ЕКГ за инфаркт миокарда.

ЕКГ код инфаркта миокарда има високу дијагностичку вредност. Упркос томе, његова информативност није 100%.

У хитним и терминалним стањима, за процену се обично користи стандардни одвод II, што омогућава боље разликовање низа квантитативних индикатора (на пример, разликовање фибрилације комора малих таласа од асистолије).

Дијагностички значајне промене у електрокардиограму код акутног коронарног синдрома могу се појавити много касније од првих клиничких манифестација ангинозног статуса. Ради благовременог откривања дијагностички значајних промена, ЕКГ треба снимити код инфаркта миокарда што је раније могуће и поновити снимања, посебно ако пацијент има обновљене ангинозне нападе. Регистрацију треба вршити у 12 одвода без грешке. Ако је потребно, треба користити додатне одводе (V3R и V4R, дуж задње аксиларне и скапуларне линије (V7-V9), у IV међуребарном простору, итд.).

У неким случајевима, поређење са електрокардиограмом снимљеним пре почетка постојећег напада ангине може помоћи у дијагнози.

Елевације ST сегмента могу се приметити не само код инфаркта миокарда, већ и код синдрома ране реполаризације, комплетног блока гране левог снопа, екстензивних ожиљачких промена у миокарду, хроничне анеуризме леве коморе, перикардитиса и других стања. Стога, дијагноза различитих варијанти акутног коронарног синдрома треба да се заснива на комбинацији знакова и да буде у корелацији са клиничком сликом болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Морфологија ST сегмента и T таласа је нормална

Пошто су главни критеријуми за приступ избору тактике лечења акутних коронарних синдрома промене у ST сегменту, требало би добро разумети морфологију ST сегмента и Т таласа у нормалним и патолошким условима.

ST сегмент је део електрокардиограма између краја QRS комплекса и почетка T таласа. Одговара периоду срчаног циклуса када су обе коморе потпуно покривене ексцитацијом.

У одводима екстремитета, ST сегмент се налази на изолинији (изолинија је интервал између краја Т таласа и почетка П таласа следећег срчаног циклуса) са малим флуктуацијама унутар ±0,5 мм. Ретко, у стандардном одводу III, смањење ST сегмента може прећи 0,5 мм код здравих особа, посебно ако је наредни Т талас мале амплитуде или га нема. У грудним одводима VI-V3, дозвољена је елевација ST сегмента не већа од 3,5 мм, а ST сегмент има облик „силазног лука“. Код здравих особа, таква елевација ST сегмента је обично комбинована са дубоким S таласом и високим позитивним Т таласом. У грудним одводима V4-V5-V6, дозвољена је блага депресија ST сегмента не већа од 0,5 мм.

Описано је пет варијанти померања ST сегмента испод изолиније: „хоризонтална“, „косо силазне“, „косо узлазне“, „коритообразне“ и „нагоре закривљене“ депресије ST сегмента.

У типичним случајевима, исхемија миокарда се манифестује на електрокардиограму депресијом ST сегмента. Код исхемијске болести срца, депресија ST сегмента се најчешће карактерише као „хоризонтална“, „коса“ или „коритаста“. Постоји основано мишљење да је хоризонтално померање ST сегмента најпатогномоничније за исхемијску болест срца. По правилу, степен депресије ST сегмента обично одговара тежини коронарне инсуфицијенције и тежини исхемије. Што је већи, то је оштећење миокарда озбиљније. Депресија ST сегмента > 1 мм указује на исхемију миокарда, а више од 2 мм - на оштећење или некрозу миокарда. Међутим, овај критеријум није апсолутно поуздан. Дубина депресије ST сегмента у било којим одводима зависи не само од степена коронарне инсуфицијенције, већ и од величине R таласа, а може варирати и у зависности од фреквенције дисања и срчаног ритма. ST депресија већа од 1 мм у тачки и у 2 одвода електрокардиограма или више је дијагностички значајна. Силазно депресија ST сегмента је мање типична за пацијенте са коронарном болешћу срца. Такође се често примећује код вентрикуларне хипертрофије, блока грана снопа, код пацијената који узимају дигоксин итд.

