Гонореични уретритис

Гонорејни уретритис је венерична болест коју изазива гонококус, грам-негативни диплококус из породице Neisseriae.

Код приближно 10%-40% жена, уретритис је компликован карличном инфламаторном болешћу, што може довести до неплодности и ванматеричне трудноће.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми гонореични уретритис

У зависности од трајања болести и тежине симптома, разликују се свежи (ако се инфекција догодила у року од 2 месеца) и хронични (ако се инфекција догодила након овог периода) облици гонореје.

У зависности од интензитета симптома гонорејног уретритиса, разликују се 3 врсте свеже гонореје:

• акутни, код кога постоји обилно испуштање из уретре са тешком дизуријом:
• субакутни, у коме такође постоји доста секрета из уретре, али је дисурија скоро потпуно одсутна;
• торпидан, карактерише га потпуно одсуство субјективних симптома и, што је веома важно, неприметан исцедак из уретре, откривен случајно.

Хронична гонореја може се одвијати слично као торпидна гонореја, а у акутној фази - као једна од две акутне варијанте свеже гонореје.

Одмах након инфекције, гонокок улази у скафоидну јаму главића пениса и одатле почиње пасивно да се шири дуж уретре, пошто нема способност самосталног кретања. Запаљенски процес се обично шири каналикуларно у већем или мањем обиму. У оба случаја, запаљење захвата само сунђерасти део уретре до спољашњег сфинктера (предњи гонорејни уретритис). Али понекад се запаљенски процес шири дуж целе уретре до улаза у бешику (задњи гонорејни уретритис).

Гонококе се размножавају на површини епителног слоја, затим продиру дубоко између епителних ћелија, изазивајући инфламаторну реакцију ткива, што је праћено ширењем капиларних судова и обилном миграцијом леукоцита. Жлезде и лакуне уретре су такође укључене у инфламаторни процес. Њихов епител је опуштен, местимично ексфолиран и инфилтриран леукоцитима, лумен жлезда уретре је испуњен одбаченим епителом, леукоцитима. Уста жлезда су често блокирана продуктима упале као резултат инфламаторног едема. Гној, немајући излаз, акумулира се у лумену жлезде, услед чега се формирају мали псеудоапсцеси.

Први симптоми гонорејног уретритиса су нелагодност у уретри током дужег задржавања урина, затим се појављује сивкасто-жути (мешавина епителних ћелија и леукоцита), а касније и жути гнојни исцедак. Прва порција урина је замућена, видљиве су уретралне нити - дугачке беличасте боје које се таложе на дну; друга порција урина је провидна.

На почетку мокрења, пацијент примећује оштар, брзо нестајући бол. Један од знакова преласка гонокока изван спољашњег сфинктера је императивна потреба за мокрењем, којој се брзо придружује често, болно мокрење на крају чина. Бол на крају мокрења објашњава се притиском попречно-пругастих мишића међице на задњи део уретре. Ејакулација такође постаје болна. Урин постаје замућен у оба дела.

Често нагон за мокрењем постаје неподношљив, а до краја мокрења појављује се неколико капи крви (терминална хематурија). У акутним случајевима задњег уретритиса, горе наведени симптоми праћени су честим ерекцијама, загађењима понекад са крвљу у сперми (хемоспермија), што указује на упалу у семеном туберкулусу. Испуштање из уретре се смањује или потпуно нестаје. Гној из простатичног дела уретре улази у бешику. Приликом извођења теста са три чаше, урин у сва три дела је замућен (тотална пиурија).

У низу запажања, акутни гонорејни уретритис постаје хроничан, при чему акутни и субакутни симптоми гонорејног уретритиса нестају, а запаљенски процес у уретри постаје продужен, торпидан и тром. Прелазак акутног гонорејног уретритиса у хроничну фазу олакшава ирационално лечење гонорејног уретритиса, прекиди у лечењу и кршење његовог режима, самолечење, аномалије уретре, хроничне болести (дијабетес мелитус, туберкулоза, анемија итд.).

Субјективни симптоми хроничног гонорејног уретритиса су обично много мање изражени него код акутног гонорејног уретритиса.

Пацијенти се жале на нелагодност (свраб, пецкање) у уретри. Када је захваћен њен простатични део, примећују се поремећаји мокрења и сексуалне дисфункције (повећана учесталост и интензитет нагона за мокрењем, бол на крају мокрења, болна ејакулација, крв и гној у сперми). Исцједак из уретре је обично незнатан и јавља се углавном ујутру.

Хронични гонорејни уретритис, који тече споро, периодично се погоршава под утицајем различитих узрока и може симулирати слику акутног гонококног уретритиса. Међутим, за разлику од овог другог, егзацербације хроничног гонококног уретритиса убрзо спонтано пролазе.

Хронични гонококни уретритис може бити повезан са гонококном инфекцијом жлезда уретре - простате и семенских кесица.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Третман гонореични уретритис

Лечење гонорејног уретритиса састоји се у прописивању антибиотика који имају бактерицидно и бактериостатско дејство на гонококе. Код акутне гонореје, етиотропни третман је довољан да би се постигао терапеутски ефекат.

