дан. Приказане су комбинације витамина Д са дифосфонатом (ксидифоном) или мешавином Албригхт-а (80 мл смешног раствора за 1 дан у 5 пријема). Присуство грубих деформација шупљег система служи као показатељ ортопедског третмана (имобилизација удова).

Фосфат-дијабетес за И и ИИ форме има повољну прогнозу за живот. Код одраслих са ИИ облику практично нема деформације скелета. Уз сталан, доживотни третман витамина Д, прогноза за живот и нормализација миналног метаболизма у облицима ИИИ и ИВ је повољна.