Дисплазија бубрега

Ренална дисплазија заузима истакнуто место међу развојним дефектима уринарног система. Ренална дисплазија је хетерогена група болести повезаних са оштећеним развојем бубрежног ткива. Морфолошки, дисплазија се заснива на оштећеној диференцијацији нефрогеног бластема и грана уретералног изданка, са присуством ембрионалних структура у облику жаришта недиференцираног мезенхима, као и примитивних каналића и тубула. Мезенхим, представљен плурипотентним камбијалним ћелијама и колагенским влакнима, може формирати дизонтогенетске деривате хијалинске хрскавице и глатких мишићних влакана.

[ 1 ]

Узроци бубрежна дисплазија

Главну улогу у развоју бубрежне дисплазије играју генетски поремећаји (57%), удео тератогеног утицаја је знатно мањи (16%), а код скоро трећине пацијената фактори који су довели до дисплазије нису познати.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Патогенеза

Морфолошки преглед хипопластичне дисплазије открива извесно смањење масе бубрега, лобуларну површину, не увек јасно дефинисану поделу на слојеве, понекад извесно проширење или хипоплазију уретера. Микроскопски се откривају примитивне структуре: многи гломерули су смањени у величини, васкуларне петље су атрофичне, капсула је задебљана. Облик гломерула може бити у облику слова S или прстена, многи од њих су хијалинизовани и склерозирани. Гломерули су распоређени у облику грожђа, окружени растреситим везивним ткивом са фокалним акумулацијама лимфоидних и хистиоцитних ћелија. У сржи се налази много примитивних каналића и тубула, који су незреле формације различитих фаза ембрионалног развоја. Примитивни канали се углавном откривају у јукстамедуларној зони и представљају остатке мезонефрогеног канала. Карактеристична карактеристика је присуство сенки глатких мишићних ћелија и влакана везивног ткива око њих. Присуство примитивних структура одражава кашњење у сазревању нефрона.

Морфолошки преглед једноставне фокалне дисплазије не открива никакве значајне промене у маси бубрега. У неким случајевима се примећује смањење дебљине кортекса. Ова нефропатија се дијагностикује на основу хистолошких промена откривених микроскопијом. Једноставна фокална дисплазија карактерише се присуством кластера примитивних гломерула и тубула, окружених влакнима везивног ткива и глатким мишићним ћелијама, углавном у бубрежном кортексу; понекад се налази и хрскавично ткиво. Карактеристичан је полиморфизам епитела извијених тубула, где се суседне ћелије разликују по величини, конфигурацији, распореду и броју интрацелуларних органела. Нека деца могу имати проширене тубуларне лумене у бубрезима. Гломеруларне цисте се такође могу открити, али је њихов број незнатан. У строми се одређују мезенхималне мононуклеарне ћелије.

Једноставна сегментна дисплазија (бубрег Аск-Апмарк) је прилично ретка (0,02% свих обдукција). Код ове врсте дисплазије, бубрег је смањен у величини, на спољашњој површини на месту хипопластичног сегмента је јасно видљив попречни жлеб, а број пирамида је смањен. Морфолошке промене су узроковане дисембриогенезом крвних судова у појединачним сегментима бубрега са накнадним поремећајем диференцијације ткивних структура услед промена у снабдевању крвљу ових подручја. Обично се детектује неразвијеност одговарајућих артеријских грана. Карактеристична особина је присуство примитивних мезонефрогених канала у хипопластичном сегменту, окружених ћелијама глатких мишића и жариштима хијалинске хрскавице. Поред тога, развијају се склероза, гломеруларна хијалиноза, атрофија тубуларног епитела са ширењем њиховог лумена, знаци фиброзе и ћелијске инфилтрације, интерстицијум.

Апластична цистична дисплазија (мултикистични рудиментарни бубрег) чини 3,5% свих конгениталних малформација уринарног система и 19% свих облика цистичне дисплазије. Бубрези су значајно смањени у величини, представљају безобличне формације циста пречника 2-5 мм, бубрежни паренхим је скоро потпуно одсутан, уретер је одсутан или је присутна атрезија. Микроскопски се открива велики број циста, како гломеруларних тако и тубуларних, као и примитивни канали и жаришта хрскавичавог ткива. Билатерално оштећење је неспојиво са животом. Једнострани рудиментарни бубрег се често открива током случајног прегледа, а други бубрег је често абнормалан.

