Цревне адхезије

Лекари сматрају да су цревне адхезије резултат патофизиолошког процеса који се развија у трбушној дупљи и може бити асимптоматски или се манифестовати низом знакова.

Данас, цревне адхезије након операције (постоперитонеалне адхезије) остају озбиљан клинички проблем и за хирурге и за пацијенте.

Епидемиологија

• цревне адхезије након операција на органима абдомена (посебно на танком и дебелом цреву) јављају се код 80-85% пацијената;
• након поновљене лапаротомије, адхезије се јављају код 93-96% пацијената;
• цревне адхезије након апендицитиса примећују се годину дана након апендектомије код 23% оперисаних пацијената, а након три године – код 57%;
• Адхезије црева и материце, као и адхезије црева и јајника, јављају се у 70% случајева хируршког лечења гинеколошких патологија;
• У 10-20% случајева, адхезије се случајно откривају код пацијената који нису били подвргнути операцији.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци цревне адхезије

Термин „адхезије“ односи се на процес формирања ожиљног ткива између петљи црева, као и између појединачних делова црева и унутрашње слузокоже трбушног зида (перитонеалне слузокоже). То су адхезије танког црева и адхезије дебелог црева.

Могу бити погођени и други органи абдомена и карлице: јетра, жучна кеса, материца (срања црева и материце), јајоводи, јајници (срања црева и јајника), бешика.

Главни узроци цревних адхезија након операције – укључујући цревне адхезије након апендицитиса (апендектомије) и након царског реза (хируршког начина порођаја) – повезани су са чињеницом да током абдоминалних хируршких интервенција лапаротомијом:

• интегритет ткива перитонеума и унутрашњих органа је поремећен;
• слузокоже унутрашњих органа губе влагу (доказано је да исушивање ткива током операције повећава стварање адхезија);
• унутрашња ткива долазе у контакт са страним супстанцама (инструменти, тампони, материјали за шавове итд.);
• крв или крвни угрушци остају на ткивима унутар трбушне дупље.

Много ређе су последица затворених повреда абдомена и запаљенских процеса, тј. нису повезане са абдоминалном хирургијом. Тако се хроничне цревне адхезије могу формирати током дуготрајних упала у мезентеричном делу танког црева (ентеритис), цекуму и сигмоидном колону дебелог црева, као и током гинеколошких инфекција и оштећења ткива зрачењем током радиотерапије малигних тумора у трбушној дупљи.

Цревне адхезије код деце у раном узрасту могу се јавити због конгениталних аномалија цревне структуре: атрезија танког црева, долихозигма (издужење сигмоидног дебелог црева), колоптоза (неправилан положај дебелог црева), ембрионалне нити дебелог црева, инвагинација црева. Такође, цревне адхезије код деце се формирају, као и код одраслих, након абдоминалних операција у абдомену или карлици.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фактори ризика

Скоро сви који се подвргну лапаротомији имају висок ризик од развоја адхезија; а фактори ризика за цревне адхезије укључују проблеме са фибринолитичким системом тела (функционална супротност систему згрушавања крви). Проблеми са фибринолизом могу се пратити испитивањем нивоа инхибитора активатора плазминогена у крви, активатора ткивног плазминогена и продуката разградње фибрина у перитонеалној течности.

Према речима хирурга, хроничне цревне адхезије без претходне операције често се јављају током инфламаторних процеса на позадини абдоминалне гојазности, односно вишка масног ткива у пределу великог оментума (набора који се налази иза висцералног слоја перитонеума и покрива цревне петље). Јер је растресито везивно ткиво оментума посебно подложно стварању адхезија под притиском масних наслага у абдоминалном пределу.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Патогенеза

Студије ћелијских и хуморалних механизама формирања адхезија показале су да њихова патогенеза лежи у нарушавању локалне равнотеже између синтезе фибрина и његовог разградње (фибринолиза). Током стрип операција или упала долази до оштећења мезотелног слоја органских ткива и крвних судова, што изазива природну заштитну инфламаторну реакцију са истовременом активацијом медијатора упале, каскаде коагулације и таложењем фибрина, нерастворљиве основе за стварање крвног угрушка, на оштећеном подручју.

