Аспиринска тријада

Термин „аспиринска тријада“ се користи за описивање врсте бронхијалне астме коју допуњује нетолеранција на ацетилсалицилну киселину и друге нестероидне антиинфламаторне лекове, као и полипозна риносинусопатија (или назална полипоза). Сама бронхијална астма може се јавити у атопијском и неатопијском облику, али знаци аспиринске тријаде су обично непромењени - то су знаци астме комбиновани са растом полипозе у носу и/или синусима. [ 1 ]

Епидемиологија

Аспиринска тријада је хронични инфламаторни процес који захвата респираторни систем. У овај процес је укључено много структуре - посебно мастоцити, еозинофили, Т-лимфоцити. Под одређеним скупом неповољних околности, болест код пацијената изазива поновљене нападе хрипања, отежано дисање, осећај притиска у грудима, кашаљ - посебно ноћу или ујутру. Ова симптоматологија се манифестује на позадини променљиве опструкције бронхијалног стабла, која може бити реверзибилна у различитом степену (нестаје сама од себе или као резултат лечења).

О аспиринској астми се говори када је потребно дати клиничку и патогенетску карактеризацију болести, ако је један од провоцирајућих фактора нестероидни антиинфламаторни лекови - посебно аспирин. Патологија се манифестује тријадом клиничких знакова:

• Полипозни риносинуситис;
• Кратак дах, сличан нападу;
• Недостатак толеранције на нестероидне антиинфламаторне лекове.

Често се патологија комбинује са атопијском астмом, али се може јавити и одвојено.

Не постоје јасни докази о генетској предиспозицији за аспиринску тријаду. Али рад на овом питању није завршен, јер постоје информације о неким породичним случајевима комбиноване бронхијалне астме и нетолеранције на ацетилсалицилну киселину.

Патологија се чешће развија код пацијената старости 30-50 година, а чешће код жена. Међу свим случајевима бронхијалне астме, аспиринска тријада је регистрована код 9-20% пацијената (према најновијим статистичким подацима - код 38-40% пацијената). Од тога, код 2-10% пацијената са умереном астмом, а код 20% пацијената са тешком астмом.

Ацетилсалицилна киселина је пронашла своју клиничку примену 1899. године: лек је коришћен као аналгетик и антипиретик. Четири године након дебија, описана је прва алергијска реакција на аспирин, која је била праћена ларингоспазмом и развојем шока. Две године касније, лекари су пријавили још неколико случајева диспнеје услед аспирина.

Године 1919. откривена је корелација између преосетљивости на ацетилсалицилну киселину и појаве полипозног риносинуситиса. Три године касније, овим факторима се придружила и бронхијална астма: тако је „рођен“ симптомски комплекс, који је назван термином „аспиринска тријада“. Патологија је почела темељније да се проучава, фокусирајући се на етиологију, клиничку слику и патофизиолошке карактеристике поремећаја.

Генерално, аспиринска тријада се дијагностикује код приближно 0,3-0,9% светске популације. Многи научници указују на релативно ретку учесталост код педијатријских пацијената. Међутим, већина педијатара се слаже да се аспиринска тријада често развија код деце, али се ретко дијагностикује.

Узроци аспиринске тријаде

Аспиринска тријада се односи на једну од варијанти нетолеранције на нестероидне антиинфламаторне лекове, јер могу изазвати сужавање бронхијалног лумена. Ацетилсалицилна киселина, познатија као „аспирин“, је најчешћи „провокатор“ патологије.

Аспиринска тријада се у медицинским круговима назива Фернан-Видалова тријада. Ова болест се састоји од комбиноване, секвенцијалне појаве три патологије: полипозног риносинуситиса, бронхијалне астме са нападима гушења и хипертрофичне реакције на унос нестероидних антиинфламаторних лекова. У основи, суштина поремећаја лежи у анафилактоидној осетљивости на такве лекове. У детињству, аспиринска астма је увек праћена растом полипа у носној шупљини.

Ацетилсалицилна киселина је чврсто ушла на листу најприступачнијих и најраспрострањенијих лекова, који су доступни у скоро сваком дому. При првим знацима прехладе, главобоље итд., већина људи без оклевања узима познату пилулу, не улазећи у фармаколошке специфичности овог лека. Али он има прилично широку листу нежељених ефеката, а међу могућим компликацијама су алергијске реакције и аспиринска тријада.

Почетак развоја патологије повезан је са узимањем лекова који садрже аспирин. Такви лекови се узимају углавном када се телесна температура повећа, код првих знакова грипа, акутне респираторне болести, као и прехладе, главобоље.

Ацетилсалицилна киселина, када се унесе у људски организам, доприноси уништавању ћелијских мембрана, нарушава метаболизам масних киселина, поремети равнотежу воде и соли, повећава ниво амонијака у серуму. Међутим, сви механизми дејства лека на респираторни систем нису у потпуности истражени. Стога, савремени научници заснивају узроке болести само на две теорије.

Једна теорија указује на појаву преосетљивости на аспирин због поремећаја метаболичких процеса са арахидонском киселином, која учествује у покретању инфламаторног процеса. Ацетилсалицилна киселина инхибира механизам формирања циклооксигеназе, инхибира метаболичку реакцију са арахидонском киселином и активира друге механизме развоја инфламаторне реакције. Значајно повећава ниво леукотриена, изазивајући едем у ткивима и спазам бронхијалног лумена.

Друга теорија повлачи паралелу између уноса нестероидних антиинфламаторних лекова и неравнотеже простагландина - посебно, патолошки процес доводи до повећања нивоа простагландина Ф, што узрокује бронхијални спазам повезан са нападом отежаног дисања. Неке групе научника објашњавају прекомерно нагомилавање простагландина генетском предиспозицијом.

Поред тога, природни облик ацетилсалицилне киселине присутан је у одређеним намирницама, чија редовна конзумација може изазвати симптоме аспиринске тријаде. Такве намирнице укључују трешње, ананас, грожђе, брескве, грејпфрут, зелене јабуке, спанаћ, киселац итд. Висок ниво салицилата налази се и у сусамовом уљу, кокосовом уљу, маслиновом уљу, шпаргли и печуркама.