Пацијентима са компликованим, торпидним, хроничним облицима гонореје са постгонорејним инфламаторним процесима је приказана комплексна патогенетска терапија.

Основни принципи лечења гонорејног уретритиса:

• темељан клинички и лабораторијски преглед пацијената ради идентификације истовремених болести (сифилис, трихомонијаза, хламидијална инфекција итд.) и њихово истовремено лечење;
• сложена природа лечења, укључујући етиотропну, патогенетску и симптоматску терапију;
• индивидуални приступ узимајући у обзир старост, пол, клинички облик, тежину патолошког процеса, компликације;
• Пацијент мора да се придржава одређене дијете током и након лечења, да се уздржи од сексуалног односа и физичке активности.

Приликом избора антибактеријске терапије, потребно је узети у обзир осетљивост гонокока на лек, индикације и контраиндикације за његову употребу, фармакокинетику, фармакодинамику, механизам и спектар антимикробног дејства, као и механизам његове интеракције са другим антибактеријским лековима.

Етиолошки третман гонорејног уретритиса

За лечење гонореје (некомпликоване), препоручују се следећи режими антимикробне терапије.

• Лекови прве линије су цефтриаксон 125 мг интрамускуларно једном или цефиксим 400 мг орално једном.
• Лекови друге линије су ципрофлоксацин 500 мг орално, или офлоксацин 400 мг орално једном, или левофлоксацин 250 мг орално једном.

Према најновијим подацима, флуорокинолони се више не користе у САД за лечење гонореје због високе отпорности патогена на њих. У Русији је такође утврђен висок ниво отпорности сојева Neisseria gonorrhoeae на ципрофлоксацин: број резистентних сојева је 62,2%. Поређење датих података са резултатима Л. С. Страчунског и др. (2000) показало је значајно повећање (скоро 9 пута!) стопа резистенције Neisseria gonorrhoeae на флуорокинолоне на антибиотике.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Алтернативни третман за гонореални уретритис

Спектиномицин 2 г интрамускуларно једнократно или цефалоспорини (осим цефтриаксона) - цефтизоксим 500 мг интрамускуларно, цефокситин 2 г интрамускуларно, затим 1 г орално и цефотаксим 500 мг интрамускуларно. Међутим, ниједан од наведених цефалоспорина нема предности у односу на цефтриаксон.

Пошто је гонореја често повезана са хламидијском инфекцијом, пацијентима у овој групи је потребан додатни третман за C. Trachomatis.

Ако је терапија неефикасна, треба претпоставити инфекцију изазвану Trichomonas vaginalis и/или Mycoplasma spp. Препоручени третман. Комбинација метронидазола (2 г орално једном) и еритромицина (500 мг орално 4 пута дневно током 7 дана) у случајевима мешовите трихомонадно-гонорејне инфекције; гонореја и трихомонијаза се лече истовремено. У случајевима гонореје комбиноване са микоплазменом или уреаплазменом инфекцијом, прво се прописује курс лечења гонореје, а затим антимикоплазменим или антиуреаплазменим средствима.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Имунотерапија

Гонококна вакцина се користи као специфичан имунотерапеутски лек, који се примењује интрамускуларно: 200-250 милиона микробних тела при првој ињекцији; следећа ињекција је за 1-2 дана, сваки наредни пут доза се повећава за 300-350 милиона микробних тела. Једна доза може достићи 2 милијарде микробних тела, а број ињекција је 6-8.

За неспецифичну стимулацију тела користе се лекови који активирају низ ћелијских и хуморалних фактора имуног система.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Утврђивање да ли је гонореја излечена

Опоравак пацијената који су прележали свежу гонореју утврђује се 7-10 дана након завршетка курса лечења. У одсуству инфламаторних промена у уретри, потребно је палпирати простату, семене кесице и лабораторијску дијагностику њиховог секрета. У одсуству гонокока у испитиваном материјалу, спроводи се комбинована провокација - 6-8 мл 0,5% раствора сребро-нитрата се убризгава у уретру и истовремено се интрамускуларно примењује 500 милиона микробних тела гоновацине. Уместо гоновацине, може се интрамускуларно применити 100-200 МПД пирогенала. Такође се користи бужирање и масажа уретре заједно са зачињеном храном која иритира слузокожу уринарног тракта. Након 24-48-72 сата, узима се секрет из простате и семених кесица за лабораторијско испитивање. У одсуству гонокока и друге патогене микрофлоре, следећа контрола са клиничким и уролошким прегледом се спроводи након комбиноване провокације за 3-4 недеље. Трећа (последња) контрола је слична, 1 месец након друге.

Гонорејни уретритис се сматра излеченим у случају трајног одсуства гонокока у микроскопском и бактериолошком прегледу секрета генитоуринарних органа, одсуства опипљивих промена у простати, семенским кесицама, као и повећаног броја леукоцита у њиховом секрету, благих инфламаторних промена (или њиховог одсуства) у уретри током уретроскопије.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]