Као резултат тога, пропустљивост крвних судова се повећава, а оштећена ткива луче серозно-хеморагични ексудат који подржава процес зарастања. Садржи леукоците, тромбоците, интерлеукине, макрофаге, протеине крвне плазме фибриноген, хијалуронску киселину и протеогликане. У нормалним условима, фибрин се лизира активаторима ткивног плазминогена, али током операција, фибринолитичка активност се смањује, а вишак фибриногена се претвара у високо адхезивне матрице фибринског гела који прекрива ткива. Фибробласти почињу да расту и спајају анатомски изоловане структуре трбушне дупље, у суштини се претварајући у унутрашње ожиљке - цревне адхезије у облику влакнастих веза.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми цревне адхезије

Који су симптоми цревних адхезија? Већина абдоминалних адхезија остаје непримећена, али ако се постојећа патологија манифестује, њени први знаци су осећај бола.

Треба напоменути да се периодично јављају болови са цревним адхезијама локализују у трбушној дупљи или у карлици, у зависности од локације формирања фиброзних веза између цревних петљи и околних анатомских структура.

Болни грчеви или стални болови могу постати интензивнији неко време након јела и током физичке активности. Како лекари истичу, болови од цревних адхезија често имитирају болове од апендицитиса, ендометриозе или дивертикулитиса.

Симптоми цревних адхезија такође укључују: осећај нелагодности у трбушној дупљи због повећаног стварања цревних гасова (надимање) и унутрашњег притиска на трбушни зид (у пупчаној регији или мало испод), гласно тутњање у стомаку и надимање.

Код цревних адхезија редовно се јавља затвор, што је повезано са отежаним кретањем цревног садржаја због поремећаја перисталтике. Након јела може доћи до мучнине, па чак и повраћања. Ако постоје хроничне цревне адхезије, онда се, поред наведених симптома, примећује губитак тежине.

Упркос постепеном повећању нивоа фибриногена код трудница до краја термина, нове цревне адхезије се не формирају током трудноће. Међутим, постојећи „унутрашњи ожиљци“ могу се јавити и створити додатне проблеме: од благог бола у стомаку (30-45 минута након јела) до интензивних болова у облику вучења и убадања.

[ 23 ], [ 24 ]

Компликације и посљедице

Која је опасност од цревних адхезија? Адхезије танког црева у трбушној дупљи често узрокују тако негативне последице по функционисање дигестивног система да једино решење проблема може бити поновљена операција.

Према речима гинеколога, адхезије црева и материце могу довести до секундарне дисменореје, а адхезије црева и јајника или цревних петљи са јајоводима могу довести до немогућности затрудњења.

Присуство цревних адхезија значајно компликује сваку хируршку интервенцију у трбушној дупљи, повећавајући ризик од крварења и перфорације црева.

Али најопасније компликације перитонеалне фиброзне адхезије су цревна опструкција са адхезијама, која чини преко 40% свих случајева опструкције и 60-70% опструкција танког црева. Узрок цревне опструкције код трудница у 55% случајева су такође цревне адхезије након операције извршене пре трудноће.

Цревне прираслице могу савијати, истезати и ротирати поједине делове црева тако да се њихов лумен смањује или потпуно блокира. То узрокује развој цревне опструкције, када садржај гастроинтестиналног тракта - делимично или потпуно - престане да се креће кроз одговарајуће делове црева. Потпуна цревна опструкција је акутно, животно угрожавајуће стање које захтева хитну медицинску помоћ, укључујући и хируршку интервенцију.

Цревна опструкција са адхезијама (или цревна опструкција) изазива јаке болове и грчеве у стомаку, повраћање, затвор и задржавање гасова у цревима, абдоминални едем; код акутне опструкције, такође се примећују бледа кожа, хладан зној, нагли пад крвног притиска и тахикардија. Локално снабдевање крвљу услед увијања цревних петљи престаје, што може довести до некрозе ткива и развоја перитонитиса.