Такви лекови могу покренути развој аспиринске тријаде:

• Ацетилсалицилна киселина, као и препарати који је садрже (Цитрамон, Упсарин, Аскофен, Копацил, Фармадол, Цитропак, Екседрин);
• Диклофенак;
• Кеторолак, кетопрофен;
• Индометацин, Ибупрофен;
• Ортофен;
• Мелоксикам;
• Лорноксикам;
• Нимесулид;
• Фенилбутазон.

Поред наведеног, препоручује се опрез при лечењу таблетама које имају жуту љуску. Састав такве љуске може бити представљен супстанцом тартазин, која може изазвати погоршање аспиринске тријаде. [ 2 ]

Фактори ризика

Аспиринска тријада може се развити због преосетљивости организма на иритансе. Улога таквих иританса може бити унутрашњих или спољашњих фактора. Главни је наследна предиспозиција, у чијем присуству се особи препоручује да обрати посебну пажњу на превенцију болести. Присуство међу рођацима пацијента са атипичном болешћу сматра се наследним фактором предиспозиције за појаву преосетљивости и алергијских процеса у организму. Упркос чињеници да до данас није идентификован генетски маркер који предвиђа вероватноћу развоја аспиринске тријаде, верификовано је неколико врста гена „високог ризика“. [ 3 ]

Најчешћи спољни фактори постају честе инфекције респираторног система, алергијски процеси. Дакле, развој аспиринске тријаде може стимулисати:

• Лекови (нестероидни антиинфламаторни лекови - посебно ацетилсалицилна киселина);
• Чести психоемоционални изливи, стрес;
• Потенцијални алергени (храна, гљивичне инфекције, длака кућних љубимаца, прашина и полен, хемикалије итд.);
• Цигаретни дим (што значи и активно и пасивно пушење), козметика, аеросоли;
• Бактеријске и вирусне инфекције;
• Прекомерно физичко преоптерећење;
• Хепатична инсуфицијенција (фактор је узрокован недовољним механизмом деактивације инфламаторних и алергијских медијатора);
• Пушење код жене током трудноће, алергијске реакције током трудноће;
• Недостатак дојења, неправилна исхрана одојчади;
• Неповољни услови животне средине, опасности на послу;
• Поремећаји хормонске равнотеже, недостатак глукокортикоида, превласт минералокортикоида, хиперплазија лимфоидног ткива.

Генетска предиспозиција може утицати на следеће начине:

• Ако барем један од родитеља пати од аспиринске тријаде, ризик да је дете развије је 20 до 40%;
• Ако један рођак пати од аспиринске тријаде, особа има процењених 30% шансе да добије болест;
• Ако се не прати учесталост болести међу рођацима, вероватноћа добијања аспиринске тријаде је око 10%.

Патогенеза

Тренутно су научници у фази истраживања свих расположивих теорија које би могле да објасне порекло аспиринске тријаде, као и механизам развоја преосетљивости на салицилате уопште.

Бронхоконстрикторно својство аспирина узроковано је деактивацијом ензима циклооксигеназе, што повлачи за собом прекомерну производњу леукотриена и развој бронхијалног спазма. Такве реакције имају много заједничког са алергијским процесима, који се јављају у облику бронхијалне астме, уртикарије, ангиоедема. Али ипак, код пацијената са откривеним алергијским или имунолошким болестима, са историјом нетолеранције на нестероидне антиинфламаторне лекове, нема доказа о присуству специфичних антитела на аспирин. Изражена сензибилизација на алергене која се налази код пацијената са аспиринском тријадом са носним полипима и хиперреактивношћу на нестероидне лекове обично нестаје. Сваки трећи пацијент има основне патологије као што су хронични дерматитис, било која врста алергије (лекови, храна, контакт итд.) у медицинској историји. Ово је вероватно због локације гена LtC4-синтазе (коначног ензима производње цистеин ЛТ) у 5g хромозому, веома близу гена IL-3, 4 и 5. Ови гени имају водећу улогу у активацији алергијског процеса.

Типичан морфолошки знак аспиринске тријаде је повећана експресија иРНК, садржаја мастоцита и еозинофила у бронхоалвеоларном лаважу. У материјалу бронхијалне биопсије добијеном код аспиринске тријаде, присуство еозинофила је било четири пута веће него код пацијената са бронхијалном астмом са адекватном осетљивошћу на лек.

Информације о експресији циклооксигеназе 1 и 2 у бронхијалном флуису и биоматеријалу биопсије код различитих пацијената су прилично нестабилне. Тако је експресија ензима LtC4-синтазе у биоматеријалу забележена 5 пута већа код аспиринске тријаде у поређењу са пацијентима са класичном бронхијалном астмом (и скоро 20 пута већа од нормалне код здраве особе). Поред тога, већина особа осетљивих на аспирин имала је висок почетни садржај LTE4 и LTC4 у уринарној течности и назалном лаважу (до 10 пута већи него код других пацијената). Ипак, на позадини тешког напада класичне бронхијалне астме, примећен је пораст нивоа LTE4 у уринарној течности код пацијената свих узраста. И не показују сви пацијенти који пате од бронхијалне астме повећан садржај LtC4 у носној течности. Сличне метаболичке промене се налазе код релативно здравих људи без преосетљивости на салицилате. За појаву карактеристичних патолошких знакова потребно је утицати на друге факторе (можемо говорити о поремећају функционалне способности јетре).

Фармаколошке способности или биолошке трансформације ацетилсалицилне киселине нису биле измењене код пацијената који пате од аспиринске тријаде. У основи, патолошка симптоматологија може се јавити и током лечења нестероидним антиинфламаторним лековима који имају другачију хемијску структуру.

Упркос чињеници да патогенетске карактеристике развоја аспиринске тријаде нису у потпуности откривене, тренутно се највероватнија теорија сматра инхибицијом ензима циклооксигеназе лековима, са даљим накупљањем сулфид-пептидних леукотриена у респираторном систему, што изазива развој опструкције.

Не постоје убедљиви докази за генетски начин преношења, иако су доступни описи породичних случајева аспиринске тријаде.

Симптоми аспиринске тријаде

Аспиринској тријади често претходи хронични облик ринитиса, способан за погоршање на позадини узимања ацетилсалицилне киселине. Такав ринитис се, по правилу, јавља код пацијената старости 20-40 година. Након неког времена, откривају се назални полипи, развијају се хипертрофични и гнојни инфламаторни процеси у синусима, примећује се еозинофилија и клиничка слика бронхијалне астме. Стандардно, тријада укључује:

• Реакција преосетљивости на аспирин;
• Носни полипи;
• Бронхијална астма.

