Компликације бронхоскопије и мере за њихову превенцију

Према већини аутора, бронхоскопија представља минималан ризик за пацијента. Највећа сумарна статистика, која сумира 24.521 бронхоскопија, указује на мали број компликација. Аутори су све компликације поделили у три групе: благе - 68 случајева (0,2%), тешке - 22 случаја (0,08%), које захтевају реанимацију и фаталне - 3 случаја (0,01%).

Према Г.И. Лукомском и др. (1982), у 1146 процедура бронхофиброскопије забележено је 82 компликације (5,41%), међутим, примећен је минималан број тешких компликација (3 случаја) и није било смртних исхода.

С. Китамура (1990) је представио резултате анкете водећих специјалиста из 495 великих јапанских болница. Током једне године извршено је 47.744 процедура бронхофиброскопије. Компликације су забележене код 1.381 пацијента (0,49%). Главну групу компликација чиниле су компликације повезане са интрабронхијалном биопсијом тумора и трансбронхијалном биопсијом плућа (32%). Природа тешких компликација била је следећа: 611 случајева пнеумоторакса (0,219%), 169 случајева интоксикације лидокаином (0,061%), 137 случајева крварења (преко 300 мл) након биопсије (0,049%), 125 случајева грознице (0,045%), 57 случајева респираторне инсуфицијенције (0,020%), 53 случаја екстрасистоле (0,019%), 41 случај шока услед лидокаина (0,015%), 39 случајева сниженог крвног притиска (0,014%), 20 случајева упале плућа (0,007%), 16 случајева срчане инсуфицијенције (0,006%), 12 случајева ларингоспазма, 7 случајева инфаркта миокарда (0,003%) и 34 смртна исхода (0,012%).

Узроци смрти били су: крварење након узимања биопсије са тумора (13 случајева), пнеумоторакс након трансбронхијалне биопсије плућа (9 случајева), након ендоскопске ласерске операције (4 случаја), шок од лидокаина (2 случаја), интубација бронхоскопом (1 случај), респираторна инсуфицијенција повезана са извођењем санационе бронхоскопије (3 случаја), узрок непознат (2 случаја).

Од 34 пацијента, 20 је умрло одмах након бронхоскопије, 5 особа је умрло 24 сата након прегледа, а 4 особе су умрле недељу дана након бронхоскопије.

Компликације које настају током бронхоскопије могу се поделити у две групе:

1. Компликације услед премедикације и локалне анестезије.
2. Компликације повезане са бронхоскопијом и ендобронхијалним манипулацијама. Благо повећање срчане фреквенције и умерено повећање крвног притиска су уобичајене реакције на премедикацију и локалну анестезију током бронхофиброскопије.

Компликације услед премедикације и локалне анестезије

• Токсични ефекти локалних анестетика (у случају предозирања).

У случају предозирања лидокаином, клинички симптоми су узроковани токсичним дејством анестетика на вазомоторни центар. Долази до спазма церебралних судова, који се манифестује слабошћу, мучнином, вртоглавицом, бледом кожом, хладним знојем, брзим пулсом слабог пуњења.

Ако дође до иритације мождане коре услед токсичног дејства анестетика, пацијент доживљава узнемиреност, конвулзије и губитак свести.

При најмањем знаку предозирања локалним анестетицима, потребно је одмах прекинути анестезију и извршити преглед, опрати слузокожу раствором натријум бикарбоната или изотоничним раствором натријум хлорида, убризгати 2 мл 10% раствора натријум кофеин бензоата под кожу, положити пацијента са подигнутим доњим удовима и дати влажни кисеоник. Остале мере се спроводе у зависности од слике интоксикације.

Да би се стимулисали вазомоторни и респираторни центри, индицирана је интравенска примена респираторних аналептика: кордиамин - 2 мл, бемегрид 0,5% - 2 мл.

У случају наглог пада крвног притиска, потребно је полако интравенозно убризгати 0,1-0,3 мл адреналина разблаженог у 10 мл изотоничног раствора натријум хлорида или 1 мл 5% раствора ефедрина (пожељно разблаженог у 10 мл изотоничног раствора натријум хлорида). 400 мл полиглукина са додатком 30-125 мг преднизолона се убризгава интравенозно млазним струјом.

