Вишеструке трудноће - Управљање

Пацијенткиње са вишеструким трудноћама треба да посећују пренаталну клинику чешће него са једном трудноћом: 2 пута месечно до 28 недеља (када се издаје потврда о неспособности за рад због трудноће и порођаја), након 28 недеља - 1 пут у 7-10 дана. Консултација са терапеутом је неопходна 3 пута током трудноће.

С обзиром на повећану потребу за калоричном храном, протеинима, минералима и витаминима током вишеструких трудноћа, посебну пажњу треба посветити едукацији труднице о питањима правилне уравнотежене исхране. За разлику од једноплодних трудноћа, укупно повећање телесне тежине од 20–22 кг сматра се оптималним током вишеструких трудноћа.

Трудницама са вишеструким трудноћама се од 16. до 20. недеље прописује антианемична терапија (орална примена лекова који садрже гвожђе у дози од 60–100 мг/дан и фолне киселине у дози од 1 мг/дан током 3 месеца).

Да би се спречио превремени порођај, трудницама са вишеструким трудноћама се препоручује ограничавање физичке активности и повећање трајања дневног одмора (три пута по 1–2 сата). Проширене су индикације за издавање болничког одсуства.

Да би се предвидео превремени порођај, неопходно је испитати стање грлића материце. Метода избора је трансвагинална цервикографија, која омогућава, поред процене дужине грлића материце, да се утврди и стање унутрашњег отвора, што је немогуће ручним прегледом. Периоди гестације од 22–24 до 25–27 недеља сматрају се „критичним“ за труднице са вишеструким трудноћама у смислу ризика од превременог порођаја. Са дужином грлића материце ≤34 мм у 22–24 недељи, ризик од превременог порођаја пре 36 недеља је повећан; критеријум ризика за превремени порођај у 32–35 недељи је дужина грлића материце ≤27 мм, а критеријум ризика за „рани“ превремени порођај (пре 32 недеље) је ≤19 мм.

Пажљиво динамичко ултразвучно праћење је неопходно за рану дијагнозу ограничења раста фетуса.

Поред фетометрије, код вишеплодне трудноће, као и код једноплодне трудноће, процена стања фетуса (кардиотокографија, доплер проток крви у систему мајка-плацента-фетус, биофизички профил) је од великог значаја за развој тактике вођења трудноће и порођаја. Одређивање количине амнионске течности (полихидрамнион и олигохидрамнион) у оба амниона је од великог значаја.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечење фето-феталне трансфузије крви

Метода избора у лечењу тешке фето-феталне хемотрансфузије је ендоскопска ласерска коагулација анастомозирајућих крвних судова плаценте под ехографском контролом („соноендоскопска“ техника). Ефикасност ендоскопске ласерске коагулационе терапије СФФГ (рођење најмање једног живог детета) је 70%. Ова метода подразумева трансабдоминално увођење фетоскопа у амнионску шупљину фетуса примаоца. Комбинација ултразвучног праћења и директног визуелног прегледа кроз фетоскоп омогућава преглед хорионске плоче дуж целог интерфеталног септума, детекцију и коагулацију анастомозирајућих крвних судова. Хируршка интервенција се завршава дренажом амнионске течности док се њена количина не нормализује. Уз помоћ ендоскопске ласерске коагулације могуће је продужити трудноћу у просеку за 14 недеља, што доводи до смањења интраутерине смртности фетуса са 90 на 29%.

Алтернативна тактика за лечење трудница са израженом СФФХ када је ласерска коагулација анастомозирајућих плацентарних крвних судова немогућа јесте амниодренажа вишка амнионске течности из амнионске шупљине фетуса примаоца. Ова палијативна метода лечења, која се може више пута користити током трудноће, иако не елиминише узрок СФФХ, помаже у смањењу интраамнионског притиска и тиме компресије, по правилу, пупчане врпце причвршћене за мембрану и површинске крвне судове плаценте, што донекле побољшава стање и фетуса донора и фетуса примаоца. Позитивни ефекти амниодренаже укључују продужење трудноће као резултат смањења интраутерине запремине.