Ако су одсутни ринитис, синуситис и полипоза, онда се разматра аспиринска бронхијална астма. Један од два пацијента има позитивне кожне тестове са различитим алергенима, али астматичне епизоде се јављају претежно због неимуних изложености.

Астматичне епизоде могу бити прилично тешке, праћене отоком слузокоже, коњунктивитисом и појавом масивног секрета из носа. Код неких пацијената се примећују несвестице. Током напада, важно је благовремено пружити пацијенту хитну медицинску помоћ, укључујући и примену кортикостероидних парентералних лекова.

Главни симптоми аспиринске тријаде могу бити следећи:

• Тешкоће са гушењем (тешке, умерене);
• Знаци назалне полипозе, риносинуситиса, запаљеног процеса у носној шупљини;
• Недостатак толеранције, преосетљивост на нестероидне антиинфламаторне лекове;
• Знаци акутне респираторне вирусне инфекције, грипа, алергијских реакција (након 60-120 минута од тренутка узимања лека);
• Звиждање или хрипање при издисају због развоја бронхијалне опструкције;
• Црвенило, оток коже на лицу и горњој половини трупа, свраб.

Клиничка слика се може манифестовати у просеку за три дана, а генерално од 12 сати до три недеље.

Назална полипоза може бити асимптоматска. Када се формирају велики или бројни полипи, носни пролази могу бити блокирани, могу се јавити проблеми са дисањем кроз нос, може се изгубити чуло мириса, а инфективни и запаљенски процеси могу постати чешћи. Назална полипоза је директно повезана са појавом хроничне упале носне слузокоже или синуса. Међутим, понекад се хронични синуситис јави без формирања полипа.

Уобичајени „класични“ симптоми хроничног риносинуситиса и полипозе су:

• Упорно цурење из носа (систематско или током целе године);
• Упорна назална конгестија;
• Постназална конгестија (секрети се сливају низ задњу површину фарингеалног зида);
• Смањен или изгубљен осећај мириса;
• Недовољан осећај укуса хране или потпуни губитак осећаја укуса;
• Бол у лицу са зрачењем у горњу вилицу;
• Честе главобоље;
• Осећај притиска у фронталном, фацијалном пределу;
• Појава хркања.

Симптоматологија полипозе и риносинуситиса не може се назвати специфичном, али комбинација знакова заједно са сликом бронхијалне астме и хиперреакције на примену салицилата помаже у сумњи на развој аспиринске тријаде код пацијента.

Ови симптоми захтевају хитну медицинску интервенцију:

• Напад гушења, тешки респираторни поремећаји;
• Оштро погоршање благостања;
• Диплопија, сужавање видног поља;
• Повећање отока коже и слузокоже;
• Нагло повећање главобоље код које пацијент не може да нагне главу напред.

Први знаци

По правилу, аспиринска тријада почиње појавом вазомоторног ринитиса (риносинуситиса), који траје неколико месеци, па чак и година. У почетној фази болести у носним секретима пацијената налази се велики број еозинофила, а са продуженим током патологије (од неколико месеци до неколико година) у носној шупљини се формирају полипи. На позадини развоја полипозе, број еозинофила се смањује приближно два пута, али се додају знаци бронхијалне астме и преосетљивости на нестероидне антиинфламаторне лекове.

Клиничка слика у аспиринској тријади је практично иста код пацијената различитог узраста. Али код деце је важно у почетку искључити цистичну фиброзу и примарну цилијарну дискинезију (Картагенеров синдром).

Зачепљеност носа, цурење из носа, оштећена олфакторна функција и кијање сматрају се најкарактеристичнијим почетним знацима - ови симптоми се први јављају код око 90% пацијената са аспиринском тријадом. Локализовани бол у синусима се ређе пријављује.

Први знаци нетолеранције на ацетилсалицилну киселину појављују се:

• Кожни симптоми (фотоалергије, егзантем, уретрални осип, васкулитис у облику пигментиране пурпуре или нодозног еритема);
• Системске реакције (анафилакса);
• Симптоми респираторног система (гушење, исцедак из носа, отежано дисање кроз нос и бронхије итд.);
• Симптоми из дигестивног система (мучнина, бол у стомаку, повраћање, понекад - повишена телесна температура).

Већина пацијената са аспиринском тријадом развија напад бронхоспазма у првих 1-4 сата након узимања ацетилсалицилне киселине. Лице и очи постају црвени, јавља се обилно испуштање из носа и периорбитални едем. Епизоде напада постају све чешће током времена. Даља реакција на пријем салицилата може бити опасна по живот пацијента: развија се анафилакса, астматични статус се завршава фаталним исходом. Бронхијална астма напредује, постаје тешка, што указује на потребу за лечењем системским глукокортикостероидним лековима.

Симптоматологија са стране коже и дигестивног тракта јавља се нешто касније - од 6 до 48 сати од тренутка примене нестероидних антиинфламаторних лекова.

Фазе

У медицини се разликују следеће фазе развоја аспиринске тријаде:

• Интермитентна фаза - јавља се једном недељно или ређе током дана, а не више од два пута месечно ноћу;
• Блага перзистентна фаза - болест се јавља током дана са учесталошћу од 2-3 пута недељно, а ноћу - више од два пута недељно;
• Средње перзистентна фаза - болест се јавља свакодневно, погоршања се јављају уз физички напор, а ноћни напади се јављају 1-2 пута недељно;
• Тешка перзистентна фаза - карактерише се регуларношћу, егзацербацијама чак и на позадини мање физичке активности, честим појављивањем ноћу.

Подела периода развоја болести на фазе предодређује специфичности лечења и неге пацијената. Ова подела се може сматрати произвољном, али може бити вредна у одређивању обима неге.

Обрасци

У зависности од клиничког тока, аспиринска тријада се категорише у два типа:

• Почетна патологија;
• Акутна аспиринска тријада.

Почетна патологија није праћена поремећајима респираторних органа и често се манифестује функционалним поремећајима ендокриног система и имунитета. Сваки шести пацијент има болести које погађају штитну жлезду. Већина пацијената се жали на ослабљен имунитет, честе инфекције. Могућа је појава неуролошких знакова:

• Претерано емотивне реакције на стресне ситуације;
• Осећај унутрашњег немира и напетости;
• Константна немотивисана анксиозност;
• Трома депресија.

