Техника бронхоскопије

Крута бронхоскопија користи металне цеви опремљене вештачком плућном вентилацијом (ВПЛ) и снабдевене телескопима са различитим угловима гледања, биопсијским форцепсом, иглама и катетерима. Фибероптичка бронхоскопија се изводи помоћу флексибилног бронхоскопа са оптичким системом и биопсијским каналом за инструменте. Могућности фибероптичке бронхоскопије омогућавају да се виде сви бронхији IV реда, 86% бронхија V реда и 56% бронхија VI реда.

Клиничке ситуације у којима се предност даје ригидној бронхоскопији:

• акутна респираторна инсуфицијенција услед бронхијалне опструкције;
• детињство;
• нетолеранција пацијента на локалне анестетике;
• пацијент има епилепсију и друге хроничне болести централног нервног система;
• немогућност успостављања контакта са пацијентом (глувонеми пацијенти);
• повећана нервна ексцитабилност.

Преглед треба почети са бронхијама здравог (или мање погођеног) плућа како би се смањила вероватноћа ширења инфекције. Боље је убацити фибероптички бронхоскоп у трахеобронхијално дрво кроз носни пролаз (елиминише се ризик од угризања фиберскопа зубима); ако је трансназална интубација немогућа (девијација носне преграде, сужен носни пролаз), фибероптички бронхоскоп се убацује кроз уста помоћу посебног усника.

Тридесет минута пре почетка локалне анестезије, пацијенту се даје 1 мл 0,1% раствора атропин сулфата субкутано (ради уклањања вагусног ефекта). Пацијенти са глаукомом се прегледају без претходне атропинизације. Пацијентима са склоношћу ка бронхоспазму даје се 10 мл 2,4% раствора еуфилина на 10 мл физиолошког раствора интравенозно 15 минута пре прегледа, а непосредно пре почетка локалне анестезије, пацијенту се даје 1-2 дозе аеросола који пацијент користи за удисање.

За анестезију горњих дисајних путева и гркљана, 10% раствор лидокаина се наноси на слузокожу помоћу спреја. Трансназалним уметањем ендоскопа, анестезија доњег носног пролаза се врши методом примене. Анестезија гласних набора се врши под визуелном контролом кроз катетер уметнут кроз биопсијски канал током фиброларингоскопије. Анестезија карине, избочина лобарних и сегментних бронхија се врши 2% раствором лидокаина у количини од 6-8 мл. Анестетик се примењује под визуелном контролом кроз дугачак катетер.

Бронхофиброскопија се може извести док пацијент лежи у два положаја - седећи или лежећи. Ако пацијент има респираторну инсуфицијенцију, али не постоји ризик од компликација, пожељно је да се преглед изврши у седећем положају. Терапеутске бронхоскопије се такође погодно изводе док пацијент седи, јер је пацијенту лакше искашљати раствор за дезинфекцију. Ендоскоп се може уметнути трансназално и трансорално.

Први анатомски оријентир (приликом извођења бронхоскопије флексибилним ендоскопом) је епиглотис, који покрива улаз у гркљан. Епиглотис се не анестезира. Крај ендоскопа се користи за притискање епиглотиса на корен језика и преглед гркљана. Лажни гласни набори изгледају као два хоризонтално постављена, непокретна, ружичаста набора.

Друга анатомска оријентирна тачка су прави гласни набори, који се налазе испод лажних. Изгледају као сјајне беличасте траке. На њиховој задњој ивици налазе се узвишења која формирају аритеноидне хрскавице. Простор ограничен унутрашњом ивицом правих гласних набора и унутрашњом површином аритеноидних хрскавица назива се глотис.

Пре него што се уређај уведе испод гласних жица, потребно је уверити се да је анестезија довољна. Да бисте то урадили, додирните гласне жице крајем катетера. Њихова непокретност указује на адекватну анестезију.

Трећа анатомска знаменитост је карина бифуркације трахеје - карина. У карини бифуркације трахеје разликују се гребен, предњи и задњи троугао. Карина може бити оштра, попут сечива, као и спљоштена, широка, у облику слова S, седласта. Посебну пажњу треба обратити на карину, јер се овде често локализују различити патолошки процеси.

