Глукагонома

Глукагоном је тумор алфа ћелија панкреаса који лучи глукагон, узрокујући хипергликемију и карактеристичан осип на кожи. Дијагноза се поставља повишеним нивоима глукагона и инструменталним студијама. Тумор се идентификује ЦТ-ом и ендоскопским ултразвуком. Лечење се састоји од хируршке ресекције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Глукагономи су ретки, али као и други тумори острваца, примарни тумор и метастатске лезије споро расту: преживљавање је обично око 15 година. Осамдесет процената глукагонома су малигни. Просечна старост при појави симптома је 50 година; 80% су жене. Неки пацијенти имају мултиплу ендокрину неоплазију типа I.

Клинички опис тумора који лучи глукагон случајно су дали дерматолози још 1942. године. Међутим, тек 1966. године објављен је први строго доказан случај глукагонома. Коначна идеја о овој болести формирана је до 1974. године. Тада се појавио термин „синдром глукагонома“. Тренутно у литератури постоје описи више од 150 сличних запажања. Болест ретко погађа особе млађе од 30 година; 85% пацијената има 50 или више година у време дијагнозе.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми глукагономи

Пошто глукагономи луче глукагон, симптоми су слични дијабетес мелитусу. Губитак тежине, нормохромна анемија, хипоаминоацидемија ихиполипидемија су чести, али главна клиничка карактеристика је хронични осип који погађа екстремитете, често повезан са глатким, сјајним, јарко црвеним језиком и хеилитисом. Љускаве, хиперпигментисане, еритематозне лезије са површинском некролизом називају се некролитички миграторни еритем.

Клиничку слику глукагонома доминирају кожне манифестације, па велику већину пацијената дијагностикују дерматолози. Дерматитис се назива некролитички миграторни еритем. Процес је цикличан, траје од 7 до 14 дана. Почиње мрљом или групом мрља, које сукцесивно пролазе кроз стадијум папуле, везикуле, ерозије и коре или љуске, након чега остаје подручје хиперпигментације. Карактеристика дерматитиса је полиморфизам, односно присуство лезија које се истовремено налазе у различитим фазама развоја, што кожи даје пегав изглед. Често се главном процесу придружује секундарна инфекција.

Најчешће се дерматитис развија на доњим екстремитетима, у пределу препона, перинеуму, перианалној области и доњем делу стомака. На лицу се процес манифестује као ангуларни хеилитис. Некротични миграторни еритем код већине пацијената је отпоран на терапију, како локалну тако и интерну, укључујући кортикостероиде. То је његова друга карактеристика. Узрок дерматитиса је изражен катаболички процес у условима туморске хиперглукагонемије, што доводи до поремећаја метаболизма протеина и аминокиселина у ткивним структурама.

Оштећење слузокоже код глукагонома карактерише се стоматитисом, гингивитис, глоситис. Језик је карактеристичан - велики, меснат, црвен, са заглађеним папилама. Баланитис и вагинитис се ређе примећују. Узрок промена на слузокожи је сличан процесу на кожи.

Међу факторима који утичу на поремећаје метаболизма угљених хидрата, улога глукагона, препознатог хипергликемијског пептида, изазива највеће контроверзе. У већини случајева тешко је показати директну везу између нивоа глукагона и величине гликемије. Штавише, чак и након радикалног уклањања тумора, знаци поремећаја метаболизма угљених хидрата трају дуго времена, упркос нормализацији глукагона у првим сатима и данима. У неким случајевима, дијабетес мелитус остаје након операције, упркос потпуној ремисији других манифестација синдрома.

Дијабетес код глукагономског синдрома је благ код 75% пацијената, а дијета је довољна да га надокнади. Четвртина пацијената захтева инсулинску терапију, чија дневна доза у половини случајева не прелази 40 У. Још једна карактеристика дијабетеса је реткост кетоацидозе и одсуство традиционалних компликација у облику нефро-, ангио- и неуропатије.

Изражене катаболичке промене код глукагонома, без обзира на природу туморског процеса (малигни или бенигни), такође су узрок губитка тежине, чија је карактеристична карактеристика губитак тежине у одсуству анорексије. Анемија код глукагономског синдрома карактерише се као нормохромна и нормоцитна. Главни индикатори су низак хемоглобин и хематокрит. Понекад се примећује смањење серумског гвожђа.

