Болничка пнеумонија

Болничка пнеумонија се развија најмање 48 сати након пријема у болницу. Најчешћи узрочници су грам-негативни бацили и Staphylococcus aureus; организми отпорни на лекове представљају значајан проблем. Узроци су исти као и код ванболничке пнеумоније, али код пацијената на механичкој вентилацији, пнеумонија се може јавити и са смањеном оксигенацијом и повећаном трахеалном секрецијом. Дијагноза се сумња на основу клиничких манифестација и рендгенског снимања грудног коша, а потврђује се бактериолошким прегледом узорака крви или доњих дисајних путева узетих током бронхоскопије. Лечење се врши антибиотицима. Болничка пнеумонија има лошу прогнозу, делимично због коморбидитета.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци болничка упала плућа

Најчешћи узрок болничке пнеумоније је микроаспирација бактерија које су колонизовале орофаринкс и горње дисајне путеве код тешко болесних пацијената.

Узрочни организми и њихови обрасци резистенције на антибиотике варирају међу установама и могу се мењати унутар једне установе током кратких периода (нпр. месечно). Генерално, најважнији патоген је Pseudomonas aeruginosa, који је најчешћи узрочник пнеумоније стечене на интензивној нези и код пацијената са цистичном фиброзом, неутропенијом, раним СИДОМ и бронхиектазијама. Други важни организми укључују ентералне грам-негативне бактерије (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) и метицилин-сензитивни и резистентни Staphylococcus aureus.

Стафилококус ауреус, пнеумокок и хемофилус инфлуензае су чешћи када се упала плућа развије у року од 4 до 7 дана од хоспитализације, а ентерични грам-негативни организми су чешћи са повећањем трајања интубације.

Претходна антибиотска терапија значајно повећава вероватноћу полимикробне инфекције, инфекције резистентним организмима, посебно метицилин-резистентним Staphylococcus aureus, и инфекције Pseudomonas. Инфекција резистентним организмима значајно повећава морталитет и компликује ток болести.

Глукокортикоиди у високим дозама повећавају ризик од инфекције легионелом и псеудомонасима.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Фактори ризика

Ендотрахеална интубација са механичком вентилацијом представља највећи укупни ризик; вентилатором повезана пнеумонија чини више од 85% свих случајева, а пнеумонија се јавља код 17% до 23% вентилираних пацијената. Ендотрахеална интубација угрожава одбрану дисајних путева, погоршава кашаљ и мукоцилијарни клиренс и олакшава микроаспирацију секрета оптерећених бактеријама које се акумулирају изнад надуване манжетне ендотрахеалне цеви. Поред тога, бактерије формирају биофилм на и у ендотрахеалној цеви који их штити од антибиотика и имунитета домаћина.

Код неинтубираних пацијената, фактори ризика укључују претходну терапију антибиотицима, висок pH желуца (због профилактичког лечења стресних улкуса) и постојећу срчану, плућну, хепатичну и бубрежну инсуфицијенцију. Главни фактори ризика за постоперативну упалу плућа су старост преко 70 година, абдоминална или торакална хирургија и зависни функционални статус.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми болничка упала плућа

Генерално, симптоми болничке пнеумоније код неинтубираних пацијената су исти као и симптоми ванболничке пнеумоније. Болничка пнеумонија код критично болесних, механички вентилираних пацијената чешће изазива грозницу и повећање фреквенције дисања и/или срчаног ритма или промене респираторних параметара као што су повећана гнојна секреција или погоршање хипоксемије. Треба искључити неинфективне узроке погоршања плућне функције, као што су акутни респираторни дистресни синдром (АРДС), пнеумоторакс и плућни едем.

Обрасци

Болничка пнеумонија обухвата пнеумонију повезану са механичком вентилацијом, постоперативну пнеумонију и пнеумонију која се развија код пацијената без механичке вентилације, али су хоспитализовани у умереном или тешком стању.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Компликације и посљедице

Стопа смртности повезана са болничком упалом плућа услед грам-негативних инфекција је приближно 25% до 50%, упркос доступности ефикасних антибиотика. Није јасно да ли смрт настаје услед основне болести или услед саме упале плућа. Жене имају већи ризик од смрти. Морталитет од упале плућа изазване Staphylococcus aureus креће се од 10% до 40%, делимично због тежине коморбидитета (нпр. потреба за механичком вентилацијом, старија старост, хемотерапија за малигнитет, хронична болест плућа).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Дијагностика болничка упала плућа