За процену ST сегмента није важна само чињеница померања ST сегмента, већ и његово трајање у времену. Код пацијената са неусложњеном ангином, померање ST сегмента је пролазно и примећује се само током напада ангине. Регистрација депресије ST сегмента током дужег временског периода захтева искључивање субендокардијалног инфаркта миокарда.

ЕКГ код инфаркта миокарда показује да акутно оштећење или инфаркт миокарда могу довести не само до СТ депресије, већ и до померања СТ сегмента навише од изолиније. Лук СТ сегмента у већини случајева има конвексан облик у смеру померања. Такве промене у СТ сегменту се примећују у појединачним ЕКГ одводима, што одражава фокалну природу процеса. Динамичке промене у ЕКГ-у су карактеристичне за акутно оштећење и инфаркт миокарда.

Т талас одговара периоду реполаризације комора (тј. процесима завршетка побуђења у коморама). У том смислу, облик и амплитуда нормалног Т таласа су прилично променљиви. Нормални Т талас:

• требало би да буде позитивно у одводима I, II, AVF;
• амплитуда у одводу I треба да премаши амплитуду у одводу III;
• амплитуда у одводима ојачаним од удова је 3-6 мм;
• трајање 0,1-0,25 с;
• може бити негативан у одводу VI;
• амплитуда V4 > V3 > V2 > VI;
• Т таласи треба да буду усклађени са QRS комплексом, односно усмерени у истом смеру као и R талас.

Нормално, ST сегмент глатко прелази у Т талас, због чега се крај ST сегмента и почетак T таласа практично не разликују. Једна од првих промена у ST сегменту током исхемије миокарда је спљоштење његовог терминалног дела, услед чега граница између ST сегмента и почетка таласа постаје јаснија.

Промене Т-таласа су мање специфичне и мање осетљиве од девијације ST сегмента за дијагностиковање коронарне перфузионе инсуфицијенције. Инверзија Т-таласа може бити присутна у одсуству исхемије као нормална варијанта или због других кардијалних или екстракардијалних узрока. Насупрот томе, инверзија Т-таласа је понекад одсутна у присуству исхемије.

Стога се анализа морфологије ST сегмента и Т таласа спроводи у комбинацији са проценом свих ЕКГ елемената, као и клиничке слике болести. У различитим патолошким стањима, ST сегмент се може померати и надоле и нагоре од изолиније.

ЕКГ код инфаркта миокарда, исхемије, повреде и некрозе

Електрокардиографија може дијагностиковати инфаркт миокарда у приближно 90-95% случајева, као и одредити његову локацију, величину и трајање. То је могуће због поремећаја функционалних струја у миокарду током инфаркта (промене потенцијала електричног поља срца), пошто је некротично измењени миокард електрично пасиван.

ЕКГ код инфаркта миокарда разликује три зоне: исхемију, оштећење и некрозу. У миокарду, око зоне некрозе, налази се трансмурална зона оштећења, која је, заузврат, окружена трансмуралном зоном исхемије.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ЕКГ код исхемије миокарда

Исхемијска зона се манифестује на електрокардиограму променом Т таласа (QRS комплекс и ST сегмент имају нормалан изглед). Т талас код исхемије је обично једнакостранични и симетричан, оба његова колена су једнаке величине, врх је зашиљен и подједнако удаљен од почетка и краја Т. Ширина таласа је обично повећана због споре реполаризације у исхемијској зони. У зависности од положаја исхемијског подручја у односу на електрокардиографске одводе, Т талас може бити:

1. негативна симетрична (са трансмуралном исхемијом испод диференцијалне електроде или са субепикардијалном исхемијом испод активне електроде);
2. висока позитивна симетрична шиљаста „коронарна“ (са субендокардијалном исхемијом испод активне електроде или са трансмуралном исхемијом на зиду насупрот електроде);
3. смањена, изглађена, двофазна (када се активна електрода налази на периферији исхемијске зоне).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