Слузокожа у пределу предњег и задњег троугла је светлоцрвена, с тим што је слузокожа овог другог нешто тамнија. Димензије предњег троугла су веће од димензија задњег троугла.

Преглед почиње на страни бронхијалног стабла где су промене мање изражене (што се унапред утврђује рендгенским снимцима). Ако су промене подједнако изражене на обе стране, онда преглед почиње на било којој половини бронхијалног стабла.

Горњи бронхус десног режња почиње од спољашње површине главног бронха и иде навише скоро под правим углом. Пречник његовог лумена је 8-10 мм. Подељен је на три сегментна бронха.

Средњи бронх почиње на доњој ивици уста горњег режња бронха и завршава се близу уста средњег режња бронха. Његова дужина је 2-3 цм, пречник лумена је 10-11 мм.

Релативно висока учесталост изолованих лезија средњег режња како у детињству тако и код старијих особа одавно је привукла пажњу истраживача и приморала их да траже узрок таквих лезија.

Пажљиво проучивши анатомију трахеобронхијалног стабла, Г.Копштајн (1933) и Р.Брок (1946) дошли су до закључка да бронх средњег режња, као и средњи режањ, има низ анатомских и функционалних карактеристика које су Е.Зданском (1946) дале за право да бронх средњег режња сматра „местом најмањег отпора“. Испоставило се да је бронх средњег режња најужи и најдужи од свих лобарних бронха. Његов пречник се креће од 0,5 до 0,7 цм, што одговара величини већине сегментних бронха, а дужина му је од 1,2 до 2,6 цм. Бронх средњег режња одступа од предњег зида средњег бронха под оштрим (30°) углом и дели се на два сегментна бронха - латерални и медијални. Бронх средњег режња је окружен великим бројем лимфних чворова, што може довести до блокаде његовог лумена компресијом, пенетрацијом и перфорацијом. Ово се посебно често примећује у детињству, када је потпорно еластично ткиво слабо развијено, а бронхијални зид флексибилан, а лимфни чворови посебно добро развијени. Поред тога, доказано је да лимфни чворови средњег режња сакупљају лимфу не само из средњег, већ и из доњег и из трећег сегмента горњег режња. Стога се узрок синдрома средњег режња почео сматрати оштећењем лимфних чворова и неспецифичне природе и туберкулозне етиологије.

Такође је доказано да је средњи режањ под утицајем мешовитог костално-дијафрагмалног типа дисања и да се помера напред током мирног дисања. Међутим, амплитуда респираторних покрета ребара у овом делу грудног коша је ограничена. Што се тиче дијафрагме, респираторни покрети њених предњих, углавном тетивних области, на које се средњи режањ наслања, су веома незнатни и имају слабију повлачење у поређењу са задњим областима. Према А. Ентонију и др. (1962), покретљивост и истезање плућног дела је веће што је даље од корена. Средњи режањ се налази у непосредној близини корена плућа и са тих положаја је у неповољним условима. Стога су услови за његово ширење током издисаја недовољни у поређењу са другим режњевима плућа. Е. Штуц и Х. Витен (1955) су истакли незадовољавајуће инспираторно усисавање средњег режња и у вези са тим приметили тешкоће одлива секрета, што доприноси брзом преласку акутне пнеумоније средњег режња у хроничну. Ово такође објашњава ниску способност искашљавања страних тела која су ушла у бронхије средњег режња. Са ове тачке гледишта, може се објаснити тенденција да било који патолошки процес у средњем режњу постане хроничан.