Одојчад са цревном опструкцијом имају нападе плача, испружују ноге и цело тело, ређе мокре, кожа изнад фонтанеле је увучена, а повраћање је зелене боје.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Дијагностика цревне адхезије

Данас, само инструментална дијагностика омогућава идентификацију и утврђивање локације перитонеалне фиброзне адхезије.

У овој патологији, дијагностичка лапароскопија се сматра најинформативнијом и најобјективнијом методом.

Гастроентеролози такође користе: иригографију (рендгенски снимак црева са увођењем баријума, може открити абнормалну ангулацију цревних петљи); колоноскопију (ендоскопски преглед ректума); електрогастроентерографију; ултразвучни преглед (УЗ) и компјутеризовану томографију (КТ) црева и абдоминалних органа.

Ваш лекар може наручити комплетну крвну слику како би искључио развој упале.

[ 30 ]

Диференцијална дијагноза

Пошто су бол у стомаку, затвор и други симптоми неспецифични, неопходна је диференцијална дијагностика ултразвуком и ЦТ-ом, што омогућава искључивање других узрока опструкције, као што су тумори или цревне стриктуре.

Третман цревне адхезије

Треба одмах напоменути да се у савременој клиничкој пракси, укључујући и страну, лечење цревних адхезија - са израженим симптомима и проблемима које оне изазивају - спроводи хируршки: метода лекова још увек не може да "поцепа" влакнаста влакна која повезују цревне структуре. Поготово ако су адхезије настале давно, а фибринске нити су постале густе и јаке.

Хируршко лечење опсежних адхезија врши се лапаротомијом, односно прилично великим резом на перитонеуму, након чега се цревне адхезије дисецирају на отвореном хируршком пољу. Међутим, постоји велика вероватноћа (30-40%) да ће се након ове операције појавити нове адхезије.

У присуству појединачних адхезија, њихова дисекција се врши лапароскопски (увођењем посебног ендоскопског уређаја у трбушну дупљу кроз мале резове). И иако је лапароскопска операција свакако најбоља опција, траума ткива током дисекције фиброзне врпце је такође препуна рецидива процеса адхезије.

Такође се практикује минимално инвазивно лечење цревних адхезија ласером – са малим подручјем фиброзне везе и њеном јасном локализацијом.

Лечење цревних адхезија без операције

Домаћи лекари лече цревне адхезије без операције користећи одређене лекове који би требало да спрече конверзију фибриногена у фибрин или активирају фибринолитички систем тела.

Најчешће коришћени лекови су:

• Антикоагулант Хепарин - примењује се одмах након операције у поткожно масно ткиво (5000 ИЈ два пута дневно); контраиндикован је у случају крварења и повећаног крварења, проблема са бубрезима или јетром, леукемије и анемије.
• Кортикостероид Хидрокортизон (2,5%) се убризгава у трбушни мишић или у шупљину након операције (100-500 мг) 4 пута дневно; иако су недавне хируршке интервенције наведене међу контраиндикацијама за лек (осим тешке артеријске хипертензије, нефритиса, остеопорозе, чира на желуцу и дијабетес мелитуса). Нежељени ефекти хидрокортизона укључују упалу панкреаса, смањен имунитет, као и анафилактички шок и срчани застој.
• Ензимски препарат Хијалуронидаза (Лидаза), према упутству, користи се када је потребно елиминисати контрактуру зглобова, уклонити хематоме и омекшати ожиљке на кожи.
• Урокиназа (фибринолитик), користи се интравенским инфузијама за тромбофлебитис, плућну емболију и друге артериовенске тромбоемболије. Стандардна доза је 1000-2000 ИЈ/кг/сат. Контраиндикације укључују крварење и ризик од крварења, отворене ране, а недавно прележане операције су наведене међу релативним контраиндикацијама.
• Лек Фибринолизин има исте индикације и контраиндикације као Урокиназа, јер оба лека делују, респективно, на систем коагулације крви и фибринолизу. Фибринолизин се обично примењује током операције у трбушној дупљи (често у комбинацији са хепарином).