ЕКГ код оштећења миокарда

Електрокардиографски, оштећење миокарда се манифестује померањем ST сегмента. У зависности од положаја оштећеног подручја у односу на активну електроду и његове локализације, могу се уочити различите промене ST сегмента. Тако се код трансмуралног оштећења, испод електроде уочава елевација ST сегмента изнад изолиније са луком окренутим нагоре. Код трансмуралног оштећења које се налази на зиду супротном од електроде, уочава се смањење ST сегмента испод изолиније са луком окренутим надоле. Код субепикардијалног оштећења, испод електроде, ST сегмент се налази изнад изолиније са луком окренутим нагоре, а код субендокардијалног оштећења, испод електроде, налази се испод изолиније са луком окренутим надоле.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

ЕКГ за некрозу миокарда

Некроза миокарда на електрокардиограму се манифестује променама у QRS комплексу, чији ће облик зависити од положаја електроде у односу на зону некрозе и њене величине. Тако се код трансмуралног инфаркта миокарда испод електроде примећују QS таласи ширине 0,04 s или више. У подручју супротном од некрозе, бележе се реципрочне промене у облику повећане амплитуде R таласа. Код нетрансмуралног инфаркта, на електрокардиограму се примећују QR или Qr таласи. Амплитуда и ширина Q таласа, по правилу, одражавају дубину лезије.

ЕКГ за инфаркт миокарда идентификује инфаркте миокарда следећег трајања:

1. Инфаркт миокарда стар до 3 дана (акутни, свеж). Карактерише га елевација ST сегмента изнад изолиније у облику монофазне криве, када се ST сегмент спаја са позитивним Т таласом (у присуству или одсуству патолошког Q таласа).
2. Инфаркт миокарда стар до 2-3 недеље. Карактерише га пораст ST сегмента изнад изолиније, присуство негативног симетричног Т таласа и патолошког Q таласа.
3. Инфаркт миокарда стар више од 3 недеље. Карактерише га положај ST сегмента на изолинији, присуство дубоког негативног симетричног Т таласа и патолошког Q таласа.
4. Цикатрицијалне промене након инфаркта миокарда. Карактерише их положај ST сегмента на изолинији, присуство позитивног, изглађеног или благо негативног Т таласа и патолошког Q таласа.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

ЕКГ код инфаркта миокарда са елевацијом СТ сегмента

Карактеристичан знак инфаркта миокарда са елевацијом ST сегмента је лучна елевација ST сегмента у облику монофазне криве, тако да силазно колено R таласа не достиже изоелектричну линију. Величина ST елевације је већа од 0,2 mV у одводима V2-V3 или већа од 0,1 mV у осталим одводима. Ова елевација треба да се посматра у два или више узастопних одвода. Монофазна крива се задржава неколико сати. Затим се електрокардиографска слика мења у складу са фазом развоја процеса.

Неколико сати или дана након почетка болести, на електрокардиограму се појављују патолошки Q таласи, амплитуда R таласа се смањује или се јавља QS-облик вентрикуларног комплекса, што је последица формирања миокардне некрозе. Ове промене нам омогућавају да дијагностикујемо инфаркт миокарда са великим фокалним фокусом или Q-формирајући инфаркт миокарда.

Приближно до почетка другог дана појављује се негативни коронарни Т талас, а СТ сегмент почиње постепено да се спушта до изолиније. Крајем 3.-5. дана дубина негативног таласа може се смањити, 8.-12. дана долази до друге инверзије Т таласа - он се поново продубљује.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

ЕКГ код инфаркта миокарда без елевације СТ сегмента

Код акутног коронарног синдрома без елевације ST сегмента, електрокардиограм може показати:

• одсуство електрокардиографских промена;
• Депресија ST сегмента (дијагностички значајно померање више од 1 мм у два или више суседних одвода);
• Инверзија Т таласа (више од 1 мм у одводима са доминантним Р таласом).

[ 26 ], [ 27 ]