Делиријум - узроци и патогенеза

Узроци делиријума

Утврђивање узрока делиријума заснива се на клиничкој интерпретацији добијених података. Главне категорије поремећаја које се морају искључити укључују инфекције, метаболичке и ендокрине поремећаје, трауму, нутритивне или егзогене утицаје, неоплазме, ефекте злоупотребе дрога или супстанци. DSM-IV идентификује следеће категорије стања која узрокују делиријум: опште болести, интоксикација или апстиненцијална криза, делиријум вишеструких етиологија, који настаје под утицајем више узрока. Најчешће, развој делиријума зависи од комбинације многих провоцирајућих фактора. Нису сви узроци делиријума реверзибилни или постају познати.

Делиријум услед интоксикације или апстиненцијалне кризе код психоактивних супстанци

Делиријум интоксикације се дијагностикује када се јави као резултат уношења лека или друге хемијске супстанце. Циљ лечења је уклањање супстанце из тела. Супстанца која изазива делиријум може се идентификовати анамнезом, физичким прегледом или лабораторијским тестирањем, као што је токсиколошки скрининг. Познавање најчешћих синдрома интоксикације може бити важно, јер ће то омогућити циљаније лабораторијско тестирање, посебно укључивање тестирања на додатне агенсе у програм скрининга. Савет се може добити од локалног центра за контролу тровања, који има базу података о реакцијама на најчешће лекове, хемикалије и биљке. Када се идентификује сумњиви агенс који изазива делиријум, може се започети одговарајуће лечење. Постоје развијене методе за лечење предозирања супстанцама као што су ацетаминофен, аспирин, органски растварачи, етилен гликол, опиоиди, бензодиазепини, барбитурати и антихолинергици. Лекар би такође требало да буде упознат са најчешћим супстанцама које се злоупотребљавају и могу изазвати делиријум. То укључује кокаин, фенциклидин, хероин, алкохол, азот-оксид, спид, марихуану и екстази. Делиријум изазван опиоидима може се лечити налоксоном, антагонистом опиоидних рецептора. Дејство лека је често привремено и може изазвати симптоме одвикавања. Током делиријума или интоксикације, злоупотребљаваоци опиоида имају повећан ризик од заразе ХИВ-ом путем заједничких игала или сексуалног односа.

Тровање бензодиазепинима такође може изазвати делиријум. Поред супортивних мера, лечење може укључивати антагонист бензодиазепинских рецептора флуменесил. Приликом лечења предозирања бензодиазепинима, алкохолом или опиоидима, важно је избећи развој симптома одвикавања, који сами по себи могу изазвати делиријум. Лечење треба да укључује контролисану детоксикацију како би се спречило погоршање делиријума или чак смрт, што може бити повезано са развојем симптома одвикавања.

Код апстиненцијалне кризе од алкохола и бензодиазепина, лек који је изазвао делиријум замењује се бензодиазепином, а доза се постепено смањује. Дозу бензодиазепина треба довести до нивоа који спречава хиперактивност аутономног нервног система. Поред тога, код апстиненцијалне кризе од алкохола, пацијенту треба прописати тиамин, фолну киселину и мултивитамине. Детоксикација од бензодиазепина се често спроводи спорије од детоксикације од алкохола. Синдром апстиненцијалне кризе од опиоида манифестује се симптомима сличним грипу и може бити праћен делиријумом. У овом случају, прибегавају постепеном укидању опиоида или његовој замени опиоидом дугог дејства, као што је метадон. Лечење зависности од психоактивних супстанци такође укључује мере које нису везане за лекове. Пример је програм од 12 корака који користе Анонимни алкохоличари и Анонимни наркомани.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза делиријума

Иако је делиријум први пут описан у медицинској литератури пре најмање 2.500 година, патогенеза овог синдрома остаје нејасна, иако постоји неколико теорија о његовом пореклу.

Неурохемијске промене

Пошто је холинергички систем укључен у пажњу, будност, памћење и сан изазван брзим покретима очију, смањење његове активности може бити фактор у патогенези делиријума. Штавише, показано је да антихолинергици слабе памћење и концентрацију и могу изазвати делиријум, при чему се њихови серумски нивои повећавају током делиријума, а смањују током његовог престанка. Примена атропина лабораторијским животињама изазива промене у понашању и ЕЕГ-у, што указује на важну улогу холинергичког система у развоју делиријума. Когнитивно оштећење изазвано антихолинергичким лековима може се ублажити инхибиторима ацетилхолинестеразе - физостигмином, донепезилом или ЕНА-713.

Допаминергички систем такође може играти улогу у патогенези делиријума. Неуролептици блокирају активност допаминергичког система и смањују симптоме делиријума. Лекови који појачавају допаминергичку активност, као што су леводопа, бупропион и амантадин, могу изазвати делиријум као нежељени ефекат. Хипоксија, која такође може изазвати делиријум, повећава екстрацелуларни ниво допамина.

У цереброспиналној течности, ниво соматостатинске реактивности и бета-ендорфина код пацијената са делиријумом био је нижи него код здравих особа истих година. Ово смањење концентрације протеина је трајало и наредне године. Међутим, пошто су ови пацијенти имали одређени степен деменције, овај фактор може бити узрок смањења нивоа бета-ендорфина и соматостатина у цереброспиналној течности.

Оштећење неурона

Промене у оксидативном метаболизму могу довести до оштећења неурона. У једном извештају, ЕЕГ промене повезане са делиријумом су се повукле код пацијената са хипоксијом током третмана кисеоником, код пацијената са хипогликемијом након примене глукозе и код пацијената са анемијом након трансфузије крви. Накнадне студије нису директно испитивале процесе оксидативног метаболизма у делиријуму. Хипоксија и хипоксемија смањују синтезу и ослобађање ацетилхолина, што може објаснити повезаност промена у оксидативном метаболизму са делиријумом.

Промене у преносу глутамата у мозгу могу довести до развоја апоптозе и оштећења неурона. Дакле, прекомерна активација NMDA рецептора узрокује ћелијску смрт, а фенциклидин може изазвати делиријум блокирањем ових рецептора. Кетамин, који такође блокира NMDA рецепторе, утиче на ниво свести. У будућности, агонисти глутаматних NMDA рецептора могу се користити за лечење делиријума.

Оштећење крвно-мождане баријере такође може довести до неуронског оштећења и делиријума. Интравентрикуларна примена интерлеукина-1 експерименталним животињама резултирала је развојем клиничких и ЕЕГ манифестација делиријума. Делиријум се често јавља код пацијената који се подвргавају хемотерапији интерлеукином-2, ћелијама убицама активираним лимфокинима или алфа интерфероном. Механизам развоја делиријума је вероватно повезан са оштећењем капиларног ендотела и крвно-мождане баријере.

Проучавање механизама развоја делиријума код хепатичне енцефалопатије може помоћи у разјашњавању патогенезе овог стања. Они укључују акумулацију неметаболисаног амонијака, производњу лажних неуротрансмитера, активацију ГАБА рецептора, промене у церебралном метаболизму и активности Na+/K+/ATPase. Таложење мангана у базалним ганглијама, недостатак цинка и промене у активности ензима циклуса урее такође могу играти улогу. Најефикаснији приступ лечењу хепатичне енцефалопатије је побољшање метаболизма амонијака или смањење његове производње.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]