Делиријум - дијагноза

Дијагноза делиријума заснива се на подацима прегледа пацијента током одређеног временског периода, довољног да се открију промене у нивоу свести и когнитивно оштећење. За брзу процену когнитивних функција директно поред пацијентовог кревета користи се Кратки тест оријентације-памћења-концентрације когнитивног оштећења. Да би се проценила оријентација, од пацијента се тражи да наведе своје име, локацију, датум, доба дана. Да би се проценила краткорочна меморија, од пацијента се тражи да запамти име и адресу, који се понављају док пацијент не може да их именује. Концентрација се проверава провером одбројавања од 20 до 1, а затим навођењем месеци у години обрнутим редоследом. На крају, од пацијента се тражи да понови име и адресу које је запамтио. Процена се заснива на броју грешака. Тест се може понављати у целини или делимично неколико пута дневно или током неколико дана како би се откриле флуктуације у његовом учинку. Мини-тест менталног стања (MMSE) такође се може користити за процену оријентације, концентрације, памћења и подсећања, праксије, именовања, понављања и извршавања команди. Предложени су различити скрининг тестови за делиријум, али им недостаје поузданост, валидност и једноставност коришћења. Многи се фокусирају на когнитивне функције, игноришући некогнитивне манифестације делиријума.

Пошто пацијенти са делиријумом не могу да пруже поуздане информације лекару, лекар треба да покуша да добије информације о преморбидном стању и претходним симптомима од рођака и пријатеља пацијента, као и од медицинског особља. Картотека медицинског особља може да садржи корисне информације о трајању и квалитету сна, присуству конфузије и поремећајима перцепције.

Поремећаји спавања, посебно поремећаји циклуса спавања и буђења, чести су код пацијената са делиријумом. Пацијенти се често уплаше када се пробуде и често пријављују живописне снове и ноћне море. „Сундоуинг“, повећање поремећаја у понашању ноћу, још је једна уобичајена манифестација делиријума. Иако преваленција „сундоуинга“ код хоспитализованих пацијената није проучавана, пријављено је да се јавља код једног од осам пацијената примљених у установе за негу.

Перцептивни поремећаји могу се проценити постављањем отворених питања, као што је како је пацијент лечен у прошлости и да ли су се догодили неки необични догађаји. Након тога могу уследити циљанија питања о присуству халуцинација, као што је: „Понекад код овог поремећаја долази до посебног стања свести у којем особа чује гласове (или види предмете) које нормално не чује (или не види). Да ли вам се ово икада десило?“ Пацијенти са халуцинацијама или заблудама могу се сакрити испод покривача или повући чаршаве преко себе. Понекад разговарају сами са собом или окрећу главу или очи на страну под утицајем неких унутрашњих стимулуса.

Афективни поремећаји, посебно депресија, могу се проценити коришћењем Хамилтонове скале за процену депресије или Геријатријске скале за процену депресије. Хамилтонова скала за процену депресије заснива се на лекарском бодовању депресивних симптома. Геријатријска скала за процену депресије захтева од пацијента да сам процени симптоме. Међутим, она не процењује симптоме који могу бити повезани не само са депресијом већ и са соматским или неуролошким поремећајем, као што су поремећаји спавања или апетита. Јунгова скала за процену маније може се користити за процену маничних симптома. Употреба стандардизованих скала током прегледа пацијента пружа поузданије и валидније податке него рутински клинички преглед. Поред тога, ове скале пружају објективнију квантитативну процену постојећих поремећаја. Као додатак клиничком прегледу, скале се могу динамички користити за процену ефикасности лечења.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Дијагностички критеријуми за делиријум

• А. Поремећај свести (нпр. непотпуна свест о околини) са ограниченом способношћу фокусирања, одржавања и преусмеравања пажње
• Б. Оштећена когнитивна функција (губитак памћења, дезоријентација, поремећај говора) или оштећена перцепција која се не може боље објаснити присуством претходне, успостављене или развијајуће деменције
• Б. Поремећаји се развијају током кратког временског периода (обично сатима или данима) и имају тенденцију да варирају током дана.
• Г. Подаци из анамнезе, фискалног прегледа или додатних метода истраживања потврђују да су поремећаји директна физиолошка последица опште болести

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Дијагностички критеријуми за интоксикацијски делиријум

• А. Поремећаји свести (нпр. непотпуна свест о околини) са ограничењима у способности фокусирања, одржавања и преусмеравања пажње
• Б. Оштећена когнитивна функција (губитак памћења, дезоријентација, поремећај говора) или оштећена перцепција која се не може боље објаснити присуством претходне, успостављене или развијајуће деменције
• Б. Поремећаји се развијају током кратког временског периода (обично сатима или данима) и имају тенденцију да варирају током дана.
• Д. Анамнеза, физички преглед или додатни тестови потврђују (1) или (2):
  • симптоми назначени у критеријумима А и Б развијају се током периода интоксикације
  • поремећаји су етиолошки повезани са употребом дрога