Временом се развијају патолошки знаци из респираторних органа, појављује се ринитис или риносинуситис, који се не могу лечити.

Акутни период аспиринске тријаде почиње појавом нападачких епизода гушења, бронхоспастичних стања. Напад може бити погоршан иритантним факторима као што су нагла промена температуре, физичка активност, појава непријатних мириса итд. Гушење код аспиринске тријаде разликује се од класичног астматичног напада. Сат времена након узимања нестероидног антиинфламаторног лека или препарата на бази салицилата, пацијент има отежано дисање и друге знаке:

• Обилно испуштање слузи из носа;
• Лакримација;
• Црвенило лица и горње половине трупа.

Додатни, али не обавезни, симптоми могу укључивати:

• Снижавање крвног притиска;
• Хиперсекреција пљувачних жлезда;
• Мучнина са повраћањем;
• Епигастрични бол.

Напад аспирина може се јавити без обзира на годишње доба, временом се трансформишући у стални осећај нелагодности и загушења иза грудне кости. Употреба бронходилататора не доводи до побољшања.

Компликације и посљедице

Пацијенти са аспиринском тријадом често су пацијенти јединица интензивне неге, где се примају када се развију компликације болести. Патологија је такође опасна због дуге диференцијалне дијагнозе. Спора дијагноза и недостатак неопходног лечења доприносе погоршању патологије и могу чак довести до смрти.

Немогућност предвиђања напада и пацијентова промискуитетност у узимању лекова су посебно озбиљне претње.

Компликације се могу јавити са продуженим током аспиринске тријаде и неадекватним лечењем болести: патолошки процеси негативно утичу на многе системе и органе пацијента.

Генерално, постоји ризик од развоја ових нежељених ефеката:

• Бронхијална опструкција;
• Астматични статус;
• Неуспех респираторне функције;
• Спонтани пнеумоторакс;
• Ателектаза;
• Пнеумосклероза;
• Плућни емфизем;
• Плућно срце;
• Повећан крвни притисак.

Током напада, пацијентов крвни притисак увек расте, а спастичне епизоде кашља изазивају повећање интраабдоминалног притиска, што у комбинацији може довести до развоја унутрашњег крварења, фекалне и уринарне инконтиненције и тако даље.

Заузврат, назална полипоза омета не само дисање кроз нос већ и одлив секрета из носа. То ће изазвати компликације као што су:

• Опструктивна апнеја у сну са прекидом дисања током спавања;
• Погоршање бронхијалне астме;
• Повећана осетљивост на инфективне агенсе.

Дијагностика аспиринске тријаде

Дијагноза аспиринске тријаде се поставља на основу информација добијених током прикупљања анамнезе, процене клиничке слике итд. Међутим, чињеницу нетолеранције на нестероидне антиинфламаторне лекове није увек могуће утврдити током рутинског интервјуа, а назална полипоза у одсуству додатних специфичних знакова аспиринске тријаде не може бити основа за дијагнозу. Стога се дијагноза спроводи у проширеном обиму, користећи неопходне лабораторијске и инструменталне студије.

Болест карактерише еозинофилија, присуство еозинофила у носној слузи и поремећена толеранција на глукозу. Често се примећују позитивни провокациони тестови са метахолином и хистамином. Рендгенски снимци апендикуларних синуса показују хипертрофичне промене у ткивима слузокоже и присуство полипозе. Кожни тест са аспирин-полилизином је непожељан због високог ризика од анафилактичке реакције. Једина препоручена дијагностичка метода за одређивање нетолеранције на салицилате сматра се провокациони тест. Међутим, чак се ни ова метода не користи за дијагнозу код пацијената са бронхијалном астмом којима је потребан континуирани третман кортикостероидима, као и у присуству назалне полипозе.

Разговор са пацијентом од стране лекара подразумева прикупљање следећих информација:

• Могућност наследне предиспозиције;
• Идентификовање везе између стимулуса из околине и развоја патологије;
• Реакције пацијента на храну и лекове из различитих група лекова;
• Сезонскост болести, вероватноћа њене повезаности са инфекцијама, путовања на велике удаљености итд.;
• Друга медицинска стања пацијента;
• Услови живота и професионалне активности;
• Нутритивне особине и преференције;
• Претходна лабораторијска дијагностика и њени резултати;
• Ефикасност антиалергијских лекова за симптоме алергије.

Важна тачка за дијагнозу аспиринске тријаде је информација о реакцији пацијента на узимање аналгетика или антипиретика. Појединачни пацијенти могу јасно навести на развој едема и отежано дисање након употребе нестероидних антиинфламаторних лекова. Ако пацијент не каже ништа о знацима нетолеранције на лекове, то може бити последица:

• Блага преосетљивост;
• Истовремена употреба лекова који неутралишу бронхоконстрикторно својство антиинфламаторних лекова (такви лекови могу бити антиалергијски, симпатомиметички агенси, теофилин);
• Одложени одговор тела на лекове.

Епизоде болести могу бити изазване и стимулусима који нису лекови, као што је унос хране која садржи салицилате. Поред тога, нису сви пацијенти свесни да ацетилсалицилна киселина улази у састав других лекова - посебно Цитрамона, Аскофена, Баралгина, Тромбо Аса и тако даље. Интензитет реакције организма у великој мери зависи од дозе лека и од начина његове примене. Дакле, инхалација, интравенска и интрамускуларна примена обично изазивају најизраженију реакцију.

Након интервјуа следи преглед: лекар се фокусира на стање коже и слузокоже, квалитет дисања. Осетити и проценити стање лимфних чворова.

Лабораторијски прегледи обухватају опште клиничке тестове:

• Анализа крви и урина;
• Хемија крви;
• Цитолошка и бактериолошка анализа носног секрета;
• Преглед спутума (ако је присутан);
• Вирусолошка, паразитолошка дијагностика;
• Реуматски тестови;
• Хормонске студије.

Да би се дефинитивно потврдила дијагноза аспиринске тријаде, тренутно се користи in vivo или in vitro провокационо тестирање. Прва опција подразумева оралну примену аспирина или инхалацију са растућим концентрацијама асписола, уз даље праћење бронхијалне проходности. Због високог ризика од опструкције, тестирање треба да обавља само искусан лекар под свим неопходним условима. Пошто антиалергијски лекови десензибилизују пацијента на тест, треба их прекинути најмање 2 дана пре дијагнозе. Теофилин, симпатомиметици и други слични лекови се такође прекидају најмање један дан раније.