Дијагноза је несавршена. У пракси, нозокомијална пнеумонија се често посумња на основу новог инфилтрата на рендгенском снимку грудног коша или леукоцитозе. Међутим, ниједан симптом, знак или радиографски налаз нозокомијалне пнеумоније није осетљив или специфичан за дијагнозу, јер сви симптоми могу бити узроковани ателектазом, плућном емболијом или плућним едемом и могу бити део клиничке слике АРДС-а. Корисност бојења по Граму, прегледа спутума и културе ендотрахеалних аспирата је упитна јер су узорци често контаминирани бактеријама које су или колонизујуће или патогене, тако да позитивна култура не указује увек на етиолошку улогу изолованог организма. Бронхоскопско сакупљање секрета доњих дисајних путева вероватно пружа поузданије узорке, али је ефикасност овог приступа контроверзна. Студије инфламаторних медијатора у течности бронхоалвеоларног лаважа могу имати улогу у дијагнози у будућности; На пример, концентрација растворљивог рецептора за окидање експресованог у мијелоидним ћелијама (протеин који експресују имуне ћелије током инфекције) већа од 5 пг/мл може помоћи у разликовању бактеријске и гљивичне пнеумоније од неинфективних узрока клиничких и радиографских промена код механички вентилираних пацијената. Међутим, овај приступ захтева даља истраживања, а једини налаз који поуздано идентификује и пнеумонију и узрочни организам је култура респираторног патогена изолованог из крви или плеуралне течности.

[ 19 ], [ 20 ]

Третман болничка упала плућа

Неки пацијенти могу имати низак индекс ризика за упалу плућа који захтева алтернативну дијагнозу. Међутим, болничка упала плућа се лечи антибиотицима који се бирају емпиријски на основу пацијентове перцепције одређених фактора ризика и окружења.

Неконтролисана употреба антибиотика је главни узрок антимикробне резистенције. Стога, лечење може почети лековима широког спектра, који се замењују најспецифичнијим леком ефикасним против организама идентификованих у култури. Алтернативне стратегије за ограничавање резистенције, које нису показале ефикасност, укључују прекид узимања антибиотика након 72 сата код пацијената чији су резултати плућне инфекције смањени на мање од 6, и редовну ротацију емпиријски прописаних антибиотика (нпр. свака 3 до 6 месеци).

Почетни антибиотици

Постоји много режима лечења, али сви треба да укључују антибиотике који покривају резистентне грам-негативне и грам-позитивне организме. Избори укључују карбапенеме (имипенем-циластатин 500 мг интравенски на сваких 6 сати или меропенем 1-2 г интравенски на сваких 8 сати), монобактаме (азтреонам 1-2 г интравенски на сваких 8 сати) или антипсеудомонасне бета-лактаме (тикарцилин 3 г интравенски са или без клавуланске киселине на свака 4 сата, пиперацилин 3 г интравенски са или без тазобактама на сваких 4-6 сати, цефтазидим 2 г интравенски на сваких 8 сати или цефепим 1-2 г на сваких 12 сати) који се дају сами или у комбинацији са аминогликозидом (гентамицин или тобрамицин 1,7 мг/кг интравенски на сваких 8 сати или 5-6 мг/кг једном дневно или амикацин 15 мг/кг на сваких 24 сата) и/или ванкомицин 1 г на сваких 12 сати. Линезолид се може користити за неке плућне инфекције, укључујући метицилин-резистентни Staphylococcus aureus (MRSA), посебно код пацијената који се не могу лечити ванкомицином. Даптомицин се не сме користити за лечење плућних инфекција.

Превенција

Неинвазивна вентилација коришћењем континуираног позитивног притиска у дисајним путевима (CPAP) или двостепеног позитивног притиска у дисајним путевима (BiPAP) спречава поремећај заштите дисајних путева који се јавља код ендотрахеалне интубације и елиминише потребу за интубацијом код неких пацијената. Полуусправни или усправни положај смањује ризик од аспирације и упале плућа у поређењу са положајем на стомаку.

Континуирана аспирација сублингвалних секрета кроз посебну ендотрахеалну цев повезану са уређајем за усисавање вероватно смањује ризик од аспирације.

Селективна деконтаминација орофаринкса (употребом локалне примене гентамицина, колистина и ванкомицин креме) или целог гастроинтестиналног тракта (употребом полимиксина, аминогликозида или хинолона и/или нистатина или амфотерицина) такође се чини ефикасном, иако може повећати ризик од колонизације резистентним организмима.

Болничка пнеумонија се спречава праћењем културе и рутинском променом вентилаторских кола или ендотрахеалних цеви.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]