Хипопластична цистична дисплазија (мултицистични хипопластични бубрег) чини 3,9% свих дефеката уринарног система и 21,2% цистичних дисплазија. Бубрези су смањене величине и тежине. Гломеруларне цисте се обично налазе у субкапсуларној зони, њихов пречник варира и може достићи 3-5 мм. Тубуларне цисте се налазе и у кортексу и у медули. Фиброза везивног ткива и присуство примитивних канала су значајнији у медули. Цисте су велике и представљају цистично проширене сабирне тубуле. Бубрежни паренхим је делимично очуван. Између патолошки измењених подручја налазе се сабирне тубуле нормалне структуре. Бубрежна карлица може бити непромењена, чешће хипопластична, као и уретер. Хипопластична цистична дисплазија је често повезана са дефектима доњих уринарних трактова, гастроинтестиналног тракта, кардиоваскуларног система и других органа.

Билатерално оштећење рано доводи до развоја хроничне бубрежне инсуфицијенције. По правилу, са једностраном варијантом ове дисплазије, други бубрег има неке манифестације дисембриогенезе.

Хиперпластична цистична дисплазија често прати Патауов синдром. Процес је билатерални. Бубрези су увећани, прекривени вишеструким цистама. Микроскопским прегледом се откривају примитивни каналићи, цисте у великом броју у кортексу и сржи. Смртоносни исход се обично јавља у раном узрасту.

Мултицистична дисплазија (мултикистозни бубрег) је развојни дефект у којем су бубрези увећани, постоји велики број циста различитих облика и величина (од 5 мм до 5 цм), између којих је паренхим практично одсутан.

Микроскопија открива примитивне каналиће и гломеруле између циста, а могу се наићи и на подручја са хрскавичавим ткивом. У случају билатералних лезија, смрт наступа у првим данима живота. У случају једностраних лезија, дијагноза се поставља случајно током палпације туберозне тумороподобне формације или на основу резултата ултразвука. У случају једностране мултицистичне болести, могу постојати малформације на страни другог бубрега (често хидронефроза), срчане мане, мане гастроинтестиналног тракта итд.

Код медуларне дисплазије (цистична дисплазија медуле, медуларна цистична болест, Фанконијева нефронофтиза), бубрези су обично смањени у величини, често задржавајући ембрионалну лобулацију. Кортекс је истањен, медула је проширена због великог броја циста пречника до 1 цм, укључујући карактеристично цистично проширење сабирних каналића. Микроскопија открива смањење величине многих гломерула, неки од њих су хијалинизовани и склеротични, интерстицијум је такође склеротичан, а у строми је присутна лимфоидна инфилтрација.

Посебно место међу цистичним дисплазијама заузима полицистична болест бубрега. Појава полицистичне болести бубрега повезана је са кршењем ембрионалног развоја бубрега, најчешће у облику недостатка везе примарних сабирних тубула са делом нефрона који се развија из метанефрогеног бластома. Слепе тубуле формиране у овом случају настављају да се развијају, у њима се акумулира примарни урин, што их растеже, узрокујући атрофију епитела. Истовремено, везивно ткиво које окружује тубуле расте.

Величина циста значајно варира: поред малих, видљивих само помоћу лупе или чак микроскопа, постоје и велике, пречника до неколико центиметара. Велики број танкозидних циста у кортексу и сржи бубрега даје им изглед саћа када се пресеку. Хистолошки, цисте су представљене дилатираним тубулама са кубним епителијумом или имају изглед шупљина са дебелим зидом везивног ткива и оштро спљоштеним епителијумом. Е. Потер (1971) је описао цисте повезане са ширењем шупљине Боуманове капсуле гломерула, без промене тубула. Цисте могу бити празне или садржати серозну, протеинску течност, понекад обојену крвним пигментима, кристалима мокраћне киселине. Строма бубрега код полицистичне болести је склеротична, често са фокалном лимфоидном ћелијском инфилтрацијом, а код деце млађе од 1 године - са жариштима екстрамедуларне хематопоезе. Понекад се у строми налазе острвца хрскавице или глатких мишићних влакана. Број и врста гломерула и тубула који се налазе између циста могу варирати.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми бубрежна дисплазија

Једноставна тотална дисплазија се у литератури често описује као хипопластична дисплазија. Међу свим конгениталним малформацијама уринарног система, она чини 2,7%.