Тренутно, научници раде на могућности дијагностиковања аспиринске тријаде детекцијом леукотриена Е4 у урину и Ц4 у носној слузи. Приликом извођења провокативног тестирања са асписолом код пацијената са преосетљивошћу на салицилате, долази до драматичног повећања нивоа леукотриена Е4 у урину и нивоа Ц4 у носним секретима.

Инструментална дијагноза подразумева процену спољашње респираторне функције. Спирометрија се врши према следећим индикаторима:

• PEF1 је мерење форсираног експирационог волумена у 1 секунди;
• ФГЕФ - мерење форсираног виталног капацитета плућа;
• Инд. Тифно - мерење односа горе наведена два индикатора;
• PSV је мерење вршне брзине издисаја;
• МОС је мерење граничне брзине издисаја на нивоу бронхија различитог калибра.

Ако постоји опструкција, она се утврђује смањењем EFV мање од 80% од нормале, смањењем Тифно индекса.

Реверзибилност опструкције се проверава бронхомоторним тестирањем (употребом β-антагониста).

Могу се користити и друге дијагностичке методе:

• ЦТ или рендгенски снимак грудног коша (наручен за диференцирање или идентификацију деформитета грудне кости и кичменог стуба); [ 4 ]
• Рентген синуса (за откривање риносинуситиса, полипозе);
• Електрокардиограм (за одређивање позадинских срчаних обољења);
• Бронхоскопија (за диференцијалну дијагнозу са другим болестима респираторног система).

Током хистолошког прегледа полипозних формација код пацијената са аспиринском тријадом, откривају се типичне манифестације алергијског инфламаторног процеса, који се одвија према механизму преосетљивости непосредног типа (тешки едем, еозинофилна инфилтрација, ексудативно-васкуларне реакције итд.) или одложеног типа (фоликуларна акумулација, инфилтрација лимфоцитима, макрофагима, неутрофилима итд.).

Диференцијална дијагноза

Треба направити диференцијалну дијагнозу:

• Са атопијском бронхијалном астмом;
• Са хроничном плућном опструкцијом;
• Са акутним респираторним инфекцијама;
• Са туберкулозом и туморским процесом;
• Са срчаном астмом.

Третман аспиринске тријаде

Лечење аспиринске тријаде заснива се на следећим принципима:

• Контрола симптоматологије болести;
• Усклађеност са мерама за спречавање (превенцију) егзацербација, посебно - појаву напада гушења;
• Одржавање нормалне респираторне функције;
• Обезбеђивање адекватне животне активности пацијента;
• Елиминација неповољних провоцирајућих лекова и нутритивних фактора;
• Спречавање неповратне опструкције респираторног тракта;
• Избегавање смрти услед респираторне опструкције.

Пацијенти морају строго да се придржавају следећих правила:

• Прилагодити исхрану, приближити је природној исхрани;
• Потпуно искључите производе са салицилатима, као и лекове који могу изазвати погоршање болести (Аспирин, Баралгин, Спазмалгон, Диклофенак, Индометацин итд.);
• Систематски посећујте лекара ради превентивне дијагностике.

Корекција исхране је од великог значаја у лечењу и превенцији аспиринске тријаде. Пре свега, потребно је искључити из исхране сву храну која садржи салицилате.

Листа намирница које је забрањено јести:

• Печено или димљено месо;
• Маринаде и конзервирана храна са ацетилсалицилном киселином;
• Желатин, желе итд.;
• Куповни сосови, производи пуни конзерванса;
• Индустријско печење;
• Скробна храна;
• Газирана пића, заслађене воде, паковани сокови;
• Мед;
• Алкохолна пића.

Препоручује се конзумирање рибе, морских плодова, биљног уља, зеленог чаја, кафе, природног млека и производа од киселог млека (без адитива), домаћег хлеба.

У лечењу аспиринске тријаде користи се постепени приступ, а интензитет терапије се повећава како се тежина болести повећава. Инхалациони кортикостероиди, кромогликат или недокромил натријум, продужени теофилин и симпатомиметици су често основни лекови избора. [ 5 ]

Често се морају користити и системски стероидни лекови.

Уобичајена метода лечења пацијената са аспиринском тријадом је десензитизација аспирином. Техника се заснива на формирању толеранције организма на поновљено излагање леку у ограниченом року - у року од 1-3 дана након напада гушења изазваног узимањем нестероидног антиинфламаторног лека. Студије су показале да таква десензитизација омогућава контролу клиничке слике риносинузитиса и бронхијалне астме: лечење се спроводи према индивидуално дизајнираној шеми, само у стационарним условима и под надзором лекара. По правилу, почетна доза није већа од 5-10 мг, постепено се повећава до 650 мг и више. Десензитизација се не прописује:

• Током периода погоршања болести;
• Ако сте склони крварењу;
• За пептични улкус;
• Код тешких патологија бубрега и јетре;
• Када сте трудни.

Специјалисти истичу да је метода последица развоја неосетљивости рецептора дисајних путева на дејство леукотриена.

Данас се све више помиње нова група антиастматичних средстава - антагонисти леукотриенских рецептора. Ови лекови ублажавају базални тонус респираторног тракта, који стварају леукотриени уз константну стимулацију ензимског система 5-липоксигеназе. Зафирлукаст (Аколат) се може назвати упечатљивим представником таквих лекова. Када се примењује орално, овај лек изазива изражено повећање ЕФВ1 (форсираног експираторног волумена) код пацијената са респираторном дисфункцијом који су претходно узимали антиастматичке и кортикостероидне лекове.

Ако постоји потреба за ублажавањем бола или снижавањем температуре, онда је пацијенту уместо нестероидних антиинфламаторних лекова дозвољено да узима парацетамол, почевши од 500 мг. Али чак и у овом случају, важно је пратити стање тела, јер у око 5% случајева чак и овај лек може изазвати напад.

Лекови

Пацијенти са аспиринском тријадом треба да буду опрезни при узимању лекова који садрже ацетилсалицилну киселину и друге нестероидне антиинфламаторне лекове. Лекар обавезно објашњава пацијентима да је пре употребе било ког лека важно пажљиво прочитати упутства и састав лека, како би се уверили да у њему нема компоненти које могу изазвати напад болести. Болесна особа треба да зна сва постојећа имена аспирина, као и имена других потенцијално опасних лекова.

