Хематогена дисеминована плућна туберкулоза код деце

Тренутно, због повећане отпорности људског тела на туберкулозу, широке употребе специфичне вакцинације и БЦГ ревакцинације, као и благовремене дијагнозе примарне туберкулозне инфекције у детињству и адолесценцији, хематогена дисеминована туберкулоза је ретка.

Код овог облика туберкулозе, велики број туберкулозних жаришта хематогеног порекла појављује се у различитим органима и ткивима. Карактеристична је симетрија фокалних промена у плућима, одсуство шупљина у плућном ткиву дуже време и висока учесталост (у поређењу са другим облицима) екстрапулмоналних локализација туберкулозе. Развоју дисеминованих облика туберкулозе претходи период примарне туберкулозне инфекције и продор туберкулозног жаришта у крвоток уз истовремену сензибилизацију васкуларног система. За развој болести значајно је смањење имунитета под утицајем неповољних ефеката (инсолација, неухрањеност, интеркурентне инфекције током заокрета итд.). Извор бактеријемије код примарне туберкулозе су, по правилу, интраторакалне лимфне чворове, из којих МБТ кроз грудни лимфни канал улази у југуларну вену, десне делове срца, плућну, а затим и системску циркулацију. А. И. Абрикосов је овај пут назвао лимфохематогеним. Уколико МБТ уђе у системску циркулацију, стварају се услови за појаву генерализације процеса са формирањем вишеструких туберкулозних туберкула у готово свим органима и ткивима. Код мале деце болест се често јавља у облику опште милијарне туберкулозе, када су поред плућа захваћени и други органи. Извор дисеминације код секундарних облика туберкулозе могу бити плућа, кости, бубрези и други органи.

Према распрострањености клиничких симптома и току болести, разликују се акутни, субакутни и хронични облици дисеминоване туберкулозе. Акутни облици укључују дисеминовану туберкулозу и акутну туберкулозну сепсу или Ландузијеву тифобацилозу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Туберкулозна сепса

Туберкулозна сепса (тифусни облик) почиње акутно, са високом телесном температуром, диспептичним поремећајима, брзо се одвија, понекад муњевито, и у року од 10-20 дана завршава се фатално, при чему у први план долази општа интоксикација. У случају смрти пацијента, у свим органима се налазе мали жаришта некрозе са великим бројем микобактерија у њима.

Акутна дисеминација карактерише се засејавањем свих органа малим, просоликим туберкулама истог облика и анатомске структуре. Хистолошки, свежи жаришта су претежно лобуларно-пнеумонијске природе са казеозним променама. Старији продуктивни туберкули се састоје од лимфоидних, епителиоидних и џиновских ћелија, углавном са некрозом у центру.

Симптоми хематогене дисеминоване туберкулозе код деце

Болест почиње изненада, телесна температура одмах расте на 39-40 "Ц. Сан је поремећен, апетит нестаје, могући су диспептични поремећаји. Појављује се сув кашаљ, понекад у облику напада. Један од најпостојанијих и најболнијих симптома за пацијента је изражена краткоћа даха. Дисање је плитко, до 50-70 у минути. Лице је бледо, цијаноза је јасно изражена, посебно усана и образа. Неслагање између краткоће даха и цијанозе, с једне стране, и одсуства објективних промена на плућима, с друге стране, увек треба да побуди сумњу на акутну дисеминовану туберкулозу. Опште стање детета је тешко, пулс је убрзан, могући су делиријум и замагљење свести. Стање исхране и тургора код деце су значајно смањени, открива се периферни лимфаденитис, палпирају се благо увећана јетра и слезина. Понекад се на кожи јављају розеолозни осипи.

Дијагноза хематогено дисеминоване туберкулозе код деце

У плућима се открива кутијасти перкусиони звук, благо ослабљено или оштро дисање и велики број ситних, влажних, субкрепитирајућих хрипова, који се најбоље чују у паравертебралним пределима. МВТ се не детектује у спутуму. Туберкулински тестови су често негативни. Анамнеза често садржи индикације о контакту са оболелима од туберкулозе. Права природа болести, ако није обављен рендгенски преглед, постаје јасна након појаве менингеалних симптома или се утврђује тек током обдукције. Када се процес прошири на менингеалне мембране (менингеални облик), до изражаја долазе симптоми карактеристични за серозни менингитис. Стога, дијагностичка спинална пункција треба да се изврши према проширеним индикацијама.