Поред тога, за јаке болове користе се лекови против болова за цревне адхезије као што су Парацетамол, Спазмалгон, Но-шпа (1-2 таблете до три пута дневно). Такође се прописују витамини, по правилу токоферол и фолна киселина.

Традиционално, лечење цревних адхезија без операције укључује физиотерапију - у облику електрофорезе са различитим лековима, парафинских апликација на подручје абдомена итд. Међутим, препоручљивост физиотерапијских процедура изазива велике сумње код многих специјалиста, јер оне не доводе до елиминације формираних адхезија. Из истог разлога, не треба масирати црева код адхезија које су настале много пре него што су се појавили симптоми патологије.

Традиционална медицина и хомеопатија

Међу алтернативним методама, најприхватљивији са медицинског становишта је народни третман помоћу пијавица, чија пљувачка садржи антикоагулант хирудин.

Наравно, користан је и савет о коришћењу маслиновог уља код адхезија дебелог црева, будући да незасићене омега киселине овог уља благотворно делују на слузокожу гастроинтестиналног тракта. Поред тога, маслиново уље (које се може заменити готово било којим другим) спречава стварање такозваног фекалног каменца, који значајно компликује процес дефекације у случају адхезија дебелог црева.

Али традиционални исцелитељи препоручују употребу рицинусовог уља споља - у облику топлих облога на стомаку. Кажу да је ово уље посебно корисно за жене са цревним и материчним адхезијама, као и цревним и јајничким адхезијама. Добијено из семена биљке рицинуса (Ricinus L.), рицинусово уље садржи рицинолну киселину, која се лако апсорбује у тело кроз кожу, стимулише лимфну дренажу и појачава уклањање метаболичких производа из ткива.

Као мултифункционални симптоматски лек, препоручује се узимање алкохолне тинктуре коре клеке. За њену припрему, 50 г суве коре се прелије са 150 мл вотке и инфузира 20 дана. Тинктура треба да се узима 25-30 капи два пута дневно (пре оброка).

Можете покушати са биљним третманом, на пример, за ублажавање цревних грчева користите декокт од цветова камилице, згњеченог корена каламуса и листова нане (у односу 2:1:1) - кашика смеше на 200 мл воде. Узимајте неколико гутљаја три пута дневно.

Препоручује се припрема и узимање пола чаше два пута дневно (пола сата пре оброка) декокције од цветова ливадске црвене детелине, кантариона, корена божура и коре ливадског дрвета (ливадског дрвета или шљунка). Декокције се припремају брзином од једне кашике сировина на 250 мл воде. Такође можете припремити водену инфузију шафране (Carthamus tinctorius).

Хомеопатија може да понуди следеће препарате за лечење цревних адхезија: Aconitum napellus C6 (у гранулама), капи на бази семена шљунка Staphysagria, Arnica montana (грануле C3, C6), капи са екстрактом беле раде Bellis perennis. Дозирање одређује лекар хомеопата индивидуално.

Како се сенф користи за цревне адхезије? У саставу течног хомеопатског лека Тиозин Аминум, који је направљен од уља семена сенфа, садржи читав комплекс биолошки активних супстанци, укључујући полинезасићене масне киселине, витамине А, Д, Б3, Б4, Б6, Е итд.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Дијета за цревне адхезије

Проблеми са варењем и исхрана код цревних адхезија су једна од највећих тешкоћа код ове патологије, јер се у неким случајевима храна једноставно не вари нормално. Због тога се препоручује јести само умерено топлу меку храну. Истовремено, потребно је јести чешће, али у малим порцијама. Преједање је строго контраиндиковано!

[ 35 ]

Коју храну не треба конзумирати ако имате цревне адхезије?

Храну са високим садржајем влакана и биљних влакана треба искључити из исхране како не би преоптерећивала црева и повећавала стварање цревних гасова (а уз њих и бол). Дакле, потрошња хлеба се смањује на 150 г дневно, свеже поврће и воће могу се само гледати, а каше за цревне адхезије, посебно током периода интензивног испољавања симптома, мораће бити веома јако куване и направљене полутечне. Прочитајте више - Дијета за надимање

Дијететичари сматрају пуномасно млеко, сву масну, зачињену, конзервирану и пржену храну непожељним производима. Треба пити довољно воде (негазиране), свеж кефир и зелени чај су веома корисни - код адхезија дебелог црева.