У случају срчаног застоја, врши се затворена масажа, интракардијално се даје 1 мл адреналина са 10 мл калцијум хлорида и хормони, пацијент се интубира и пребацује на вештачку вентилацију.

У случају симптома иритације мождане коре, барбитурати, 90 мг преднизолона, 10-20 мг реланијума се примењују интравенозно истовремено. У тешким случајевима, ако су горе наведене мере неефикасне, пацијент се интубира и пребацује на вештачку вентилацију.

• Алергијска реакција услед повећане осетљивости (нетолеранције) на локалне анестетичке супстанце је анафилактички шок.

Потребно је одмах прекинути преглед, пацијента ставити у кревет и успоставити инхалацију влажног кисеоника. 400 мл полиглукина се примењује интравенозно млазним струјом, 1 мл 0,1% раствора адреналина, додају се антихистаминици (супрастин 2 мл 2% раствора или дифенхидрамин 2 мл 1% раствора, или тавегил 2 мл 0,1% раствора). Потребно је користити кортикостероиде - 90 мг преднизолона или 120 мг хидрокортизон ацетата.

У случају бронхоспазма, интравенозно се примењује 10 мл 2,4% раствора еуфилина на 10 мл 40% раствора глукозе, препарати калцијума (10 мл калцијум хлорида или калцијум глуконата), хормони, антихистаминици и адреналин.

Код јаког стридорског дисања (едем гркљана), кроз анестезиолошку маску се удише смеша азот-оксида са флуоротаном и кисеоником, а спроводи се и све што се ради код бронхоспазма. Уколико су ове мере неефикасне, потребно је дати релаксанте и интубирати пацијента уз наставак све назначене терапије. Неопходно је стално праћење пулса, крвног притиска, фреквенције дисања и ЕКГ-а.

• Спастичне вагалне реакције са недовољном анестезијом слузокоже респираторног тракта - ларингоспазам, бронхоспазам, срчана аритмија.

Приликом извођења бронхоскопије на позадини недовољне анестезије слузокоже респираторног тракта, развијају се спастичне вагусне реакције као резултат иритације периферних завршетака вагусног нерва, посебно у подручју рефлексогених зона (карина, избочине лобарних и сегментних бронхија), са развојем ларинго- и бронхоспазма, као и срчане аритмије.

Ларингоспазам се обично развија када се бронхофиброскоп убаци кроз глотис.

Узроци ларингоспазма:

• увођење хладних анестетика;
• недовољна анестезија вокалних жица;
• грубо, присилно уметање ендоскопа кроз глотис;
• токсични ефекти локалних анестетика (у случају предозирања).

Клиничке манифестације ларингоспазма:

• инспираторна диспнеја;
• цијаноза;
• узбуђење.

У овом случају, потребно је уклонити бронхоскоп из гркљана, поново поставити његов дистални крај изнад глотиса и убризгати додатну количину анестетика на гласне жлебове (ако анестезија није довољна). По правилу, ларингоспазам се брзо ублажава. Међутим, ако се краткоћа даха повећа, а хипоксија повећа након 1-2 минута, преглед се прекида и бронхоскоп се уклања. Бронхоспазам се развија када:

• неадекватна анестезија рефлексогених зона;
• предозирање анестетицима (токсични ефекат локалних анестетика);
• нетолеранција на локалне анестетике;
• увођење хладних раствора. Клиничке манифестације бронхоспазма:
• експираторна диспнеја (продужено издисање);
• хрипање;
• цијаноза;
• узбуђење;
• тахикардија;
• хипертензија.

Ако се развије бронхоспазам, неопходно је:

1. Прекините преглед, положите пацијента и успоставите удисање влажног кисеоника.
2. Пацијенту дати две дозе бета-стимулирајућег бронходилататора за инхалацију (симпатомиметици: беротек, астмопент, алупент, салбутамол, беродуал).
3. Интравенозно применити 10 мл 2,4% раствора еуфилина у 10 мл изотоничног раствора натријум хлорида и 60 мг преднизолона.

Уколико се развије астматични статус, неопходно је интубирати пацијента, пребацити га на вештачку вентилацију и спровести мере реанимације.