Ефикасност амниодренаже изведене под ултразвучном контролом је 30–83%. Главна и најважнија разлика у перинаталним исходима између ендоскопске ласерске коагулације и поновљене амниодренаже је учесталост неуролошких поремећаја код преживеле деце (5 наспрам 18–37%, респективно).

Реверзна артеријска перфузија

Реверзна артеријска перфузија код близанаца је патологија својствена само монохорионској трудноћи и сматра се најизраженијом манифестацијом ФТД-а. Ова патологија се заснива на поремећеној васкуларној перфузији, услед чега се један фетус (прималац) развија на рачун донорског фетуса због присуства умбиликалних артерио-артеријских анастомоза. У овом случају, донорски фетус („пумпа“), по правилу, нема структурне аномалије, али се откривају знаци хидроцеле. Прималац фетуса („паразитски“) увек има вишеструке аномалије неспојиве са животом: глава и срце могу бити одсутни или се откривају значајни дефекти ових органа (рудиментарно срце). Прогноза за донорски фетус је такође неповољна: у одсуству интраутерине корекције, морталитет достиже 50%. Једини начин да се спасе живот донорског фетуса је фетицид примаоца фетуса (лигација пупчане врпце).

Интраутерина смрт једног од фетуса

Интраутерина смрт једног од фетуса код вишеструких трудноћа може се догодити у било којој гестацијској доби, што резултира „смрћу“ једне јајне ћелије у првом тромесечју (20% случајева) и развојем такозваног „папирног фетуса“ у другом тромесечју трудноће. Просечна учесталост смрти једног или оба фетуса у раним фазама гестације је 5% (2% код једноплодних трудноћа). Учесталост касне (у другом и трећем тромесечју трудноће) интраутерине смрти једног од фетуса је 0,5–6,8% код близанаца и 11–17% код тројки. Главни узроци касне интраутерине смрти укључују монохорионску плацентацију фетуса (ФПФ), а код бихорионске плацентације, заостајање у расту фетуса/фетуса и инсерција пупчане врпце кроз мембрану. Учесталост интраутерине смрти фетуса код монохорионских близанаца је 2 пута већа него код бихорионских вишеструких трудноћа.

Ако један од фетуса умре у првом тромесечју трудноће, у 24% случајева може доћи и до смрти другог фетуса или до побачаја. Међутим, у већини случајева може бити неповољних ефеката на развој другог фетуса.

Уколико један од фетуса умре у II-III триместру трудноће, могућ је превремени прекид трудноће због ослобађања цитокина и простагландина од стране „мртве“ плаценте. Оштећење мозга такође представља велики ризик за преживели фетус, због тешке хипотензије услед прерасподеле крви („крварења“) из живог фетуса у фетоплацентарни комплекс преминулог фетуса.

У случају интраутерине смрти једног од фетуса код дихорионских близанаца, оптималном тактиком се сматра продужење трудноће. Код монохорионске плацентације, једини начин да се спасе одржив фетус је царски рез који се изводи што је пре могуће након смрти једног од фетуса, када мозак преживелог фетуса још није оштећен. У случају интраутерине смрти једног од фетуса код монохорионских близанаца у ранијој фази (пре него што се постигне одрживост), методом избора се сматра непосредна оклузија пупчане врпце мртвог фетуса.

Конгениталне аномалије феталног развоја

Тактика лечења вишеструких трудноћа које су нескладне у погледу конгениталних аномалија феталног развоја зависи од степена дефекта, гестацијске старости фетуса у време дијагнозе и, што је најважније, врсте плацентације. Код бихорионских близанаца, могућ је селективни фетицид оболелог фетуса (интракардијална примена калијум хлорида под ултразвучном контролом), међутим, с обзиром на небезбедну природу инвазивне процедуре, у случају апсолутне смртности дефекта (на пример, аненцефалија), треба размотрити питање експектантне тактике како би се смањио ризик процедуре за други фетус.

