Узроци мигрене

Раније се васкуларна патологија сматрала узроком мигрене. Заиста, током напада мигрене долази до дилатације крвних судова дура матер, у чијој инервацији учествују влакна тригеминалног нерва (тзв. тригеминоваскуларна влакна). Заузврат, вазодилатација и осећај бола током напада мигрене су секундарни и узроковани су ослобађањем неуропептида бола - вазодилататора из завршетака тригеминоваскуларних влакана, од којих су најважнији пептид повезан са геном калцитонина (CGRP) и неурокинин А. Дакле, активација тригеминоваскуларног система је најважнији механизам који покреће напад мигрене. Према најновијим подацима, механизам такве активације повезан је са чињеницом да пацијенти са мигреном имају повећану осетљивост (сензитизацију) тригеминоваскуларних влакана, с једне стране, и повећану ексцитабилност мождане коре, с друге стране.

Важну улогу у активацији тригеминоваскуларног система и „покретању“ напада мигрене играју окидачи мигрене, од којих су најчешћи емоционални стрес, временске промене, менструација, глад и физичко преоптерећење.

Најчешће се напад јавља не током самог стреса, већ након што се стресна ситуација реши. Мигрену може изазвати поремећај ритма спавања и буђења, а нападе може изазвати и недостатак сна и вишак сна („викенд мигрена“). Неке намирнице: алкохол (посебно црно вино и шампањац), чоколада, агруми, неке врсте сирева, производи који садрже квасац - такође могу изазвати напад мигрене. Провокативно дејство неких производа објашњава се садржајем тирамина и фенилетиламина. Окидачи мигрене укључују вазодилататоре, буку, загушеност, јака и трепћућа светла.

[ 1 ], [ 2 ]

Фактори ризика за развој мигрене

• Хормонске промене
• Нутритивни фактори
• Менструација
• Трудноћа
• Врхунац
• Контрацептиви/терапија замене хормона
• Глад
• Алкохол
• Адитиви за храну
• Производи (чоколада, сир, ораси, цитруси итд.)
• Физички фактори
• Фактори животне средине
• Физичка активност
• Недостатак сна
• Прекомерни сан
• Стрес/опуштање
• Анксиозност
• Метеоролошки фактори
• Јарко светло
• Мириси
• Загушеност

Најчешћи фактори ризика за развој напада мигрене (окидачи)

Фактори ризика
Хормонски	Менструација, овулација, орални контрацептиви, хормонска терапија замене
Дијететски	Алкохол (сува црвена вина, шампањац, пиво); храна богата нитритима; мононатријум глутамат; аспартам; чоколада; какао; ораси; јаја; целер; зрели сир; прескакање оброка
Психогени	Стрес, постстресни период (викенд или одмор), анксиозност, брига, депресија
Среда	Јарка светла, трепћућа светла, визуелна стимулација, флуоресцентно осветљење, мириси, временске промене
Везано са спавањем	Недостатак сна, прекомерно спавање
Разно	Трауматска повреда мозга, физички стрес, умор, хроничне болести
Лекови	Нитроглицерин, хистамин, резерпин, ранитидин, хидралазин, естроген

Патогенеза мигрене

Патогенеза мигрене је веома сложена. Ако се раније сматрало да је мигрена патолошко стање крвних судова главе, онда се последњих година нагласак померио на сам мозак. У почетку је метаболизам неуротрансмитера у мозгу поремећен, што покреће каскаду патолошких процеса који доводе до пароксизма интензивне главобоље. Познати су породични случајеви мигрене, која се преноси аутозомно доминантним типом са високом пенетранцијом гена, посебно по женској линији. Недавно је откривено да је фамилијарна хемиплегична мигрена повезана са дефектом 19. хромозома (локуси 4 и 13). Можда су и друге врсте мигрене повезане са другим генима хромозома одговорним за размену неуротрансмитера.