Познато је да тартразин, супстанца за бојење, која је део жуте љуске таблете и неких намирница, може имати нежељени провокативни ефекат код сваког другог пацијента са аспиринском тријадом. Стога, да би се избегли рецидиви, лекар може препоручити избегавање употребе лекова и хране која има жуто-наранџасту боју.

Аспиринска тријада често захтева лечење инхалационим и системским кортикостероидима, као и другим лековима:

• Лекови за спречавање развоја поновљених напада:
  • Инхалациони стероидни лекови;
  • Системски стероиди (ако инхалациони агенси нису ефикасни);
  • Инхалациони лекови који шире бронхијални лумен;
  • Антагонисти леукотриенских рецептора.
• Лекови за хитну медицинску помоћ (у случају погоршања болести, напада гушења):
  • Бронходилататори, брзоделујући β2-адреномиметици;
  • Орални кортикостероиди;
  • Терапија кисеоником;
  • Адреналин (за јаке нападе).

Уколико је потребно прописати глукокортикостероиде, предност се даје метилпреднизолону и дексаметазону, јер постоје информације о развоју бронхоспазма интравенском применом преднизолона и Солу-Кортефа (хидрокортизона). Препоручљиво је користити антилеукотриенске агенсе, који могу смањити интензитет клиничке слике болести, па чак и смањити дозу системских глукокортикостероида. Такви агенси су најчешће представљени Зафирлукастом или Монтерлукастом, који имају сличну клиничку ефикасност и савршено допуњују главни антиастматични третман. Ови лекови се добро подносе када се узимају орално, ретко изазивају нежељене ефекте (диспепсија, главобоља, повећање серумских трансаминаза), практично немају седативни ефекат:

• Аколат (Зафирлукаст) се почиње са 20 мг два пута дневно, између оброка;
• Сингулаир (Монтерлукаст натријум) се узима 10 мг (1 таблета) дневно пре спавања.

Антихистаминици у аспиринској тријади су обично блокатори Х1-хистаминских рецептора, који смањују ослобађање медијатора из базофила и мастоцита:

• Цетиризин се узима у дози од 10 мг дневно;
• Ебастин се узима у дози од 10 мг дневно, са максималном дневном дозом од 20 мг;
• Фексофенадин се узима 120-180 мг дневно;
• Лоратадин се узима у дози од 10 мг дневно.

Лечење антихистаминицима може бити праћено седативним и успављујућим дејством лекова, као и њиховим холинолитичким дејством (суве слузокоже, палпитације, затвор, олигурија, повећана вискозност спутума).

Често се практикује комбинација антихистаминика и вазоконстриктора - на пример, Клариназе (комбинација 5 мг лоратидина и 120 мг псеудоефедрина). Лек се прописује 1 таблета два пута дневно.

Интраназално се примењују нехормонски и хормонски агенси: натријум кромогликат (Кромогексал, Кромоглин, Ломузол), Ацеластин (Алергодил), Левокабастин (Хистимет). Натријум кромогликат се користи 4 пута дневно, а назални спрејеви се користе 1-2 пута дневно.

Локални хормонски агенси могу се користити у облику Алдецина, који се може примењивати инхалацијом или интраназално. Назонекс има одличан антиинфламаторни ефекат: две дозе (100 мцг) у сваки носни пролаз дневно ујутру.

Антибактеријски третман није једна од главних метода, али се често прописује код доказане инфективне упале респираторних органа. Пожељни антибиотици су макролиди (азитромицин, спирамицин) и флуорокинолони (офлоксацин, норфлоксацин, итд.). Трајање антибиотске терапије је обично ограничено на 5-7 дана.

Физиотерапеутски третман

Питање опоравка пацијената који пате од аспиринске тријаде одувек се сматрало веома тешким, јер ова патологија може изазвати инвалидитет, па чак и смрт. Стабилан период ремисије може се постићи само захваљујући адекватној патогенетској терапији, чији је основни правац обезбеђивање контроле патологије. Посебне мере се допуњују бањским лечењем, усмереним на елиминисање или смањење интензитета клиничке слике, обнављање или оптимизацију поремећених респираторних функција, тренинг адаптације организма, јачање његове отпорности. Често рехабилитациони комплекси укључују климатске процедуре, хидротерапију, балнеотерапију, вежбе дисања, масажу, мануелну терапију, инхалаторну примену лекова (бронходилататори, минвод, биљни чајеви), аерофитотерапију и тако даље. Спа терапија утиче на различите патогенетске везе болести, помажући у постизању трајног олакшања и оштећења респираторне функције без даљег напредовања патологије и њене трансформације у сложеније облике.

Лечење може бити индиковано пацијентима са аспиринском тријадом у ремисији са благим или ретким епизодама ако респираторна инсуфицијенција не прелази II степен. Ако је болест у фази нестабилне ремисије, контролише се хормонски зависно, ако постоји плућна и срчана инсуфицијенција, која не прелази I степен, онда је лечење дозвољено само у близини подручја пребивалишта пацијента.

Физикална терапија није прописана:

• Ако је пацијент астматичар, ако постоје напади у време прегледа;
• Ако имате хроничну упалу плућа;
• Ако постоје индикације о посебно тешким нападима праћеним срчаним тегобама и асфиксијом.

Да се ситуација не би погоршала, пре слања на санаторијумско-рекреационо лечење, пацијент мора бити подвргнут обавезном прегледу, санацији жаришта хроничне инфекције.

Шема (програм) физиотерапије се прави индивидуално за сваког пацијента, на основу резултата клиничког прегледа.

Биљни третман

За лечење аспиринске тријаде често се користе бронходилататори, експекторанси и антиалергијски лекови, хормонски и антибактеријски агенси. Упркос широком спектру терапијских мера, они нису у стању да потпуно ослободе особу болести, и дају само привремено олакшање, као и неке нежељене ефекте: поремећаје варења, дисфункцију јетре и бубрега, метаболичке неуспехе итд. Стога, све чешће пацијенти прибегавају помоћи фитотерапије - методе која је акумулирала вековно искуство народних исцелитеља. Али лечење биљем захтева опрез: чак и лековите биљке могу изазвати алергијске реакције, па биљке треба додавати једно по једно, постепено, под надзором лекара.