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Дијагностички критеријуми за апстиненцијални делиријум

• А. Поремећаји свести (нпр. непотпуна свест о околини) са ограничењима у способности фокусирања, одржавања и преусмеравања пажње
• Б. Оштећена когнитивна функција (губитак памћења, дезоријентација, поремећај говора) или оштећена перцепција која се не може боље објаснити присуством претходне, успостављене или развијајуће деменције
• Б. Поремећаји се развијају током кратког временског периода (обично сатима или данима) и имају тенденцију да варирају током дана.
• Д. Анамнеза, физички преглед или додатна тестирања потврђују да су се симптоми идентификовани у критеријумима А и Б развили током или убрзо након одвикавања.

[ 15 ], [ 16 ]

Дијагностички критеријуми за делиријум вишеструке етиологије

• А. Поремећаји свести (нпр. непотпуна свест о околини) са ограничењима у способности фокусирања, одржавања и преусмеравања пажње
• Б. Оштећена когнитивна функција (губитак памћења, дезоријентација, поремећај говора) или оштећена перцепција која се не може боље објаснити присуством претходне, успостављене или развијајуће деменције
• Б. Поремећаји се развијају током кратког временског периода (обично сатима или данима) и имају тенденцију да варирају током дана.
• Д. Анамнеза, физички преглед или додатна испитивања потврђују да је делиријум узрокован више од једног узрока (на пример, комбинација неколико уобичајених болести или комбинација једне од болести са дејством токсичне супстанце или нежељеним дејством лека)

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Додатне методе истраживања

Лабораторијски подаци су корисни у одређивању етиологије делиријума. Након темељне анамнезе и физичког прегледа, врши се серумски тест, укључујући комплетну крвну слику, електролите (укључујући калцијум и магнезијум), глукозу, фолат, витамин Б12, тестове бубрежне функције, тестове функције јетре, тестове функције штитне жлезде, серолошке тестове за сифилис и ХИВ инфекцију и седиментацију еритроцита (СЕ). Препоручљиво је укључити комплетну анализу урина, тестове токсичности урина, тестове гасова у крви, као и рендгенски снимак грудног коша и ЕКГ. Поред тога, у неким случајевима могу бити потребни ЕЕГ, лумбална пункција, културе телесних течности и неуроимаџинг. Не постоји стандардни сет тестова који се рутински користе за утврђивање етиологије делиријума. Што је тест опсежнији, то пружа више информација, али је и скупљи. Лекар опште праксе може ангажовати консултанта да помогне у одређивању потребног обима теста и оптималног лечења.

• Клинички тест крви са одређивањем формуле и ЕСР
• Електролити
• Функција бубрега
• Функција јетре
• Глукоза
• Функција штитне жлезде
• Серолошки тестови за сифилис
• ХИВ тест
• Калцијум
• Магнезијум
• Фолна киселина
• Општа анализа урина
• Тест токсикологије урина
• Гасови артеријске крви
• Рендген грудног коша
• ЕКГ
• ЕЕГ
• Лумбална пункција
• Неуровизуализација

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Инструменталне методе за дијагностиковање делиријума

Електроенцефалографија. ЕЕГ може бити користан у дијагнози делиријума. Пре око 50 година, Романо је пронашао корелацију између смањене будности, позадинске фреквенције и дезорганизације ЕЕГ-а. Касније су сковали термин „акутна церебрална инсуфицијенција“ да би описали стање које данас називамо делиријумом. Квантитативни ЕЕГ може бити користан у диференцијалној дијагнози делиријума и деменције код старијих пацијената са нејасним дијагнозама. Повећана тета активност је повезана са тачном дијагнозом делиријума у 89% случајева и лажно негативном дијагнозом деменције у само 6%.

Неуроимиџинг

Код пацијената који узимају антидепресиве, а који имају већи ризик од развоја делиријума, МРИ открива структурне промене у базалним ганглијама. Умерено или тешко оштећење беле масе повећава вероватноћу развоја делиријума током електроконвулзивне терапије. Код пацијената са делиријумом, ЦТ је чешће откривао фокалне промене у асоцијационим подручјима десне хемисфере, кортикалну атрофију и увећање комора него у контролној групи.

Диференцијална дијагноза делиријума

DSM-IV идентификује варијанте делиријума у зависности од његове етиологије. Диференцијална дијагноза делиријума поклапа се са диференцијалном дијагнозом психотичних поремећаја. Делиријум може бити узрокован деменцијом, шизофренијом, афективним поремећајима са психотичним манифестацијама, општим болестима, интоксикацијама и синдромима одвикавања. Често је развој делиријума узрокован из више разлога.