Код монохорионске плацентације, присуство интерфеталних трансплацентарних анастомоза искључује могућност селективног фетицида употребом калијум хлорида због ризика од његовог уласка у циркулацију болесног фетуса или крварења у васкуларни канал живог фетуса.

Код монохорионских близанаца користе се друге методе фетицида болесног фетуса: убризгавање чистог алкохола у интраабдоминални део пупчане артерије, подвезивање пупчане врпце током фетоскопије, ендоскопска ласерска коагулација, увођење тромбогене спирале под ехографском контролом, емболизација болесног фетуса. Оптималном тактиком за збрињавање монохорионских близанаца са дискордантношћу у односу на конгениталне аномалије развоја сматра се оклузија пупчаних судова болесног фетуса.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Сијамски близанци

Ова патологија је типична за монохорионску моноамнионску трудноћу. Њена учесталост је 1% монохорионских близанаца.

Најчешћи типови фузије укључују торакопагус (фузија у пределу грудног коша), омфалопагус (фузија у пределу пупка и хрскавице мечовидног наставка), краниопагус (фузија хомологних делова лобање), пигопагус и ишиопагус (фузија бочних и доњих делова тртичне кости и сакрума), као и непотпуну дивергенцију: бифуркацију само у једном делу тела.

Прогноза за сијамске близанце зависи од локације и степена повезаности, као и од присуства истовремених развојних дефеката. У том смислу, како би се прецизније утврдио потенцијал за преживљавање деце и њихово раздвајање, поред ултразвука, потребно је спровести додатне методе истраживања као што су ехокардиографија и магнетна резонанца (МРИ).

Вођење трудноће у случају интраутерино дијагностикованих сраслих близанаца састоји се у прекиду трудноће ако се дијагноза постави у раним фазама гестације. Ако је хируршко раздвајање новорођенчади могуће и мајка се слаже, примењује се експектативна тактика док фетуси не достигну одрживост.

Хромозомска патологија код дизиготне вишеплодне трудноће (код сваког фетуса) се примећује са истом учесталошћу као и код једноплодне трудноће, и тиме се могућност да бар један од фетуса буде погођен удвостручује.

Код једнојајчаних близанаца, ризик од хромозомских абнормалности је исти као и код једноплодних трудноћа, а у већини случајева су погођена оба фетуса.

Ако је тактика вођења трудноће код близанаца са дијагностикованом трисомијом оба фетуса недвосмислена - прекид трудноће, онда је у случају неслагања фетуса у погледу хромозомске патологије могуће или селективно фетицидирање болесног фетуса или продужење трудноће без икакве интервенције. Тактика се у потпуности заснива на релативном ризику од селективног фетицида, који може изазвати побачај, превремени порођај, па и смрт здравог фетуса. Питање продужења трудноће уз рађање детета за које се зна да је болесног треба одлучити узимајући у обзир жеље труднице и њене породице.

Ток и вођење порођаја

Ток порођаја код вишеструких трудноћа карактерише се високом учесталошћу компликација: примарна и секундарна слабост порођајних путева, превремено пуцање мембрана, испадање петљи пупчане врпце и малих делова плода [18]. Једна од озбиљних компликација интранаталног периода је прерано одвајање плаценте првог или другог плода. Узроком абрупције плаценте након рођења првог плода сматра се брзо смањење запремине материце и смањење интраутериног притиска, што је посебно опасно код монохорионских близанаца.

Ретка (1 од 800 близаначких трудноћа), али тешка интранатална компликација је судар фетуса са карличним предлежајем првог фетуса и цефаличним предлежајем другог. У овом случају, глава једног фетуса се држи за главу другог и истовремено улазе у улаз мале карлице. У случају судара близанаца, метода избора је хитни царски рез.

У постпорођајном и раном постпорођајном периоду, због прекомерног растезања материце, може се развити хипотонично крварење.

Начин порођаја код близанаца зависи од положаја фетуса. Оптималним начином порођаја за цефалични положај оба фетуса сматра се порођај кроз природни порођајни канал, а за попречни положај првог фетуса - царски рез. Карлични положај првог фетуса код првороткиња се такође сматра индикацијом за царски рез.