Важан корак напред у проучавању лезија средњег режња направио је енглески хирург и анатом Р. Брок (1946). Године 1948, Е. Грејам, Т. Бурфорд и Џ. Мајер увели су термин „синдром средњег режња“, што значи наборање и ателектазу средњег режња десног плућног крила услед бронхостенозе посттуберкулозне етиологије, узроковану анатомским и топографским карактеристикама средњег режња. У подручју ателектазе долази до компензаторне трансудације течности, сегментни и лобарни бронхи се пуне слузи, повећава се пуњење крвљу и дилатација артерија, вена и капилара. Јавља се слика такозваног „опструктивног пулмонитиса“. Након 3-6 месеци, колагена влакна око крвних судова постају гушћа, везивно ткиво расте, почиње фаза индурације (карнификације) ателектазе. Ателектаза служи као основа за развој секундарног инфламаторног процеса. У случајевима када је узрок ателектазе краткотрајан, могуће је поновно проветравање погођеног подручја плућа.

Средњи режањ бронхија је често место бенигних тумора који могу да их зачепе. Страна тела такође могу бити узрок ателектазе средњег режња.

Средњи бронхус, након што се од њега одвоји средњи режањ бронха, прелази у доњи режањ бронха. Његово стабло је веома кратко и тешко га је одредити. Од задње површине доњег режња бронха, горњи сегментни бронхус, такође назван Нелсонов бронхус, грана се надоле, уназад и латерално, а шести сегмент се назива Фаулеров врх. Пречник његовог лумена је 10 mm. Подељен је на три субсегментна бронха. Након одвајања од доњег режња, овај други се назива доњи зонални и подељен је на четири базална бронха.

Отвори левог горњег и доњег режња бронха налазе се практично на истом нивоу и раздвојени су јасно дефинисаним избочином. Леви горњи режњасти бронхус одлази од предње површине главног бронха и усмерен је нагоре и споља. Дели се на четири сегментна бронха. Леви доњи режњасти бронхус одлази од задње површине главног бронха и дели се на четири сегментна бронха.

Да бисмо олакшали оријентацију у трахеобронхијалном стаблу током бронхофиброскопије, посебно за почетнике ендоскописте, развили смо следећу шему за испитивање бронхија.

Иза пацијента је 12 сати, испред њега је 6 сати, ендоскописта је лево од пацијента на 3 сата.

Прво се испитује горњорежасни десни бронхус, чији се отвор налази на 9 сати, и његове сегментне и субсегментне гране. Отвор средњег режња бронха налази се на 6 сати, са отвором BIV споља и отвором BV изнутра. Нешто ниже, насупрот отвору средњег режња бронха на 12 сати, одређује се отвор задњег зоналног бронха (BVI), који се дели на два или три субсегментна бронха. На медијалном зиду доњег зоналног бронха налази се отвор медиобазалног бронха (BVII), а отвори предњег базалног (BVIII), латералног базалног (BIX) и постеробазалног (BX) бронха налазе се од напред ка назад у смеру казаљке на сату.

Лево се уређај носи до интерлобарног избочина и, за разлику од десне половине бронхијалног стабла, преглед почиње са базалним бронхијама, које се налазе од напред ка назад у смеру супротном од казаљке на сату. Мало више од базалних бронхија на 2 сата одређује се ушће задњег зоналног бронха. Мало више, практично на истој линији, почевши од медијалног зида у правцу латералног, видљива су ушћа сегментних бронхија предње зоне и ушћа сегментних бронхија горње зоне, од којих је свако подељено на два сегментна бронха.

Приликом испитивања бронхија, пажња се обраћа на облик и величину њихових уста, облик и покретљивост изданака свих видљивих бронхија, боју слузокоже бронхија, промене у хрскавичавим прстеновима и васкуларном узорку, величину уста слузокожних жлезда, природу и количину секрета.

Тумачење резултата

Туберкулоза трахеје и великих бронхија дијагностикује се код не више од 10-12% пацијената. Специфичне лезије слузокоже респираторног тракта чешће се откривају код пацијената са примарном, инфилтративном и фиброзно-кавернозном плућном туберкулозом. Честе бронхијалне лезије код примарне туберкулозе (14-15%) повезане су са посебном реактивношћу пацијената и близином лезије (лимфних чворова) бронхијалном зиду. Учесталост откривања бронхијалне туберкулозе (11-12%) у инфилтративном процесу последица је тежине промена на плућима. Главни бронхоскопски облици туберкулозе трахеје и бронхија су инфилтрат, чир и лимфобронхијална фистула. Инфилтративна туберкулоза трахеје и бронхија карактерише се ограничењем; Инфилтрати имају неправилан округли или издужени облик и локализовани су у устима лобарних и сегментних бронхија.