Важну улогу у развоју мигренског напада играју вазоактивни биогени амини - серотонин, катехоламини, хистамин, пептидни кинини, простагландини итд. Током мигрене, пре свега, долази до интензивног ослобађања серотонина из тромбоцита. Серотонин сужава велике артерије и вене, а такође шири капиларе, што ствара услове за успоравање протока крви и развој церебралне исхемије. Пре фазе интензивне главобоље, интрацеребрални проток крви се смањује, што се клинички манифестује различитим врстама ауре. Ако је проток крви у вертебробазиларном басену, укључујући и задњу церебралну артерију, смањен, онда се као мигренска аура јављају различити визуелни поремећаји (фотофобија, фотопсија, хемианопсија, скотома), фонофобија, дизартрија, вестибуларни и дискокоординациони поремећаји. Са смањењем протока крви у систему каротидних артерија, јављају се клинички знаци дисфорије, поремећаја говора, поремећаја покрета (моно-, хемипареза) или осетљивости (парестезија, утрнулост итд.). Код продуженог васкуларног спазма и иритације вегетативних немијелинизованих вазоактивних влакана, у зид крвног суда се ослобађају неуропептиди - супстанца П и пептид повезан са геном калцитонина, нитрокинини, који повећавају пропустљивост зида и доводе до његове неурогене асептичне упале. Ово је праћено едемом зида крвног суда и његовим истезањем. Слободни серотонин се излучује урином непромењен или као метаболити, а на врхунцу напада мигрене његов садржај опада, што повећава атонију крвних судова главе, повећава пропустљивост васкуларног зида. Такве промене у крвним судовима изазивају иритацију сензорних рецептора тригеминалног нерва и формирање синдрома бола у одговарајућој локализацији (очна дупља, фронтално-паријетално-темпорална регија). Бол није узрокован вазодилатацијом, већ је последица ексцитације аферентних влакана тригеминалног нерва у зидовима крвних судова. Васкуларно-тригеминална теорија је последњих година широко проучавана. Постоји хипотеза о примарној патологији тромбоцитног система. Повећана агрегација тромбоцита се открива код мигрене. Ова агрегација се повећава са смањењем активности ензима МАО (моноамин оксидазе), па нападе може изазвати конзумирање хране која садржи тирамин, који се везује за МАО. Тирамин такође утиче на ослобађање серотонина из тромбоцита и норепинефрина из нервних завршетака, што додатно повећава вазоконстрикцију. Истовремено, метаболизам мастоцита се успорава у ткивима и повећава се ослобађање хистамина, који, као и серотонин, повећава пропустљивост васкуларног зида. Ово олакшава пролаз плазмокинина - ткивних хормона, посебно брадикинина, чији се значајан садржај налази и у меким ткивима која окружују темпоралну артерију (карактерише се пулсирајућим болом). Са разградњом тромбоцита, повећава се и ниво простагландина, посебно Е1 и Е2,што доводи до смањења протока крви у унутрашњој и повећања протока крви у спољашњој каротидној артерији. Ови процеси доприносе смањењу прага бола крвних судова. Познато је да напади мигрене преовлађују код жена и често су повезани са менструалним циклусом. Утврђена је веза између напада мигрене и нивоа естрогена у плазми, који доприносе повећању садржаја серотонина и смањењу прага бола васкуларног зида. Промене у неурогеној регулацији такође доводе до ширења артериовенских шантова, што доприноси „крађи“ капиларне мреже и исхемијској хипоксији, преливању крви у венске судове и њиховом прекомерном истезању. Пацијенти са мигреном такође имају централну адренергичку инсуфицијенцију, која се манифестује парасимпатичким карактеристикама: артеријском хипотензијом, вестибулопатијом, пептичким улкусом, затвором, алергијским реакцијама итд.

Генерално, у патогенези мигрене може се идентификовати комбинација такозваних неспецифичних фактора (митохондријална инсуфицијенција, ексцитабилност мозга) и специфичних фактора (васкуларне промене, функционисање тригеминваскуларног система).

Треба напоменути да у настанку, односно одржавању васкуларне главобоље код пацијената са мигреном, одређену улогу игра рефлексна напетост мишића главе и цервикалног корсета (трапезус, стерноклеидомастоид) као одговор на бол. Ово је потврђено приликом снимања ЕМГ-а трапезусних мишића код пацијената са латерализованим мигренама: ЕМГ осцилације на погођеној страни, чак и ван напада, биле су скоро 2 пута веће него на здравој страни.

Утврђено је да дебитанту и погоршању болести обично претходе психогени фактори; значајан број дечјих и актуелних психотрауматских ситуација открива се у анамнези. Пацијенте карактеришу прилично изражене емоционалне и личностне промене. Значај главе у њиховој представи о сопственој шеми тела је веома висок, а напади бола се јављају у тренутку када се појави осећај претње одређеном нивоу претензија, њихов „его-идеал“. Бол је у овом случају најприхватљивији друштвени начин „одбране“. Откривање израженог психовегетативног синдрома код пацијената са мигреном у комбинацији са горе описаним ендогено и егзогено условљеним неуротрансмитерским поремећајима, односно присуство психовегетативно-ендокрино-соматске везе у генези болести, даје основу да се мигрена сматра психосоматском болешћу.

До данас не постоји задовољавајуће објашњење за механизам кластер главобоље: према бројним ауторима, она се заснива на неадекватности регионалне симпатичке инервације (могуће генетски одређене). Периодичност зависи од биоритмова хомеостазе са флуктуацијама нивоа вазоактивних супстанци. Дејство спољашњих фактора посредовано је кроз промене у хуморалном окружењу, услед чега је поремећена компензација у дефектном подручју симпатичке инервације.