Иако таква дијета за цревне адхезије не задовољава потребе организма за хранљивим материјама, може смањити бол у стомаку док је лечење у току.

Шта можете јести са цревним адхезијама? Препоруке за исхрану

Укључује супе са чорбом са ниским садржајем масти и крем супе, немасну рибу и пилетину (кувано или на пари), меко кувана јаја и омлете, све ферментисане млечне производе (укључујући сир и свежи сир).

Ограничења и препоруке за производе могу варирати у зависности од природе цревних компликација, тако да чак и приближни мени за цревне адхезије треба направити узимајући у обзир индивидуалне карактеристике сваког пацијента.

Гимнастика за цревне адхезије

Терапеутске вежбе за цревне адхезије су осмишљене да обезбеде и довољан (али не и претеран) ниво физичке активности и циљани динамички утицај на проблематично подручје - трбушну дупљу.

Најкорисније вежбе за цревне адхезије требало би да активирају локално снабдевање крвљу цревних ткива, ојачају трбушни зид и повећају еластичност унутрашњих мишићних влакана.

Све вежбе треба изводити полако, сваку 8-10 пута, и пожељно док лежите на леђима на тврдој површини.

1. Истовремено савијање ногу у коленима, а затим исправљање у почетни положај.
2. Након што су ноге савијене, стављајући обе руке иза главе, подижемо лопатице (трбушни мишићи су затегнути); затим заузимамо почетни положај (ноге испружене, руке дуж тела).
3. Са савијеним коленима, подигните доњи део леђа и карлицу од пода и задржите се у овом положају бројећи до 1-2-3 (ослоњавајући се на стопала и лопатице, руке испружене дуж тела).
4. Истовремено савијање ногу у коленима, након чега следи њихово нагињање прво удесно, а затим улево (без подизања леђа и доњег дела леђа са пода).
5. Чувени „бицикл“ се изводи са максималном амплитудом потколеница према трбушном зиду и грудима.
6. Наизменично савијајте ноге (подижући их од пода) и додирните колено супротним лактом, уз благи окрет тела према нози савијеној у колену.

Јога за цревне адхезије се углавном састоји од добро познатог „дисања на стомак“. Вежбу је боље радити стојећи. Прво, потребно је да десни длан ставите на предео грудног коша, а леви длан на стомак, испод пупка. Дубоко удахните кроз нос, прво испуњавајући доњи део плућа ваздухом (трбушни зид треба да се подигне и затегне, а то је видљиво и на левом длану, који се такође подиже). Веома је важно да длан који лежи на грудима остане непомичан током удисаја.

Напунивши стомак ваздухом до крајњих граница, треба га веома споро издахнути кроз нос и буквално га „истећи“ из себе, повлачећи трбушни зид што је могуће дубље ка унутра (према леђима). Током таквог дисања долази до природне самомасаже цревних структура које се налазе непосредно иза перитонеума. Али таква вежба је контраиндикована код поремећаја срчаног ритма.

Превенција

Цревне адхезије је тешко спречити, али савремене хируршке технологије омогућавају смањење ризика од њиховог настанка коришћењем јединствених материјала – биоразградивих (не захтевају уклањање) филмова који штите абдоминално ткиво од перитонеалне фиброзне адхезије.

Данас, током операција које се изводе лапаротомијом (са великим резовима скалпела и опсежним хируршким подручјем), цревне адхезије се могу спречити коришћењем адхезивних баријера Hyalobarrier, PrevAdh, Intercoat, Evicel, Surgiwrap, CoSeal, Seprafilm.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Прогноза

Водећи хирурзи верују да је савремена наука способна да победи цревне адхезије након операције, а у блиској будућности прогноза за пацијенте ће бити само повољна, и неће патити од последица и компликација цревних адхезија.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]