Срчана аритмија се карактерише појавом групних екстрасистола, брадикардије и других аритмија (вентрикуларног порекла). У овим случајевима је потребно прекинути преглед, положити пацијента, урадити ЕКГ, позвати кардиолога. Истовремено, пацијенту треба дати глукозу са антиаритмичким лековима (изоптин 5-10 мл, срчани гликозиди - строфантин или коргликон 1 мл) интравенозно.

Да би се спречиле компликације које настају на позадини вагусних спастичних реакција, неопходно је:

1. Неопходно је укључити атропин, који има ваголитички ефекат, у премедикацију.
2. Користите загрејане растворе.
3. Пажљиво извршити анестезију слузокоже, посебно рефлексогених зона, узимајући у обзир оптимално време почетка анестезије (изложеност 1-2 минута).
4. Код пацијената са склоношћу ка бронхоспазму, у премедикацију укључити интравенозну примену 10 мл 2,4% раствора еуфилина у 10 мл изотоничног раствора натријум хлорида, а непосредно пре почетка студије дати 1-2 дозе било ког аеросола који пацијент користи за удисање.

Да би се спречиле компликације изазване премедикацијом и локалном анестезијом, морају се поштовати следећа правила:

• проверити индивидуалну осетљивост на анестетичке лекове: анамнестички подаци, сублингвални тест;
• унапред измерите дозу анестетика: доза лидокаина не сме прећи 300 мг;
• Ако постоји историја нетолеранције на лидокаин, бронхоскопију треба изводити под општом анестезијом;
• да би се смањила апсорпција анестетика, боље је користити метод примене (или инсталације) анестетика него аеросолну (инхалацију, посебно ултразвучну) методу, јер се апсорпција локалних анестетичких супстанци повећава у дисталном смеру;
• Адекватна премедикација, мирно стање пацијента и правилна техника анестезије помажу у смањењу дозе анестетика;
• Да би се спречио развој тешких компликација, потребно је пажљиво пратити стање пацијента током анестезије и бронхоскопије, и одмах прекинути преглед при првим знацима системске реакције.

Компликације изазване бронхофиброскопским и ендобронхијалним манипулацијама

Компликације изазване директним извођењем бронхоскопије и ендобронхијалних манипулација укључују:

1. Хипоксичне компликације изазване механичком опструкцијом дисајних путева као резултат уметања бронхоскопа и резултирајуће неадекватне вентилације.
2. Крварење.
3. Пнеумоторакс.
4. Перфорација бронхијалног зида.
5. Грознично стање и погоршање запаљеног процеса у бронхијама након бронхофиброскопије.
6. Бактериемија.

Као резултат механичке опструкције дисајних путева током увођења бронхоскопа, притисак кисеоника се смањује за 10-20 mm Hg, што доводи до хипоксичних поремећаја, који код пацијената са почетном хипоксемијом (притисак кисеоника од 70 mm Hg) могу смањити парцијални притисак кисеоника у крви на критичну вредност и изазвати хипоксију миокарда са повећаном осетљивошћу на циркулишуће катехоламине.

Хипоксични поремећаји су посебно опасни када се развијају у комбинацији са компликацијама као што су ларингоспазам и бронхоспазам, са предозирањем локалних анестетика или на позадини спастичних вагалних реакција.

Миокардијална хипоксија је изузетно опасна за пацијенте са коронарном болешћу срца, хроничним опструктивним бронхитисом и бронхијалном астмом.

Ако пацијент развије ларингоспазам и бронхоспазам, спроводи се скуп мера описаних горе.

Ако пацијент има нападе, потребно је полако интравенозно примењивати барбитурате кап по кап (натријум тиопентал или хексенал - до 2 г лека у изотоничном раствору натријум хлорида) током неколико сати; стално вршити инхалацију кисеоника и форсирану диурезу (капање 4-5% раствора соде 200-400 мл и еуфилина за повећање диурезе); прописати хормонске лекове за борбу против церебралног едема на позадини хипоксије.

Да би се спречили хипоксични поремећаји, потребно је поштовати следећа правила:

• Скратите, ако је могуће, време прегледа код пацијената са почетном хипоксијом (притисак кисеоника мањи од 70 mm Hg).
• Извршите темељну анестезију.
• Обезбедити континуирано убацивање влажног кисеоника.