Од посебног интереса је дискусија о мигрени и епилепсији. Према С.Н. Давиденкову, ова стања имају заједничко, пре свега, пароксизмални карактер, довољно стереотипне нападе, а понекад и поспаност након напада. Резултати дневних ЕЕГ студија понекад су били контрадикторни: од нормалних до откривања неког привида епилептиформне активности. Међутим, пажљиве полиграфске студије спроведене ноћу не само да нису успеле да открију епилептичке феномене на ЕЕГ-у (иако је сан снажан физиолошки провокатор епилептичке активности), већ су откриле и тенденцију код ових пацијената ка повећању активирајућих утицаја (продужавање времена за успављивање, скраћивање дубоких фаза сна и повећање површинских), што одражава повећање активације током сна и присуство емоционалне напетости. Појава ноћне цефалгије код пацијената са мигреном очигледно је повезана са брзом фазом спавања, када, као што је познато, долази до максималних промена у вегетативној регулацији, чији је поремећај у почетку својствен пацијентима са мигреном. То се манифестује сломом компензације и појавом цефалгичног напада.

Такође је показано да алергијска стања могу послужити само као „окидач“, а не као патогенетски фактор за мигрену.

Напади мигрене изазивају многи фактори: временске промене, геомагнетски утицаји, промене атмосферског притиска, поремећаји у распореду рада и одмора (недостатак сна, прекомерни сан), физичко и ментално преоптерећење, злоупотреба алкохола, прегревање итд.

Мигрена: Шта се дешава?

Главне теорије које објашњавају патогенезу и узроке мигрене су:

1. Волфова васкуларна теорија мигрене (1930). Према њој, мигрену узрокује неочекивано сужавање интракранијалних крвних судова, што изазива церебралну исхемију и ауру. Након тога следи ширење екстракранијалних крвних судова, што узрокује главобољу.
2. Тригеминално-васкуларна теорија мигрене (М. Московиц и др., 1989). Према њој, током спонтаног напада мигрене, у структурама можданог стабла настају потенцијали, што узрокује активацију тригеминално-васкуларног система са ослобађањем неуропептида (супстанца П, неуропептид повезан са геном који контролише калцитонин) у зид кранијалних крвних судова, узрокујући њихову дилатацију, повећану пропустљивост и, као последицу, развој неурогене упале у њој. Асептична неурогена упала активира ноцицептивне завршетке аферентних влакана тригеминалног нерва, смештених у васкуларном зиду, што доводи до формирања осећаја бола на нивоу централног нервног система.
3. Серотонергичка теорија мигрене. Познато је да је серотонин (5-хидрокситриптамин) значајно више укључен у патофизиологију мигрене него други трансмитери (тј. хемијске супстанце које спроводе интеракције између ћелија), и вероватно игра иницијаторску улогу у развоју мигренске главобоље.

Мигрена се дели на мигрену са ауром (класичну) и мигрену без ауре (једноставну). Једноставна мигрена се чешће примећује - 80% свих случајева мигрене, код једноставне мигрене бол се јавља без упозоравајућих знакова и обично се спорије повећава. Класична мигрена почиње визуелним или другим симптомима.

Волф је 1948. године описао три главна дијагностичка критеријума за класичну мигрену:

1. Продромална фаза или аура, обично визуелна.
2. Једнострана главобоља.
3. Мучнина или повраћање.

Данас, ови симптоми могу бити допуњени фотофобијом и фонофобијом, присуством фактора окидача и наследном историјом.

Међу клиничким знацима мигрене, описани су поремећаји вида (дефекти видног поља, фотопсија, треперећи скотом); понекад се јављају афазија, утрнулост, тинитус, мучнина и повраћање, фотофобија, а повремено и привремена хемипареза.

Типична је породична историја и веза између напада и неких провоцирајућих фактора - одређене врсте хране (чоколада, црвено вино), глад, физички или емоционални стрес, менструација.

Мигрена са ауром најчешће почиње визуелним симптомима у облику светлосних бљескова, слепих мрља (скотома) или хемианопсије (ограничење видног поља). Мигрена се обично јавља када се визуелна аура (која траје неколико минута) заврши или се њен интензитет смањи. Други прекурсори напада мигрене се примећују много ређе, али понекад се јављају један за другим: хемианопсију прати пецкање у лицу или удовима. Мигренска аура се карактерише променом позитивних симптома у негативне (на пример, светлосне бљескове прати скотома, пецкање утрнулост). Диспептични симптоми карактеристични за мигрену јављају се на врхунцу главобоље. Повраћање у већини случајева ублажава мигрену или чак прекида напад. Током напада се примећује и бол у кожи главе.