У случају цефаличног предлежаја првог и карличног предлежаја другог, метод избора је порођај кроз природни порођајни канал. Током порођаја могућа је спољашња ротација другог фетуса, са његовим преласком у цефалични предлежај под контролом ултразвучног прегледа.

Попречни положај другог фетуса тренутно многи акушери сматрају индикацијом за царски рез на другом фетусу, иако уз довољну квалификацију лекара, комбинована ротација другог фетуса на ногу са његовом накнадном екстракцијом не представља посебне потешкоће.

Јасно познавање типа плацентације је од великог значаја за одређивање тактике вођења порођаја, јер код монохорионских близанаца, уз високу учесталост антенаталних фето-феталних трансфузија крви, постоји висок ризик од акутне интранаталне трансфузије, која може бити фатална за други фетус (тешка акутна хиповолемија са накнадним оштећењем мозга, анемија, интранатална смрт), стога се не може искључити могућност порођаја пацијената са монохорионским близанцима царским резом.

Највећи ризик од перинаталног морталитета повезан је са рађањем монохорионских моноамнионских близанаца, што захтева посебно пажљиво ултразвучно праћење раста и стања фетуса, код којих се, поред специфичних компликација својствених монохорионским близанцима, често примећује торзија пупчане врпце. Оптималним методом порођаја за ову врсту вишеструке трудноће сматра се царски рез у 33–34. недељи трудноће. Царски рез се користи и за порођај сијамских близанаца ако се ова компликација касно дијагностикује.

Поред тога, индикација за планирани царски рез код близанаца сматра се изражено претерано растезање материце због велике деце (укупна тежина фетуса од 6 кг или више) или полихидрамниона. Код трудноће са три или више фетуса, такође је индикован порођај царским резом у 34–35. недељи.

Приликом вођења порођаја кроз природни порођајни канал, потребно је пажљиво пратити стање пацијенткиње и стално пратити срчану активност оба фетуса. У случају вишеструке трудноће, пожељно је водити порођај док мајка лежи на боку како би се избегао развој синдрома компресије доње шупље вене.

Након рођења првог детета, врше се спољашњи акушерски и вагинални прегледи како би се разјаснила акушерска ситуација и положај другог фетуса. Такође је препоручљиво спровести ултразвучни преглед.

Када се фетус налази у уздужном положају, амнионска кеса се отвара, полако ослобађајући амнионску течност; порођај се затим наставља уобичајено.

Питање царског реза током порођаја код вишеструких трудноћа може се појавити и из других разлога: упорна слабост порођаја, испадање малих делова фетуса, петље пупчане врпце у цефаличном положају, симптоми акутне хипоксије једног од фетуса, абрупција плаценте итд.

Током вишеструких порођаја, неопходно је спречити крварење у постпорођајном и постпорођајном периоду.

Едукација пацијената

Свака пацијенткиња са вишеструком трудноћом треба да буде свесна важности потпуне, уравнотежене исхране (3500 кцал дневно), са посебном пажњом на потребу профилактичке употребе препарата гвожђа.

Пацијенткиње са вишеструким трудноћама треба да знају да укупно повећање телесне тежине током трудноће треба да буде најмање 18–20 кг, док је повећање телесне тежине у првој половини трудноће (најмање 10 кг) важно како би се осигурао физиолошки раст фетуса.

Све пацијенткиње са вишеструким трудноћама требају бити информисане о главним могућим компликацијама, пре свега побачају. Потребно је објаснити жени потребу да се придржава заштитног режима, укључујући смањену физичку активност, обавезан дневни одмор (три пута по 1-2 сата).

Труднице са монохорионским близанцима треба да се подвргавају систематским прегледима, укључујући ултразвук, чешће него код дихорионских близанаца, како би се открили рани знаци синдрома трансфузије близанаца у близанац. Ове пацијенткиње треба информисати о могућности хируршке корекције ове компликације.