Прави се разлика између апластичних и хипопластичних варијанти. Код апластичне бубрежне дисплазије, код билатералних лезија, смрт наступа у првим сатима или данима живота.

Хипопластична варијанта карактерише се раном манифестацијом уринарног синдрома, који карактерише мозаицизам, и раним развојем хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Једноставна фокална дисплазија се обично дијагностикује нефробиопсијом или аутопсијом. Не постоје клиничке манифестације болести.

Код једноставне сегментне дисплазије, доминантан симптом је развој перзистентне артеријске хипертензије већ у раном узрасту, што је чешће код девојчица. Деца се жале на главобоље, могу се јавити конвулзије, а промене на судовима фундуса се развијају рано.

Један од главних клиничких симптома је синдром бола у облику болова у стомаку, полиурија и полидипсија се јављају прилично рано као манифестације тубулоинтерстицијалног синдрома. У неким случајевима постоји заостајање у телесној тежини и расту деце. Уринарни синдром се манифестује претежном протеинуријом на позадини микрохематурије и умерене леукоцитурије.

Клинички знаци полицистичне болести бубрега јављају се у адолесценцији: бол у доњем делу леђа, палпација тумороликог формирања у трбушној дупљи, артеријска хипертензија. Уринарни синдром се манифестује хематуријом. Често се придружује и пијелонефритис. Функционално, бубрези су очувани дуги низ година, затим се јавља хипостенурија, смањена гломеруларна филтрација и азотемија.

Мултилокуларна циста (фокална цистична дисплазија бубрега) је фокални облик цистичне дисплазије бубрега и карактерише се присуством вишекоморне цисте у једном од њених полова, ограничене капсулом из нормалног бубрежног ткива и подељене изнутра септама.

Клиничку слику мултилокуларне цисте карактерише појава синдрома бола различитог интензитета у абдомену и у лумбалној регији због поремећаја одлива урина услед компресије бубрежне карлице или уретера великом цистом. Поред тога, због могуће компресије абдоминалних органа, јављају се симптоми који симулирају њихову болест.

Клиничке манифестације медуларне дисплазије обично се развијају након навршене 3 године, чешће у доби од 5-6 година појављује се „Фанконијев симптомски комплекс“ - полиурија, полидипсија, повишена телесна температура, одложени физички развој, поновљено повраћање, дехидрација, ацидоза, анемија, брза прогресија уремије.

Клиничку слику апластичне цистичне дисплазије одређује стање другог бубрега, код кога се пијелонефритис често развија због присуства дисплазије у њему.

Мултицистична дисплазија може се манифестовати присуством тупог или пароксизмалног бола у стомаку, као и у лумбалној регији. Може се открити артеријска хипертензија.

Код кортикалне дисплазије (микроцистична болест бубрега, конгенитални нефротски синдром „финског“ типа), бубрези нису промењени у величини, лобулација може бити очувана. Откривају се мале гломеруларне и тубуларне цисте пречника 2-3 мм. Слика нефротског синдрома се посматра од рођења. Конгенитални нефротски синдром „финског“ типа је хормонски резистентан, са неповољном прогнозом. Примећује се рани развој хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Клиничку слику хипопластичне цистичне дисплазије узрокује пијелонефритис, развој хроничне бубрежне инсуфицијенције, чија брзина прогресије зависи не само од количине очуваног паренхима хипопластичног бубрега, већ и од степена оштећења другог нехипопластичног бубрега, али, по правилу, са диспластичним елементима.

Хипопластична дисплазија се може открити на позадини интеркурентне болести, док екстраренални синдроми могу бити одсутни или слабо изражени. Уринарни синдром се манифестује хематуријом са умереном протеинуријом. Манифестације ове болести су веома хетерогене. Често може постојати протеинурична варијанта са значајним губитком протеина, али едематозни синдром је релативно редак, чак и са значајном протеинуријом, а нефротски синдром се карактерише као непотпун. Динамичко посматрање детета показује да клиничку слику накнадно карактерише нефротски синдром, присуство тубуло-интерстицијалних промена, често са наслагањем инфекције уринарног тракта.