Што се тиче фолне киселине и витамина Б12 _, њихови нивои остају у границама нормале. Друга карактеристика анемије је отпорност на витаминску терапију и препарате гвожђа. Тромбоза и емболија код глукагонома јављају се код 10% пацијената, и још увек није јасно да ли су својство синдрома или резултат туморског процеса као таквог, што се често примећује у онколошкој пракси уопште. Више од 20% пацијената има дијареју, ретко стеатореју. Прва је обично периодична и може варирати по тежини од благе до исцрпљујуће.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Дијагностика глукагономи

Већина пацијената са глукагономом има ниво глукагона већи од 1000 пг/мл (нормално је мање од 200). Међутим, умерено повећање хормона може се видети код бубрежне инсуфицијенције, акутног панкреатитиса, јаког стреса и гладовања. Неопходна је корелација са симптомима. Пацијентима треба урадити абдоминалну ЦТ и ендоскопски ултразвук; ако је ЦТ неинформативан, може се користити магнетна резонанца.

Међу лабораторијским параметрима, посебно место заузима проучавање имунореактивног глукагона. Потоњи може бити повишен код дијабетес мелитуса, феохромоцитома, цирозе јетре, глукокортикоидног хиперкортицизма, бубрежне инсуфицијенције, али нивои глукагона који прелазе нормалне вредности десетине и стотине пута тренутно су познати само код неоплазми панкреаса које луче глукагон. Остали лабораторијски параметри карактеристични за глукагономски синдром су хипохолестеролемија, хипоалбуминемија, хипоаминоацидемија. Потоњи има посебну дијагностичку вредност, јер се открива код скоро свих пацијената.

Глукагономи су обично велики. Само 14% не прелази 3 цм у пречнику, док је код више од 30% пацијената примарна лезија 10 цм или више. У огромној већини случајева (86%), алфа-ћелијске неоплазме су малигне, од којих 2/3 већ имају метастазе у време дијагнозе. Најчешће (43%), тумор се открива у репу панкреаса, ређе (18%) - у његовој глави. Локална дијагностика глукагонома и његових метастаза не изазива посебне потешкоће. Најефикасније у том погледу су висцерална артериографија и компјутеризована томографија.

Тумор који лучи глукагон може бити део синдрома мултипле ендокрине неоплазије типа I. Неке карактеристике глукагономског синдрома, као што су дијабетес или дерматитис, примећују се код неоплазми других органа које луче ентероглукагон.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Третман глукагономи

Ресекција тумора резултира регресијом симптома. Неоперабилни тумори, присуство метастаза или рекурентни тумори лече се комбинованом терапијом са стрептозоцином и доксорубицином, који смањују нивое имунореактивног глукагона у циркулацији, доводе до регресије симптома и побољшавају стање (50%), али је мало вероватно да ће утицати на време преживљавања. Ињекције октреотида делимично сузбијају секрецију глукагона и смањују еритем, али се толеранција на глукозу такође може смањити због смањене секреције инсулина.

Октреотид прилично брзо доводи до нестанка анорексије и губитка тежине изазваних катаболичким ефектом вишка глукагона. Ако је лек ефикасан, пацијенти се могу пребацити на продужени октреотид у дози од 20-30 мг интрамускуларно једном месечно. Пацијенти који узимају октреотид треба додатно да узимају панкреасне ензиме због супресивног дејства октреотида на лучење панкреасних ензима.

Локална, орална или парентерална примена цинка изазива регресију еритема, али еритем се може повући једноставном хидратацијом или интравенском применом амино или масних киселина, што указује да еритем дефинитивно није узрокован недостатком цинка.

Лечење пацијената са глукагономом је хируршко и хемотерапеутско. Четвртина свих хируршких интервенција завршава се експлораторном лапаротомијом због метастатског процеса, али покушај уклањања примарне лезије треба направити под свим околностима, јер смањење масе тумора ствара повољније услове за хемотерапију. Лекови избора за глукагоном су стрептозотоцин (стрептозоцин) и дакарбазин, који омогућавају годинама одржавање ремисије малигног процеса.