Радиографским прегледом, акутни дисеминовани облици туберкулозе могу се поделити у групе у зависности од величине туберкулозних жаришта. Поред милијарних, постоје и средње- и велико-жаришни облици, а понекад се откривају и мешовите акутне дисеминације са неуједначеним величинама туберкулозних жаришта. Велико-жаришне и мешовите дисеминације у акутним случајевима су манифестације компликованих облика примарне туберкулозе. Често имају сложене механизме формирања који укључују лимфохематогене и бронхогене путеве ширења. Потоње се чешће срећу код дисеминација субакутног или хроничног тока. Радиографским прегледом прво се открива повећање плућног узорка и додатне сенке инфламаторно измењеног интерстицијалног ткива, а затим тотална дисеминација дуж крвних судова. Њихова величина, по правилу, није већа од 2-3 мм или чак и мања. Фигуративно се пореде са гризом или главом чиоде. Највећа густина жаришта одређује се у доњим и средњим деловима плућа. Важан знак је исцрпљивање плућног узорка са могућом манифестацијом финих мрежастих елемената. Само велика стабла плућног узорка близу корена се прате у облику ограничених фрагмената без обзира на величину жаришта. Корени плућа код мале деце, по правилу, проширени су на једној или обе стране, њихове спољашње контуре су замућене, структура је смањена, а код адолесцената корени су непромењени или садрже калцификације. У плућима се одређује фиброза, калцификована жаришта у врховима.

Следећи знаци су карактеристични за хроничну дисеминовану туберкулозу:

• симетрично оштећење претежно горњих делова плућа;
• претежно кортикоплеурална и дорзална локализација промена:
• склоност ка продуктивној природи лезија;
• развој фине ретикуларне склерозе;
• ниска склоност ка стварању каријеса;
• развој емфизема;
• танкозидне симетричне пећине;
• хипертрофија десног срца;
• присуство екстрапулмоналних локализација процеса.

Разноврсност морфолошких промена одређује и разноврсност клиничких симптома. Болест може почети акутно, под маском грипа. Међутим, чешће се болест постепено развија, субјективне тегобе нису карактеристичне и веома су различите. Обиље тегоба је последица различитих поремећаја аутономног и ендокриног система. Деца се жале на умор, главобоље, палпитације, болове у грудима, недостатак апетита и сна, кашаљ, углавном сув, понекад са ослобађањем мале количине спутума. Дете је мршаво, бледо, раздражљиво, увек има кратак дах, који се повећава при свакој физичкој активности. Телесна температура је често субфебрилна, али може бити и фебрилна. Туберкулински тестови су позитивни, понекад хиперергични. МБТ се открива не чешће од 25% случајева и само периодично. Хемоптиза је ретка. У почетним фазама болести, физичке промене на плућима су веома оскудне. Повећавају се како процес напредује. Перкусорни звук је скраћен у горњим деловима плућа, а кутијаст у доњим деловима. Дисање је неуједначено, местимично бронхијално или оштро, местимично ослабљено. Чују се ситни влажни хрипови са обе стране, а у случају формирања каверни - средње- или крупно-мехуричасти. Леукоцитоза је умерено изражена са померањем леукоцитне формуле улево, лимфопенијом, моноцитозом и повећањем седиментације еритроцита. Код хроничне дисеминоване туберкулозе, процес стиче карактеристике фиброзно-кавернозне туберкулозе са егзацербацијом у пролећно-јесењем периоду и неповољним исходом.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Диференцијална дијагностика

У већини случајева, слика дисеминоване туберкулозе је прилично типична и не представља посебне тешкоће за дијагнозу. Међутим, у педијатријској пракси постоје случајеви када је дисеминовану туберкулозу веома тешко разликовати од низа болести: инфламаторних неспецифичних (фокална бронхопнеумонија, бронхиолитис, цистична цироза).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Фокална пнеумонија