Да бисте побољшали пропустљивост бронхија, обратите пажњу на биљке које ублажавају грчеве бронхијалних мишића: багуник, будлеја са бршљаном, букова трава, тимијан и руса, анђелика, јагорчевина, руса итд. Да бисте смањили интензитет едема слузокоже, у лековиту смешу укључу се омелебан, ризом аира, дивљи кестен, кантарион, вилина, шипак, обична манжетна. Допуните смешу биљем са експекторансним дејством, које укључује боквицу, сладић, алтеју, мајку и маћеху.

Биљне мешавине се узимају у облику инфузије, за чију припрему се сировине преливају веома топлом водом (око 90°C), инсистирају испод поклопца око 1 сат и пију у три дозе пола сата пре оброка. Боље је пити лек у топлом облику, јер инфузија из фрижидера може изазвати напад бронхоспазма, без обзира на вероватноћу алергена у организму.

Добар ефекат има добар лосион на пределу грудног коша са инфузијом од дојке или антиастматичне колекције. Поступак се спроводи пре спавања, груди се умотавају топлим шалом или пешкиром. Дејство ове методе заснива се на активној апсорпцији корисних и терапеутских супстанци кроз кожу.

Лечење биљем такође подразумева припрему биљних масти. Припремају се од суве биљне мешавине, која се меље у прашкасто стање и меша са унутрашњом свињском машћу. Таква маст се може користити у комплексу: за трљање грудног коша, за подмазивање слузокоже носне дупље.

Фитотерапију обично добро подносе скоро сви пацијенти са аспиринском тријадом. Међутим, важно је напоменути да такви пацијенти треба да искључе употребу биљних производа и биљака које садрже салицилате. Говоримо о ливадској детелини, врби, врби, ливадској слаткој, камилици, црној рибизли, листовима и плодовима јабуке, киселцу и рабарбари, спанаћу.

Најпрепоручљивије биљке за фитотерапију за аспиринску тријаду:

• Мајчина душица у облику водене инфузије карактерише се експекторансним, антисептичким, бронходилататорским својствима. Биљка разблажује вискозни флегм, помаже у његовом бржем искашљавању, а такође опушта глатке бронхијалне мишиће. За припрему инфузије 1 кашика суве мајчине душице инсистира 60 минута у затвореном котлу у 250 мл вруће воде. Након филтрације, инфузија се узима по један гутљај три пута дневно.
• Сладић (корен) је познат по свом снажном антиинфламаторном, антиспазмодичном и муколитичком дејству, као и умереним антиалергијским својствима. Ова биљка је укључена у већину антиастматичних колекција. Код аспиринске тријаде узмите 15 г уситњеног ризома, прелијте 400 мл кључале воде у термосу, инсистирајте на пола сата. Након филтрације, узимајте један гутљај лека три пута дневно између оброка.
• Борови пупољци имају експекторансна, антибактеријска и антиинфламаторна својства. Бубрези у количини од 10 г прелију се са 250 мл кључале воде у термосу, држе се два сата, филтрирају. Узимајте лек 2 кашике 4 пута дневно.
• Листови и цветови мајке и маћехе имају омотавајуће, муколитичко и антиинфламаторно дејство због присуства етеричних уља, гликозида и сапонина у биљци. 15 г сировина прелити са 250 мл вреле воде. Налити, филтрирати. Пити топло по један мали гутљај 6 пута дневно.
• Девјасил има експекторансна, антиинфламаторна, антиалергијска и седативна својства. Корени биљке се здробе, прелију 2 кашичице. Сировине 500 мл вруће воде, држе преко ноћи (око 8 сати). Филтрирајте, пијте 100 мл 4 пута дневно пола сата пре оброка.
• Листови јагорчевине су одличан антиспазмодични и муколитички агенс. За припрему лека, 5 г сувих сировина се здроби у прашкасто стање, прелије 200 мл вреле воде, инсистира док се не охлади, филтрира. Узимајте лек 50-100 мл три пута дневно.

Поред тога, припремају се лековите колекције, које укључују семе аниса, листове жалфије, менте и боквице, траву тробојне љубичице и кантариона, ризом валеријане и боровнице, као и мајчину душицу, тимијан, саднице сиве јове.

Хируршко лечење

Не постоји само лек, већ и хируршко лечење аспиринске тријаде, тачније, полипозног риносинуситиса.

Ако се конзервативни третман риносинуситиса и назалних полипа покаже неефикасним, пацијенту се прописује хируршка интервенција. Интервенција не доводи до погоршања бронхијалне астме и значајно побољшава стање пацијента.

Савремена хирургија у ту сврху примењује ендоскопске методе, користећи посебне оптичке уређаје. Захваљујући томе, могуће је уклонити само патолошки измењени део слузокоже, као и елиминисати анатомске предуслове за развој и поновни раст полипа. Конкретно, могуће је кориговати носну преграду, проширити уста синуса, елиминисати адитивне отворе и тако даље. Поновна појава полипозе након компетентно изведене интервенције је ретка.

Дифузни полипозни риносинуситис обично захтева конзервативно лечење, као што је локална или интерна примена хормонских кортикостероидних лекова. Кортикостероиди имају јак антиинфламаторни ефекат, инхибирају увећање полипа и продужавају период ремисије аспиринске тријаде. Курсеви лечења су обично дуги - често доживотни. Лечење се може допунити другим групама лекова - на пример, антибиотицима. Ако је пацијенту прописана операција, њена главна сврха је потпуно уклањање назалних полипа, корекција дефеката - не само да би се побољшала респираторна функција, већ и да би се олакшао улазак локалних лекова у синусе.

На шта хирурзи упозоравају своје пацијенте:

• Аспиринска тријада је хронична и рекурентна патологија неизлечиве природе. Стога је основни задатак лекара да пропише комплексну терапију која помаже у максимизирању асимптоматског тока болести и ублажавању благостања пацијента.
• Неким пацијентима могу бити потребне поновљене операције, и то вишеструке операције.
• Чак и након хируршке интервенције, пацијенте треба систематски пратити лекар, а локалне хормонске агенсе треба користити свакодневно - често доживотно.
• Важно је правилно водити постоперативни период, у складу са препорукама лекара. У супротном, ефекат операције може бити поништен.