Крварење из носа се јавља када се бронхоскоп уведе трансназално. Крварење компликује анестезију, али се преглед не зауставља. По правилу, не треба предузимати посебне мере за заустављање крварења. Уметнути бронхоскоп зачепљује лумен носног пролаза, што помаже у заустављању крварења. Ако се крварење настави након што се бронхоскоп извади на крају прегледа, зауставља се водоник-пероксидом.

Да би се спречило крварење из носа, потребно је пажљиво уметнути бронхоскоп кроз доњи носни пролаз, без оштећења слузокоже носног пролаза. Ако је овај последњи уски, немојте силом уметати уређај, већ покушајте да уметнете ендоскоп кроз други носни пролаз. Ако је и овај покушај неуспешан, бронхоскоп се убацује кроз уста.

Крварење након узимања биопсије јавља се у 1,3% случајева. Крварење је једнократно испуштање више од 50 мл крви у лумен бронхијалног стабла. Најтеже крварење се јавља приликом узимања биопсије из бронхијалног аденома.

Тактика ендоскописте зависи од извора крварења и његовог интензитета. Ако се након узимања биопсије из бронхијалног тумора развије мање крварење, потребно је пажљиво аспирирати крв кроз ендоскоп, опрати бронхије „леденим“ изотоничним раствором натријум хлорида. Као хемостатски лекови можете користити 5% раствор аминокапроинске киселине, локалну примену адроксона, дицинона.

Адроксон (0,025% раствор) је ефикасан код капиларног крварења, које карактерише повећана пропустљивост капиларних зидова. Адроксон не делује код масивног крварења, посебно артеријског. Лек не изазива повећање крвног притиска, не утиче на срчану активност и згрушавање крви.

Адроксон треба примењивати кроз катетер уметнут кроз биопсијски канал ендоскопа директно на место крварења, након претходног разблаживања у 1-2 мл „ледено хладног“ изотоничног раствора натријум хлорида.

Дицинон (12,5% раствор) је ефикасан у заустављању капиларног крварења. Лек нормализује пропустљивост васкуларног зида, побољшава микроциркулацију и има хемостатски ефекат. Хемостатски ефекат је повезан са активирајућим ефектом на формирање тромбопластина. Лек не утиче на протромбинско време, нема хиперкоагулациона својства и не подстиче стварање крвних угрушака.

Уколико се развије масивно крварење, ендоскописта треба да предузме следеће мере:

• потребно је уклонити бронхоскоп и поставити пацијента на страну крвавог плућа;
• ако пацијент има респираторни дистрес, интубација и аспирација садржаја трахеје и бронхија кроз широки катетер су индиковани на позадини вештачке вентилације плућа;
• може бити потребно извршити ригидну бронхоскопију и тампонаду места крварења под визуелном контролом;
• Ако крварење настави, индицирана је операција.

Главна компликација трансбронхијалне биопсије плућа, као и код директне биопсије, јесте крварење. Ако до крварења дође након трансбронхијалне биопсије плућа, предузимају се следеће мере:

• извршити темељну аспирацију крви;
• бронхије се испирају „ледено хладним“ изотоничним раствором натријум хлорида, 5% раствором аминокапроинске киселине;
• Адроксон и лидицинон се примењују локално;
• Користи се метод „заглављивања“ дисталног краја бронхоскопа на ушћу бронха из којег тече крв.

Крварење се може јавити и током пункцијске биопсије. Ако игла током пункције бифуркационих лимфних чворова није строго сагитална, може продрети у плућну артерију, вену, леву преткомору и изазвати, поред крварења, ваздушну емболију. Краткотрајно крварење са места убода може се лако зауставити.

Да би се избегло крварење током биопсије, морају се поштовати следећа правила:

• Никада не узимајте биопсију из крвареће лезије.
• Не померајте тромбе биопсијским пинцетом или крајем ендоскопа.
• Не узимајте биопсије са васкуларних тумора.
• Приликом узимања биопсије из аденома, потребно је одабрати аваскуларна подручја.
• Биопсија се не може извршити ако постоје било какви поремећаји система коагулације крви.
• Потребан је опрез приликом извођења трансбронхијалне биопсије плућа код пацијената који дуготрајно примају кортикостероиде и имуносупресоре.
• Ризик од крварења током пункцијске биопсије значајно је смањен ако се користе игле малог пречника.