Лимфобронхијалне фистуле настају када се у захваћеним бронхијалним лимфним чворовима формирају жаришта некрозе, која врше механички притисак на бронхије. То узрокује сужавање лумена или локално испупчење бронхијалног зида. На врху испупчења формира се отвор из којег се казеозне масе могу ослобађати самостално или под притиском. Ивице фистуле су обично прекривене гранулацијама. Понекад се могу наћи бронхолити различитих величина и облика камените конзистенције, „рођени“ из отвора фистуле.

Исход трахеалне или бронхијалне туберкулозе зависи од облика болести. Инфилтрати се у већини случајева излече без значајних резидуалних промена, површински улкуси се ожиљавају без стенозе или са стенозом првог степена. Фистулозни облици бронхијалне туберкулозе доводе до развоја грубих фиброзних ожиљака код већине пацијената, укључујући и цикатрицијалну стенозу.

Неспецифични ендобронхитис је водећа пратећа патологија код пацијената са туберкулозом. Неспецифична упала у великим бронхијама се јавља уз захватање само површинских слојева бронхијалног зида, па се обично назива ендобронхитис. Дубина оштећења малих бронхија је већа него код великих.

Учесталост неспецифичног ендобронхитиса креће се од 14-20% до 65-70%. Код новодијагностикованих пацијената, неспецифични ендобронхитис се најчешће налази код фибро-кавернозне (61%) и дисеминоване (57%) плућне туберкулозе.

Неспецифични ендобронхитис се класификује према:

• облик процеса: катарални, гнојни, хипертрофични, атрофични:
• Интензитет упале: I, II степен:
• локализација процеса и његова распрострањеност: једнострана, билатерална, дифузна, ограничена, дренажа.

Облик неспецифичног ендобронхитиса је у великој мери одређен обликом плућне туберкулозе. Гнојни ендобронхитис се чешће дијагностикује код фиброзно-кавернозне туберкулозе (23%), ређе код дисеминоване (14%) и инфилтративне (8%) форме. Катарални ендобронхитис различитог обима је чешћи код пацијената са свим облицима плућне туберкулозе. Хипертрофични и атрофични неспецифични ендобронхитис се ретко открива код плућне туберкулозе. Катарални ендобронхитис карактерише хиперемија слузокоже различитог степена, бронхијални секрет је мукозног карактера. Гнојни ендобронхитис карактерише хиперемија, задебљање слузокоже и њено уздужно савијање, бронхијални секрет је гнојни. Код атрофичног неспецифичног ендобронхитиса, слузокожа је истанчена, а интеркартилагинозни простори су јасно видљиви.

Посттуберкулозна цикатрицијална (фиброзна) стеноза бронхија се открива код 2-3% пацијената. Много ређе, исход бронхијалне туберкулозе, посебно инфилтративне, је формирање пигментне мрље са нежним ожиљком без стенозе. Посттуберкулозна цикатрицијална стеноза бронхија се класификује:

• по степену сужења: I степен - лумен бронха је затворен за 1/3, II степен - лумен бронха је затворен за 2/4, III степен - постоји само узак отвор или мали отвор:
• по облику: концентрични (правилни, округли), ексцентрични (неправилни, прорезног облика, овални);
• по степену компензације: компензована, субкомпензована, декомпензована.

Ендоскопска слика цикатрицијалне бронхијалне стенозе карактерише се ексцентричном локацијом бронхијалног лумена са растом густог беличастог ткива. Цикатрицијална бронхијална стеноза се формира или спонтаним зарастањем активног специфичног процеса у бронхијалним пролазима, или његовим касним откривањем, или распрострањеном природом туберкулозних лезија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]