Најчешће, хирурзи користе функционалну ендоскопску риносинусну хирургију за пацијенте са аспиринском тријадом. Ово је модерна носна хирургија где се интервенција изводи без резова, већ само кроз нос. Назални ендоскоп се поставља у носни пролаз. Захваљујући осветљавајућем уређају и четвороструком оптичком увећању, лекар током операције може да види све интракавитарне (интраназалне) структуре, као и синусе. Ова процедура је технички једноставна и истовремено ефикасна. [ 6 ]

Превенција

Превентивне мере су примарне и секундарне.

Примарна превенција аспиринске тријаде има за циљ спречавање појаве патологије. Секундарна превенција подразумева сложене мере, чија је сврха побољшање стања пацијента, спречавање развоја акутне епизоде болести и појаве компликација унапред. Примарни тип превенције се препоручује као обавезна мера за особе које су у ризику од аспиринске тријаде. Таква ризична група укључује:

• Особе са отежаном породичном историјом (ако је у породици било претходних случајева такве патологије);
• Пацијенти са секундарним развојем крупа;
• Људи који су склони алергијским реакцијама;
• Пацијенти са знацима атопијског дерматитиса;
• Људи чија занимања могу допринети респираторним проблемима (дуготрајан боравак у прашњавим просторијама, рад са хемикалијама итд.);
• Особе које пате од бронхоконстрикције, компликација вирусних инфекција;
• Пушачи.

Примарне превентивне мере могу бити следеће:

• Промовисање имунолошке одбране тела, поступци очвршћавања, редовна физичка активност;
• Ограничавање употребе кућних хемикалија, посебно у облику спрејева и аеросола;
• Планирање и правилно вођење трудноће, доприносећи добром здрављу будућег детета;
• Рационална исхрана, минимизирање потенцијално алергених производа, корекција режима пијења;
• Корекција професионалних услова;
• Избегавање лоших навика;
• Спречавање заразних и запаљенских болести, вирусних инфекција, спречавање хронизације болести;
• Узимајте лекове само онако како је прописао лекар, избегавајте самолечење;
• Пракса дојења бебе док не напуни 1,5-2 године;
• Спречавање пасивног удисања цигаретног дима;
• Редовне шетње на свежем ваздуху, вежбе дисања;
• Избегавање дужег боравка у еколошки неповољним регионима, у близини аутопутева и индустријских предузећа.

Секундарна превенција се састоји од следећег:

• Лечење хроничних патологија респираторног тракта, заразних болести;
• Потпуно елиминисање контакта са потенцијалним алергенима;
• Редовно влажно чишћење сталног подручја;
• Често проветривање собе, сушење постељине на отвореном (укључујући јастуке и ћебад);
• Ослобађање од кућних предмета који имају тенденцију накупљања прашине (теписи, јастуци и играчке од влакана итд.);
• Одсуство кућних љубимаца или собних цветних биљака у кући, ако могу изазвати алергије или отежано дисање;
• Уклањање честица буђи и вишка влаге у кући;
• Предност у избору јастука направљених од синтетичких пуњења (перје и паперје могу изазвати напад гушења код особа склоних алергијама);
• Искључивање из исхране хране која се сматра потенцијалним алергенима;
• Спречавање појаве акутних респираторних болести и вирусних инфекција;
• Пажљиво придржавање свих хигијенских правила;
• Избегавање самолечења, пажљива и опрезна употреба било ког лека;
• Одржавање физичке активности, шетње на свежем ваздуху, вежбе дисања;
• Јачање тела, подршка имуном систему, избегавање лоших навика.

Такође је добродошао периодичан одмор у одмаралиштима и санаторијумима, благовремена посета лекару у случају било каквих здравствених проблема.

Прогноза

Упркос развоју нових ефикасних лекова и терапија, преваленција случајева аспиринске тријаде стално расте, посебно у педијатрији. Истовремено, лечење је углавном усмерено на постизање и одржавање контроле патологије. Прогноза се сматра релативно повољном, јер је болест хронична и захтева стално праћење.

Аспиринску тријаду карактеришу рецидиви инфламаторних процеса, егзацербације, које се периодично манифестују кашљем, отежаним дисањем и другим типичним знацима. Код многих пацијената, такви рецидиви су прилично тешки и захтевају мере интензивне неге. Тешке егзацербације могу се развити код скоро сваког пацијента, без обзира на тежину болести у целини: то јест, тежак напад може се јавити на позадини лаке аспиринске тријаде.

Захваљујући успешном раду истраживача и савременим фармацеутским достигнућима, број епизода гушења код пацијената примљених на одељења интензивне неге је смањен у последњих неколико деценија. Учесталост смртних случајева пацијената је такође смањена. Међутим, број пацијената са аспиринском тријадом у свету наставља да стално расте.

Главни задатак лекара да постигну позитивну прогнозу је успостављање контроле над патологијом. Под контролом, специјалисти подразумевају смањење тежине симптома и нестанак егзацербација, као и задовољавајуће индикаторе клиничке и инструменталне дијагностике.

Могуће је контролисати болест, и то је много пута доказано: на пример, позитивна одржива динамика се постиже код отприлике сваког другог пацијента који пати од хроничне аспиринске тријаде. Следећи фактори погоршавају квалитет прогнозе:

• Зависност од никотина (према статистици, сваки четврти пацијент има тако лошу навику као што је пушење);
• Истовремено постојање астме изазване аспирином и хроничне плућне опструкције;
• Стална изложеност кућним или индустријским алергенима;
• Неозбиљан став пацијента према лечењу, непоштовање медицинских препорука;
• Вирусне лезије;
• Прекомерна тежина пацијента (различити степени гојазности);
• Гастроезофагеални рефлукс;
• Хроничне и тешке оториноларинголошке болести у позадини;
• Хормонски поремећаји, неравнотежа узрокована периодима менопаузе, пубертета итд.;
• Психолошки поремећаји;
• Неодговарајући режим лечења.

Један од показатеља успостављене контроле болести је јасно смањење учесталости ноћних буђења услед напада астме. Међутим, неки пацијенти не постижу такву контролу. На ефикасност терапије утичу коморбидитети који могу да наруше осетљивост на лечење. Најопаснијим позадинским стањима сматрају се патологије респираторног система, респираторне инфекције, опструкције, психопатолошки проблеми, атопијски дерматитис, лоше навике. На пример, пушење значајно отежава плућне перформансе, погоршава ток астме, смањује одговор организма на употребу инхалационих и системских глукокортикостероидних лекова. С обзиром на горе наведено, прогнозу код болести као што је аспиринска тријада треба разматрати само индивидуално.