Диференцијална дијагностика дисеминоване туберкулозе спроводи се првенствено са неспецифичном пнеумонијом. Туберкулинске реакције код пацијената са пнеумонијом или остају нормергичне или постају негативне. Уобичајена фокална пнеумонија карактерише се акутнијим почетком, већом тежином општег стања и оштрим изражавањем симптома интоксикације. Физички преглед плућа код пнеумоније открива израженије аускултаторне податке (у поређењу са туберкулозом). Промене у хемограму код неспецифичне упале карактеришу се високом леукоцитозом, израженим померањем леукоцитне формуле улево и високом седиментацијом еритроцита (СЕ). Фокалне промене на једном плућном крилу указују више на неспецифичан процес; код пнеумоније, фокалне промене се налазе у средњим и доњим деловима плућа, а врхови су обично непромењени. Код неспецифичне пнеумоније, природа жаришта на рендгенском снимку је мање-више иста, њихова величина је нешто већа у поређењу са туберкулозом, контуре су замућеније, одређују се на позадини изражене интерстицијалне упале. Код субакутне и хроничне дисеминације често се откривају кавитарне формације у плућима. Код некомпликоване пнеумоније, фокалне сенке се апсорбују, не остављајући трагове. Радиографска слика код неспецифичне упале је динамичнија (у поређењу са туберкулозом). Уз благовремено лечење, сенке сличне фокалима се апсорбују за кратко време (7-10 дана). Код пнеумоније, корени плућа се често шире са обе стране дуж путање реактивног аденитиса, њихове контуре су замућене. Приликом испитивања спутума код пацијената са субакутном и хроничном дисеминацијом, МБТ се може открити у неким случајевима.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Бронхиолитис

Бронхиолитис се најчешће јавља код акутних респираторних вирусних инфекција, али може бити узрокован и другим вирусима. Бронхиолитис је широко распрострањена лезија најмањих бронхија и бронхиола, што доводи до развоја тешке опструкције респираторног тракта, обично са развојем значајне респираторне инсуфицијенције. Бронхиолитис се најчешће јавља код деце млађе од 2 године у пролећним и зимским месецима у облику епидемија, спорадични случајеви се бележе током целе хладне сезоне.

За разлику од акутне дисеминоване туберкулозе, бронхиолитису претходи респираторна вирусна инфекција. Телесна температура деце са бронхиолитисом често пада на нормалу после неколико дана, док код акутне дисеминације висока температура траје дуго. Аускултација плућа детета са бронхиолитисом открива обилно ситно-мехуричасто и суво хрипање; радиолошки су видљива мала, понекад спајајућа, угнежђена подручја инфилтрације углавном у пределу корена и испод. Патолошку анатомску основу за њих стварају делимично фибринозно-ћелијски чепови који блокирају лумен бронхиола и изазивају ограничену ателектазу, делимично лобуларно-пнеумонијске промене које често прате бронхиолитис. Могућа је и ћелијска инфилтрација зидова бронхиола. Радиолошке промене и аускултаторни подаци код бронхиолитиса одликују се израженом динамичношћу.

[ 27 ], [ 28 ]

Цистична фиброза

Цистична фиброза је аутозомно рецесивна болест. Карактерише је цистична дегенерација панкреаса, потпуно оштећење жлезда црева, респираторног тракта и других жлезда (знојних, сузних, пљувачних итд.) због зачепљења њихових изводних канала вискозним секретом. Приликом спровођења диференцијалне дијагностике са дисеминованом туберкулозом, потребно је узети у обзир да деца са цистичном фиброзом почињу да оболевају од првих месеци живота. Код плућног облика болести, мала деца развијају кашаљ, који може бити сличан кашљу код великог кашља или имати грубу металну нијансу. Због повећане вискозности бронхијалног секрета, спутум је тешко искашљати, због чега кашаљ често завршава повраћањем. Слична природа кашља се не примећује код дисеминованих облика туберкулозе. У плућима се чују различити влажни и суви хрипови, узроковани и бронхијалном опструкцијом, слузи, гноју и инфективним процесом. Феномени хроничне бронхопулмоналне патологије стално напредују. Појављују се диспнеја, цијаноза, симптоми плућно-кардијалне инсуфицијенције, задебљање нокатних фаланги прстију. Код рендгенског прегледа, за разлику од дисеминованих облика туберкулозе, код цистичне фиброзе локализација промена може бити различита, процес је често дифузан. Најчешће пати горњи режањ десног плућа. Доминантна слика бронхитиса у облику појачаног и деформисаног узорка са грубим ћелијско-линеарним структурама може бити позадина за формирање хетерогених локалних (фокалних) промена.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]