Трансбронхијална биопсија плућа може бити компликована пнеумотораксом. Пнеумоторакс је узрокован оштећењем висцералне плеуре када се биопсијске форцепсе убаце превише дубоко. Када се развију компликације, пацијент осећа бол у грудима, отежано дисање, кратак дах и кашаљ.

У случају ограниченог паријеталног пнеумоторакса (колапс плућа за мање од 1/3), индикован је одмор и строго мировање у кревету 3-4 дана. Током овог времена долази до апсорпције ваздуха. Уколико постоји значајна количина ваздуха у плеуралној шупљини, врши се пункција плеуралне шупљине и усисавање ваздуха. У присуству валвуларног пнеумоторакса и респираторне инсуфицијенције, потребна је обавезна дренажа плеуралне шупљине.

Да би се спречио пнеумоторакс, неопходно је:

1. Строго придржавање методолошких карактеристика приликом извођења трансбронхијалне биопсије плућа.
2. Обавезна двопројекциона контрола положаја биопсијских форцепса, рендгенска контрола након извођења биопсије.
3. Трансбронхијална биопсија плућа не треба да се изводи код пацијената са емфиземом или полицистичном болешћу плућа.
4. Трансбронхијална биопсија плућа не треба да се изводи са обе стране.

Перфорација бронхијалног зида је ретка компликација и може се јавити приликом вађења оштрих страних тела као што су ексери, игле, игле, жица.

Потребно је унапред проучити рендгенске снимке, који се морају снимити у директној и бочној пројекцији. Ако дође до перфорације бронхијалног зида током уклањања страног тела, назначено је хируршко лечење.

Да би се спречила ова компликација, приликом уклањања оштрих страних тела, неопходно је заштитити бронхијални зид од оштрог краја страног тела. Да бисте то урадили, притисните дистални крај бронхоскопа на бронхијални зид, померајући га даље од оштрог краја страног тела. Можете окренути тупи крај страног тела тако да оштар крај изађе из слузокоже.

Након извођења бронхоскопије, температура може порасти, опште стање се може погоршати, односно може се развити „ресорптивна грозница“ као одговор на ендобронхијалне манипулације и апсорпцију продуката распада или алергијска реакција на растворе који се користе у бронхијалној санацији (антисептици, муколитици, антибиотици).

Клинички симптоми: погоршање општег стања, повећана количина спутума.

Рентгенски преглед открива фокалну или конфлуентну инфилтрацију плућног ткива.

Неопходна је детоксикациона терапија и употреба антибактеријских лекова.

Бактеријемија је тешка компликација која настаје као резултат оштећења бронхијалне слузокоже током ендобронхијалних манипулација у инфицираном респираторном тракту (посебно у присуству грам-негативних микроорганизама и Pseudomonas aeruginosa). Долази до инвазије микрофлоре из респираторног тракта у крв.

Клиничку слику карактерише септичко стање. Лечење је исто као и код сепсе.

Да би се спречила бактеријемија, бронхоскоп и помоћни инструменти требају бити темељно дезинфиковани и стерилисани, а бронхијално стабло треба манипулисати атауматски.

Поред свих горе наведених мера, морају се предузети додатне мере предострожности како би се избегле компликације, посебно приликом извођења бронхоскопије у амбулантним условима.

Приликом одређивања индикација за бронхоскопију треба узети у обзир обим очекиваних дијагностичких информација и ризик студије, који не би требало да прелази опасност од саме болести.

Ризик од прегледа је већи, што је пацијент старији. Посебно је потребно узети у обзир фактор старости приликом обављања прегледа у амбулантним условима, када лекар нема могућност да испита многе функције тела, што би омогућило објективну процену стања пацијента и степена ризика од бронхоскопије.

Пре прегледа, лекар треба да објасни пацијенту како да се понаша током бронхоскопије. Главни циљ разговора је успостављање контакта са пацијентом, ублажавање његовог осећаја напетости. Потребно је смањити време чекања на предстојећи преглед.

У присуству пацијента, искључени су сви страни разговори, посебно информације негативне природе. И током и након бронхоскопије, ендоскописта не би требало да показује емоције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]