Оштећење памћења је уобичајено и код деменције и код делиријума. Међутим, пацијент са раном деменцијом обично задржава јасну свест без флуктуација у нивоу будности. Пошто су пацијенти са деменцијом предиспонирани за развој делиријума, треба узети у обзир да погоршање дефицита пажње и других когнитивних оштећења може бити повезано не само са самом болешћу која узрокује деменцију. У овом случају, стање пацијента са деменцијом треба анализирати на могући развој делиријума. Често, ови пацијенти нису у могућности да пријаве акутну нелагодност која може настати услед погоршања хроничне соматске болести или додавања инфекције. Код пацијента са деменцијом, узрок поремећаја у понашању може бити делиријум. Ако се развије делиријум, пацијент треба да се подвргне физичком прегледу, неопходно је спровести анализу крви и урина, рендгенски снимак грудног коша, ЕКГ, јер његов узрок може бити тешка интеркурентна болест. Поред тога, треба узети пажљиву анамнезу лекова, јер лекови које пацијент узима за лечење коморбидитета или поремећаја у понашању повезаних са деменцијом могу бити узрок делиријума.

У неким случајевима, делиријум делује као нека врста прекурсора деменције или скреће пажњу на развој когнитивних оштећења која су раније остала непримећена. Кратак период током којег се делиријум развија разликује га од деменције.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Шизофренија

Добро прикупљена анамнеза често помаже у диференцијалној дијагнози делиријума са шизофренијом или шизофрениформним психозама. На пример, оштећење способности концентрације и пребацивања пажње разликује делиријум од шизофреније. Поред тога, шизофренију не карактеришу поремећаји памћења и оријентације. Понекад се деменција развија код пацијента са шизофренијом. У дијагнози таквих ситуација узимају се у обзир раније поменуте тачке. У диференцијалној дијагнози између делиријума и шизофреније важно је размотрити везу делиријума са употребом одређених лекова, истовременим болестима, интоксикацијама или синдромом одвикавања. Делиријум код делиријума обично нема тако бизарну и систематску природу као код шизофреније. Поред тога, шизофренија и делиријум се међусобно не искључују, јер пацијент са шизофренијом може развити делиријум.

Неуролептици који се користе за лечење шизофреније могу изазвати делиријум. Нежељени ефекти неуролептика повезани са делиријумом укључују неуролептички малигни синдром, медицински хитан случај, и акатизију, субјективни осећај немира обично праћен психомоторном агитацијом. Знаци неуролептичког малигног синдрома укључују грозницу, ригидност, аутономну хиперактивност, повишен ЦПК и леукоцитозу. Поред тога, многи неуролептици имају антихолинергичку активност, што може допринети развоју делиријума.

Афективни поремећаји са психотичним манифестацијама

Афективни поремећаји попут депресије или маније праћене психотичним манифестацијама (афективне психозе) могу се погрешно заменити за делиријум и обрнуто. Важно је правилно разликовати ова стања, јер су њихова прогноза и лечење прилично различити. Непрепозната и нелечена депресија повезана је са повећаним морбидитетом, инвалидитетом, повећаним трошковима здравствене заштите и повећаним морталитетом. Манија је такође повезана са инвалидитетом и повећаним морбидитетом. Промене расположења код делиријума нису толико изражене као код афективних поремећаја, иако пацијенти са делиријумом могу имати дисфорију, експанзивно расположење или афективну лабилност. Пацијенти са историјом афективних поремећаја имају већу вероватноћу да имају промене расположења. Садржај психотичних поремећаја код пацијената са афективним поремећајима је често депресивне или маничне природе, укључујући суицидалне идеје о самокривици, суицидалне и пежоративне идеје код депресије или суицидалне идеје о величини код маније. Истовремено, делиријум код делиријума има фрагментиранију природу. Перзистентне промене расположења су типичније за афективне поремећаје него за делиријум. Детекција дефицита пажње и других когнитивних функција током неуропсихолошког прегледа такође помаже у диференцијалној дијагнози делиријума и афективног поремећаја са психотичним манифестацијама. Депресија са психотичним поремећајима се обично добро лечи антидепресивима и неуролептицима или електроконвулзивном терапијом. Код пацијената са биполарним поремећајем, манична фаза са психотичним манифестацијама је подложна лечењу нормотимичним лековима, неуролептицима или електроконвулзивном терапијом. Истовремено, делиријум, погрешно дијагностикован као афективна психоза, погоршаће се употребом ових лекова - због чињенице да могу повећати конфузију, а узрок делиријума, који остаје непрепознат, не коригује се сходно томе.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]