Деца са хипопластичном дисплазијом типично развијају хипоимуна или имунодефицијентна стања, што објашњава додавање тешких и честих интеркурентних болести са прогресијом патолошког процеса у бубрезима. Важна карактеристика ове нефропатије је одсуство високог крвног притиска, хипотензија је чешћа. Повећање крвног притиска се јавља већ са развојем хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Ток хипопластичне дисплазије је торпидан, нема цикличности или таласасте природе манифестација, терапија лековима је обично неефикасна.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Обрасци

Тренутно не постоји општеприхваћена класификација бубрежне дисплазије. Већина аутора, на основу морфолошких манифестација, разликује једноставне и цистичне дисплазије, а по локализацији - кортикалне, медуларне, кортикомедуларне. У зависности од преваленције, разликују се фокалне, сегментне и тоталне дисплазије.

У зависности од преваленције, постоје тотални, фокални и сегментни облици цистичне дисплазије.

Међу укупним облицима цистичне дисплазије разликују се апластичне, хипопластичне, хиперпластичне и мултицистичне варијанте.

Полицистична болест се манифестује у два главна облика, који се разликују по природи наслеђивања, клиничким манифестацијама и морфолошкој слици - „инфантилни“ и „одрасли“ типови.

Полицистична болест „инфантилног“ типа (мали цистични бубрег) има аутозомно рецесиван тип наслеђивања. Бубрези су значајно увећани по величини и тежини. У кортексу и сржи се дефинишу бројне цилиндричне и вретенасте цисте. Цисте су ограничене оскудним слојевима везивног ткива. Цисте се налазе и у јетри и другим органима. Клиничке манифестације зависе од броја захваћених тубула. Са оштећењем 60% тубула, смрт од прогресивне уремије наступа у првих 6 месеци. Резултати О. В. Чумакове (1999) не потврђују класичне концепте ране смртности код деце са аутозомно рецесивном полицистичном болешћу и показују да њихов животни век може бити прилично дуг, чак и уз рано откривање клиничких симптома. Међутим, хронична бубрежна инсуфицијенција се код њих развија раније него код аутозомно доминантног облика полицистичне болести. Код ових пацијената водећу улогу у клиничкој слици играју симптоми оштећења јетре. У клиници се често примећују микро-, макрохематурија и повишен крвни притисак. Полицистична болест је често компликована пијелонефритисом са торпидним током.

Код полицистичне болести „одраслог“ типа (велики цистични бубрег), бубрези су скоро увек увећани, њихова маса код одраслих достиже до 1,5 кг или више сваки. У кортексу и медули налазе се бројне цисте пречника до 4-5 цм.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Дијагностика бубрежна дисплазија

Дијагноза полицистичне болести бубрега заснива се на породичној анамнези, ултразвучним подацима, екскреторној урографији, која показује повећање контура бубрега, спљоштење бубрежне карлице са издужењем, продужавањем и компресијом чашица.

У дијагнози мултилокуларних циста, радиолошке методе прегледа, укључујући нефротомографију и ангиографију, су од пресудног значаја.

Међу лабораторијским знацима медуларне дисплазије, карактеристична је хипопротеинемија, уринарни синдром се обично манифестује благом протеинуријом. Због повећаног губитка соли развијају се хипонатремија, хипокалемија и хипокалцемија. Ацидоза се развија због значајне бикарбонатурије, кршења ацидо- и амониогенезе.

Дијагноза апластичне цистичне дисплазије заснива се на ултразвучним подацима, екскреторној урографији, рено- и сцинтиграфији. Током цистоскопије, отвор уретера на страни рудиментарног бубрега је обично одсутан или је стенотичан.

За дијагнозу хипопластичне дисплазије, од великог значаја је случајно откривање болести, присуство вишеструких стигми дисембриогенезе и извесно кашњење у физичком развоју.

[ 18 ], [ 19 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза хипопластичне дисплазије се спроводи са наследним нефритисом, интерстицијалним нефритисом, различитим облицима гломерулонефритиса. Да би се поставила коначна дијагноза, индикована је биопсија бубрега.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Третман бубрежна дисплазија

Лечење хипопластичне дисплазије је симптоматско.

Ако се открије мултицистична болест, врши се нефректомија због ризика од развоја малигнитета.

Лечење медуларне дисплазије је симптоматско. У развоју хроничне бубрежне инсуфицијенције, индикована је хемодијализа или перитонеална дијализа и трансплантација бубрега.

Прогноза

Прогноза за хипопластичну дисплазију је озбиљна, са раним развојем хроничне бубрежне инсуфицијенције и потребом за заменском терапијом - хемодијализом или перитонеалном дијализом, трансплантацијом бубрега.

[ 28 ]